HISTORIA CLÍNICA

I.
ANAMNESIS
Fecha de admisión: 23-04-22 Fecha de examen: 15-05-22
FILIACIÓN:
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Nombres y Apellidos: R.C.V
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Edad: 20 años
Sexo: Masculino
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Grado de instrucción: Superior en progreso
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Ocupación: Estudiante
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Domicilio: prov. Chiclayo, Distrito J.L.O, calle Lincoln 748.
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Procedencia: Lambayeque
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Lugar de nacimiento: Chiclayo
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fecha de nacimiento: 17/12/2001
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
-
Hogar y familia:
El evaluado vive actualmente con sus padres y hermanos en una sola casa ubicada en el distrito de J.L.O - Chiclayo.
-
Vivienda:
El evaluado vive en una casa hecha de material noble de dos pisos, fachada con ceramica en el primer piso, y el segundo solo tarrajeado pintado de color
moztaza. Su casa cuenta con una sala-comedor, cocina, dos baños, 4 cuartos, un corral y una cochera.
-
Situación económica:
El evaluado refiere, depender económicamente de sus padres, por lo que todavía es estudiante, a veces suele hacer delivery de pizza en su moto para que
pueda así cubrir algunas necesidades personales.
-
Ocupación:
Dentro de las actividades que el entrevistado realiza es estudiar, menciona que sus estudios son importantes para él, por lo que se esfuerza mucho en
obtener buenas calificaciones. Así mismo en algunas noches realiza delivery en la pizzería de su tío.
-
Actividades de recreación y sociales:
Juega fútbol, videojuegos, realiza karaoke en su casa y a veces sale con su enamorada o amigos.
-
Actividades religiosas:
Profesa la religión católica pero no acude a la iglesia con regularidad.
-
Hábitos:
o
Alimentarios:
▪
Kcal/ día: Las calorías que consume al día están por debajo de lo normal, ya que al no consumirlas hace que se sienta débil la mayor parte
del día.
▪
Consumo de sal: la cantidad de sales que ingiere son pocas ya que piensa que la sal le puede causar un sobrepeso.
▪
Consumo de azúcares refinados: consume pocos alimentos con mucho azúcar, debido a que puede heredar diabetes por parte de su
abuelo materno.
o
Sueño:
Duerme sus 7 horas diarias en la mayoría de veces, aunque en algunas situaciones por tareas no duerme mucho tiempo o porque se queda en sus redes
hasta tarde.
o
Higiene:
cuida mucho de su aspecto físico utilizando productos cosméticos en su cabello y piel, pero actualmente se baña dejando 2 días, debido al clima
presentado en la ciudad.
o
Medicamentos:
No consume
o
Actividad Física diaria
Ocasionalmente, sale en su bicicleta con su primo los fines de semana, también juega fútbol en las noches con amigos.
-
Descripción de un día rutinario en su vida:
Se levanta a las 7 a.m. para desayunar con su papá, mamá y hermanos, luego entra a su clase a las 7.30 por la plataforma zoom. A las 12.45 suele
almorzar, a las 1.30 p.m se va a recoger del colegio a dos de sus hermanos. En las tardes suele realizar sus trabajos, a veces hace prácticas en el taller
que le envían de su institución, graba tiktok por lo que le gusta subir su contenido en sus ratos libres, juega videojuegos en su PS4.
2. Datos biográficos: El evaluado se llama Richard C.V, nació el 17 de diciembre de 2001, en Chiclayo, distrito de J.L.O. Sus padres son
Raquel V.H y Alejandro C.E, tiene 3 hermanos, siendo el mayor que los 3. Su primaria y secundaria lo estudió en un colegio emblemático de puros
hombres llamado San José, de Chiclayo-Lambayeque. Al cumplir los 18 años quería postular a la policía, pero por salud no pudo, por lo cual tuvo que
buscar una carrera profesional en la cual poder empezar a estudiar. En la actualidad a sus 20 años estudia mecánica automotriz en un instituto superior
de Chiclayo llamado (SENATI), dice que lleva esa carrera solo por satisfacer sus necesidades y cumplir las expectativas de sus padres. En ocasiones
suele trabajar de noche repartiendo pizza del local de su tío por lo que eso le ayuda a generar ingresos y tener ahorros ante cualquier situación de
emergencia. Los sábados y domingos en la mañana suele ir al taller mecánico de su papá para ayudarlo.
MOTIVO DE CONSULTA

El paciente se presente a la entrevista refiriendo que: “estoy pasando por un estado de baja autoestima, debido a la mala relación que estoy llevando con

mis padres, ellos no me quieren apoyar en mi carrera musical que deseo emprender, eso genera en mi persona una depresión, ya que no les gusta que sea

un cantante del género reguetón, me siento frustrado con esta vida, porque desde pequeño nunca me ha salido bien las cosas”.

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: Hace 1 año
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: cuando sus padres le dijeron que un cantante del género de reggaeton no tiene un buen futuro.
3. Síntomas: baja autoestima, tristeza, frustración.
-
Fecha, hora y circunstancias de inicio: Un fin de semana por la noche
-
Características:
-
Atención médica recibida: Aún no ha recibido tratamiento.
4. Funciones biológicas:
4.1. Apetito: Escaso, toma desayuno y a veces almuerza
4.2. Sed: Normal, 2 litros a más de agua al día
4.3. Orina: 5 a más veces el día
4.4. Deposiciones: 1 vez al día
4.5. Sueño: Tiene problemas para conciliar el sueño y toma pastillas.
4.6. Peso: 75 Kg
ANTECEDENTES GENERALES
1. Inmunizaciones: Indica que recibió todas sus vacunas de niña y en la actualidad las de Covid 19
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
1. UPM: Hace 5 meses
2. Menarquia: A los 12 años
3. Duración de ciclo menstrual: 1 a 2 días
4. Embarazos: 2
5. Partos a término: 1
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
1. Enfermedades previas: Depresión
2. Hospitalizaciones: Se hospitaliza tres veces
3. Alergias y reacciones a fármacos: No presenta alergias
4. Intervenciones quirúrgicas: 1 por una apendicitis
5. Transfusiones sanguíneas: Niega
6. Traumatismos y fracturas: Fractura de meniscos de la pierna derecha por caída de las escaleras
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ambos padres tienen cataratas, ya han sido operados pero aún tienen dificultad para poder ver. Además, sufren de presión y su madre tiene un
marcapasos hace aproximadamente 6 años.
Sus hermanos no presentan ninguna enfermedad, solo han sido atendidos por temas de urgencia como apendicitis, accidentes de tránsito o por el covid
19, por lo que todos gozan de buena salud en la actualidad.
II.
EXAMEN FÍSICO:
1.
SIGNOS VITALES:
-
Temperatura: 36.5
-
Pulso: 83/min.
-
Frecuencia respiratoria:17/min.
-
Presión arterial: 111/65 mm Hg
2.
SOMATOMETRIA:
-
Peso 75 Kg
-
Talla 1.68 cm
-
IMC: 26.6
-
Perímetro abdominal: 83 cm
3.
EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACIÓN GENERAL:
3.1.1. Estado general de salud:
La evaluada se muestra con un buen estado general de salud, no muestra enfermedad física como: resfriado, tos, flema, entre otras enfermedades.
3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
La evaluada denota una concentración y orientación irregular, actúa como si comprendiera la actividad pero al momento de realizarlo luce un poco
perdida (Se le debe indicar como dos veces) y tiene una demora en realizarlo, como si se le dificulta explicar o expresarse. Muestra afecto de
inseguridad y cansancio como estresada, debido a la medicación que debe consumir tarde en la noche para descansar y por la preocupación del problema
actual con su hija.
3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación:
La paciente alega que su estado físico se ha reducido, debido a que no tiene una alimentación adecuada, puesto que no alcanza a almorzar y cenar en
algunos días, por qué no tiene el apetito correcto; únicamente consume agua diaria, comenta que con eso “engaña al estómago”al reemplazarlo por
comida.
3.1.4. Vestido e higiene:
Se muestra una higiene adecuada, en las sesiones que asiste luce recién bañada: cabello, cara y manos limpias; al igual con su vestimenta, ropa limpia y
planchada, utilizando ropa oscura o neutras como (Casacas o polos negros,blancos o grises).
3.1.5. Actitud, postura y marcha:
4.
EXAMEN PSICONEUROLÓGICO
1. Nivel de conciencia.
2. Observaciones conductuales.
3. Orientación.
4. Atención y vigilancia.
5. Memoria:
- De trabajo
- Corto y Largo Plazo (verbal y visual).
- Prospectiva
6. Lenguaje:
- Expresión
- Comprensión
- Lectura y escritura
7. Praxis:
- Ideatoria
- Ideomotriz
- Orofacial
- Constructiva
8. Gnosias:
9. Funciones Frontales
- Premotoras.
- Prefrontales: planificación, flexibilidad, fluidez...
10. Razonamiento:
- Abstracción
- Cálculo
III.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO MAGALY
DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO MAGALY
IV.
PLAN DE TRABAJO
-
DIAGNÓSTICO
-
TERAPÉUTICO
-
EDUCATIVO
CONCLUSIÓN
En cuanto a nuestro paciente el test de la palabra rey nos muestra los puntos claves del evaluado aún así sabemos que no se adaptara
con facilidad pero con motivación , esfuerzo , confianza en sí mismo pueden llegar a adaptarse sin problema sin embargo discapacidad
no significa imposibilidad, las personas con discapacidad también tienen capacidades y en relación a ellas están posibilitados para
trabajar por lo tanto deben tener acceso a un empleo digno y productivo sin discriminaciones debidas a sus circunstancias.
RECOMENDACIONES:
No es posible actualmente hacer un diagnóstico pre-concepción para reducir la aparición del síndrome de Down; por eso el esfuerzo
actual va dirigido al diagnóstico prenatal. Aunque no podemos curar a los niños de su anomalía cromosómica, podemos aliviar muchos
de sus problemas ORL si los diagnosticamos tempranamente. Las recomendaciones que damos en esta revisión ayudarán, esperamos,
a los profesionales sanitarios a determinar un plan-guía para el manejo de los trastornos del niño con síndrome de Down en su práctica
diaria.