HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN
Nombre: Tomas Martin Pari Quispe
Edad: 67 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: Labrador de tierra
Fecha de nacimiento: 29-12-55
Procedencia: Provincia Pacajes Municipio Calacoto
Residencia: Provincia Pacajes Municipio Calacoto
Institución: Hospital de Clínicas
Forma de llegada: Internación por consulta externa
Servicio: Dermatología Cama: 14
Fecha de internación: 24-01-23
Núm de historia clínica: 397058
Fuente de información: Paciente
Grado de confiabilidad: Confiable
Núm de referencia: 75884332 (Hija Petrona)

MOTIVO DE CONSULTA
- Obstrucción nasal
- Odinofagia
- Disfagia

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 6 años de evolución, inició con un
malestar general, cansancio crónico, después de algunos meses presentó incremento de
secreción mucosa continua de color verde, odinofagia y disfagia. Después de dos años
presentó incremento del volumen del dorso nasal que se asoció a engrosamiento de la piel
además que los síntomas eran mayores.
Consultó con algunos médicos particulares los cuales en varias oportunidades le indicaron
que presentaba sinusitis y le medicaron con tabletas e inyecciones (no refiere nombre), sin
embargo, no refiere mejoría.
En septiembre de 2022 acudió al médico de su centro de salud que en sospecha de
leishmaniasis lo transfiere a nuestro servicio, donde fue atendido en consulta externa y se le
realizó una biopsia de la mucosa nasal, que indicó el diagnóstico de leishmaniasis mucosa,
por tanto, se le complementaron estudios de sangre, en la valoración cardiológica se
evidenció la presencia del ´´bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His´´ por lo que
se solicitó tratamiento de anfotericina B, tras tener la valoración fue internado en servicio del
Hospital de Clínicas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Nivel de instrucción: Bachiller
Ocupación: Labrador de tierra
Vivienda-Servicios básicos: Vive con su esposa en una cas propia, no cuenta con todos los
servicios básicos, refiere luz a través de panel solar y agua del río desaguadero.
Alimentación: 4 veces al día, predominio de carbohidratos
Mascotas: No refiere
Hábitos tóxicos: No refiere
Horas de sueño: 7 horas
Diuresis: 1 vez al día
Catarsis: 1 vez al día
Viajes: A los Yungas en varias ocasiones desde hace 20 años aproximadamente, donde
presentó múltiples picaduras de mosquitos. Y lesiones ulcerosas en la pierna que remitieron
con el tiempo con remedios caseros.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en regular estado general, ingresa a sala caminando, vigil, orientado en tiempo,
espacio y persona, con memoria anterógrada y retrógrada conservada, facie compuesta,
edad aparente concuerda con la edad cronológica, lenguaje verbal comprensible y bien
articulado, piel y mucosas levemente deshidratadas, normo coloreadas.

SIGNOS VITALES
● PA: 100/70 mmHg Temperatura: 35.5 C
● Pulso: 67 ppm Peso: 52 kg
● FC: 67 lat/min Talla: 154 cm
● FR: 18 resp/min IMC: 21.3 kg/m2

EXAMEN DERMATOLÓGICO
Fototipo de piel IV. Dermatosis localizada en el dorso de la nariz, caracterizada por
incremento de volumen en el dorso de la nariz y engrosamiento de la piel, mucosa nasal
hiperémica, inflamada e infiltrada a predominio de fosa nasal izquierda, se asocia a
erosiones de tamaño variables cubiertas por costras melicéricas y hemáticas. Mucosa
orofaríngea hiperémica y ligeramente congestiva con leve infiltrado granulomatoso a
predominio de paladar blando con úvula hipertrófica. En región cervicodorsal presenta una
placa hiperpigmentado de 8.5cm x 7.5cm de diámetro de bordes irregulares, superficie
irregular descamativa que se asocia a prurito.
En tórax anterior presenta cuatro pápulas rojas de diámetros variables de bordes regulares
y superficie lisa.
En cara anterior de muslo izquierdo presenta 3 cicatrices atróficas de bordes regulares y
superficie atrófica en aspecto tipo cicatriz de leishmaniasis, presenta cicatriz en dorso de pie
izquierdo con las mismas características. Uñas de ambos pies presentan cromoniquia.

LEISHMANIASIS MUCOSA
Lesión de la mucosa, la destrucción de la nariz, de los labios, la amputación del tabique se
presenta por lo general en algunas personas que han tenido Leishmaniasis cutánea en el
pasado, y por eso se llama Mucocutánea, quiere decir que es una lesión secundaria a una
lesión Cutánea. Sin embargo, es preferible llamarla únicamente Leishmaniasis mucosa,
porque hay muchos casos en los que no ha habido una lesión cutánea; también se ha
comprobado que hay personas que están infectadas por el parásito, pero no desarrollan una
lesión o úlcera en la piel. Se ha podido aislar al parásito de los ganglios linfáticos de la
región inguinal, sin que exista úlcera.Características de la Leishmaniasis
mucosa:empiezalevemente, puede haber algunas molestias que no se detectan, puede
haber carachas o costras con sangre en la nariz, puede haber una obstrucción nasal y las
personas no lo detectan; después se presenta como catarro, un líquido cristalino como si
estuviese resfriado, se va enrojeciendo la mucosa nasal, se adelgaza el tabique nasal y se
puede inclusive perforar. La perforación del tabique nasal es una característica de la
leishmaniasis mucosa. Posteriormente puede haber una inflamación del lóbulo
nasal,habiendo una afectación del labio superior y del paladar. El paladar se muestra
vegetante, compromete tanto el paladar duro como el paladar blando y lo importante es que
aumenta de volumen, cambia la textura, en el rafe medio queda un surco, y entre el paladar
blando y duro también hay un surco. A esto los investigadores lo llamaron la “Cruz de
Escomel” gracias al Dr. Escomel, dado en nuestro medio principalmente por Leishmania
braziliensis.Posteriormente las lesiones de la nariz pueden evolucionar a perforaciones del
tabique y puede haber una amputación del mismo. Primero se adelgaza, luego se perfora y
posteriormente se pierde el tabique.Para verificar podemos alumbrar con la linterna por la
nariz para ver el tabique y la luz sale del huequito quehay en el tabique como también se
nota la delgadez del tabique.En algunos casos se cae el lóbulo nasal debido a que ya no
tiene el tabique nasal, esto se conoce como “nariz de tapir o nariz de anta”Casos de
leishmaniasis mucosa: hay un daño importante, hay mutilación del labio, amputación del
tabique y caída de lóbulo nasal (nariz de tapir), afectación del paladar, cruz de Escomel.El
90% de los casos proceden de Sudamérica (Perú, Brasil y de Bolivia).
 LIQUEN SIMPLE CRONICO

INTRODUCCIÓN
El liquen simple crónico se define como una forma común de neurodermatitis
crónica que se presenta como áreas secas y parcheadas de piel que son
escamosas y gruesas. La epidermis hipertrófica que se ve generalmente es el
resultado del rascado o frotamiento habitual de un área específica de la piel, que
refleja quizás un componente psicológico, como secundario a otros problemas
cutáneos, como el eccema o la psoriasis.
Por lo general, afecta áreas específicas del cuerpo aunque el liquen simple crónico
es más a menudo un trastorno de la piel que no pone en peligro la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Se ha estimado que el liquen simple crónico ocurre en aproximadamente el 12% de
la población. La prevalencia más alta es típicamente entre la edad adulta media y
tardía y, a menudo, alcanza su punto máximo entre los 30 y los 50 años de edad,
probablemente debido al aumento significativo del estrés en este momento de la
vida. El trastorno es más frecuente en mujeres que en hombres.
ETIOLOGÍA
El liquen simple crónico con factores emocionales, que a menudo resultan en
picazón repetida y cíclica como un medio para calmar los trastornos emocionales o
como resultado de una necesidad intensa de rascarse un área que, según los
estudios, es posterior a un trastorno emocional. Las áreas más comunes se
encuentran en áreas del cuerpo de acceso propio, como el cuero cabelludo, la
cabeza, el cuello, las manos, los brazos y los genitales.
El estrés emocional que causa la irritación y la necesidad de rascarse la piel a
menudo es cíclico, y las placas resultantes causan más estrés y picazón crónica,
cambios en la pigmentación de la piel afectada y una posible propagación a áreas
más grandes.
FISIOPATOLOGÍA
Liquen simple crónico ubicado en áreas de la piel que son accesibles al rascado.
Áreas localizadas de la piel pican espontáneamente, lo que lleva a un ciclo de picor
y rascado. El prurito provoca el roce que produce las lesiones, pero se desconoce
su fisiopatología subyacente. La piel tiene más probabilidades de desarrollar
liquenificación. Puede existir una relación potencial entre el tejido neural central y
periférico y los mediadores inflamatorios en la percepción del prurito y los cambios
en desarrollo observados en el liquen simple crónico. La ansiedad, la depresión, el
trastorno obsesivo-compulsivo u otros factores estresantes emocionales pueden
provocar que se rasque.
DIAGNÓSTICO
EXAMEN DERMATOLÓGICO
En la región cervicodorsal presenta una placa hiperpigmentada de 8.5cm a 7.5 cm
de diámetro con bordes irregulares, superficie irregular descamativa que se asocia a
prurito. Se observan placas y lesiones engrosadas y potencialmente
hiperpigmentadas. El color de tales lesiones puede variar con diversos grados de
eritema.
Con la edad respectiva de la lesión, este color puede transformarse en un centro
leucodermia con una zona más oscura alrededor de la lesión.
DIAGNÓSTICO
● LIQUEN SIMPLE CRONICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PSOEIARIS VULGAR
El diagnóstico de psoriasis es clínico.
Existen diferentes tipos clínicos de psoriasis, el más común es la psoriasis en placas
crónica o también llamada psoriasis vulgar.
La lesión clásica son las placas bien delimitadas, simétricas y eritematosas con
escamas plateadas superpuestas. Las placas se encuentran típicamente en el
cuero cabelludo, el tronco, las nalgas y las extremidades (codos y rodillas), pero
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo
TIÑA DEL CUERPO

ONICOMICOSIS
INTRODUCCIÓN

El término “onicomicosis” se deriva de las palabras griegas “ onyx ” que significa uña
y “ mykes ” que significa hongo. Esta enfermedad es causada por Tiña unguium que
tiene tres especies diferentes: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y
Epidermophyton flocosum.
La Onicomicosis es una infección crónica de las uñas por hongos (dermatofitos,
mohos no dermatofitos y levaduras) y está predomina en las uñas de los pies en un
90%. Se presenta con decoloración de la uña, onicolisis y engrosamiento de la
placa ungueal; también se ven las uñas opacas y quebradizas, puede haber un
desprendimiento o despegamiento de la uña. La evolución es crónica lenta y
progresiva. Es un padecimiento propio de los adultos, pero se da a veces en los
niños por uso exagerado de los tenis o por antecedentes de padres que tienen la
enfermedad.

Cualquier componente de la unidad ungueal, incluida la lámina ungueal, la matriz

ungueal y el lecho ungueal, puede verse afectado. La onicomicosis es el trastorno
más común que afecta la unidad ungueal y representa al menos el 50% de todas las
enfermedades de las uñas.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia mundial de la onicomicosis es de aproximadamente el 5,5% y esta

prevalencia va en aumento por el uso de calzados oclusivos, por la obesidad y la
mayor urbanización.
La onicomicosis de las uñas de los pies es más común en hombres, mientras que la
onicomicosis de las uñas de Candida es más común en mujeres. Otros factores
predisponentes incluyen infección por hongos en otras partes del cuerpo (en
particular, tinea pedis), paroniquia crónica, onicomicosis previa, uso de zapatos
oclusivos y apretados, hiperhidrosis, participación en deportes o actividades de
acondicionamiento físico, traumatismo en las uñas, mala higiene de las uñas, uso de
productos comerciales. piscinas, baños comunitarios, vivir con familiares con
infección por hongos, mala salud, factores genéticos, inmunodeficiencia (en
particular, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y pacientes trasplantados),
diabetes mellitus, obesidad, síndrome de Down, psoriasis, tabaquismo, enfermedad
vascular periférica, insuficiencia venosa, hallux valgus y síndrome de unidad
ungueal de marcha asimétrica.

ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 90 % de las onicomicosis de las uñas de los pies y el 75 % de

las de las uñas de las manos son causadas por dermatofitos (Epidermophyton
floccosum, Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum), los mohos no
dermatofitos (Aspergillus) representan aproximadamente el 10 % de los casos de
onicomicosis en todo el mundo y Candida albicans representa aproximadamente el
70% de las onicomicosis causadas por levaduras.

FISIOPATOLOGÍA
La onicomicosis se adquiere por contacto directo de la uña con dermatofitos, mohos
no dermatofitos o levaduras. Debido a que la unidad de la uña no tiene inmunidad
mediada por células eficaces, es susceptible a la infección por hongos. La
producción fúngica de enzimas que tienen actividades proteolíticas, queratinolíticas
y lipolíticas ayuda a degradar la queratina en la placa ungueal y facilita la invasión
fúngica de la uña. El sitio y el patrón de invasión fúngica explican la producción de
diferentes subtipos clínicos de onicomicosis. La formación de biopelículas fúngicas
les permite evadir las terapias antifúngicas actuales y contribuir a la resistencia
antifúngica.

DIAGNÓSTICO

Se puede sospechar firmemente un diagnóstico de onicomicosis en función de las

características clínicas típicas, como decoloración de las uñas,
hiperqueratosis/residuos subungueales y onicolisis.

La dermatoscopia de las uñas es una herramienta útil, rápida, no invasiva y muy

eficaz que puede ayudar a diferenciar la onicomicosis de otros trastornos de las
uñas. Los hallazgos dermatoscópicos son:
● El patrón dermatoscópico más común es un borde proximal dentado con
puntas en el área onicolítica
● Apariencia "arruinada" de la hiperqueratosis subungueal
● Rayas/estrías longitudinales de color blanco a amarillo
● Leuconiquia y cromoniquia
● Bandas paralelas de diferentes colores ("aurora boreal")
● Dermatofitoma

El diagnóstico se puede confirmar mediante:

● Un examen microscópico directo con una preparación húmeda de hidróxido
de potasio (KOH)
● Un examen histopatológico de la placa ungueal afectada recortada con una
tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS)
● Un cultivo de hongos
● Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Antes de la recolección de la muestra, la superficie de la uña y el tejido blando

circundante deben limpiarse con alcohol isopropílico o etílico al 70 % para evitar la
contaminación. Obtención de muestra:
● En la onicomicosis superficial blanca, la muestra se puede obtener raspando
la cara superficial afectada de la lámina ungueal con una hoja del número 15
● En la onicomicosis subungueal proximal, la placa ungueal superior de la uña
proximal debe desbridarse o cortarse y los restos de la uña subyacente
deben recolectarse con una cureta
 ● Para la onicomicosis subungueal distal y lateral, la muestra debe obtenerse
del área de afectación más proximal (el área de infección más activa donde
se encuentra la mayor concentración de hifas) después de recortar la lámina
ungueal onicolítica distal

El examen histopatológico de la lámina ungueal afectada recortada con una tinción

de PAS permite visualizar hifas, pseudohifas, esporas y levaduras.

Una preparación de hidróxido de potasio es una prueba de detección útil para

descartar la presencia de hongos que proporciona resultados casi inmediatos a bajo
costo. La prueba se realiza agregando una gota de hidróxido de potasio del 10 al
20% a la muestra de la uña que se coloca en un portaobjetos de vidrio para
examinar con microscopía óptica. El hidróxido de potasio disuelve la queratina,
dejando hifas septadas fácilmente visibles. Una prueba positiva demuestra hifas
fúngicas, esporas y células de levadura.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Onicogrifosis
La onicogrifosis es una alteración en la uña del pie. Se define como un aumento
exagerado del grosor de la lámina ungueal dándole un aspecto de cuerno o garfio
con diferentes formas o direcciones, que puede llegar a adoptar un aspecto
desagradable. Este tipo de uñas presentan surcos transversales como
consecuencia del crecimiento discontinuo de la uña, así como una textura muy dura.
La onicogrifosis tiene mayor incidencia sobre el dedo gordo del pie.
Psoriasis Ungueal
La psoriasis en las uñas provoca cambios en las uñas de las manos y los pies que
pueden variar desde la decoloración hasta alteraciones en el lecho ungueal.
El pitting es característico de la psoriasis ungueal siendo más profundo y de
distribución irregular, pero no exclusivo, detectandose igual en casos de alopecia
areata y eccema. Este piqueteado o pitting es la afectación más frecuente de la
matriz ungueal, existen depresiones distribuidas irregularmente en la lámina ungueal
(focos de paraqueratosis).

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento incluyen terapia antimicótica oral, terapia antimicótica

tópica, terapia con láser, terapia fotodinámica y avulsión quirúrgica.
La terapia antimicótica oral se considera el estándar de oro para la onicomicosis
tanto en niños como en adultos debido a ciclos de tratamiento más cortos y tasas de
curación más altas en comparación con la terapia antimicótica tópica. Teniendo
como preferencia la administración de:
● Terbinafina (Lamisil) - Fármaco de elección
 ● Itraconazol (sporanox)
● Fluconazol (Diflucan)
La terapia antimicótica tópica implica el uso de lacas y soluciones para uñas
además de agentes antimicóticos tópicos. La vía de administración del fármaco es
transungueal, con el agente antimicótico tópico aplicado en la cara dorsal de la uña.
Los más usados son:
● Efinaconazol solución de uñas al 10%(Clenafin)
● Tavaborol solución de uñas al 5% (Kerydin)
● Ciclopirox laca de uñas al 5%(Ciclodan)
● Terbinafina solución de uñas al 10% (Lamisil)

BIBLIOGRAFÍA
● Leug Alexander, Lam Joseph, Leong Kin, Hon Kam, et al. Onicomicosis: una
revisión actualizada. Bentham Science. 2020. Vol 14: pag 32-45. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7509699/
● García Canal, Amate Bosch, Belinchón I. Psoriasis Ungueal. ACTAS
Dermo-Sifiliográficas. 2022. Vol 113 (5): pag 481-490. Disponible en:
https://www.actasdermo.org/es-psoriasis-ungueal-articulo-S00017310220002
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