FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

TEMA:

Avance de la Anamnesis Neuropsicológica

INTEGRANTES:

MEJÍA MORAN, María Fernanda

PUICON AYALA, José David

FIESTAS ESTRADA, Jessica Elizabeth

GARCIA BAYONA, Manuel Alexander

FOSSA ABAD, Iris Graciela.

DOCENTE:

CARRASCO VALIENTE, Estela Lucía

PIURA – PERÚ

2022
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

- Fecha de admisión:

- Fecha de examen:

- Segunda Sesión:

- Tercera sesión:

II. INFORMANTE:

- Nombre:
- Parentesco:
- Grado de instrucción:
- Confiabilidad:
III. FILIACION:

- Nombres y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Estado Civil: Soltero
- Grado de instrucción:
- Ocupación:
- Domicilio:
- Procedencia:
- Lugar y fecha de nacimiento:
- Teléfono:
- Documento de Identificación:
IV. ACOMPAÑANTE:

- Nombre:
- Parentesco:
- DNI:
- Teléfono:
- Domicilio de la persona acompañante:
V. PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
 1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia:
- Núcleo Familiar:
- Vivienda
- Situación económica
- Ocupación:
- Actividades de recreación y sociales:
- Actividades religiosas:
- Hábitos:
- Alimentarios:
▪ Detalles de alimentación en un día:
▪ Kcal/ día: 10000
▪ Consumo de sal:
▪ Consumo de azúcares refinados:
▪ Sueño:
▪ Higiene:
▪ Café:
▪ Tabaco: paquetes/ año:
▪ Alcohol: tipo, graduación:
▪ Drogas ilegales:
▪ Medicamentos:
▪ Hábitos sexuales:
▪ Actividad Física diaria:
- Descripción de un día rutinario en su vida´
2. Datos biográficos:
VI. MOTIVO DE CONSULTA

VII. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad:
2. Síntomas:
3. Características:
4. Tipo:
5. Localización:
6. Irradiación:
 7. Intensidad:
8. Duración:
9. periodicidad y evolución en el tiempo de enfermedad:
10. factores desencadenantes:
11. agravantes y atenuantes:
12. síntomas acompañantes, síntomas pertinentes negativos:
13. Atención médica recibida:
14. Funciones biológicas:
14.1. Apetito
14.2. Sed
14.3. Orina:
14.4. Deposiciones:
14.5. Sueño:
14.6. Peso:
VIII. ANTECEDENTES GENERALES

- Inmunizaciones: de la infancia y del adulto:

IX. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

- UPM
- Menarquia
- Duración de ciclo menstrual
- Embarazos
- Partos a término:
X. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

- Enfermedades previas
- Hospitalizaciones
- Alergias y reacciones a fármacos
- Intervenciones quirúrgicas
- Transfusiones sanguíneas
- Traumatismos y fracturas
XI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padres, hermanos y abuelos del paciente, hijos, cónyuge: edad, estado de salud,
diagnóstico de enfermedades, tratamientos, causa y fecha de muerte. En ocasiones
 deberá extenderse a otros familiares y a otras personas que conviven con el
paciente.

XII. EXAMEN FISICO:

XIII. SIGNOS VITALES:
- Temperatura
- Pulso
- Frecuencia respiratoria
- Presión arterial
XIV. SOMATOMETRIA:
- Peso
- Talla
- IMC
- Perímetro abdominal
XV. EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACION GENERAL:

3.1.1. Estado general de salud

3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto.

3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación.

3.1.4. Vestido e higiene

3.1.5. Actitud, postura y marcha.

XVI. EXAMEN PSICONEUROLÓGICO

a) Nivel de conciencia.

b) Observaciones conductuales.

c) Orientación.

d) Atención y vigilancia.

e) Memoria:

- De trabajo

- Corto y Largo Plazo (verbal y visual).

 - Prospectiva

f) Lenguaje:

- Expresión

- Comprensión

- Lectura y escritura

g) Praxis:

- Ideatoria

- Ideomotriz

- Orofacial

- Constructiva

h) Gnosias:

i) Funciones Frontales

- Premotoras.

- Prefrontales: planificación, flexibilidad, fluidez...

j) Razonamiento:

- Abstracción

- Cálculo
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

- Fecha de admisión: 17/04/2022

- Fecha de examen:

- 1 sesión: 17/04/2022

- 2 sesion:05/05/2022

- 3 sesión: 07/05/2022

II. INFORMANTE:

- Nombre: Carmen Consuelo T. P

- Parentesco: Esposa

- Grado de instrucción: Técnico -Superior

- Confiabilidad: Sí

III. FILIACION:

- Nombres y Apellidos: José Enrique. A. S.

- Edad: 56 años 11 meses

- Sexo: Masculino

- Estado Civil: Casado

- Grado de instrucción: Superior.

- Ocupación: Mototaxista

- Domicilio: AA. HH San Pedro No 2-Talara-Piura

- Procedencia: Talara - Piura

 - Lugar y fecha de nacimiento: 25 de abril de 1966, Talara

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

3. Modo de vida actual:

- Hogar y familia:

El examinado el hijo único y en la actualidad convive con su esposa, el

mismo reside en la cuidad de Talara. Refiere que la relación afectiva que
mantiene con su conviviente cambio radicalmente debido a la
enfermedad que presenta, siendo un cambio positivo debido a que ahora
ya no mantienen discusiones fuertes o seguidas como en años anteriores
a su accidente, además considera que otro factor que contribuye a que en
la actualidad tengan una buena relación es que dejo de ingerir bebidas
alcohólicas como lo hacía antes, todo ello a partir de su accidente.

- Vivienda:

El evaluado vive en el AA. HH San Pedro No 7- Talara, su vivienda es

de material noble (ladrillos), de dimensiones 8 x 20mtrs
aproximadamente; la misma es de un solo nivel y cuenta con una sala,
dos baños, una cocina y cinco dormitorios; de igual forma, manifiesta
tener todos los servicios básicos entre ellos agua, luz, desagüe, internet,
telefonía y cable, añade que tiene 6 mascotas de las cuales 4 son gatos y
2 son perros.

- Situación económica:

José E. A. S. manifiesta que antes de su ACV su situación económica

era estable, puesto que tenía un sueldo fijo de 3 600 soles por parte
de la empresa donde trabajaba, sin embargo, actualmente se
desempeña como mototaxista teniendo así un ingreso de 60 soles
diarios aproximadamente, ya que esto depende de cómo se encuentre
la demanda de carreras además logra ayudarse económicamente con
 su pequeña venta de abarrotes, la cual no le da el mismo ingreso que
tenía antes de su ACV pero si ayuda a solventar sus gastos.

- Ocupación:

Actualmente el examinado, se desenvuelve como mototaxista, además

considera el salir a trabajar como una distracción debido a que le
permite pasear por toda la ciudad según las carreras que le salgan en el
transcurso del día.

- Actividades de recreación y sociales:

Manifiesta que gran parte del tiempo se encuentra trabajando y en sus

pequeños tiempos libres, suele ayudar a su esposa en las actividades del
hogar como también en el negocio familiar, ocasionalmente suele ir al
campo para alimentar a sus patos y realizar la respectiva limpieza del
lugar donde estos se encuentran.

Respecto a sus relaciones sociales, indica que estas han cambiado

puesto que anteriormente solía frecuentar todos los fines de semana a
su grupo de amigos con los cuales se reunía para tomar, no obstante, a
partir de su accidente no frecuenta a sus amistades, considerando así
que actualmente se mantiene bastante alejado de estos, además ahora
los fines de semana los emplea para realizar otras actividades.

- Actividades religiosas:

Profeta la religión católica, contando de esta manera con algunos

sacramentos como lo son: El bautizo, comunión confirmación y
matrimonio. Agrega que suele escuchar misas virtuales los fines de
semana en compañía de su esposa.

- Hábitos:

Alimentarios:

El evaluado se considera una persona con muy buen apetito y su

alimentación consta de tres comidas diarias, de las cuales algunas se
 preparan el, dependiendo del trabajo que tenga su esposa, sin embargo,
llega a consumir tanto desayuno, almuerzo y cena con total normalidad.

Sus tres comidas diarias están preparadas en base a la baja cantidad de

azúcar y sal, ya que estos son elementos perjudiciales para la salud,
además desconoce el nivel de calorías que consume al día, ya que su
dieta es bastante variada en cuanto a calorías.

- Sueño

Refiere dormir de ocho a nueve horas aproximadamente; teniendo así

una rutina para dormir, pudiendo así acostarse todos los días a las 10
p.m. y levantarse a las 7:20 a.m. sin ninguna dificultad, descartando así
la existencia de algún tipo de alteración para conciliar el sueño.

- Higiene

Dentro de este apartado, el evaluado indica bañarse tres veces al día,

antes de salir a trabajar, luego de almorzar y antes de dormir; de igual
manera señala lavarse los dientes después de cada comida.

- Café

Anteriormente su consumo de cafeína era moderado (4 a la semana)

actualmente no lo consume por orden indicación médica.

- Tabaco: paquetes/ año - Alcohol: tipo, graduación - Drogas ilegales

Manifiesta no haber consumido tabaco ni sustancias algún tipo de

sustancia psicotrópica durante su vida.

Recalca que antes de sufrir ACV solía consumir alcohol de 4 a 5 veces

por semana; actualmente su consumo se ha limitado y sólo ingiere cada
vez que recibe la visita de un familiar o en encuentros con amigos,
siendo estas muy pocas ocasiones.

- Medicamentos
 Consume medicamentos para la regulación de la presión arterial, entre
los mismos se encuentran pastillas como: Losartán, Aspirina,
Atorvastatina y Carvedilol, cada 12 horas.

- Hábitos sexuales

Considera una vida sexual activa, con frecuencia coital de una vez a la
semana con su esposa.

- Actividad Física diaria

Realiza actividad física de manera regular, la cual consiste en hacer

abdominal, polichinelas o calistenia, pero de forma mesurada.

- Descripción de un día rutinario en su vida

José E. A. S. Se levanta a las 7.20 a.m., para desayunar y tomar sus

medicamentos , posteriormente ayuda con los quehaceres de la casa a
su esposa como barrer y lavar los servicios, al terminar de realizarlos
bebe un vaso de jugo de papaya o piña, alrededor de once de la mañana
suele tomar su primer baño del día y una hora después se sirve el
almuerzo que su esposa le prepara antes de ir a trabajar, en horas de la
tarde trabaja en su moto haciendo encomiendas por parte de clientes en
su negocio o recorriendo la ciudad, alrededor de las 7:00 p.m. llega a
casa y se asea, para luego preparar su cena y tomar sus medicamentos
para la presión mientras escucha la radio o ve un poco de televisión,
finaliza su día realizando cosas pendientes como acomodar su ropa para
ir a las 10 p.m.

2. Datos biográficos:

IV. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado acude a consulta dado a un ACV (accidente cerebro-cardio

vascular) isquémico, con la necesidad de evaluación neuropsicología, para
determinar un pronto tratamiento o intervención recuperativa. Además, con
 el fin de colaborar al aprendizaje del cuso de Psicofisiología de la Universidad
Cesar Vallejo.

V. ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad

Isquemia Cerebral producto de un ACV, se presenta daño en la zona

frontal izquierda, dado a problemas cerebrovasculares y de
hipertensión; este último suceso fue aproximadamente hace 1 año seis
meses.

b) Forma de inicio y curso de la enfermedad

Señala que a los años 21 jugando fútbol se golpeó el lado izquierdo de

la cabeza en un poste generando de esta manera un hematoma o coagulo
de sangre en el cerebro, por lo que estuvo internado en el hospital de
Salud un lapso de tres días, puesto que se le adormeció el lado izquierdo
de su rostro y cuerpo presentando Hemiplejia. Estuvo en rehabilitación
por un mes, después de este periodo decidido realizar actividad física e
ir a la playa más cercana para correr sobre la arena, sin embargo,
comenta que su mano del lado izquierdo quedo débil, después de cuatro
años el paciente fue diagnosticado con hipertensión, debido a que sus
padres sufrían problemas cardiovasculares.

Un 18 de octubre del año 2020, el paciente se levantó con un fuerte

dolor de cabeza y pecho, asistió a su trabajo como de costumbre para
desempeñarse como supervisor , sin embargo, por falta de personal su
jefe lo envió al campo para salvaguardar la seguridad del lugar, en este
periodo comenta que sentía que la voz se le apagaba y que la lengua se
le trababa al intentar hablar, la situación se complicó cuando recibe una
llamada y para contestar ya no podía emitir ninguna palabra, trato de
comunicarse mediante señas y caminaba desesperadamente para pedir
ayuda, a las 12:19 a.m. el chofer de la empresa en donde labora lo fue
a recoger, al ver que J. E. A.S no podía emitir palabras y sentía su
 corazón acelerado ,el chofer decide llevarlo al hospital de Salud, al
llegar el medico solo se delimito tomarle la presión arterial para luego
comentarle a su esposa que solo tenía la presión elevada , tras oír el
dictamen le exige al médico que derive a su esposo a Piura, ya que lo
que él estaba realizando era una negligencia , al día siguiente es traslado
a Es salud-Piura, en donde le informan que ha sufrido una isquemia
cerebral a causa de un Acv, como consecuencia, presentó parálisis
facial en el lado izquierdo; razón por la cual es internado por 10 días y
se le alimentaba a través de una sonda gástrica, asimismo, se le detectó
disartria en la voz ocasionándole dificultades en el habla y el lenguaje,
es por ello que viaja a Lima por el lapso de dos meses para recibir
terapias de lenguaje, actualmente continua con sus terapias, las cuales
son dos veces por semana.

- Síntomas

Presenta dificultad para hablar al momento de querer pedir ayuda,

perdida del equilibro, dolor de cabeza y pecho.

- Fecha, hora y circunstancias del inicio

El 18 de octubre del año 2020, el paciente se levantó con un fuerte dolor

de cabeza y pecho, asistió a su trabajo como de costumbre para
desempeñarse como supervisor, durante este periodo perdió la
capacidad del habla y sentía su corazón acelerado, en horas del
mediodía fue trasladado al hospital de Salud para recibir atención
médica.

- Características

• Tipo: Se presume una Isquemia cerebral

• Localización: zona frontal izquierda

• Irradiación: Parálisis en el lateral izquierdo

• Factores desencadenantes:
 El paciente no consumía a tiempo sus pastillas para la hipertensión,
tomaba bebidas alcohólicas 2 o 3 veces por semana, y realizaba sobre
esfuerzos en su negocio como levantar cosas pesadas.

• Agravantes y atenuantes:

El paciente señala ser una persona activa, y que a pesar de haber

pasado por, se siente tranquilo ayudando en las labores del hogar,
realizando actividad física, salir a manejar mototaxi o ir al campo a
ir a alimentar a sus animales.

• Síntomas acompañantes, síntomas pertinentes: Presión arterial

elevada

3. Atención médica recibida

Según la informante el paciente fue atendido en el Es salud- Talara, en

donde lo derivan a Piura, para así realizarle sus exámenes médicos lo más
pronto posible, como resultado a ello le diagnosticaron que había sufrido
una isquemia cerebral. Por lo que estuvo 10 días hospitalizado, debido a
su parálisis, ingería su alimentación a través de una sonda gástrica debido
a que no podía hacer mucho esfuerzo físico.

4. Funciones biológicas

- Alimentación:

• Apetito: Come sus tres comidas diarias, abarcando desayuno,

almuerzo y cena, siendo estas bajas en grasas, en azúcar y en sal.

• Sed: Su cónyuge manifiesta que su esposo toma 1 litro de agua

diarios aproximadamente.

• Orina: El paciente no manifiesta problemas para manejar sus

esfínteres, pudiendo así hacer sus necesidades fisiológicas con total
normalidad.
 • Deposiciones: No presenta problemas para defecar, descartando de
esta manera la presencia de estreñimiento.

• Sueño: La informante manifiesta que duerme sus ocho horas y que

no presenta algún problema respecto a este tema.

• Peso: El evaluado pesa aproximadamente 72 kilos.

XI. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

El evaluado no presenta antecedentes fisiológicos.

XII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades previas: Manifestó haber tenido hipertensión y

hemiplejia antes de presentar ACV

2. Hospitalizaciones: Estuvo hospitalizado 2 veces la primera vez

fueron 6 días con suero y también estuvo con Tens. Esto
ocurre después del enfrentamiento con los delincuentes. La
segunda en Talara por los reflejos que tenía en su pierna
izquierda.

3. Alergias y reacciones a fármacos: El evaluado refiere no

presentar alergias o reacciones adversas a ningún tipo de
fármacos.

4. Intervenciones quirúrgicas: Señala haber sido sometido a

intervención quirúrgica por única vez cuando tuvo quistes en la
nariz a los 20 años.

5. Transfusiones sanguíneas: El evaluado manifiesta no haber

recibido ninguna transfusión sanguínea pero sí indica haber
donado sangre

6. Traumatismos (lesión grave) y fracturas: El evaluado refiere a

ver sufrió a los 21 años un golpe en la cabeza mientras jugaba
 fútbol trayendo como consigo coágulos y hematomas; también
manifiesta que tuvo fracturas en 3 costillas a causa de un
enfrentamiento con delincuentes, en donde le dispararon a la
cadera sin perforación.

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

José señala que su problema de hipertensión es hereditario, puesto que

menciona que su padre de 75 años de edad presentaba presión arterial alta y
su madre de 73 años de edad presentaba dolores de pecho cuando recibía
impresiones o alguna noticia emocional, por lo que ellos llevaban un
tratamiento farmacológico que su médico les recomendaba, cabe recalcar que
los padres del evaluado fallecieron el año pasado, su progenitor murió de la
COVID 19 y su madre falleció de un momento a otro, por motivo de un
infarto. El añade que no estuvo presente en las muertes de sus padres debido
a que él no vivía con ellos, ellos en la ciudad de Lima con su hermana mayor
y él vive en Talara con su cónyuge.

XIV. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

- Temperatura: 36.5*

- Pulso: Su frecuencia es de 60 latidos por minutos.

- Frecuencia respiratoria: No presenta problemas para respirar, pero

cuando habla mucho o cuando se agita se le inflaman las amígdalas, esto
sucedería cuando alza la voz lo que su médico le recomienda que debe de
hablar despacio para que así pueda controlar su respiración.

- Presión arterial: Sufre de presión arterial alta, lo que debe de consumir

medicamentos para controlarla.

2. SOMATOMETRIA:

- Peso: Actualmente manifiesta que pesa 72 kilos

 - Talla: 1.63 mtrs.

- IMC (índice de masa corporal): Su índice de masa corporal de 27.1

con presencia de sobrepeso.

- Perímetro: Su abdomen mide 84 cm.

3. EXAMEN GENERAL

3.1: APRECIACION GENERAL:

3.1.1. Estado general de salud:

En la presente evaluación, José se muestra aparentemente

sano, sin signos de malestar, realizando sus actividades con
normalidad. Ante su enfermedad refiere sentirse bien y sin
problemas, ya que está recuperándose progresivamente.

3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto.

José una persona lucida, orientada en tiempo y espacio, posee

una adecuada atención, capaz de iniciar y mantener una
conversación, sin embargo, intenta esforzarse para hablar con
fluidez, ya que no puede articular correctamente algunas
palabras; de tal manera que no tiene problema al expresar
como se siente.

3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación

Persona con sobre peso (no acorde a su talla) presentando un

aproximado de 6 kilos de más.

Al día consume un litro y medio de agua, las cuales se dividen

ente 8 a 9 vasos diarios.

3.1.4. Vestido e higiene

El evaluado presenta una vestimenta de tipo casual acorde a la

estación, sus prendas estaban limpias; demuestra una buena
 higiene personal, menciona cepillarse después de cada comida.
Con respecto al baño, señala bañarse 2 veces al día,
específicamente antes de salir a trabajar y antes de irse a
dormir.

3.1.5. Actitud, postura y marcha.

José a muestra una actitud alegre y de disposición con los

evaluadores, la postura que mantuvo fue serena además de
colaborativa evidenciando de esta manera estar cómodo.

Respecto a la marcha no presenta aparente problema para

desplazarse y en la actualidad puede caminar con facilidad.
OBSERVACIONES GENERALES

Descripción conductual

El evaluado es de 56 años con 1 mes y llega a aparentar su edad cronológica.

Respecto a su desenvolvimiento en la primera sesión e inicio del proceso de evaluación,
es imprescindible mencionar que José se evidenció algo nervioso, pues sus manos
estaban en constante movimiento y tenía su voz temblorosa al momento de contestar las
preguntas planteadas por los evaluadores, ante ello se realizó una pequeña charla informal
compuesta con preguntas displicentes orientadas al cambio de clima e intereses del
evaluado con la finalidad de aplicar el rapport correspondiente, logrando así disipar sus
nervios.
Durante la tercera sesión, en donde se dio la aplicación del examen mental, denotó una
actitud colaborativa y empática con los examinadores esto se llegó a evidenciar a que
estaba dispuesto a brindar información y dio consigo un buen trato en las entrevistas.
Una vez que se brindaron las primeras indicaciones para realizar las actividades y los
dibujos, se logró demostrar que presenta un adecuado nivel atencional y comprensivo, el
cual contribuye a que el evaluado cierre los ojos, plasme una oración que guarde
coherencia, así como doblar, poner y levantar el papel que tenía en sus manos.
Es notoria la dificultad de José para repetir un trabalenguas, realizar un dibujo tal cual lo
indican los ítems del examen.
En la cuarta sesión, se puede mostrar que no presenta problemas auditivos o de
comprensión, ya que logra ejecutar de forma rápida las indicaciones que se le brindaron
para realizar la prueba que permitirá evidenciar la inteligencia emocional mediante el test
de Baron. Asimismo, en cuanto al lenguaje, se determina que este era coherente, sin
embargo, era lento y poco fluido, en relación a su problema actual.
Finalmente, durante la aplicación del test de Benton, el examinado logró referir “me
parece fácil, pero a medida que avanzo en los dibujos veo que va aumentando el grado de
dificultad”.
De igual modo, es imprescindible señalar que presenta una óptima atención y
concentración para poder realizar bien los dibujos que se le mostraban, sin embargo, era
evidente el nivel de cansancio por parte del evaluado, por lo que se fue mostrando algo
exhausto, por lo que se le otorgó 5 minutos para que pueda tomar agua y estirarse un
poco; posteriormente realizó activamente cada instrucción asignada, evidenciando así su
óptima capacidad de organización y autoconfianza, siendo notable sus habilidades para
plasmar los estímulos. Al culminar con el test se mostró satisfecho, todo ello en función
a su adecuado desempeño, que a pesar de la complejidad de la prueba pudo terminarla y
realizar todos los dibujos mostrados.
Además, se reafirma que no existió algún tipo de comportamiento inusual por parte del
paciente que pudiera interferir en el desarrollo de las pruebas o algún estímulo externo
que impida dicha evaluación.

Descripción física

Cuando se realizó la primera conexión con el evaluado el paciente sostiene 56 años de

edad, y observablemente con una edad que aparenta, es de contextura delgada, color de
piel trigueña, de sexo masculino, contextura ectomorfa, cabello corto de color negro,
estatura baja midiendo 1.62 cm y con un peso de 65 kg, la apariencia es de acorde a la
edad cronológica que el evaluado presenta.
Para la entrevista y el desarrollo de la anamnesis, nos hemos percatado que el evaluado
vestía un polo de color blanco, una bermuda de color beigge, sandalias negras, cabello
mojado y peinado, posterior a ello percibimos que no tiene ningún tatuaje visible, la cual
su estado físico y la vestimenta se encontraba de acorde a la estación.
Por otra parte, en la evaluación del examen mental, el evaluado se presenta con las
siguientes características, una estatura de aproximadamente 1.62cm, es de contextura
delgada, su color de piel es trigueña, tiene un rostro alargado, ojos de color negro
pequeños, su cabello es lacio, corto y de color negro, sus dientes son grandes. Sus
extremidades, tórax y cabeza son adecuados y proporcionales al cuerpo; así mismo,
aparenta un aspecto físico acorde a su edad, vestía un polo color celeste pastel, unas
zapatillas blancas, peinado, limpio, lo cual, dicha vestimenta se encontraba acorde a la
estación.
Posterior a ello, en la evaluación del test de Baron- ICE, se denota una apariencia sana
por parte del examinado, de buen aseo personal, su postura durante la evaluación era
encorvada, su vestimenta acorde a la temporada, para la prueba se presentó con un polo
plomo y un correcto peinado.
Finalmente, en la evaluación de la prueba de Benton realizada en hora nocturna, el
evaluado se presentó con un adecuado arreglo y aseo personal, mientras que su atuendo
estaba de acorde a la estación, vestía con una chompa color gris, un buzo color gris y
zapatillas negras.
RECOMENDACIONES
a) Área Personal
• Se le recomienda al paciente realizar terapias faciales, a través de masajes
faciales, brindados por un especialista en el tema. Con la finalidad de
reactivar las funciones nerviosas faciales.
• Se le recomienda llevar una vida saludable, siguiendo con rutinas de
ejercicios, realizar dietas balanceadas y consumir alimentos que contengan
vitaminas.
• Realizar actividades que fortalezcan en su memoria Viso – espacial, como
podrían ser armar rompecabezas, desarrollar Sudokus, colorear dibujos sin
salirse de la línea.
b) Área Familiar
• Reforzar todo lo que vendría hacer los acercamientos verbales y no
verbales entre miembros del hogar.
• Reforzar el círculo familiar para que el evaluado sienta que no se encuentra
solo frente algún problema.
• Brindarle a la familia ejercicios de apoyo para el lenguaje, si estos se
practican de manera constante con el evaluado tendrá muchos beneficios
para él.

c) Área Social

• Potenciar el desarrollo de actividades de recreación en el campo.

• Generar espacios de interacción con las amistades.
• Fortalecer los espacios de interrelación con los viejos amigos y vecinos.
• Participar de actividades realizadas en el barrio o dentro las relaciones
sociales.
ANEXOS I: Aplicación del Examen mental.
ANEXO 2: Aplicación de la Prueba BarOn
ANEXOS 3: Aplicación de la Prueba de Benton

DISEÑO I

DISEÑO II
DISEÑO III

DISEÑO IV
DISEÑO V

DISEÑO VI
DISEÑO VII

DISEÑO VIII
DISEÑO IX

DISEÑO X
Anexo 4: Aplicación del test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey)
Anexo 5: ESCALA DE PARÁLISIS FACIAL DE HOUSE-BRACKMAN.
RESULTADOS:

Se puede evidenciar en el evaluado una disfunción leve, presentando una leve

debilidad de la musculatura, apreciable tan solo en la inspección meticulosa.
Asimismo, en reposo simetría normal donde no existe sincinesias, ni contracturas
ni espasmos hemifaciales. Ubicándolo así en una fase 2.