3.3.-BIOPSIA EN CIRUGIA BUCAL a.

CONCEPTO Se puede definir como el examen histopatolgico de un tejido vivo extirpado total o parcialmente por mtodos quirrgicos, que permite confirmar, en la mayora de los casos, un diagnstico. Sin embargo adems de un propsito diagnstico estudiado tambin puede servir para proporcionar informacin vlida sobre el tratamiento, pronstico y evaluacin de resultados, as como constituir un documento de valor mdico-legal. b. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES: Cualquier lesin de la mucosa bucal que persista ms de 2 a 3 semanas tras la eliminacin de posibles irritantes locales o sin aparente base etiolgica, ya que en este periodo de tiempo una mucosa normal se recupera.

Lesiones con pigmentacin melnica. Se har una extirpacin completa de la lesin. Nunca se debe realizar una extirpacin parcial de la lesin ante la duda de que se trate de un melanoma. Cuando se sospechan lesiones vasculares, stas debern ser escindidas con precaucin, pudiendo ser necesaria la hospitalizacin del paciente como prevencin de una hemorragia masiva. Cambios hiperqueratsica persistentes en la superficie de las mucosas. Tumefacciones persistentes visibles o palpables por debajo de la mucosa normal.

 En general ante cualquier lesin mucosa que presente caractersticas de malignidad: o Persistencia de una lesin ms de 2 a 3 semanas sin irritantes locales. o o Lesiones rojas o moteadas rojas y blancas(eritroplasia) Lesiones fisuradas o ulceradas con tejido perilesional indurado a la palpacin. o o o o Lesiones de crecimiento rpido. Lesiones que sangran a la palpacin leve. Lesiones adheridas a los tejidos circundantes. Lesiones que presentan una asociacin con una adenopata sin la existencia de una infeccin u otra causa q la justifique. Toda lesin sea (granulomas, quistes, etc), aunque se trate de un descubrimiento radiolgico rutinario, debe ser estudiado

anatomopatolgicamente. Tambin sern objeto de biopsia, las lesiones seas que van acompaadas de dolor, alteraciones de la sensibilidad u otra sintomatologa y aquellas lesiones seas en la que se observe su expansin en exploraciones radiogrficas sucesivas. En algunas enfermedades sistmicas, como el sndrome de Sjogren, en el que un estudio anatomopatolgico de las glndulas salivales menores puede ofrecer datos complementarios a los hallazgos clnicos y serolgicos. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Lesiones ambiguas. Aquellas lesiones inflamatorias que pueden tener un origen traumtico, alrgico, viral, mictico o bacteriano. Se debe excluir o retrasar el procedimiento 2 o 3 semanas tras eliminar la posible causa. Variaciones anatmicas normales y raciales(pigmentacin fisiolgica, lnea alba, torus y otras) En pacientes con patologa sistmica importante (discrasias sanguneas, enfermedad heptica, etc) o con una historia de coagulopata que incluye a pacientes con tratamiento anticoagulante.

 Cuando las lesiones se encuentran en proximidad a estructuras anatmicas vitales, vasculares, neurales o de conductos, as como cuando se encuentra en reas de acceso quirrgico difcil. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS La sospecha de una lesin vascular por posible hemorragia importante. Los pacientes con este tipo de lesiones deben ser remitidos a un centro hospitalario para una evaluacin ms profunda mediante estudios clnicos, radiogrficos y de laboratorio. En cualquier caso, nunca se realizar una biopsia de tipo incisional en estas lesiones. En las lesiones pigmentadas con sospecha de melanoma no se realizar biopsia incisional, ya que se producira una diseminacin de clulas malignas al practicar esta tcnica. En las tumoraciones de las glndulas salivales mayores est contraindicado tanto la biopsia incisional como la escisional preoperatorias puesto que conlleva riesgos como la lesin del nervio facial. c. CLASIFICACIN 1. Segn las caractersticas de la lesin a. Directa: Cuando la lesin est en la superficie es perfectamente accesible al bistur. b. Indirecta: Cuando la lesin se halla cubierta por mucosa o tejidos de apariencia normal. 2. Segn el material empleado a. Mediante bistur convencional b. Mediante electrobisturi c. Mediante lser quirrgico d. Mediante laser quirrgico e. Mediante punch o sacabocados f. Mediante puncin i. Con aguja de Silverman ii. PAAF 3. Segn el tipo de muestra obtenido:

a. Escisional: Consiste en la eliminacin completa de la lesin b. Incisional: es la extirpacin parcial de la lesin 4. Segn la topografa de la lesin: a. De la cavidad bucal y labios b. sea c. De las glndulas salivales d. De los ganglios linfticos 5. Segn el mtodo de procesado a. Por congelacin b. Para microscopia electrnica c. Para estudios en fresco 6. Segn el mtodo clnico en el que se toma a. Preoperatoria b. Intraoperatoria c. Postoperatoria 7. Segn la finalidad a. Diagnostica b. Experimental d. TIPOS DE BIOPSIA Incisional

Consiste en la extirpacin completa de la lesin. Es el mtodo de eleccin cuando el tamao y localizacin de la lesin permiten su eliminacin junto con unos mrgenes adecuados de tejido sano circundante. Por tanto, tambin constituye el tratamiento requerido de la lesin. Es la tcnica habitualmente utilizada en lesiones pequeas (menores a 1 cm de dimetro) como papilomas, fibromas, mucoceles, pulis, granulomas perifricos, etc. Hay que tener en cuenta que el defecto creado tras la extirpacin de la lesin ser mayor que el que ocupaba esta, ya que la tcnica quirrgica exige realizar incisiones elpticas con unos mrgenes de 3 a 5 mm de tejido sano para poder efectuar un cierre directo de la herida sin tensin.

Escisional

Con esta tcnica se obtiene una muestra parcial representativa de la lesin. Est indicada en aquellas lesiones mayores de 1 cm que no permiten un cierre directo adecuado de la herida o estn localizadas en zonas de difcil acceso. Por lo tanto su fin es netamente diagnostico y no teraputico.

Por Electrobistur

No se recomienda su utilizacin en tumores por la destruccin celular que ocasiona a lo largo de la lnea de incisin y por lo tanto puede resultar difcil interpretar las imgenes. Sin embargo puede tener valor para tratar lesiones vasculares ya que se controla mejor el sangrado.

Por punch

El punch es un sacabocados estril de un solo uso con una cuchilla cilndrica que puede tener un dimetro de 2 6 mm, siendo el ms utilizado el de 4 mm. Se usa rara vez en la cavidad bucal debido a la facilidad de acceso a la misma con el bistur convencional y al pequeo tamao de la muestra que puede ser no representativa de la lesin.

Por aspiracin con aguja fina

Es un sistema de autoaspiracin con agujas muy finas (menor de 0.6mm) que permite mltiples punciones de la lesin y cuyo material se procesa habitual. Se utiliza para lesiones de localizacin profunda en las que no se recomienda una tcnica convencional de biopsia convencional. Por tanto estar indicada en lesiones profundas del paladar blando, ganglios linfticos y glndulas salivales mayores.

Generalmente en la PAAF se utilizan diferentes mtodos para guiar la insercin de la aguja hacia el interior de la lesin, como tomografa computarizada, ultrasonido o resonancia magntica.

Por congelacin

Llamada tambin biopsia rpida, es una tcnica intraoperatoria que permite hacer un diagnostico histopatolgico rpido, por lo que permite tomar una decisin teraputica inmediata. La muestra sin fijar es congelada con co2 a unos 50c de temperatura, lo que permite su corte con micrtomo de congelacin y su estudio rpido en el microscopio. sea

Se obtiene la muestra con escoplo y martillo tras el levantamiento de un colgajo mucoperiostico. Cuando la lesin se halla cubierta con cortical sea sana, se acceder a la misma eliminando dicha cortical con escoplo , pinza gubia o fresas y se curetea la zona a estudiar.

Ganglionar

La biopsia ganglionar siempre se realizara tras haber utilizado mtodos clnicos y de laboratorio previos para el diagnostico. Estar indicada en aquellos casos en que exista un diagnostico previo de cncer en algn rgano de la economa, linfomas o adenopatas de origen desconocido Se debe extirpar el ganglio en su totalidad y en ocasiones la cadena ganglionar completa.

De glndulas salivales

La biopsia preoperatoria de las glndulas salivales mayores est contraindicada debido a los riesgos q conlleva, sobre todo en el caso de la glndula partida. Como estudio preoperatorio ha demostrado ser muy til la PAAF. Otro tipo de biopsia de glndulas salivales es la biopsia de glndulas salivales menores del labio para comprobar la afeccin glandular en el sndrome de Sjogren. Esta tcnica es encilla y consiste bsicamente en la remocin de la cuna pquela de tejido proveniente de la mucosa labial inferior.

e. INSTRUMENTAL NECESARIO Campo estril. Equipo de anestesia. Separadores(tipo Farbeuf, Langenbeck) Pinza de diseccin sin dientes. Pinzas mosquito Portaagujas. Sutura(seda de 3 a 4/0) Frasco q contenga liquido fijador. Bistur n 15. Material de PAAF(agujas fina y jeringas de presin negativa) Electrobistur. Punch bipsico de 3 a 4 mm. En caso de biopsias seas ser necesario periosttomo, escoplo, martillo, fresas quirrgicas, etc.

f. NORMAS GENERALES La principal indicacin para realizar una biopsia es la confirmacin de un diagnostico clnico que si coincide con una extirpacin total de la lesin puede superar este concepto y convertirse adems en tratamiento definitivo. Para realizar una biopsia debe inyectarse previamente una solucin anestsica. No usar antispticos. Muestra de tamao suficiente( no menor de 1 x 0.5 cm) Usar bistur fro. La incisin debe ser limpia, precisa profunda y estrecha. El fragmento biopsiado no se debe comprimir con pinzas, ni dejar secar sobre una gaza. La muestra obtenida debe introducirse inmediatamente en un recipiente con el lquido fijador (formaldehido al 10%) La hemostasia de la herida se realizar mediante presin directa o sutura. Salvo que el paciente no presente enfermedad de base, no es necesaria la cobertura antibitica.