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1. DATOS GENERALES
A. DATOS DEL NIÑO
Nombre: Ausente
Escolaridad: Ocupación:
C. DATOS DE LA MADRE
No ( x ) Si ( )
Nombre: Edad:
- ----------
Situación familiar
¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente, en la vida de
su hijo/a? (enfermedades, muerte de un familiar, ausencia del padre, dificultades
económicas, separación o divorcio de los padres…).
El padre nunca se hizo responsable de la niña, ni la conoce, la madre ausente (porque toma
mucho y se sale a de fiesta 2 0 3 veces a la semana, por lo tanto, no se hace cargo de la niña)
y está al cuidado de la pareja de la abuela materna quien la consciente, la lleva a la escuela,
juega con ella, etc. Vive presenciando pleitos de la madre con la abuela y la abuela con su
pareja. Un aspecto importante es el hecho de que se está creando sola.
Fue una relación no informal, además él era mayor que la madre por 5 años. Era policía federal
y lo cambiaron de Ciudad
¿Cuál fue la sociabilidad que había entre usted y los padres del novio (a)?
Ninguna
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
A. ¿Existe algún caso semejante a la forma de ser del niño (a)?
a) Por parte del Padre: NO la conocen
b) Por parte de la Madre Si, la bisabuela
a) Si ( )
El primero y único
a) No ( X )
b) Si ( ) ¿Cuántos? Causas_
b) Si ( )
a) No ( )
b) Si ( X ) Especifica cuál:
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¿En qué mes del embarazo? Los primeros 4 meses
C. El parto fue:
a) Al término X
b) Prematuro: Causa:
D. Tipo de parto:
a) Natural: X
a) No ( X )
b) Si ( ) Específique:
F. ¿Cuál fue la duración aproximada del parto (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones hasta el nacimiento del niño (a))
a) Su domicilio: Causa:
a) No ( ) ¿Sabe la causa?
b) Si ( X )
c) Gatear: 10 meses
Vestirse
Bañarse
Comer
a) No ( X ):
c) Enfermedad: Especifique:
a) No ( X )
b) Si ( ) Causas: Edad:
a) No ( X ) Causas:
b) Si ( ) Nombre de la escuela:
Dirección:
B. Preescolar
C. Primaria
a) Nombre de la escuela: “Sor Juana Inés de las Cruz
8. ADAPTACIÓN SOCIOFAMILIAR
9. PERSONALIDAD-CONDUCTA
Agresivo
Dócil
Tranquilo
Inquieto
Imaginativo
Realista
Cariñoso
Frío
Obediente
Desobediente
Miedoso
Valiente
Distraído
Atento