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Estabilizadores del estado de ánimo

Litio
Viene principalmente en formato de carbonato de litio, tiene un mecanismo de acción multinivel
que aún no ha sido totalmente comprendido; induce cambios intracelulares que producen factores
neuroprotectores, además tiene un efecto de modulación de neurotransmisores (dopamina,
glutamato, GABA).

Efectos neuroprotectores estructurales: a nivel de la corteza cingulada anterior, la corteza

ventromedial prefrontal y la circunvolución temporal superior.

Efectos moduladores: disminuye la transmisión dopaminérgica y glutamatérgica (el glutamato es

un neurotransmisor excitador que está aumentado en pacientes con manía) regulando a la baja los
receptores de dopamina y los receptores NMDA para glutamato, en cambio, potencia la
neurotransmisión de GABA, que es un neurotransmisor inhibitorio, aumentando su liberación y
regulando al alza sus receptores postsinápticos, lo cual explicaría sus efectos ansiolíticos,
tranquilizantes. El litio lo que hará con el glutamato será estimular su liberación aguda, con el
consecuente aumento de concentración y efectos adversos, pero esto misma hará que
posteriormente se regulen a la baja los receptores de NMDA.

Efectos intracelulares: el litio modula los sistemas de señalización intracelular a nivel del
fosfatidilinositol. Mejora el trabajo de la adenilato ciclasa, aumentando el AMPc; inhibe la ImPasa y
la IPPasa que son las responsables del aumento del mioinositol que está relacionado con la manía;
inhibe además la PKC y el GSK-3; y aumenta los niveles de BDNF y Bcl-2 (factores neuroprotectores).

Indicaciones
a. Aprobados por la FDA → trastorno bipolar (episodios maníacos).
b. No aprobados por la FDA → depresión bipolar, y depresión unipolar (como adyuvante
mejorando la potencia de los antidepresivos).

Litio en trastorno bipolar (manía): es más eficaz que el placebo, siendo la opción de primera línea
en estos casos. Tiene una latencia de inicio de 6 – 10 días, lo cual es un tiempo considerable si es
que queremos tratar un episodio agudo, por lo que es práctica común el combinarlo con un
antipsicótico de 2da generación o con una benzodiazepina. Tiene un bajo índice de respuesta en
caso de manía mixta.

Litio en depresión bipolar: tiene un tiempo de latencia mayor (6 – 8 semanas), por lo que se
considera añadir un antipsicótico de 2da generación con efectos antidepresivos (ej. Olanzapina) u
algún otro antidepresivo que no induzca ciclado (ej. Bupropion).

Litio en depresión unipolar: en las depresiones que no responden al tratamiento antidepresivo, una
opción es potenciarlos con litio.

Litio como tratamiento de mantenimiento: es efectivo en la profilaxis de episodios maníacos,

depresivos y conducta suicida. Lo ideal es ir retirándolo lentamente (disminución de 300 mg/mes).
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TIP: el litio disminuye sustancialmente las ideas suicidas al ser combinado con otros antidepresivos.
Al litio hay que ir monitorizándolo muy bien cada cierto tiempo para evitar la intoxicación por litio,
que es muy parecida al síndrome neuroléptico maligno.

Farmacocinética
Se absorbe a nivel gastrointestinal pero no se metaboliza en el hígado, excretándose a nivel renal
sin metabolizarse (no presenta metabolitos); tiene una vida media de 18 – 24 horas, siendo sensible
a la TFG y sus concentraciones estables se alcanzan dentro de 4 – 5 días.

Efectos adversos: son de naturaleza principalmente temporal y dosis dependiente; pudiendo

presentarse los primeros 5 días del tratamiento.

- Gastrointestinales: malestar abdominal, diarrea, náusea que se pueden evitar dando el litio
junto a otros alimentos.
- Sabor metálico
- SNC: temblor fino, embotamiento cognitivo, disartria.
- Renal: poliuria, sed, polidipsia, disminución de la TFG.
- Endocrino: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, aumento de peso.
- Otros: alteraciones del ECG (prolongación del QT), dermatológicos (acné, psoriasis).

TIP: el litio inhibe la hormona antidiurética, por lo que hay que vigilar que el paciente siempre esté
bien hidratado.

Medidas preventivas previo inicio del tratamiento

Siempre pedir exámenes de laboratorio previos y durante el tratamiento:

a. Renales: urea, creatinina, ELP

b. Endocrinológicos: TSH, calcemia

Cada 6 meses: pedir urea, creatinina y TSH.

Cada 12 meses: pedir urea, creatinina, ELP, TSH, calcemia, medir la circunferencia abdominal y el
IMC.

Dosificación
Los expertos más que medir el litio en dosis estándar, evalúan la concentración del litio en la sangre
(litemia). Hay que tener cuidado ya que por encima de 1,2 mEq/L puede ser altamente tóxico.

a. Agudo: 1200 – 1800 mg/día → 0,8 – 1,2 mEq/L

b. Mantenimiento: 900 – 1200 mg/día → 0,6 – 1 mEq/L

TIP: Cuidado con los AINEs y diuréticos tiazídicos, pueden aumentar los niveles de litio.
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Ácido valproico (valproato)

Actúa potenciando la neurotransmisión gabaérgica (al igual que el litio), modula los canales de sodio
voltaje – dependientes (CSSV) y tiene efectos a nivel de la señalización intracelular como es la
reducción de la actividad de la PKC en pacientes maníacos, inhibe la GSK-3, inhibe la histona
deacetilasa y promueve la neuroprotección favoreciendo la producción de la ERK y Bcl2.

Indicaciones
a. Aprobadas por la FDA:
- Convulsiones (1era línea) y profilaxis de migraña
- Trastorno bipolar: manía aguda (divalproato), y en manía aguda y episodios mixtos
(divalproato de liberación prolongada)

b. No aprobadas por la FDA: agitación, impulsividad y agresividad.

En el caso de la manía aguda, se observa una respuesta terapéutica efectiva con niveles séricos >
15 – 50 mcg/ml. En estados mixtos y pacientes con ciclado rápido podría ser más efectivo que el
litio.

Efectos adversos
a. Relativamente comunes: trastornos GI, temblores, aumento de peso, sedación, alopecia,
hematológicos y Síndrome de ovario poliquístico.
b. Poco frecuentes y serios: hepatotoxicidad (es aceptable un aumento de hasta 3 veces el
valor basal de las transaminasas) y pancreatitis.
c. Teratogenicidad: riesgo de daños en el tubo neural y anomalías craneofaciales en el primer
trimestre, por lo que se debe evitar su uso durante el embarazo.

Farmacocinética: tiene una vida media de 10 – 16 horas con una metabolización principalmente
hepática.

Dosificación
El rango de dosificación para la manía va desde 1200 – 1500 mg/día. Se recomienda que la dosis
inicial sea de 750 mg/día dividida en dos dosis diarias. En cambio, si se utiliza divalproato de
liberación prolongada se recomienda comenzar con una sola dosis diaria de 25 mg/kg/día.

Interacciones
Lamotrigina: está la enzima UGT2B7 que metaboliza la lamotrigina, pero es inhibida por el ácido
valproico, por lo que si falta está enzima la lamotrigina aumentará sus concentraciones plasmáticas.
Debido a lo anterior, se recomienda encarecidamente reducir la dosis de lamotrigina en un 50%,
tanto en su dosis inicial, titulación y dosis final, en caso de usarse de manera complementaria al
ácido valproico.
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Lamotrigina
Es un estabilizante del humor de menor potencia que los anteriores, por lo que usa mayormente
como co-terapia con estos.

Indicaciones
Se recomienda su uso en los pacientes que se encuentren en la mitad del espectro “unipolar –
bipolar”. Esta tiene un buen efecto antidepresivo, sobre todo si es depresión bipolar o resistente a
tratamiento, mas no tiene un buen efecto antimaníaco ni en las depresión unipolares.

Ventajas

- No induce ganancia de peso, a diferencia de los anteriores

- Sin riesgo a largo plazo
- Pocos efectos adversos
- Baja toxicidad

Efectos adversos
Generales: agitación, ansiedad, irritabilidad, dificultad para dormir que se solucionan disminuyendo
la dosis.

Dermocutáneo: son poco frecuentes, pero cuando se presentan suelen ser complicados, como por
ejemplo el síndrome de Steven Johnson (SSJ). Hay que advertirle al paciente que al inicio del
tratamiento puede presentar un Rush cutáneo:

a. Si la erupción es benigna se puede bajar/interrumpir la dosis, esperar una semana y volver

a subir la dosis, pero con incrementos más pequeños (5 – 10 mg semanalmente).
b. Si se parece a un SSJ hay que quitar inmediatamente la lamotrigina.

Signos que indican un SSJ real

TIP: la lamotrigina es lenta, demora bastante tiempo en hacer efecto (hasta 3 meses) y esto hay
que informárselo al paciente, pero se compensa con otras ventajas.

TIP: no comenzar la lamotrigina más rápido que la titulación estándar, de esta manera no
evitaremos una erupción benigna.