ALEJANDRO Alejandro tiene actualmente 19 meses de edad. Concurre a la consulta acompaado por sus padres Anala y Edgardo.

Ellos se encuentran preocupados porque su hijo esta inapetente y un poco plido. Alejandro es el nico hijo de la pareja. Desde que naci vive en una ciudad de comodoro Rivadavia junto a sus padres en un departamento de 4 ambientes que posee luz elctrica y agua corriente. Anala de 22 aos, estudia sociologa y comenta que no padeci enfermedades dignas de mencionar. Edgardo de 26 aos, tambin sano, es ingeniero experto en perforacin de pozos petrolferos. Por las tareas de ambos, Alejandro concurre entre las 9 y 17 hs a una guardera instalada en un edificio de la ciudad. De la anamnesis surgen los siguientes datos de inters: RN de trmino, peso al nacer 3450g, talla 50 cm., PC 36 cm. Desde que naci, presento 3 episodios diarreicos a los 5, 6 y 8 meses de vida acompaados por CVAS que mejoraron con dieta y medicacin sintomtica. Alejandro tomo pecho exclusivo hasta los 3 meses y luego suplemento con leche de vaca entera en polvo diluida y preparada convenientemente segn normas vigentes. A los 6 meses de vida, incorporo a su dieta pur de papa, batata, zapallo, zanahoria, acelga, espinaca y caldo. Recibi vitaminas A, C y D entre los 15 y 60 das de vida. En la actualidad y desde los 8 meses, sus comidas cotidiana consisten en guisos de fideos, sopas, verduras de hoja, papas, batatas, manzanas, bananas, mandarinas y golosinas de todo tipo. Sus padres opinan que esta modalidad de alimentacin es la ms adecuada para los seres humanos. A partir del 8vo mes de vida comenta su madre Alejandro no tiene mucho entusiasmo por tomar la leche. En total, ella supone que su hijo ingiere unos 150 CC diarios. Al examen fsico se obtienen los siguientes datos de inters: peso 8900g (P3), talla 74 cm. (P3), PC 47 cm. (P3), piel seca sin turgencia, engrosamiento de las uniones condrocostales, ensanchamiento de ambas muecas. Se mantiene parado con ayuda de la mama. Se comunica por medio de lenguaje gestual, sealando lo que desea o utilizando palabras como papa, mama, nene, etc. Al ofrecerle cubos, los golpea entre sus manos dominando la lnea media. Con respecto a las vacunas Alejandro recibi: BCG al nacer (no se observa cicatriz por ndulo vaccinal), sabin y cudruple a los 2, 4 y 6 meses de vida, triple viral a los 12 meses de vida. De acuerdo a los datos obtenidos, seale ahora cual de los siguientes nutrientes has sido insuficientemente aportados a Alejandro. (Puede elegir varias opciones) a) Protenas b) Hidratos de carbono c) Grasas d) Hierro e) Flor f) Calcio g) Vitamina D h) Vitamina C i) Vitamina A Por lo tanto sus hiptesis diagnosticas iniciales es/son: (puede elegir varias opciones) a) Nio eutrfico b) Anemia ferropnica c) Xeroftalmia d) Pelagra e) Escorbuto f) Raquitismo g) Retraso madurativo h) Calendario de inmunizaciones completo de acuerdo a la edad i) DNT mixta j) DNT calrica exclusiva k) DNT proteica predominante De acuerdo a el/los diagnsticos realizados, correspondera indicar inicialmente: (puede elegir una o varias opciones) a) Dosaje de vitamina B12 b) Hemograma c) Glucemia d) Dosaje de calcio, fsforo y fosfatasas en sangre e) Ferremia f) Niveles de vitamina A en sangre g) Niveles de vitamina B en sangre h) Niveles de vitamina C en sangre i) Rx de muecas j) Proteinograma k) EEG Los estudio/s solicitados has corroborado su/s diagnostico/s e hiptesis iniciales referidas a este nio y su familia. Sin embargo ud contina preocupado. Se pregunta a si mismo, si es posible que a padres de un nivel universitario se le presenten dificultades como las ocurridas con Alejandro. Por lo tanto, decide proponerles una prxima entrevista a la brevedad y all plantearles: (puede elegir una sola opcin)

a) b) c) d) e) f)

Derivar a Alejandro a un psicopatlogo Proponer a los padres que realicen una entrevista psicolgica Realizar un plan de seguimiento para lograr modificaciones de conductas Solicitar otros estudios complementarios para descartar patologas Consultar el caso con un colega de mas experiencia Solicitar el seguimiento longitudinal de Alejandro junto a un neurlogo y un psicomotricista

ANDRES Andrs tiene actualmente 16 meses de edad. Su mama consulta porque el nio aun no camina. Solo atina a mantenerse sentado en el piso. Su lenguaje consta de las siguientes palabras: agua, nena, mama, toma y algn otro trmino casero. Lo que el nio desea lo seala con el dedo y su mama se lo alcanza. La seora comenta que el nio padeci 4 a 5 episodios gripales que mejoraron con mtodos antitrmicos y vaporterapia. El nio naci a los 8 meses de embarazo con 2.400 grs. de peso, permaneci 24 hs en incubadora. Ante esta situacin usted piensa que Andrs podra padecer: Puede elegir todos los diagnsticos posibles. Mas adelante podr descartar algunos diagnsticos de probabilidad. De todos modos sea criterioso en esta primera eleccin. a) Insuficiencia renal crnica b) Retraso motor por carencia de estimulo c) Alteracin del vinculo madre-hijo d) Dao cerebral intra parto e) Desnutricin fetal f) Psicosis temprana g) Espasticidad de miembros inferiores h) Hipotiroidismo i) Sordera j) Escaso contacto con el padre Seccin interrogatorio Del interrogatorio dirigido ud obtiene los siguientes datos: Cuando la mama vio por primera vez al nio este se prendi al pecho durante 20 min. A partir de all se alimento con lactancia natural exclusiva hasta los 45 das, poca en que la Sra. comenz a trabajar como docente en una escuela de doble turno de la que se retira a las 17.45 hs. Segn una libretita de controles de salud el pediatra de aquella poca anoto en un control realizado a los 15 das de vida del nio. Reflejo ccleo palpebral: presente Reflejo ojos de mueca: presente Reflejo de fijacin ocular. Ausente Reflejo de bsqueda, succin y deglucin: presente Reflejo cutaneoabdominal: presente Reflejo de prensin palmar y plantar: presente Reflejo tnico cervical: presente Reflejo de apoyo enderezamiento y marcha: presente Sostn ceflico: ausente Sonrisa social: esboza Angulo poplteo: 90 grados Ante estas anotaciones de la libreta ud piensa que el nio en esa poca: (elija una sola opcin) a) Era un RN de termino normal b) Era un RN pretrmino normal c) Era un RN con miembros inferiores espsticos d) Era un prematuro con signos de inmadurez neurolgica e) Era un RN con alteraciones del vinculo madre-hijo f) Era un RN con dao cerebral. Seccin alimentacin artificial A partir de los 45 das el nio comienza a ser alimentado con leche de vaca en polvo. La preparacin le fue indicada por una vecina, sin consultar al pediatra. Esta dilucin para ser correcta debera haber sido realizada al: (elija una sola opcin) a) 8.5% b) 10% c) 12.5% d) 15% Mas agregados de hidratos de carbono (azcar de caa) al: (elija una sola opcin) a) 1-3%

b) 3-5% c) 5-10% d) 10-15% En esa poca (45 das de vida) el nio ingresa a una guardera cercana a su domicilio en la que permanece 10 hs diarias. Aparentemente el personal es adecuado al nmero de nios. La mama lo llevaba a las 7.30 hs y lo retiraba a las 18 hs luego de salir de la escuela. Ante esta situacin ud piensa que: (puede marcar ms de una respuesta) a) Esta es sin duda- una situacin traumtica para el nio b) Esta no es una situacin traumtica para el nio si la familia la maneja adecuadamente c) Si el personal docente maneja bien al nio, el ingreso a guardera no se constituir en ninguna situacin traumtica para el nio d) Las guarderas son una aceptable solucin para las madres que trabajan, pero no lo son para el adecuado desarrollo de los nios e) Todas las opciones son posibles. De las anotaciones extradas de la misma libreta ud lee que a los 6 o 7 meses Andrs presentaba: Sigue con la mirada 180: presente Periodo pre esttico (astasia abasia de Andree Thomas): presente Reflejo de moro: ausente Sostn ceflico: presente Sonrisa social presente Sostiene un sonajero: presente Sostn con trpode: ausente Se sienta solo: ausente En esta poca (6 o 7 meses) comenz la alimentacin con semislidos que no fue aceptada por el nio. Prefera alimentarse solo con leche entera. No recibi suplementos vitamnicos. Ante esta situacin ud piensa que el nio presentaba: Puede elegir varias opciones a) Dficit de vitamina A b) Dficit de vitamina B1 c) Dficit de vitamina B6 d) Dficit de vitamina C e) Dficit de vitamina D f) Dficit de vitamina E g) Dficit de Fe h) Retraso motor por probable falta de estimulo i) Alteracin en el desarrollo psicolgico por desatencin Ante esta situacin ud hubiera indicado: Puede elegir varias opciones a) Vit A 25.000 UI/da b) Vit B1 0.16 mg/da c) Vit B6 18 mg/da d) Vit B12 1.2 microgramos/da e) Vit C 30-50 mg/da f) Vit D 400-600 UI/da g) Sulfato ferroso 1mg/kg/da h) Pautas de estimulacin psicomotriz a los padres i) Interconsulta con sicopatologa Volviendo a la consulta actual la mama refiere: Cuando la seora llega a casa con su hijo sale a realizara las compras cotidianas para el hogar junto con Andrs. Al regresar a casa mientras la seora realiza los quehaceres, el nio duerme 2 hs. El papa de Andrs que es ingeniero regresa al hogar a las 20.30 hs y luego de cambiarse de ropas e higienizarse juega en el suelo con su hijo 10-15 min. A las 21 hs cenan todos juntos y se acuestan a las 22 hs. Ante esta situacin ud realizara el diagnostico final. Elija de los propuestos todos aquellos que podran explicar lo ocurrido con Andrs a) Alteracin del vinculo madre-hijo b) Escaso contacto con el padre c) Familia de riesgo d) Retraso motor por carencia de estmulos e) Alteracin psicomotora por prematurez f) debera descartarse por estudios complementarios dao cerebral perinatal, espasticidad, trastornos genticos g) Anemia ferropnica h) Dficit de vitamina D

i) j) k) l)

Dficit de vitamina B1-B6-B12 Dficit de vitamina C Psicosis temprana Hipotiroidismo ANGEL

ngel de 2 meses de vida, concurre con sus padres al consultorio para un control en salud. Ellos estn preocupados porque las abuelas del nio lo ven delgadito y con la cabeza grande. De la anamnesis bsica surgen los siguientes datos: Antecedentes obsttricos y perinatolgicos: primera gesta. EG 40 semanas. Parto por frceps por falta de progresin del descenso. Apgar 5/6. Requiri incubadora durante 6 hs porque aparentemente no respiraba bien. Peso 3900g (P90), talla 52 cm. (P75), PC 37 cm. (P90). Alta neonatal al 3er da con indicaciones de alimentacin natural y vitamina D (400 UI/da). Vacunacin: recibi vacuna BCG al 3er da de vida Antecedentes familiares: ambos padres de 30 aos de edad, docentes de matemticas de colegio secundario. Dicen ser sanos. Viven en un departamento en el centro de la ciudad con servicios centrales completos El examen fsico del da de la fecha revela fontanela anterior romboidal de 2x2 cm., normotensa. Fontanela posterior cerrada. Suturas normales. En el examen neurolgico ud observa sonrisa social, sigue objetos con la mirada hasta la lnea media, reflejo de moro completo y tnico cervical esbozado presente, gorjeo. Resto del examen sin particularidades. No se observa cicatriz de BCG. Los datos antropomtricos actuales son peso 4700g (P50), talla 60 cm. (P75), PC 41 cm. (P97). La mama comenta que no le administra la vitamina D desde hace 30 das porque le producen clicos a ngel. Motivo por el cual le dieron gotas de simeticona y antiespasmdicos sin indicacin medica. Ante esta situacin ud realiza las siguientes hiptesis diagnosticas: (puede elegir varias opciones) a) Lactante sano b) Lactante DNT de 1er grado c) Lactante DNT de 2do grado d) Hidrocefalia congnita e) Macrocefalia constitucional f) Posible familia de riesgo g) Raquitismo De acuerdo a sus hiptesis ud decide: (puede sealar varias opciones) a) Solicitar ecografa cerebral b) Solicitar Rx de crneo f y p c) Solicitar TAC cerebral d) Solicitar RMN cerebral e) Solicitar fondo de ojo f) Solicitar I/C con neurologa g) Solicitar proteinograma completo h) Solicitar hemograma y sedimento urinario i) Solicitar calcio, FAL y fsforo j) Evaluar el permetro ceflico de ambos progenitores k) Nuevo control del PC en 15 das 48 hs mas tarde los padres concurren al consultorio porque continan preocupados por el tamao de la cabeza de ngel. Para el caso que ud haya solicitado algn examen complementario, le ofrecemos el listado de todos los posibles. Ecografa cerebral: ventrculos de tamao y forma normal para la edad. Cuerpo calloso presente. Ncleos de la base con ecoestructura conservada. Fosa posterior, cerebelo y vermix normales. Rx de crneo f y p: suturas permeables, no diastasadas. Fontanela anterior permeable TAC cerebral: tiene turno para dentro de 15 das RMN cerebral: tiene turno para dentro de 15 das Fondo de ojo: papilas visibles, de caractersticas anatmicas normales I/C con neurologa: pendiente Proteinograma completo: protenas totales 7.2 g%, albmina 3.8 g%, globulinas 3.4 g% Hemograma: hto 39%, Hb 12.7 g%, leucocitos 8900/mm3 a predominio linfocitario, hemates normoctico y normocrmico, plaquetas 250.000/mm3 Sedimento urinario: densidad 1020, pH 6.2, hemates 1 cada 2 cpo, leucocitos 3 por cpo, cristales de oxalato de calcio Calcio 9 mg%, fsforo 5.3 mg%, FAL 600 mU/ml. PC de los progenitores: madre y padre en P90 Ahora ud tiene que brindarle a los padres su interpretacin respecto a los datos obtenidos: (puede sealar varias opciones) a) Ha quedado descartada la sospecha de hidrocefalia congnita b) La evolucin del paciente durante las prximas semanas refutara o confirmara sus sospechas c) ngel presenta una hidrocefalia clnica, que requerir estudios complementarios peridicos

d) El PC de ngel podra guardar relacin con el sufrimiento neonatal padecido e) Deber solicitarse nuevos estudios para descartar la posibilidad de DNT de primer o segundo grado Adems ud: (puede marcar ms de una opcin) a) Indica vacunas sabin y cudruple b) Indica vacunacin con BCG c) Indica vacunacin antigripal d) Insiste en la indicacin de vitamina D e) Indica vitamina A f) Aconseja a la madre consuma el jugo de 2 naranjas o su equivalente por da g) Analiza con los padres los riesgos de la automedicacin h) Sugiere a los padres que le coloquen juguetes mviles a la vista del nio i) Sugiere a los padres que le ofrezcan una pelota j) Solicita I/C con sicopatologa por ser una familia de riesgo k) Para evitar los clicos de ngel, indica a la madre que ella no consuma bebidas gaseosas, ctricos y vegetales aliceos (ajo, cebolla, etc.) l) Estimula a la madre para que contine con la alimentacin natural a pesar de los comentarios de los abuelos m) Indica alimentacin artificial suplementaria para mejorar el crecimiento de ngel En el control realizado dos meses ms tarde y habindose resuelto las dudas y los problemas planteados por los padres, la seora vuelve a comentarle que le dio aun la vitamina D indicada en aquella oportunidad. El examen fsico y neurolgico del paciente es normal. No se observa ndulo por vacuna BCG. Contina con lactancia materna exclusiva. A los 2 meses recibi las vacunas correspondientes para su edad. Ante esta situacin ud decide: (puede sealar varias opciones) a) No indicar vitaminas ni minerales porque las normas actuales referidas a su aporte estn contraindicadas en nios alimentados con leche materna exclusiva b) Indica sulfato ferroso a dosis profilctica c) Recabar informacin respecto a la ingesta de ctricos por parte de la madre d) De acuerdo a los datos anteriores indicar o no vitamina C a 30-50 mg/da e) Indicar vacuna BCG f) Indicar vacuna sabin y cudruple g) Indicar vacuna antisarampionosa h) Posponer la indicacin de vacunas hasta lograr la normalizacin de los aportes vitamnicos y minerales i) Indicar alimentacin con semislidos una vez al da ngel ahora tiene 6 meses de vida. La mama comenta que ha cumplido todas sus indicaciones pero ella esta preocupada porque en este ultimo tiempo el nio ha presentado 4 cuadros virales que curaron con medicacin sintomtica y esta irritable y llorn. Desde hace un mes la seora ha retomado sus tareas docentes habituales y por tal motivo el nio ingreso a un jardn maternal durante 8 hs diarias Ante estas situacin ud interpreta que: (puede elegir varias opciones) a) El nio puede presentar un cuadro compatible con inmunodeficiencia b) Las caractersticas del comportamiento de ngel estn vinculadas por el ingreso a una guardera c) Las caractersticas del comportamiento estn relacionadas al proceso neonatal d) El no cumplimiento de la indicacin de aportar vitamina D y el ingreso al jardn maternal permitiran inferir nuevamente el diagnostico de familia de alto riesgo e) Una entrevista medica orientada a mejorar los vnculos del nio con sus padres mejorara probablemente la situacin actual f) Es oportuno indicar vacunas sabin y cudruple g) Es oportuno reevaluar el aporte de los complejos vitamnicos AQUILES Aquiles de 6 meses de edad, sano hasta ahora, es trado por luisa, su mama, al consultorio del hospital por presentar fiebre de 24 hs de evolucin. La mama lo encuentra decado y desde la noche anterior no quiere comer. Hoy tuvo una deposicin diarreica y fiebre de 39 C que la madre bajo con dos comprimidos de AAS de 100 mg. Aquiles es el 3 hijo de una pareja estable. Sus dos hermanos, Mara de 6 aos y Luis de 4 aos estn sanos y concurren a la escuela a 1 grado y jardn de infantes respectivamente. La mama de 30 aos, trabaja por las maanas mientras sus hijos estn en el colegio, su papa Jos, es albail, ambos sanos. Aquiles queda al cuidado de la abuela cuando la mama trabaja Aquiles naci de un embarazo normal, parto eutocico. Peso de nacimiento 3000 g, y fue dado de alta de la maternidad con un peso de 2900 g. Vacunas completas para la edad. Viven en una casa de material con luz elctrica y agua corriente. Examen fsico: REG, febril (39 C), decado y plido, responde cuando se lo estimula. FR 58/min., respiraciones profundas, FC 140/min., TA sistlica 100 mm Hg, relleno capilar de menos de 2 segundos. Fontanela normotensa. Hepatomegalia y esplenomegalia. Se evidenciaban lesiones de tipo purprico diseminadas. Resto del examen normal.

Con los datos del interrogatorio y el examen fsico cual es su /s diagnsticos presuntivos iniciales (puede marcar hasta 3 opciones): a) Sepsis b) Shock sptico c) Prpura de Shonlein Henoch d) Prpura trombocitopenica autoinmune e) SUH f) Leucemia g) Meningococcemia h) Inmunodeficiencia adquirida i) Colagenopata j) Intoxicacin saliclica De acuerdo a las opciones seleccionadas en el paso anterior. Su conducta inicial es: (puede marcar hasta 4 opciones) a) Indicar antipirticos y controlar ambulatoriamente 6 hs b) Realizar un control de laboratorio y mantener en observacin en guardia hasta tener los resultados c) Realizar I/C con oncohematlogo antes de tomar alguna decisin d) Realizar un control de laboratorio y citar con los resultados en 24 hs con pautas de alarma e) Internacin inmediata del paciente f) Realizar PL g) Colocar va IV h) Realizar dos hemocultivos i) Medicar con cefalosporinas de primera generacin por va oral j) Observacin en guardia durante 4 hs, indicando sales para hidratacin oral Qu estudios considerara prioritarios en este paciente de acuerdo a sus conductas adoptadas en el paso anterior? (puede marcar hasta 4 opciones) a) Hemograma completo y VSG b) EAB e ionograma c) Urea y creatinina d) Salicilemia e) Rx de trax f) Cultivo y citoqumico de LCR g) Investigacin de poblacin linfocitaria h) Puncin de medula sea i) Hepatograma j) Orina completa Los resultados de los estudios fueron: (tenga en cuenta solo los solicitados por ud) Hemograma: HB 9 g%, GB 2900/mm3, 72% de PMN, no se observan formas inmaduras, plaquetas 100.000/mm3 VSG 13 mm en la 1era hora, urea 69 mg%; EAB pH 7.15, pCO2 30 mm Hg, pO2 80 mm Hg, EB -10, bicarbonato 14 mEq/l; ionograma Na 140 mEq/l, K 5.2 mEq/l; glucemia 100 mg%. LCR 5 mononucleares/mm3, glucorraquia 50 mg% Rx trax: ambas playas pulmonares libres sin imgenes de condensacin parenquimatosa Hepatograma TGP 45 UI/l, TGO 50 UI/l, FAL 170 UI/l Puncin de medula sea pendiente informe. Hemocultivos en proceso. Orina completa densidad 1030, protenas ++, pH 7, sedimento abundantes clulas epiteliales 5 leucocitos por campo, 3 hemates por campo. Salicilemia resultado pendiente Con la clnica y exmenes complementarios Cul seria ahora su principal presuncin diagnostica? (marque hasta 2 opciones) a) Sepsis b) Meningitis c) Prpura trombocitopenica autoinmune d) SUH e) Infeccin urinaria f) Paciente neutropnico febril g) Linfoma h) Leucemia i) Acidosis metablica j) Acidosis respiratoria Para definir su conducta y tratamiento ud considera lo siguiente: (marque 3 opciones) a) A la edad de este paciente la presuncin diagnostica de sepsis se sustenta en signo y sntomas que indican compromiso multisistemico b) Los pacientes que cursa shock sptico presentan invariablemente alteraciones del sedimento urinario c) En los cuadro febriles es habitual la presencia de proteinuria discreta d) La plaquetopenia es un signo patognomnico de la prpura de Schonlein Henoch e) La leucopenia en el SUH es signo de mal pronostico

f)

Las caractersticas clnicas y del hemograma de este paciente son suficientes para establecer el diagnostico de leucemia aguda g) En las meningitis de etiologa viral no se encuentra alteracin de la glucorraquia h) Las cifras de leucocitos por debajo de 5000/mm3 certifican la presencia de neutropenia i) Las colagenopatas en la infancia se acompaan siempre de hepatoesplenomegalia j) Las intoxicaciones con AAS se acompaan invariablemente de alcalosis Frente a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) a esta situacin clnica sus indicaciones teraputicas son: (marque 3 opciones) Ampicilina a 150 mg/kg/da por va parenteral Ceftriaxona a a100 mg/kg/da por va parenteral Correccin del medio interno con bicarbonato 1/6 molar Transfusin de una unidad de plaquetas Transfusin de una unidad d GR sedimentados Realizar ECG para confirmar hiperkalemia Colocar saturmetro de pulso Administrar dexametasona a dosis habituales Solicitar TAC de cerebro Administrar gammaglobulina hiperinmune

ARTURO En el me de Septiembre, Arturo de 20 meses de edad, es trado a la consulta por sus padres, por presentar sndrome febril de hasta 38 C de un da de evolucin. En las ultimas 14 hs lo notan decado y se agregan deposiciones desligadas y un vomito. Hace un mes tuvo dos episodios febriles, en la primer oportunidad se le diagnostico virosis y en la segunda otitis. Lo medicaron con amoxicilina sulbactan por va oral durante una semana. Del interrogatorio surge que el peso de nacimiento fue 3500 g. Arturo presento ictericia fisiologica que se prolongo 15 das, recibio pecho como alimentacin exclusiva hasta los 4 meses de edad, recibiendo luego complemento con leche de formula. A los 6 meses comenz con alimentacin semislida y le indicaron vitaminas y hierro. Recibi vacuna BCG al nacer (tiene cicatriz en el hombro izquierdo) y 3 dosis de cudruple y sabin a los 2, 4 y 7 meses. No controla esfnteres. Sus padres son docentes de escuela primaria. Tiene dos hermanos de 5 y 7 aos de edad. No hay antecedentes familiares patolgicos. Los dos hermanos concurren a la escuela de jornada completa y Arturo asiste a una guardera durante el horario de trabajo de los padres (de 8 a 18 h) Examen fsico sin detalles dignos de mencin. Peso 11.500 g, talla 82 cm., TA 90/60 mm Hg. Discreta palidez de piel y mucosas. Tmpanos congestivos. Irritable. El ultimo mes aumento 100g. De acuerdo a su criterio: (puede marcar hasta 4 opciones) a) Piensa que se trata de un nuevo episodio viral b) Indica AAS a 50 mg/kg/da, control trmico y nueva visita en 48 hs c) Suspende alimentacin por diarrea e indica sales de rehidratacin oral d) Medica con dipirona a 30 mg/kg/da o paracetamol e) Si la fiebre persiste mas all de 12 hs indica iniciar tratamiento con amoxicilina a 50 mg/kg/da f) Piensa en una posible infeccin intestinal, indica antiespasmdicos y medica con TMP-SMX g) El antecedente de ictericia neonatal hace necesario descartar hepatitis neonatal e hipotiroidismo h) Pregunta a los padre sobre la alimentacin recibida por Arturo en los ltimos das i) Pregunta si algn miembro de la familia presenta patologa similar j) Cita a control en 24 hs e indica pautas de alarma Su hiptesis presuntiva inicial es: (puede marcar hasta 3 opciones) a) Septicemia b) infeccin urinaria c) Hepatitis crnicamente activa d) Otitis media crnica e) Gastroenteritis de origen bacteriana f) Gastroenteritis de origen viral g) Mastoiditis h) Giardasis i) Intoxicacin alimentaria j) Diarrea secundaria a disbacteriosis por la medicacin recibida Transcurridas 48 hs la madre de Arturo lo trae nuevamente al consultorio. Refiere que lo nota plido, han aumentado las deposiciones en frecuencia y cantidad y que algunas han presentado hilos de sangre. Adema lo nota algo amarillento y por momentos presenta clicos. Ante esta situacin ud solicita: (puede marcar hasta 4 respuestas correctas) a) Examen qumico y sedimento de orina b) Urocultivo y antibiograma c) Coprocultivo y antibiograma

d) e) f) g) h) i) j)

Hemograma con recuento de plaquetas y bsqueda de hemates fragmentados Urea y creatinina Ionograma Hepatograma y anticuerpos para hepatitis A y B Rx de antro mastoideo Rx de senos maxilares Rx de senos frontales

Al da siguiente los resultados de los exmenes complementarios solicitados fueron los siguientes: (tenga en cuenta solo los solicitados por ud) orina: densidad 1010, pH 7, leucocitos 5 por campo, hemates 14 por campo, cilindros hemticos 2 por campo, proteinuria ++. El hemograma muestra: Hb 10.8 g/100, Hto 32%, GB 12.600/mm3 a predominio neutrfilo, plaquetas 135.000/mm3, urea 75 mg/dl, creatinina 1.7 mg/dl, hepatograma: colesterol total 150 mg%, FAL 260 UI/l, bilirrubina total 1 mg/dl, TGO 60 UI/l, TGP 35 UI/l. HbsAg (antgeno de superficie de hepatitis B) negativo, IgG antivirus hepatitis A negativo, IgM antivirus hepatitis A negativa, Na 135mEq/l, K 5 mEq/l. Rx senos frontales y senos maxilares opacos sin aire. Ante estos resultados ud decide: (puede marcar hasta 3 opciones) a) Internar a Arturo para completar estudios b) Controlar peso de Arturo c) Controlar la tensin arterial de Arturo d) Solicitar ecografa renal y de vas urinarias e) Derivar a gastroenterlogo para completar estudio e indicar tratamiento f) Tomar muestra para urocultivo y medicar con cefalosporina g) Tomar muestra para urocultivo y medicar con gentamicina IM h) Medicar con crema de bismuto i) Indicar tratamiento con cefalosporina de 3er generacin por va parenteral j) Indicar a los padre continuar con la dieta y volver en 24 hs A las 48 hs a ud lo llaman de una clnica particular donde los padres han llevado a Arturo. Le comentan que el nio ingreso hace 36 hs con un intenso dolor abdominal, vmitos y fiebre. El medico de guardia interpreto el cuadro como un abdomen agudo quirrgico y lo intervino realizndole apendicectoma. En el parte quirrgico informo que el colon se hallaba hiperhmico. Posterior a la ciruga Arturo se encuentra con una depresin marcada del sensorio, la TA 135/95 mm Hg, presenta edema de parpados y MMII. El laboratorio informo: Hto 28%, urea 210 mg/dl, Na 123 mEq/l, K 6.6 mEq/l, pH 7.24. No presento diuresis Ante esta situacin ud decide: (puede marcar hasta 3 opciones) a) Transfundir 1 unidad plaquetaria b) Transfundir 10 m/kg de sangre c) Transfundir 10 ml/kg de GR desplasmatizados d) Indicar correccin IV con bicarbonato 1/6 molar e) Indicar furosemida a 2 mg/kg y evaluar en 2 hs su respuesta f) Indicar control de peso, TA y diuresis g) Indicar aporte libre de lquidos h) Indicar los lquidos a 1 ml/kg/hora i) Indicar comenzar con dilisis peritoneal j) Indicar comenzar con dilisis peritoneal ambulatoria Seale a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) en el siguiente paso las respuestas que ud considere correctas: (puede marcar hasta 3 opciones) Los virus constituyen un pequeo porcentaje como agente etiolgico de la diarrea aguda infantil En pediatra la diarrea es uno d los problemas mas frecuentes a partir de los 4 aos de edad La giardia lamblia tiene alta incidencia en guarderas y es la causa parasitaria mas frecuente de diarrea El adenovirus entrico que puede producir diarrea en nios no tiene transmisin persona a persona Los corticoides no suele mejorar las manifestaciones clnicas, bioqumicas e histolgicas de los pacientes con hepatitis crnica activa Las infecciones urinarias son mas frecuentes en los varones y en general no se asocian a malformaciones de la va urinaria En pacientes con SUH los convivientes habitualmente no presentan antecedentes de diarrea, dolor abdominal o vmitos Las cepas de E. Coli productoras de toxina shiga comparten el mismo potencial patognico y son definidas como E. Coli enterohemorrgica La mastoiditis aguda es generalmente una complicacin de la infeccin aguda del odo medio Los nios que padecen otitis media aguda despus de los 3 aos de edad tienen mayor riesgo de enfermedad crnica o aguda recurrente. CAMILA Camila es una nia de 8 aos, vive en capital federal. Concurre a la guardia del hospital con su madre, por presentar desde hace 6 horas odinofagia e hipertermia. Camila vive con sus padres, maria de 34 aos, ama de casa y Leonardo de 38 aos, contador. Ambos dicen ser sanos, la familia habita en una casa con servicios completos y no tiene mascotas.

Realizado el examen fsico, se obtuvieron los siguientes datos: Temp.: 38 grados FC: 112/min. FR: 30/min. TA: 90/55 Amgdalas aumentadas de tamao, eritematosas, con exudado blanquecido, fauces congestivas. Palidez de piel y mucosas. Se palpan ganglios de 1-2 cm de tamao, mviles y dolorosos con las siguientes ubicaciones: 2 cervicales anteriores, un axilas anterior y un inguinal derecho. Hgado palpable a 4 cm por debajo del reborde costal, y esplenomegalia a 3 cm. Resto del examen sin particularidades. Preg. 1 Seleccione entre las siguientes aquellas que considere de importancia en la anamnesis, segn el motivo de consulta. (Puede elegir 3 opciones) a) Realiza alguna prctica deportiva? b) Si a tenido evaluaciones escolares en las ltimas semanas? c) Antecedentes perinatales d) Contactos con hermanos u otros nios menores de 3 aos e) fatiga inducida por la risa o el ejercicio f) Antecedentes de cuadros febriles sin foco g) Presencia de exantema h) Existencia de conflictos actuales en el hogar o la escuela i) Presencia de diarrea, conjuntivitis, dolor abdominal, rinorrea j) Dieta alimentaria habitual Preg. 2 De acuerdo a los datos obtenidos por usted, las conductas ms adecuadas son: (puede elegir 3 opciones) a) remitir a la nia a su domicilio, indicando antitrmicos y pautas de alarma para retornar a la consulta. b) Medica con Penicilina oral a dosis adecuadas durante 10 das, con nuevo control en 4 das. c) Medicar con macrlidos durante 3-5 das, comentando a la madre el posible cambio de coloracin de la orina. d) Sugerir a la madre realizar interconsulta con psicologa e) Solicitar mtodo de diagnostico rpido para estreptococo beta hemoltico y cultivo de fauces. f) Asumir el cuadro clnico como de etiologa viral g) Ante la presencia de linfoadenopatias junto a hepato/esplenomegalia, es necesario descartar procesos infecciosos, autoinmunes y neoplsicos. h) Dejar en observacin con medicacin antitrmica y control evolutivo en 4 horas. i) Solicitar hemograma y sedimento urinario. 30 das mas tarde, Camila y su madre concurren nuevamente a la consulta, en esta ocasin la nia presenta fiebre de 37,5 grados, manchas en miembros superiores e inferiores, que segn refiere la madre aparecieron de golpe y un episodio de epistaxis. La nia aparenta buen estado general. En el examen fsico se constatan petequias aisladas y confluentes en las mismas localizaciones. Se palpa hgado a 4 cm por debajo del reborde costal y el bazo palpable a 3 cm por debajo del reborde costal. Preg. 3 Sus hiptesis diagnosticas son: (puede elegir 4 opciones) a) el cuadro actual podra estar vinculado al episodio anterior b) ante el cuadro clnico de Camila se deber realizar puncin lumbar c) ser necesario internar al paciente d) la presencia de bazo palpable justifica solicitar al hematlogo puncin biopsia de medula sea e) se deber interrogar la presencia de melena u otras localizaciones de hemorragia f) se deber interrogar respecto de la presencia de sntomas similares en compaeros g) el episodio actual es compatible con el dx de prpura trombocitopenica idioptica o autoinmune h) corresponde en primer lugar suponer q el episodio actual corresponde a un nuevo episodio viral desvinculado al cuadro anterior i) el episodio actual es compatible con el dx de prpura de S. Henoch j) en primer lugar debe razonarse que el cuadro clnico es compatible con el dx de leucemia k) el cuadro actual es compatible con un sndrome mononucleosico A las 72 hs lo consultan nuevamente y trae estudios de laboratorio solicitados por un medico conocido de la familia que informan: Hemograma: Eritrocitos 3800000, Hto 30, Hb 9, Leucocitos 19000 (NS 20%, E 2%, B 0%, M 10%, L 68%) Linfocitos Atpicos 30%, Plaquetas 160000, Eritrosedimentacin 15mm en la 1er hora. Test rpido y cultivo de fauces: negativo Test precoz para Epstein barr: pendiente Test de Paul bunnel davidshon: pendiente Orina: densidad 1020, ph 0.5, leucocitos 3 por campo, hemates 1 por campo, proteinuria +, cilindros hialinos ausentes. Piocitos ausentes. Serologias: Toxo IgM -, CMV IgM-, Rubeola IgG+

Preg. 4 Las siguientes aseveraciones se encuentran relacionadas con los siguientes conceptos: (puede elegir 4 opciones) a) a la edad de Camila, la meningitis meningoccica puede iniciarse como un sndrome petequial con escasos sntomas neurolgicos. b) El cuadro que presenta la paciente probablemente podra estar relacionado con el EBV c) En este caso probable de PTI no existen exmenes especficos de laboratorio que confirmen el diagnostico. Sin embargo el recuento plaquetario y el hemograma permiten inferir el diagnostico. d) Con alta frecuencia la PTI aparece una a seis semanas despus de un episodio viral. e) El test rpido para investigar estreptococo beta hemoltico en fauces es un mtodo con 100% de sensibilidad f) Debido a la alta sensibilidad y especificidad del mtodo rpido, no es siempre necesario solicitar el cultivo para descartar la presencia de otras bacterias productoras de faringitis g) No es aconsejable en el tto de la faringitis estreptococcicas macrlidos, ya que si bien se observan similares resultados, el costo del tto con penicilina es mucho menor h) La prpura de S. Henoch es la prpura trombocitopenica mas frecuente en los nios. i) Siempre es necesario realizar un antibiograma junto al cultivo del hisopado de fauces, ya que ciertas cepas de strep. B hemoltico son resistentes a la penicilina. j) La leucemia no linfoblstica aguda es la ms frecuente de la infancia, y suelen presentarse con ms frecuencia en los primeros 3 aos de vida. 2 meses mas tarde le consultan a usted porque Camila presenta cansancio, contina con la febrcula en forma persistente y presenta dolor en los miembros inferiores q se acenta durante la noche. Se constata en el examen fsico: Aumento de las adenomegalias existentes y aparicin de nuevas en la regin supraclavicular e inguinal. Se palpa el hgado con 9cm de altura y el bazo a 5cm del reborde costal. Preg. 5 Ante esta evolucin de la nia usted se plantea como ms probables los siguientes opciones: (puede elegir 2 opciones) a) Mononucleosis infecciosa b) CMV c) Toxoplasmosis infecciosa d) Rubeola e) Leucemia f) Linfoma g) Lupus Eritematoso Sistmico h) Enf de almacenamiento (ej: gaucher) Preg. 6 Teniendo en cuenta las elecciones diagnosticas arriba seleccionadas, usted decide: (puede elegir una opcin) a) Indicar reposo y alimentacin hipercalorica mientras perdure el cuadro b) Realizar interconsulta con infectologia c) Internar a la nia para mejor control d) Solicitar hemograma, sedimento urinario, hepatograma, hemocultivo y realizar nuevo control cuando estn los resultados e) Indicar cefalosporinas de 3ra generacin y realizar nuevo control en 24 hs f) Realizas Eco abdominal para evaluar la hepato/esplenomegalia g) Solicitar anticuerpos factor anti nucleo, c3, c4 y complementemia total. h) Indicacin de rx de miembros inferiores y solicitar interconsulta con traumatologa i) Solicitar estudio de coagulacin previos a la biopsia hepato/esplenica. j) Solicitar biopsia ganglionar con aguja fina CARLOS Carlos, de 3 aos y medio de edad, es trado por su mama al consultorio, porque desde hace 3 das presenta unos bultos en el cuello. En el examen clnico, el nio presenta: Buen estado general Palidez de piel y mucosas Fauces eritematosas Irritacin conjuntival Secreciones serosa por ambas fosas nasales Temp. axilar de 37,5 C Adenomegalias en cuello mviles algo dolorosas, de 1 cm. de dimetro aumentadas de consistencia y sin signos de flogosis Peso en percentilo 50 y talla en percentilo 90 Resto del examen sin particularidades

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Completa la historia clnica realizando un exhaustivo interrogatorio, del cual surgen las siguientes datos: Nacido de embarazo y parto normal No presento hasta la fecha ninguna patologa de importancia No ha realizado controles en salud Refiere la mama que recibi 2 dosis de vacuna Sabn y Cudruple a las 2 y 5 meses. A los 2 aos, en un campaa, le aplicaron la vacuna Triple Viral. Le aplicaron la vacuna Hepatitis B al nacer y la BCG al salir de la maternidad de la Obra Social La familia vive en un barrio obrero, en una casa cedida por la fabrica donde trabajan ambos padres, los cuales son sanos y tiene escolaridad primaria completa. La mama trabaja 8 horas por da y el papa igual, incluyendo sbados y domingo por medio. Carlos tiene 2 hermanos mayores: Pedro de 6 aos, quien padeci de neumona a los 3 aos y Marcela de 10 aos, sana, que repiti 2do grado y 4to grado por que aparentemente es muy distrada. El nio no concurre al jardn sino que queda al cuidado de una vecina de 15 aos de edad, mientras los padres trabajan. La mama refiere que esa muchacha tiene tos desde hace un mes aproximadamente. No poseen mascotas. Pregunta N 1 : Ante esta situacin, cuales son sus diagnsticos presuntivos? (marque 3 opciones) a) Tuberculosis ganglionar b) Adenopata por afeccin viral de vas areas superiores c) Adenopatas de etiologa bacteriana (Adenitis Aguda) d) Adenomegalia cervical benigna de la infancia e) Sndrome rubeoliforme f) Enfermedad de Kawasaki g) Mononucleosis infecciosa h) Linfoma Pregunta N 2: ante su presuncin diagnostica, UD decide: (marque 3 opciones) a) Enviar al nio a su domicilio, indicando antitrmicos y nuevo control dentro de las 48 horas, si Carlos no presenta variacin en la sintomatologa. b) Medicar con Amoxicilina en indicar nuevo control en una semana. c) Solicitar Hemograma e IgM contra capside viral del Epestein-Barr d) Solicitar PPD y Radiografa de trax e) Solicitar serologa para Rubola, Toxoplasmosis y Citomegalovirus f) Solicitar interconsulta con Cardiologa g) Solicitar interconsulta con Hematologa h) Solicitar puncin biopsia con aguja fina i) Solicitar control medico para la vecina que cuida a Carlos y sus hermanos Carlos vuelve a la consulta. Continua con buen estado general, presentando en una sola oportunidad febrcula por la tarde En el examen, las adenopata estn ligeramente aumentadas de tamao, son levemente dolorosas, mviles y sin aparicin de nueva localizaciones. En Esta Oportunidad es trado por su hermana de 10 aos, ya que su mama no poda faltar nuevamente al trabajo y la chica que los cuida no haba concurrido ese da a trabajar. Por ese motivo, se desconocen datos de la evolucin. Carlos y su hermana viajaron solos hasta el hospital Pregunta N 3: Ante esta situacin UD decide: (marque 3 opciones) a) No atender al nio sino concurre con sus padres b) Medicar con cefalosporinas de primera generacin durante una semana y realizar nuevo control en 48 hs. c) Realizar nuevo control en 7 das sin medicar al nio d) Citar al padre a la madre o ambos e) Enviar una carta a los padres explicando el cuadro clnico f) Solicitar nuevo hemograma y agregar Eritrosedimentacin g) Solicitar nueva radiografa de trax h) Solicitar interconsulta con Oncohematologia i) Solicitar interconsulta con Infectologa Un mes mas tarde, resuelto el problema inicial, el nio concurre nuevamente a la consulta acompaado por su madre Al examen fsico, Carlos presenta rinitis y se palpan en el cuellos adenopatas de 0.3 x 0.35 cm. de dimetro. El peso del nio continua en P50 y la Talla en P90 Por todo lo ocurrido hasta este momento, usted cree que Carlos pertenece a una familia de riesgo Pregunta N 4: Cuales fueron los indicadores que le permitieron sospechar este diagnostico? (puede marcar 5 opciones) a) Trabajo materno y paterno con horario prolongado b) Situacin de abandono por parte de los padres c) Ausencia de inmunizaciones de acuerdo con el calendario vigente d) Nivel de instruccin de los padre e) Tipo de barrio donde viven

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f) g) h) i)

Ausencia de controles mdicos adecuados Inaccesibilidad a la consulta medica No concurrencia de Carlos al Jardn de Infantes Quedar al cuidado de una adolescente

Pregunta N 5: Ante esta situacin UD decide: (marque 5 opciones) a) Conversar sobre prevencin de accidentes en la va publica b) Conversar sobre los viajes de los nios sin la compaa de un adulto c) Citar a los hermanos para realizar control clnico d) Indicar amoxicilina por la rinitis prolongada e) Indicar complementar el cronograma de vacunas con una nueva dosis de Sabn y Cudruple f) Recomenzar todo el plan de vacunacin debido al lapso de tiempo transcurrido desde la ultima dosis g) Indicar vacunas de la Hepatitis A y B h) Solicitar ecografa cervical i) Solicitar apoyo socioteraputico para la familia por la situacin actual. UD ha tomado la determinacin de charlar sobre estos temas con la mama, ya que considera que un pediatra debe ser un personaje activo en el proceso de educacin de la comunidad. Pregunta N 6: La razn para formular las recomendaciones previas, estn fundadas en : (marque 3 opciones) a) El jardn de infantes es aconsejable de las 3 o 4 aos de edad. En nios menores, el jardn maternal es una opcin valida en caso de madres que trabajan. b) Los nios que concurren a jardn de infantes tienen menor incidencia de contagio de enfermedades transmisibles c) La mejor forma de prevenir accidentes es educando a la familia y a los nios d) Los riesgos de accidentes son similares en las distintas etapas evolutivas de los menores de 5 aos e) La prevencin de accidentes viales no es recomendable iniciar antes de que los nios ingresen a la escolaridad primaria f) La consulta oportuna ante sntomas de enfermedad, previene de enfermedades infeccionas especificas aun con calendario de vacunas incompleto g) En casa entrevista deben evaluar las caractersticas e interacciones del grupo familiar y analizar la presencia de factores de riesgo y las interacciones que provocan h) El nio de 1 a 5 aos se caracteriza fundamentalmente por presentar un crecimiento inconstante y la adquisicin de nuevas funciones, habilidades y comportamientos no tiene un sentido progresivo, sino alternante. CAROLINA A las 2 de la maana, carolina de 45 das de vida, es trada a la consulta por presentar crisis de llanto de comienzo sbito desde las 21 hs del da anterior. Sus padres se ven preocupados. Se trata de una segunda hija de una pareja estable que habita un departamento de 3 ambientes con todos los servicios. La pareja tiene otra hija de 3 aos sana. Carolina fue alimentada con pecho exclusivo hasta los 30 das, poca en que la madre reinicio su trabajo de maestra jardinera. Entonces, a partir del mes de vida, recibe leche modificada, adems del amamantamiento cuando la mama vuelve del trabajo Carolina fue una RN de trmino, con peso adecuado para la EG. Peso de nacimiento 3250g, EG 40 semanas, parto en ceflica, apgar 9/10, alta a las 48 hs del nacimiento, no presento patologa perinatal. Al examen fsico se detecta: FC 130/min., FR 32/min., T axilar 36.6C, peso 4750g, abdomen tenso, se auscultan RHA aumentados. Por momentos, durante el examen se observa llanto frecuente que cede espontneamente, piernas flexionadas y manos cerradas. Ante esta situacin su hiptesis diagnostica inicial es: (elija una sola opcin) a) Alimentacin insuficiente b) Ingesta excesiva de aire durante la alimentacin c) Alergia a la protena de la leche de vaca d) Clico del lactante e) Exceso de alimentacin f) Invaginacin intestinal g) Hernia inguinal estrangulada h) OMA i) Infeccin urinaria j) Exceso de ansiedad materna k) Depresin puerperal materna Con las indicaciones realizadas por ud carolina supero las dificultades y evoluciono sin alteraciones. A los 6 meses de vida comienza a incorporar papillas de cereales, hortalizas y frutas. A los 7 meses, mientras sus padres se encontraban trabajando y carolina paseando con su abuela por la plaza del barrio, presenta en forma aguda, llanto inconsolable y palidez mucocutnea. Mientras la abuela la lleva de

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vuelta a casa, observa que la nia alterna irritabilidad y tendencia al sueo. Treinta minutos mas tarde, mientras concurre con sus padres a la guardia del hospital, presenta un vomito alimenticio. Cuando ud la examina carolina presenta: peso 7200g (P50), FC 150/min., FR 30/min., TA 70/40 mm Hg. Se observa somnolienta, plida con llanto intermitente, por momentos quejosa. Catarro nasal y bronquial leve, auscultacin pulmonar con aislados rales hmedos bilaterales. Abdomen sin RHA, depresible, algo doloroso. Se palpa masa fija alongada en hipocondrio derecho. No hay signos de compromiso peritoneal. Durante el examen tiene un nuevo vomito color amarillento y una deposicin blanda sanguinolenta. Ante esta situacin su diagnostico presuntivo inicial es: (puede elegir una sola opcin) a) Apendicitis aguda b) Hernia inguinal atascada c) Invaginacin intestinal d) Infeccin urinaria e) Clico funcional del lactante f) Dolor abdominal recurrente g) Inflamacin del divertculo de Meckel h) Gastroenteritis i) Enterocolitis j) Prpura anafilactoide k) SUH l) Neumona viral o bacteriana m) Angustia del 8vo mes Su conducta inicial es: (puede elegir varias opciones) a) Solicitar seriada gastroduodenal b) Solicitar TAC de abdomen con contraste intestinal c) Solicitar Rx de abdomen de frente de pie d) Solicitar hemograma y coagulograma e) Solicitar examen de orina completo f) Realizar tacto rectal g) Indica administrar enema con aire h) Indica administrar bibern con te azucarado i) Consultar con un cirujano j) Solicitar urocultivo k) Solicitar hemocultivo seriado l) Solicitar coprocultivo m) Ecografa abdominal Con la estrategia diseada por ud carolina resolvi su dificultad. Actualmente concurre a la salita de 3 aos del jardn de infantes y le atrae mucho jugar con muecas de peluche, cubos de madera y en el arenero de la plaza donde concurre con su abuela los das soleados. Sin embargo la madre noto en los 2 ltimos meses, episodios de dolor abdominal leve, deposiciones desligadas mas frecuente, mal oliente, acompaadas de clicos abdominales, distensin abdominal post prandial, anorexia, nauseas y aparente perdida de peso. Motivada por los sntomas de su hija decide consultarlo. Al examen fsico se constata: peso 11500g (P3), talla 90 cm. (P25), FC 95/min., FR 25/min., T axilar 36.2C, paciente adelgazado, normohidratado, plido. Abdomen distendido, con RHA aumentados, sin defensa abdominal Con estos antecedentes, su diagnostico presuntivo inicial es: (puede elegir varias opciones) a) DNT b) Enfermedad celiaca c) Oxiuriasis d) Giardasis e) Diarrea crnica inespecfica f) Enfermedad fibroqustica g) Sndrome postgastroenteritico h) Salmonellosis i) Enfermedad inflamatoria intestinal crnica Entonces la conducta que adopta en primera instancia es: (puede elegir varias opciones) a) Solicitar seriada gastroduodenal b) Solicitar Rx de abdomen (frente de pie) c) Indicar tratamiento con mebendazol d) Solicitar determinacin de sangre oculta en materia fecal e) Solicitar examen parasitolgico seriado y en fresco de materia fecal f) Indicar estudios para determinacin de helicobacter g) Solicitar ecografa abdominal h) Indicar tratamiento con furazolidona o metronidazol i) Solicitar prueba de van de Kamer j) Solicitar coprocultivo k) Solicitar biopsia intestinal y luego indicar dieta sin gluten de prueba

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l)

Evaluar los hbitos alimentarios de carolina

Luego de realizar el diagnostico y aplicar el tratamiento, carolina resolvi el problema. Los padres se encuentran agradecidos con ud. A los 5 aos de carolina y en pleno estado de salud de toda la familia, la mama queda embarazada. A partir de esa poca las disputas con su hermana mayor son cada vez mas frecuentes. A su vez carolina tambin presento dolores abdominales aislados que la madre no jerarquizo por asociarlos a su embarazo. Al 9vo mes de gestacin nace Fabin, el 3er hijo de la pareja. El padre concurre al sanatorio con un ramo de flores para su esposa y en tamao bebe, indumentaria deportiva de su club favorito para el nio. Durante los 3 primeros meses de vida de Fabin, carolina contino presentando episodios de dolor abdominal periumbilical cada vez mas frecuentes, casi diarios. El sntoma no ha interferido con el sueo ni con el juego. Su peso y talla se ubican en el P50. El rendimiento escolar es adecuado. La madre, preocupada por los antecedentes de carolina decide consultarlo. El examen fsico no revela detalles dignos de mencin. Ante esta situacin su hiptesis diagnostica inicial es: (puede elegir una o varias opciones) a) Parasitosis intestinal b) Colitis ulcerosa c) Gastritis, duodenitis o ulcera gastro-duodenal d) Gastroenteritis por campilobacter e) Apendicitis crnica f) Colecistitis aguda g) Dolor abdominal recurrente, idioptico o funcional h) Litiasis renal i) Episodios de pancreatitis crnica j) Infeccin urinaria Los padres cumplieron eficientemente las indicaciones y por ello carolina resuelve otra vez su dificultad. Ahora su paciente tiene 12 aos. Se la ve sana, muy atractiva para su edad y con desarrollo mamario en estadio 3 de tanner. Desde hace algunos meses comenz con algunas molestias que consisten en flujo vulvovaginal blanquecino. Los sntomas son persistentes, motivo por el cual la mama decide consultarlo. El examen fsico es normal. Ellos traen un anlisis de orina y un examen bacteriolgico de flujo vaginal. La orina es normal y el examen de flujo muestra un pH de 4.5 y examen en fresco con escasa cantidad de leucocitos y mucus. El cultivo desarrolla predominio de lactobacilo s/p. Ante esta nueva situacin su diagnostico presuntivo inicial es: (puede elegir una sola opcin) a) Leucorrea fisiolgica b) Vulvovaginitis por chlamydia c) Gonorrea d) Vulvovaginitis bacteriana Ud conversa con carolina sobre la etapa de la adolescencia que esta comenzando en ella, sus caractersticas, riesgos, higiene personal, etc. y le sugiere controles peridicos. Durante uno de ellos, ocurrido a los 16 aos, la adolescente refiere que ha comenzado a tener relaciones sexuales. El motivo de la consulta es que se agrego al cuadro dolor sostenido en hipogastrio que aumenta con los movimientos y durante las relaciones sexuales. Presenta adems flujo vaginal, fiebre, escalofros, diarrea y algunos vmitos. El dolor por momentos se irradia a la regin lumbar. Examen fsico: moderadamente plida, FC 130/min., T axilar 38C. Abdomen doloroso a la palpacin sin signos de compromiso peritoneal. Examen ginecolgico: se observa en vagina y vulva abundante flujo amarillento. Resto del examen fsico sin particularidades. Ante esta situacin su diagnostico presuntivo inicial es: (puede elegir una sola opcin) a) Apendicitis aguda secundaria a infeccin de anexos b) Colecistitis aguda secundaria a pelviperitonitis c) Pancreatitis aguda d) Embarazo ectpico e) EPI f) Oclusin intestinal secundaria a la etiologa que produjo los signo y sntomas abdominales que padeci carolina desde su nacimiento g) Piosalpinx h) Infeccin urinaria secundaria a infeccin ginecolgica

CLARITA Clarita es trada a la consulta por sus padres, tiene 12 meses de edad. Desde hace 3 das presenta rechazo del alimento, decaimiento, fiebre 39 y en las ltimas 2 horas tuvo 2 vmitos y 1 deposicin desligada.

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Le nia es hija nica. Sus padres son sanos. La madre de 26 aos, es ama de casa y el padre de 31aos es verdulero. Clarita no presenta antecedentes dignos de mencionar en esa historia clnica. Al examen fsico: peso 9,2 Kg. (percentilo 50) y talla de 73 cm. (percentilo 25) tensin arterial 80/40 mmHg. 1) De las siguientes Qu preguntas considera UD. De importancia para realizar a los padres? (puede elegir varias opciones) a) Anteriormente, Clarita presento episodios febriles similares? b) Ha notado que las orinas de Clarita son mas oscuras? c) La materia fecal de Clarita tiene coloracin claro amarillenta? d) Clarita ha estado ltimamente en contacto con nias que presentaban patologas infecciosas? e) Clarita presenta llanto al orinar? f) Las deposiciones de Claritas presentan estras sanguinolentas? g) Clarita presento tos o rinorrea? h) Qu edad tenias Clarita cuando hicieron erupcin sus dientes? En el examen fsico no se registraron otros datos significativos. UD indica antitrmicos y aconseja concurra a nuevo control 24 horas mas tardes. Sin embargo, carita es trada a las 48 horas con igual sinologa. 2) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) Ante esta situacin UD. Decide (Puede elegir varias opciones) Indicar amoxicilina a dosis adecuada, para tratar un posible foco infeccioso Solicitar hepatograma Solicitar hemograma y eritosedimentacin Solicitar hisopado faringeo Solicitar radiografa de trax Solicitar examen de orina (qumico, sedimento, pH, densidad), y de acuerdo a los resultados se vera la posibilidad de solicitar urocultivo y antibiograma con higiene previa Internar a Clarita, para administrar hidratacin parentenal y evaluar la posibilidad de realizar puncin lumbar Solicitar recuento de colonias en urocultivo, tipificacin del germen y antibiograma Solicitar coprocultivo y antibiograma Indicar que concurra nuevamente a las 48Hs, con los resultados que ya se hubieran realizado. Aconsejar nuevo control clinico en las proximas horas con los estudios que ya se hubieran realizado. Indicar antitermicos como paracetamol, ibuprofeno o dipirona cada 6 hs. Indicar acido acetil salicilico a 50mg/kg/dia como antitermico. Indicar baos antitermicos. Indicar cefalosporina de 3ra generacion por el prolongado periodo febril que presenta el paciente.

Cuando el paciente concurre con los exmenes solicitados continua con la misma sintomatologa. A UD le llama la atencin los siguientes datos: Hematocrito 35% Hemoglobina: 11,2g% Leucocitos: 14.000 por mm3 Neutrofilos segmentados o Neutrofilos segmentados 70%, Eosinofilos 2%; Linfocitos 25% Monolitos 3% Eritrosedimentacion 120 mm en la primera hora Orina: o Densidad: 1.010 o pH 8 o protenas: + o hemoglobina: + o hemates: 9 por campo o leucocitos: 9 por campo o Piocitos: 3 por campo o Cilindros hialinos 3 por campo o Cilindros granulados: 1 por campo TGO: 35 TGP 50 Protenas Totales: 7, albmina: 3,8; Glubulinas 3,2 (Alfa 1 globulina : 0,20, Alfa 2 glubulina: 0,80, Beta globulina: 0,80 y Gammaglobulina: 1,10) Fosiatasa alcalina: 200 Colesterol: 168 mg% Triglicridos 97 mg% Radiografa de trax: refuerzote la trama bronquial y peribronquia 3) Ante esta situacin Ud. Decide: (Puede elegir varias opciones) a) Continuar con el antibitico indicado b) Modificar el antibitico indicado

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c) d) e) f) g) h)

Indicar tratamiento antibitico con Trimetroprima Sulfameloxazol, con urocultivo previo Indicar tratamiento antibitico con Amoxicilina Sulbacten con urocultivo previo Indicar tratamiento antibitico con cefalosporina de 1ra generacin con urocultivo previo Indicar sulfato ferroso 7mg/kg/da Indicar reposo y hepatoprotectores Solicitar nueva radiografa de trax

4) En relacin al cuadro clnico y la evolucin de Clarita, el diagnostico presuntivo inicial es (Debe marcar una sola opcin) a) Infeccin de las vas urinarias bajas b) Pielonefritis aguda c) Septicemia y/o bacteriemia oculta d) Gastroenteritis e) Anemia ferropenica f) Posible alteracin de las vas urinarias g) Hepatitis aguda h) Neumona bacteriana i) Neumona viral 5) Segn su diagnostico, UD reflexiona que tambin correspondera solicitar (Puede elegir varias opciones) a) Ecografa renal y de vas urinarias b) Pielografia descendente c) Cistouretrografia miccional bajo radioscopia d) Interconsulta con el Hematlogo e) Nuevo coprocultivo y antibiograma f) IgG anti HAV g) Interconsulta con el servicio de Gastroenterologa h) Interconsulta con el servicio de Neurologa i) Interconsulta con el servicio de Neumonologa DIOGENES Digenes de 14 aos es un adolescente que concurre a la consulta con el padre. Segn el relato del seor, el motivo de la consulta de hoy esta vinculado a las chanzas que los compaeros de aula le dispensan a su hijo. Supuestamente las burlas de los compaeros de Digenes se relacionan con algunas caractersticas fsicas y de personalidad de su hijo. es muy cabeza dura dicen los profesores, nada puede hacer, todo para el es muy complejo. Sus compaeros que ya conocen estas caractersticas, generan en el aula una serie de bromas que alteran el orden de las clases comenta el padre. Llama la atencin la actitud de Digenes que permanece casi todo el tiempo callado, con la mirada lejana, casi distante. Conviene aclarar que esta actitud se mantiene durante toda la entrevista. Ahora ud observa al aspecto fsico del paciente y percibe que es un adolescente ms alto que lo habitual para su edad. Sus brazos y piernas se ven desproporcionadamente largos para el tamao del tronco. Sus gruesos anteojos, su nariz prominente y el acne juvenil que presenta dan a su rostro un aspecto particular. Respira con la boca abierta y cuando responde a alguna pregunta directa, siempre con monoslabos su voz tiene resonancia nasal. Sin mirar al medico el paciente refiere percibir frecuentemente mal olor en sus narinas. Desde hace 12 das presenta sensacin de presin en las regiones frontal y malar. Antecedentes personales: se trata de una familia de clase media, ambos padres son ingenieros. Viven en un cmodo departamento de capital federal. El nico antecedente de importancia esta vinculado a resfros muy seguidos con cierta variacin estacional, 5 a 6 por ao, que mejoran mediante prolongados tratamientos con antibiticos y descongestivos nasales. Examen fsico: estadio de Tanner 3. Secreciones mucopurlentas en ambas narinas. Con mucosas intensamente congestivas. Secreciones mucopurulentas que descienden por faringe posterior. Amgdalas de 2 cm. de dimetro, no confluyen en la lnea media. Otoscopia: ambas membranas timpnicas ligeramente congestivas en la periferia, tringulos luminosos conservados. Talla 169 cm. (P90), peso 47 kg (P25-50). Resto del examen fsico normal. Ante esta situacin su diagnostico presuntivo inicial es: (puede elegir 3 opciones) a) Faringoamigdalitis crnica por estreptococo beta hemoltico b) Faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta hemoltico c) Disfuncin tubaria d) Pansinusitis de etiologa alrgica e) Sinusitis purulenta maxilar y/o frontal f) OMA g) Trastorno severo de la conducta h) Autismo-psicosis i) Conducta normal para la edad j) Es necesaria mayor informacin para evaluar la conducta del paciente Ante esta situacin ud decide las siguientes conductas iniciales: (puede elegir 3 opciones) a) Solicitar cultivo de secreciones nasales y farngeas b) Solicitar cultivo de fauces y test rpido para estreptococo beta hemoltico

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c) d) e) f) g) h) i) j)

Solicitar determinacin de antiestreptolisina O Solicitar Rx de cavum Solicitar Rx de senos paranasales Solicitar timpanometra e impedanciometra Solicitar TAC o RMN de senos paranasales Proponer en ese momento continuar la entrevista a solas con Digenes Continuar en ese momento la entrevista a solas con el padre Proponer una futura entrevista con ambos padres

Diez das ms tarde, concurre nuevamente Digenes y su padre a la consulta con los exmenes complementarios solicitados por ud. Los estudios confirman el diagnostico presuntivo inicial. Ud debe ahora indicar a su paciente el tratamiento adecuado. Respecto del tratamiento inicial las alternativas posibles para el tratamiento inicial son tres, selelas En este caso ud indica: (puede elegir 3 opciones) a) Metilprednisona por va oral durante 7 das b) Cefalexina por va oral durante 14 das c) Amoxicilina por va oral durante 14 das d) Claritromicina oral durante 7 das e) Amoxicilina + acido clavulnico durante 14 das f) Cefuroxima durante 14 das g) Loratadina durante 15 das h) Mometasona o budesonida en spray nasal durante 30 das i) Indicar tratamiento antibitico segn resultado de cultivo y antibiograma j) Desde el punto de vista clnico, los sntomas que presenta este paciente no deben ser medicados Dos meses ms tarde, Digenes y su padre concurren nuevamente a la consulta. La actitud del adolescente es similar a la de la primera consulta. En este momento el padre aporta los siguientes datos que no haban surgido en las entrevistas anteriores: Hace 6 meses, de un da para otro, la madre de Digenes se fue de la casa familiar porque haba formado una nueva pareja Desde esa poca Digenes no ve a su madre Digenes ha sido aplazado en casi todas las materias y por el momento desea dejar de estudiar. Cuando se planteo esta situacin el padre muy enojado abofeteo a su hijo. Digenes intento devolver el golpe recibido. Quince das ms tarde, el padre descubri cigarrillos de marihuana en la habitacin de su hijo. En la asamblea de alumnos (mtodo que la institucin escolar propone para resolver los conflictos interpersonales y acadmicos de los estudiantes), Digenes fue interpelado por sus compaeros por no colaborar y oponerse de manera hostil y agresiva a todos los proyectos planteados. A Digenes no se le conocen amistades ni grupo de pertenencia. Solo hace alianzas transitorias con aquellos compaeros que circunstancialmente aceptan sus propuestas. Ante esta situacin ud piensa que: (puede elegir 3 opciones) a) La conducta materna ha desencadenado muchas de las dificultades actuales de Digenes b) La conducta materna es la nica etiologa de los padecimientos actuales del paciente c) Digenes presenta sntomas de riesgo que ud deber intentar ayudar a resolver a la breveda d) Es necesario investigar el calendario de vacunas de Digenes para conocer el estado de inmunizacin contra el virus de la hepatitis B e) Ud debera proponer realizar urgentemente un psicodiagnstico y eventual tratamiento psiquitrico de Digenes f) Ante la situacin actual, el paciente puede mejora con la administracin de antidepresivos por va oral g) Ud deber realizar una entrevista con la madre de su paciente para sugerirle que regrese a la casa matrimonial h) El regreso de la madre al hogar ayudara transitoriamente a su paciente a resolver la problemtica actual, mientras se intenta otro tipo de estrategias teraputicas i) Ud debera informar a la escuela el consumo de marihuana por parte de Digenes j) Digenes debe ser obligado a concurrir diariamente a clases Un mes ms tarde de la ltima entrevista realizada con Digenes y su padre, este lo llama por telfono para comentarle que su hijo ha sacado sin su autorizacin el automvil y mientras conduca en aparente estado de ebriedad, sufri un accidente automovilstico. Comenta el padre que el adolescente presento contusin en la regin nasal, tronco y brazos y que en estos momentos esta siendo atendido en la sala de guardia de un sanatorio. Ud decide concurrir a dicha sala para examinar a su paciente y arriba a la institucin 45 minutos ms tarde de ocurrido el accidente. All se entera que Digenes ha presentado epistaxis y refiere dolor torxico a la inspiracin profunda. Se encuentra conectado pero levemente confuso. No recuerda en detalle las circunstancias del accidente. Al examen fsico presenta: excoriaciones en regin nasal con ligera tumefaccin en puente de la nariz, sin dolor importante a la palpacin. Excoriaciones en regin torcica anterolateral derecha, con dolor difuso a la palpacin. FC 112/min., FR 30/min., TA 110/70, relleno capilar menor de 3 segundos. Examen neurolgico normal. Resto del examen fsico normal. Ante esta situacin su conducta inmediata es: (puede elegir 5 opciones) a) Solicitar TAC de crneo

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b) c) d) e) f) g) h) i) j)

Solicitar Rx de huesos propios de la nariz Solicitar Rx de huesos largos Solicitar ecografa abdominal Solicitar Rx de abdomen de pie Solicitar Rx de trax Solicitar pesquisa toxicolgica en orina Solicitar I/C con el servicio de salud mental Indicar internacin del paciente De acuerdo a los resultados de los estudios solicitados indicar control ambulatorio en el domicilio del paciente

Las decisiones tomadas por ud estn justificadas por los siguientes conceptos: (puede elegir 3 opciones) a) Los signos clnicos y hemodinmicos que presenta este paciente sugieren que podra estar instalndose un estado de shock b) La presencia de sangre en cavidad peritoneal solo puede confirmarse mediante estudios por imgenes c) El estado del sensorio del joven indica firmemente la posibilidad de hemorragia intracraneala d) En caso de que los estudios solicitados fueran normales seria contraproducente mantener internado a un paciente con las caractersticas de Marcelo e) En este joven la concurrencia de mltiples factores de riesgo exige la asistencia medica con enfoque multidisciplinario f) Dada la situacin familiar compleja de este paciente con el propsito de mantener su privacidad es conveniente que se atendido exclusivamente por su medico de cabecera g) En el caso de Digenes el accidente automovilstico podra interpretarse como un intento de suicidio h) La toxicidad del alcohol es mayor en los adolescentes porque a esa edad el metabolismo heptico esta disminuido i) Es frecuente que los adolescentes con problemas de consumo excesivo de alcohol tambin consuman simultneamente otras drogas.

DIONISIO Dionisio de 4 aos de edad es llevado por su mam a la guardia de un hospital provincial, por presentar intenso dolor abdominal El sntoma haba comenzado 6 horas antes como una molestia leve pero que fue aumentando en intensidad de modo progresivo, hecho que motiv finalmente la consulta. Dionisio no haba presentado anteriormente episodios de dolor abdominal y en el interrogatorio no hay evidencia de transgresiones alimentarias. De la anamnesis bsica surge que se trata de un nio habitualmente sano cuya alimentacin cotidiana tiene un alto contenido de carbohidratos y escasa en protena animal. Cabe sealar que durante su primer ao no recibi hierro. Un mes atrs recibi mebendazol por haber eliminado Oxiurius. No existen otros datos de importancia. Examen fsico: Dionisio se encuentra en regular estado general, quejoso. Irritable y se resiste a ser examinado Peso 15kg (Pc25) Talla 95cm (Pc10) T 382 axilar, Frecuencia cardaca en reposo 130/minuto Frecuencia respiratoria 28/minuto Fauces eritematosas. Tmpanos levemente congestionados. Mucosas secas Ganglios lterocervicales y submaxilares de 1cm x 1 cm Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado Auscultacin cardiaca: dos ruidos en los 4 focos. Silencios libres Abdomen difcil de valorar por rechazo del nio. Impresiona tenso principalmente en hemiabdomen derecho discretamente distendido Higado a 1 cm del reborde costal. Bazo no se palpa Ha tenido una deposicin diarreica escasa y una miccin de poca cantidad Pregunta N1 Con los datos hasta aqu mencionados, en este momento usted considera apropiado: (Puede marcar dos opciones) a) Enviar a Dionisio a su domicilio con indicacin de sales de hidratacin oral y antitrmicos. b) Indicar antiespasmdicos a dosis habituales y citarlo, dando pautas de alarma para un nuevo control. c) Mantenerlo bajo observacin en el Servicio de Emergencias. d) Ampliar el interrogatorio en bsqueda de factores emocionales desencadenantes y de hallarlos convenir una consulta programada con los padres. e) Solicitar evaluacin por el cirujano de guardia f) Indicar la realizacin de un examen parasitolgico seriado con test de Graham y revalorar a Dionisio al disponer del resultado Seis horas mas tarde, Dionisio es visto por segunda vez.

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El dolor ha aumentado y los padres refieren que su hijo ha presentado dos vmitos alimentarios. La semiologa abdominal no ha presentado cambios sustanciales. Dionisio ha tomado escasa cantidad de agua y rechaza los alimentos que se la han ofrecido. La fiebre ha cedido parcialmente luego de una dosis de antitrmico administrada una hora antes. No ha vuelto a tener deposiciones y la diuresis es escasa. Pregunta N 2 Para una valoracin, mas completa de la situacin clnica que presenta Dionisio, cul de los siguientes exmenes solicitara prioritariamente: (puede marcar tres opciones) a) Hemograma b) Urea c) Glucemia d) Amilasemia X

e)
f) g) h) i) j)

Orina completa SI Extendido de materia fecal para identificacin de Giardia lamblia Coprocultivo Sangre oculta en materia fecal Radiografa de trax Ecografa abdominal

Ud. recibe los estudios solicitados, los cuales informan: Hemograma: Hb 10,2gr% Hto 32% Glbulos rojos microciticos e hipocromicos Glbulos blancos: 15000 N 70 L23 E5 M1 B0. Eritrosedimentacin 50mm Urea 50mg%; Glucemia 90mg%; Amilasemia: 50 U/l Orina: densidad 1025; pH 6; 4 leucocitos por campo; no se observan piocitos Extendido en fresco de materia fecal: se aguarda informe de laboratorio Coprocultivo: Escherichia coli no enteropatgena Sangre oculta en materia fecal: resultado pendiente Rx trax: informa como normal Ecografa abdominal: sin datos relevantes Pregunta 3 Con los datos recogidos hasta este momento, las hiptesis diagnsticas iniciales ms probables son: (puede marcar dos opciones) a) Gastroenteritis viral b) Diverticulo de Meckel c) Neumona de base derecha d) Pielonefritis aguda e) Apendicitis aguda f) Pancreatitis aguda g) Torsin de testculo h) Invaginacin intestinal i) Diabetes mellitus j) Reinfestacin con Oxiurius vermicularis Pregunta 4 Con la informacin que posee, Ud decide: (puede marcar tres opciones) a) Hospitalizar a Dionisio con presuncin clnica de abdomen agudo quirrgico b) Considerar que Dionisio presenta un abdomen agudo mdico, en el que la intensidad del dolor est exacerbada por la indocilidad del nio c) Enviar a Dionisio a su domicilio y solicitar examen parasitolgico de control teniendo en cuenta el antecedente de oxiuriasis. d) Efectuar nueva consulta con ciruga e) Solicitar urocultivo, con recuento de colonias y antibiograma f) Solicitar exmenes prequirrgicos g) Esperar el resultado de sangre oculta en materia fecal h) Esperar el resultado extendido en fresco para identificar giardias Los padres deciden retirarse del hospital para efectuar otra consulta con un mdico de su confianza. Doce hora despus, los padres vuelven a consultarlo porque Dionisio presenta nuevamente intenso dolor abdominal. Se encuentra febril, con transpiracin profusa y quieto en la mesa de examen. Los padres refieren que ha tenido un vomito. El abdomen esta tenso con marcada irritacin peritoneal Pregunta N5 De acuerdo a estos nuevos sucesos, Ud considera ms probable el siguiente diagnstico: (marque una sola opcin) a) Peritonitis b) Adenitis mesentrica c) Neumona con derrame pleural d) Pielonefritis aguda

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e) f) g) h) i)

Diverticulitis del Meckel Colitis ulcerosa Linfoma de intestino Torsin de testculo Invaginacin intestinal

Pregunta N6 Teniendo en cuenta la evaluacin general de los hechos ocurridos, Ud. estima como correcto que: (seale hasta tres opciones) a) Las caractersticas del dolor abdominal que ha padecido Dionisio es compatible con un patrn patognomnico de organicidad b) Una reinfestacin con Oxiurius vermicularis justificara sin dudas, los sntomas iniciales c) La anemia de Dionisio presenta esta, mas relacionada con la carencia de hierro previa al desarrollo de los sntomas que a una probable complicacin hemorrgica de su patologa actual d) La adenitis mesentrica es una entidad cuyo diagnstico suele hacerse con relativa facilidad con un buen examen clnico. e) Una vez superado el cuadro, citar a los padres para orientarlos sobre la conducta y los hbitos alimentarios apropiados. f) Un tratamiento adecuado en tiempo y forma, para la giardiasis hubiera evitado las complicaciones referidas en el ltimo episodio ELIAS Elas de 19 meses de edad, concurre a la consulta acompaado por sus padres soledad y solferino de 28 y 29 aos respectivamente Ellos se encuentran preocupados porque desde hace algunos meses, el nio se encuentra sin apetito y un poco plido. Elas es el nico hijo de la pareja. Elas vive, con su familia en un pueblo precordillerano de 3000 habitantes situado geogrficamente en el sur-oeste del pas en una casa de 4 ambientes con las comodidades habituales. Soledad es maestra. No padeci enfermedades de importancia. Solferino, dice ser sano, es artesano, fabricante de piezas en metal de plata y cobre. Por las ocupaciones de ambos padres, Elas concurre entre las 10 y 18 hs a un jardn maternal instalado en una cmoda casa del pueblo. Elas es un RN de trmino, peso al nacer 3070 g, talla 51 cm., PC 36 cm. Desde el nacimiento, a los 5, 6, 7 y 8 meses, el nio presento 4 episodios caracterizados por deposiciones de color verde amarronado, frecuentes (5 a 8 por da), liquidas, malolientes, acompaados la primera vez, por rinitis, tos y conjuntivitis, en la segunda por otitis dolorosa, en la tercera por fiebre, decaimiento y dolor abdominal y en la cuarta oportunidad, por casi todos los sntomas enunciados. Los padres no recuerdan muy bien los tratamientos indicados. Aparentemente los episodios fueron tratados con dieta y medicacin sintomtica. En una sola de esas oportunidades, el nio recibi ATB. A los 10 y 16 meses padeci 2 episodios caracterizados por catarro bronquial y nasal. En la ltima oportunidad, el cuadro estuvo acompaado por otitis media supurada y requiri tratamiento con amoxicilina durante 12 das. Elas fue alimentado con lactancia materna exclusiva hasta los 45 das de vida. A partir de ese momento, soledad debi retornar a sus tareas laborales. Por lo tanto el medico sugiri suspender la lactancia natural e indicar leche de vaca entera en polvo diluida convenientemente. A los 6 meses de vida, se incorporo a su dieta pur de papa, batata, zapallo, zanahorias, acelga, espinaca y caldos. Recibi gotas con vitamina A, C y D a partir de los 15 das de vida hasta los 3 meses de edad. Actualmente (19 meses de vida), y desde que Elas cumpliera los 8 meses, su alimentacin cotidiana consiste en 150 CC diarios de leche de soja, sopas, verduras, fideos de harina de soja, verduras de hoja, zanahorias, papas, batatas, manzana, banana, mandarina, golosinas de todo tipo y dulces regionales. Sus padres se visten de una manera peculiar (ropa de colores vivo, anillos y pulseras llamativas, pollera larga, cabello sostenido con vinchas), opinan que esta modalidad de alimentacin es la ms adecuada para mantener la paz y el amor entre todos los habitantes del planeta. Al examen fsico se obtienen los siguientes datos: peso, talla y PC en P3, la piel se percibe sin turgencias, seca. Palidez de piel y mucosas. Se observa engrosamiento de las uniones condrocostales y ensanchamiento de ambas muecas. Se mantiene parado apoyado en su mama. Sin el sostn, prefiere permanecer sentado en el piso. Dice papa, nene, mama, agua prefiriendo hacerse entender por gestos sealando lo que desea. Cuando se encapricha es imposible poner limites a la situacin. es imposible hacerlo entrar en razones dicen textualmente los padres. Cuando mantiene objetos en sus manos los conduce a la lnea media. Con respecto a sus inmunizaciones recibi las siguientes vacunas: BCG al nacer (no se observa cicatriz por ndulo vaccinal), sabin y cudruple a los 2, 4 y 6 meses de vida, triple viral a los 12 meses de vida. De acuerdo a los datos obtenidos ud puede afirmar que Elas no ha sido adecuadamente alimentado. Seale cual de los siguientes nutrientes no han sido suficientemente aportados (puede elegir 4 opciones) a) Protenas b) Hidratos de carbono c) Grasas d) Hierro e) Flor f) Calcio

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g) h) i) j)

Vitamina D Vitamina C Vitamina A A pesar de no cumplir con algunas normas alimentarias Elas ha sido adecuadamente alimentado.

Por lo tanto sus hiptesis diagnosticas iniciales son (puede elegir 5 opciones) a) Nio sano y eutrfico b) Anemia ferropnica y dficit de vitamina D c) Dficit de vitamina C d) Desarrollo neurolgico normal para la edad e) Retardo madurativo f) Calendario de inmunizaciones completo de acuerdo a la edad g) Calendario de inmunizaciones incompleto para la edad h) Probable familia de alto riesgo i) DNT calrico predominante j) DNT calrico-proteico predominante En relacin a los datos de la anamnesis: (puede elegir 3 opciones) a) Como Elas es un nio sano conviene aceptar las pautas culturales de la familia y la alimentacin no debe ser modificada o corregida b) Debera sugerirse modificar la alimentacin de Elas explicando los motivos correspondientes c) Los cuadros respiratorios y gastrointestinales por Elas son frecuentes de encontrar en los nios de esta edad institucionalizados precozmente d) Los cuadros respiratorios y gastrointestinales padecidos por Elas pueden vincularse tambin con la patologa de base que padece este nio e) Los cuadros respiratorios y gastrointestinales padecidos por Elas se vinculan exclusivamente con un cuadro probable de inmuno deficiencia primaria f) Las ideas de los padres respecto a la alimentacin no producen carencias alimentarias en los nios mayores de 12 meses g) Por las tareas realizadas por el padre, deber descartarse un probable cuadro toxico producidos por metales como la plata y el cobre h) La intoxicacin por plata y cobre suelen acompaarse en nios menores de 1 ao por retraso de crecimiento pondoestatural y retraso madurativo De acuerdo a los diagnsticos realizados correspondera indicar: (puede elegir 5 opciones) a) Vacuna BCG, sabin y cudruple b) Vacuna antihepatitis A y B c) Incrementar los aportes de protenas d) Modificar las pautas de crianza de los padres e) Vitaminas A, B, C f) Sugerir que soledad solicite licencia en su trabajo para destinar mayor tiempo a permanecer con Elas g) Vitamina D, hierro y calcio h) Solicitar I/C con experto en inmunologa i) Solicitar se realice EEG, dosaje de cobre y plata en sangre j) Con respecto de los escasos riesgos que este paciente puede correr, es mejor estrategia dejar las cosas tal como estn y programar una serie de entrevistas con ambos padres con el propsito de modificar gradualmente algunas conductas sociales de la familia Ahora ud desea corroborar alguna de sus hiptesis diagnosticas iniciales. Por lo tanto, conjuntamente con las indicaciones del paso anterior corresponde solicitar: (puede elegir 4 opciones) a) Hemograma b) Glucemia c) Niveles de calcio, fsforo y fosfatasas en sangre d) Ferremia e) Rx de mueca f) Proteinograma g) Niveles en sangre de IgA, IgG, IgM e IgE y en saliva de IgA h) Examen de orina, cultivo y antibiograma i) Timpanometra, impedanciometra j) Rx de cavum, trax y seno maxilares Los estudios solicitados han corroborado sus diagnsticos e hiptesis iniciales. Por lo tanto se pregunta a si mismo si: Es conveniente intentar intervenir sobre las pautas socio-culturales de la familia? Es normal lo que acontece con el desarrollo de Elas? Lo ocurrido producir riesgos en su futuro? Si existe algn problema deber intervenir otro tipo de expertos para resolverlo? El compromiso profesional lo debe conducir a realizar esa intervencin? Para resolver estas dudas, ud decide proponer una prxima entrevista a los padres y plantearles: (puede elegir 3 opciones) a) Derivar a Elas a un psicopatlogo b) Proponer realizar psicodiagnstico de la pareja de padres

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c) d) e) f) g)

Realizar una o varias entrevistas para completar su informacin Solicitar otros estudios complementarios para descartar patologas Consultar el caso con un colega de mayor experiencia Efectuar el seguimiento del caso con un experto inmunopatlogo Dejar transcurrir el tiempo y evaluar los acontecimientos de acuerdo a las pautas y normas establecidas para la edad de Elas h) No existen problemas manifiestos. No es funcin medica intervenir en situaciones como las que aqu se detallan i) Dado el escaso riesgo que este paciente puede correr es mejor estrategia no influir en pautas de crianza. ESTANISLAO Estanislao de 25 das de vida es trado por su madre al consultorio de una clnica de la ciudad de La Plata. Esta preocupada porque el bebe llora todo el tiempo y lo pone al pecho para calmarlo. Tambin refiere que despus de comer elimina por la boca leche cortada en todas las mamadas y que elimina muchos gases. Como piensa que se queda con hambre, desde hace 3 das le comenz a dar lecha en polvo para bebes, aunque esto no cambio la conducta del lactante. Adems, hoy mientras lo cambiaba el bebe tuvo una deposicin casi liquida, abundante, de color amarillo brillante, con unos grumos parecidos a granos de mijo. Como se asusto por las caractersticas de la materia fecal, lo trajo a la clnica. Es su primera consulta desde el alta neonatal. La madre se nota cansada y mientras habla hamaca activamente al bebe en sus brazos, a pesar de que de encuentra dormido. En el momento que se despierta, lo pone al pecho y mantiene la conversacin sin cambiar de actitud. Estanislao naci de un embarazo de trmino, controlado en forma irregular a partir de los 4 meses de gestacin. Todos loa anlisis y las ecografas realizadas (2) fueron normales. El parto fue dificultoso, con rotura de membrana espontnea intraparto y un periodo expulsivo de 45 minutos de duracin y requiri la utilizacin de frceps para terminar la rotacin, de acuerdo a lo que le dijeron a la mama. La madre lo escucho llorar al nacer, pero no lo vio por que se lo llevaron para revisarlo de inmediato. Despus del parto la madre no lo vio durante 24 horas por que el bebe quedo en la sala de recin nacidos, aparentemente en observacin. El peso de nacimiento fue 3,850 Kg. (no recuerda otros datos) y se fue de alta con la madre a las 48 horas de vida, con indicacin de pecho exclusivo y control a los 10-15 das de vida, se le aplicaron las vacunas BCG y anti-hepatitis B. La madre tiene 24 aos, es sana, y acaba de terminar de cursas las materias de la carrera de abogaca. No trabaja fuera de su casa. El padre de 26 aos, tambin sano, estudia Administracin de empresas y es empleado bancario. Conviven desde hace 6 meses, no estn casados. Ambos son de Junin, pero se conocieron en La Plata y comenzaron su noviazgo 2 aos atrs. Los abuelos maternos hace una semana volvieron a Junin. Examen fsico: Peso 4,200 Kg.; talla 50cm; Permetro Ceflico 35 Cm. Se observa una tumoracin sobre el parietal izquierdo de consistencia duro-elstica, bien delimitada. Piel rosada, con turgencia normal. Mucosas hmedas, reflejo rojo rutinario presente en ambos ojos. Reflejos arcaicos presentes, sin alteraciones. Angulo poplteo 90. El resto del examen fsico es normal. Pregunta 1 De acuerdo a los datos obtenidos hasta ahora, cuales son sus hiptesis iniciales? (Puede marcar 3 opciones) a) Estenosis hipertrofia de piloro b) Atresia de intestino c) Deshidratacin leve d) Diarrea aguda e) Regurgitaciones f) Hipo-alimentacin g) Clicos del lactante h) Posible dificultad en el vinculo madre-hijo i) Caput sucedaneum j) Lesin enceflica por frceps Pregunta 2: De acuerdo a sus hiptesis iniciales usted decide: (Puede elegir 3 opciones) a) Indicar complemento con leche de formula al 15% despus de cada mamada b) Rehidratacin oral en el consultorio, con posterior rgimen de mantenimiento en la casa y control en 24 horas. c) Obtener muestra de materia fecal para coprocultivo e indicar tratamiento antibitico por va oral d) Internar al paciente, indicar hidratacin parentenal, policultivos y tratamiento emprico con antibiticos. e) Solicitar ecografa abdominal y radiografa seriada gastroduodenal; consulta con cirugia infantil de acuerdo con los resultados f) Indicar a la madre que continu con pecho exclusivo dejando pasar por lo menos 2 horas entre cada mamada. g) Indicar gotas con simeticona por va oral para calmar los clicos h) Explicar a la madre que el llanto probablemente se relaciona con los clicos del lactante y que trate de calmar al bebe sin ponerlo al pecho i) Solicitar radriografia de crneo

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j)

Citar para control en 1 semana

Veinte das despus Estanislao es trado nuevamente al consultorio. La madre refiere que ya casi no vomita y las deposiciones son ms cremosas. Sin embargo contina llorando casi todo el da, aunque con menos intensidad que antes, por lo que la madre pudo comenzar a estudiar para rendir uno de los exmenes que le queda pendientes. Estanislao se calma en brazos del padre despus de que este lo baa cuando vuelve de la facultad a la noche tarde. Adems duerme en la cama de los padres, ya que apenas lo acuestan en su moiss comienza a llorar. Se alimenta por completo con leche artificial por que la madre no tiene leche. Mientras habla con usted, la madre se nota mas tranquila que en la entrevista anterior. Sin embargo sostiene a Estanislao sobre su falda sin que se establezca contacto visual con el y que cuando realiza el examen fsico permanece sentada alejada de la camilla Examen fsico: Peso 4.680Kg.; talla 53 cm.; Permetro ceflico 36,5 cm. la tumoracin parietal a disminuido de tamao pero aumento ligeramente su consistencia. El resto del examen fsico no muestra variantes desde la consulta anterior. Pregunta N 3: De acuerdo a los datos recogidos en este momento UD decide. (Puede elegir 3 opciones) a) Solicitar consulta con el servicio de oftalmologa para descartar cataratas congnitas b) Indicar gotas con antiespasmdicos para calmar los clicos c) Programar una consulta en una semana a la que concurra el padre de Estanislao d) Indicar a la madre mayor contacto fsico con su hijo e) Solicitar en forma inmediata que el servicio de psicopatologa evalu a la madre de Estanislao f) Indicar medicacin antidepresiva a la madre de Estanislao g) Planear la estrategia para la prxima entrevista h) Solicitar consulta con ciruga para evaluar la tumoracin parietal i) Imponer a la madre que retome la alimentacin a pecho exclusivo j) Solicitar la visita de un Asistente Social al domicilio de Estanislao. Pregunta 4: Algunas de las decisiones que ha tomado especficamente en ese caso se basan en los siguientes conceptos (Puede elegir 3 opciones) a) La falta de contacto precoz con el recin nacido es factor de riesgo para alteracin del vinculo madre hijo b) La presencia de vmitos y mal progreso de peso en el primer mes de vida exige descartar estenosis hipertrofia de piloro. c) La aplicacin de frceps en una causa frecuente de fractura de crneo sin desplazamiento d) La falta de contacto visual entre madre e hijo, junto con un reflejo rojo retiniano positivo exigen descartar cataratas congnitas como causa de ceguera e) La falta de contacto visual entre madre e hijo es un signo de alteracin de vinculo madre hijo f) El diagnostico de depresin puerperal materna exige intervencin inmediata de un pscicopatologo y medicacin antidepresiva g) Por su probable origen infeccioso la diarrea en un recin nacido debe ser tratada como un cuadro de sepsis h) El padre tiene una funcin de sostn fundamental de la dada madre hijo, por lo que es importante comprometerlo en el cuidado del bebe i) La maternizacin de la madre no se puede lograr sin la presencia del padre del bebe j) La falta de progreso de peso adecuado exige incorporacin de complementos alimentarios para evitar la desnutricin en esta etapa critica Estanislao tiene ahora 14 meses. Los problemas de la etapa neonatal han sido aparentemente superados con sus intervenciones. La madre lo trae a control en salud y le comenta que esta preocupada por que el nio todava no camina. Adems, le refiere como Estanislao siempre defeca despus de cenar quiere sacarle los paales. Por ultimo le pregunta si el nio puede ser incorporado a la dieta vegetariana estricta que consumen ambos padres. Examen fsico: Peso 11,120Kg, Talla 68 cm.; el tono muscular es normal y el nio gatea encima de la camilla. El resto del examen no presenta particularidades. Pregunta N 5: Ante estas consultas UD decide (Puede elegir 3 opciones) a) Tranquilizar a la madre respecto a la marcha y aconsejarle que jueguen con el nio en el piso b) Solicitar consulta con neurologa c) Aconsejar a la madre que el nio utilice un andador d) Indicar a la madre que siente al nio en el inodoro o una bacinilla inmediatamente despus de la cena, pero que todava no le saque los paales e) Indicar que continu con los paales sin realizar cambio alguno f) Indicar a la madre que le saque los paales durante el da y que lo lleve rpidamente al bao cuando vea que comienza a defecar g) Aceptar que el nio reciba una dieta vegetariana estricta h) Aconsejar que el nio mantenga una dieta completa i) Indicar suplementos vitamnicos para la incorporacin a la dieta vegetariana Pregunta n 6: Las decisiones que UD ha tomado en el paso anterior se basan en los siguientes conceptos: (Puede elegir 3 opciones) a) La utilizacin de andador facilita el logro de la marcha

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b) La falta de marcha autnoma en este nio indica probable lesin neurolgica c) El estimulo a travs del juego es fundamental para el desarrollo d) Es importante aprovechar el desencadenamiento del reflejo gastrocolico para el condicionamiento del control de esfnteres e) El primer paso de la enseanza del control de esfnteres es que el nio no utilice paales durante el da f) El aprendizaje del control de esfnteres debe ser una actividad consciente del nio para que sea efectiva g) La dieta vegetariana estricta brinda todos los nutrientes esenciales para el desarrollo y el crecimiento de un nio pequeo h) El agregado de suplementos vitamnicos hace que la dieta vegetariana estricta sea adecuada para un nio pequeo i) La dieta vegetariana estricta carece de cantidades suficientes de hierro de alta biodisponibilidad EVARISTO Nio de 4 aos que es trado a la consulta por un docente del colegio, porque se cay durante el recreo mientras estaba corriendo. Refiere cefalea y dolor abdominal. Cada, sin respiracin por segundos, luego plido y rompe en llanto. La frente golpea contra el suelo, el abdomen contra un tronco, presenta cefalea y sangrado nasal. Pregunta 1: Para la atencin inmediata de Evaristo, usted le debe dar mayor importancia a los siguientes datos: (4 respuestas correctas) Mecanismo de accidente Estado de conciencia inmediato despus del traumatismo Prdida de liquido claro o sangre por nariz u odo. Orin oscuro (sangre). Incorrectas Que comi esa maana Comportamiento previo a accidente Antecedentes de convulsiones Antecedentes de cefaleas Si se golpeara el pecho preguntara dificultad respiratoria. La docente relata que Evaristo es un nio estable, ingres ese da a la escuela sin aparentes cambios de su humor, toma solo leche en el desayuno. Treinta minutos antes de ingresar al hospital el nio cae al tropezarse con un compaero, golpendose la frente contra el piso y el abdomen con un tronco que separa el patio de la zona de juegos. En Este momento se pone plido, queda sin respiracin por algunos segundos, pero de inmediato rompe en llanto, y se pone de pie, presentando leve sangrado proveniente de fosa nasal derecha. La docente desconoce si el nio tiene antecedentes de convulsiones o traumatismos previos, aunque cree que el nio y comenta que adems el nio no solicit concurrir al bao. Examen fsico en ese momento: piel ligeramente plida, hematoma en el arco superciliar izquierdo, aparato respiratorio normal, cardiovascular normal, presin arterial normal, abdomen: se observan pequeas excoriaciones del lado izquierdo, blando depresible e indoloro a la palpacin superficial, discreto dolor a la palpacin profunda en la zona lesionada. Examen neurolgico Glasgow 15 Pregunta 2: Sospecho: 4 correctas Traumatismo de crneo simple Espasmo plido del sollozo Posible rotura o hematoma de vscera Epistaxis Incorrectas: Hematoma de uretra Fractura de base de crneo Mientras el nio es examinado llega al hospital la madre, quien completa los datos de la docente, relata que el nio tuvo una convulsin febril al ao, no ha tenido traumatismos previos, tuvo un control oftalmolgico normal hace tres aos. Pregunta 3: Pido ECO Abdomen Orina completa Rx crneo frente y perfil Hto E1 Puncin abdomen Fondo de ojo, NO

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EO TAC de cerebro con contraste EO TAC de abdomen con contraste Interconsulta con cirujano, NO EEG. NO TAC sin contraste estara bien Resultados: Rx frente y perfil: No se observan alteraciones estructurales ni seas, dimensiones estructurales conservadas. Silla turca normal. No se identifican trazos fracturarios. Hematocrito 38%. Interconsulta con ciruga: Puncin abdominal: no se obtiene lquido peritoneal. Electroencefalograma: no se observa ninguna descarga anormal. TAC: a la espera de resultados. Interconsulta con neurociruga: pendiente.

Pregunta 4: De acuerdo a su hiptesis diagnstica y con los resultados obtenidos, usted decide: Enviar al nio a su domicilio con pautas de alarma. Control dentro de las prximas 48 hs. Ojo!! Control en 48 hs es incorrecto!! E0: Indicar una dosis de dexametasona im. y enviar al nio al domicilio. E0: Internar al nio. Colocar una venoclisis con suero glucosado. Derivar a un centro de mayo complejidad. E1: Laparoscopia exploratoria E1: Colocar una sonda vesical E1: Medicar con diazepan en dosis de ataque y continuar con fenobarbital oral. Remarcaron que lo importante para las pautas a seguir es LA EDAD DEL PACIENTE, si tuviera menos de un ao, o mas aun fuera menor de 3 meses, un trauma simple puede ser grave aunque no lo parezca y esta indicado que se quede en observacin e incluso que se le haga TAC. Ac el nene tiene 4 aos y una rx normal, por lo que lo correcto es que se vaya con pautas de alarma. El nio tiene ahora 4 aos y medio. La madre lo trae a control de salud. Refiere que el nio ha tenido mala suerte, porque durante este tiempo el nio se golpe varias veces andando en el triciclo por lo que suele tener hematomas en ambas piernas. Adems la semana pasada se quem la mano en el horno. Pregunta 5: Ante esta nueva situacin usted decide: Entrevista con ambos padres para evaluar la dinmica familiar. Solicitar da en la vida de Evaristo, y fin de semana. Solicitar informe de su maestra sobre progresos y comportamiento E0: solicitas EEG. - Interconsulta con neurologa - Solicitar estudios polisomnogrficos. - Repetir TAC. - Solicitar potenciales evocados. No hace falta porque tiene control oftalmolgico normal de hace poco. RX de todo el esqueleto. Es distractor, no suma ni resta. La madre de Evaristo comenta que comenz a trabajar durante la tarde. Cuando Evaristo vuelve del jardn, almuerza, y se queda mirando la TV hasta que la madre regresa. El padre regresa tarde a casa, y se queda jugando con el nio hasta altas hs de la noche. Y el juego comn de ambos es la lucha. Tiene problemas para conciliar el sueo, por lo que se acuesta en la cama con los padres. Pregunta 6: Con los datos obtenidos usted indica: Modificar el tipo de juego con el padre Limitar la TV a un mximo de 2 hs Realizar interconsulta con psicologa Recomendar la suspensin del colecho. E0: Estimular el juego de lucha con el propsito de cansar al nio. E0: Colocar una TV en la habitacin para estimular el sueo. E0: Contraindicar el uso de triciclo E0: Evaluar de nuevo en 6 meses. NO! En 6 meses se mata!! E1: Dar difenilhidramina {BENADRYL: bloqueante H1 se usa para calmar el prurito y tiene efecto sedativo} para dormir. EZEQUIEL Ud se desempea en una clnica como medico generalista. El nico pediatra de esa clnica esta ocupado en la recepcin de un neonato proveniente de un embarazo complicado. La enfermera lo llama urgentemente pues

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ha ingresado otra gestante en periodo expulsivo. Por lo tanto ud deber encargarse de la recepcinreanimacin del recin nacido. Al llegar a la sala de partos el obstetra le comunica los siguientes datos: Antecedentes maternos: madre 27 aos, casada, estudios secundarios completos, primera gesta, primer control del embarazo a las 8 semanas de gestacin y luego 7 controles (1 por mes) todos normales. Grupo 0 Rh positivo. Prueba de Coombs indirecta negativa. Serologas negativas para VDRL, toxoplasmosis y Chagas. Por ecografa se diagnostica 41 semanas de gestacin. Luego de un periodo expulsivo prolongado, nace Ezequiel de parto vaginal, presentacin ceflica, roturas de membranas intraparto, liquido amnitico claro. Al minuto de vida, Ezequiel esta rosado con acrocianosis, FC 140 x, FR 40 x, llanto vigoroso, flexin completa de las extremidades y buena respuesta a estmulos Qu apgar tiene Ezequiel al minuto de vida? (puede marcar una sola opcin) a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) 5 f) 6 g) 7 h) 8 i) 9 j) 10 A los 5 min. de vida Ezequiel presenta apgar 10. Luego de efectuar la aspiracin adecuada ud corrobora que Ezequiel tiene: EG 41 semanas, peso 3800 (P50), talla 51 cm. (P50), PC 35 cm. (P50). Examen clnico dentro de lmites normales. Ud razona que Ezequiel es: (puede elegir una sola opcin) a) RN a termino de bajo peso para EG b) RN a termino de peso adecuado para EG c) RN a termino de alto peso para EG d) RN postermino de bajo peso para EG e) RN postermino de peso adecuado para EG f) RN postermino de alto peso para EG g) RN pretrmino de peso adecuado para EG h) RN pretrmino de bajo peso para EG i) RN pretrmino de alto peso para EG Ahora ud decide indicar o sugerir las siguientes acciones: (puede sealar varias opciones) a) Vitamina K 1 mg IM b) Vitamina K 1 mg EV c) Vitamina K 10 mg IM d) Gotas oftlmicas tipo Cred o similar e) Gotas oftlmicas con corticoides f) Permitir contacto madre-hijo en la sala de partos por pocos minutos para aumentar el apego madrehijo g) Derivar rpidamente a terapia intermedia para su diagnostico y tratamiento h) Recomendar la ingesta de una mamadera con suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia hasta que la madre pueda alimentarlo a pecho i) Comprobar correcta identificacin del RN j) Antisepsia del cordn umbilical con triple colorante k) Antisepsia del cordn umbilical mediante crema con ATB Ud ha realizado las acciones adecuadas. Dos das mas tarde al momento del alta, la madre consulta muy preocupad porque a Ezequiel le han salido puntitos en la cara y manchas en la piel. Se alimenta normalmente con lactancia materna exclusiva. Al examen fsico comprueba: buen estado general, temperatura corporal axilar 36.5 C, FR 40x, FC 130 x, ictericia de cara y cuello. Adems se observan las siguientes lesiones en piel: Numerosas ppulas tamao de una cabeza de alfiler (1 a 2 mm de dimetro) de color blanco perlado sobre el puente nasal, mejillas y mentn. Mancha en regin sacro coccgea de color azulada, de bordes irregulares y bien definido Ppulas de 1 a 2 mm con consistencia dura, color blanco amarillento con un halo eritematoso perifrico, distribuido en todo el cuerpo pero respetando palmas y plantas. El aspecto de la cabeza se observa en la fotografa adjunta. Resto del examen dentro de lmites normales. Ante esta situacin su o sus hiptesis diagnosticas son: (puede marcar varias opciones) a) Hemangioma macular b) Mancha monglica c) Milium d) Eritema toxico e) Melanosis pustulosa neonatal transitoria f) Disqueratosis congnita

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g) h) i) j) k) l) m) n) o)

Piodermitis Sepsis neonatal Maltrato infantil Ictercia fisiolgica con factor agravante Ictericia hemoltica Prurigo Tumor serosanguneo Cefalohematoma bilateral Hidrocefalia

Entonces decide: (puede sealar varias opciones) a) Tranquilizar a la madre refirindole que las lesiones de piel desaparecern espontneamente y no requieren ningn tipo de tratamiento b) Indicar crema con ATB c) Indicar crema con corticoides d) Solicitar interconsulta con dermatologa e) Obtener muestra para cultivo de las lesiones f) Solicitar hemocultivo, urocultivo y PL g) Solicitar frotis de sangre perifrica y reticulocitos h) Estimular a la madre para continuar con lactancia materna i) Indicar vacunacin BCG j) Indicar vacunacin Sabin y cudruple k) Realizar screening endocrinolgico neonatal l) Solicitar evaluacin psicosocial de la familia m) Tranquilizar a la madre refirindole que la tumoracin de cabeza ira desapareciendo lentamente en el transcurso de los meses n) Solicitar ecografa cerebral de urgencia o) Realizar puncin de la tumoracin para evacuar su contenido Dos meses ms tarde la madre concurre con Ezequiel para un control de salud. Aporta los siguientes datos: alimentacin natural exclusiva. Presento buena evolucin desde la ltima consulta. Al examen fsico: buen estado general; peso, talla y PC en el percentilo 50. Cicatriz por BCG. Reduccin al tercio del tamao de la tumoracin de su cabeza. Durante el examen neurolgico los reflejos que evalu hasta ahora son normales y las 2 ltimas maniobras que realiza y la respuesta del neonato a la misma se detallan a continuacin: Coloca a Ezequiel en posicin supina en la camilla, sujetndole la cabeza con una mano y deja caer la cabeza hacia atrs unos 10 a 15 grados. Ezequiel realiza una extensin de tronco, con extensin y abduccin de los brazos seguido de flexin y abduccin de estos con poca participacin de las piernas. Ahora ud gira pasivamente la cabeza de Ezequiel hacia uno y otro lado y el responde extendiendo la extremidad superior de lado de la cara girada y flexionando la extremidad del lado opuesto a la cara rotada. Los reflejos evaluados se denominan: (puede marcar dos opciones) a) Reflejo de Moro b) Reflejo de ojos de mueca c) Reflejo de incurvacin del tronco d) Reflejo tnico cervical asimtrico e) Reflejo de bsqueda y hociqueo f) Reflejo de enderezamiento y marcha Ud considera que la respuesta de Ezequiel a estos 2 reflejos evaluados es: (puede marcar una sola opcin) a) Normales para la edad b) Anormales para la edad

Teniendo en cuenta los antecedentes y el examen fsico de Ezequiel ud decide: (puede marcar varias opciones) a) Indicar vacunacin BCG b) Indicar vacunacin sabin c) Indicar vacunacin cudruple bacteriana d) Aplicar vacunacin triple viral e) Indicar sulfato ferroso 1 mg/kg/da f) Indicar vitamina D 400 UI/dia g) Solicitar nueva interconsulta con neurologa h) Solicitar Rx de crneo f y p i) Aconsejar a la madre que ella tome por lo menos el jugo de 2 frutas ctricas por da j) Recomendar la incorporacin de jugos de frutas ctricas a Ezequiel k) Citar en 15 das para nuevo control del PC y examen neurolgico l) Citar a nuevo control de puericultura en 1 mes. EZEQUIEL CONTINUACION

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Ezequiel tiene ahora 23 meses de vida y su crecimiento y desarrollo fueron adecuados. Su madre ha cumplido todas las indicaciones mdicas. Ella concurre a verlo porque quiere regalarle a Ezequiel juguetes para el da de su cumpleaos. Ud aconsejara comprar: (puede marcar varias opciones) a) Balde y pala de plstico b) Cubos de encastre c) Pelota de plstico o goma d) Libros de cuentos de paginas lavables con imgenes grandes y poca escritura e) Libros de cuentos de paginas lavables con imgenes pequeas y mucha escritura f) Andador g) Patitos o juguetes de goma o plstico para la baadera h) Juguetes con cordel de arrastre i) Rompecabezas lavable de 18 piezas j) Triciclo k) Domino con figuras de animales l) Soldaditos de coleccin con partes diminutas para armar Ud ha elegido esos juguetes porque piensa que Ezequiel con su desarrollo normal adquiri las siguientes capacidades: (puede marcar varias opciones) a) Tirar, recoger y devolver todos los objetos que le son dados b) Arrastrar, empujar y transportar objetos c) Alinear y superponer torres hasta 6 o 7 cubos d) Alinear y superponer torres de 15 cubos e) Jugar por imitacin f) Patear la pelota g) Reconocer dibujos h) Motricidad fina i) Posibilidad de referir sus experiencias inmediatas j) Dibujar garabatos circulares k) Emitir frases cortas l) Dominar oraciones simples y contar historias m) Correr bien y saltar el largo n) Jugar a juegos sencillos por largo tiempo La madre ha quedado muy conforme con su respuesta y ha comprado los obsequios adecuados para Ezequiel. Ud se ausenta del pas por un largo periodo de tiempo. Su secretaria le remite a su residencia actual, toda la correspondencia que le ha llegado a su domicilio particular anterior. Por eso encuentra una carta de la madre de Ezequiel y en su interior un dibujo que el nio le enva de obsequio. Lamentablemente no figura la fecha en que se escribi la misma. El dibujo que ud observa es el siguiente: Qu edad, aproximadamente tendra Ezequiel al hacer el dibujo? (puede marcar una sola opcin) a) 2 a 3 aos b) 3 a 4 aos c) 5 a 6 aos Durante el invierno ud que ya ha regresado a Bs. As escucha el timbre de su consultorio. Atiende la puerta y entra un nio con sus padres. Es Ezequiel que ahora tiene 4 aos. Desde hace 7 meses concurre a un natatorio con sus compaeros de jardn. La madre comenta que el nio presenta tos desde hace 2 semanas especialmente durante la noche y a la maana al levantarse halitosis y algunas veces parece que tuviera hinchada la cara principalmente sobre el parpado inferior derecho. No presenta anorexia, fiebre ni otro sntoma acompaante. Al examen fsico el nico dato positivo es la rinorrea mucopurulenta. Cul es su hiptesis diagnostica? (puede marcar una sola opcin) a) Celulitis orbitaria b) Picadura de insecto c) Edema angioneurtico d) Sinusitis maxilar e) Chagoma f) Absceso secundario a foco dentario g) Adenoiditas h) Sinusitis frontal Indique que examen confirmara su hiptesis diagnostica. (Puede marcar una sola opcin) a) Rx MNP b) Rx FNP c) Rx de Cavum d) Serologa para chagas e) Dopaje de Ig E f) Hemograma, VSG

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GABRIEL Gabriel de 15 das de vida, es trado por laura, su madre al consultorio. Laura comenta que Gabriel no quiere comer y comenz a ponerse amarilla y mi suegra me dijo que haba una epidemia de hepatitis en el barrio. Por estos motivos, preocupada, concurre a la consulta. Durante el interrogatorio se registran los siguientes datos: Antecedentes perinatales: parto eutocico. RN a trmino, peso adecuado para EG. Apgar 9/10. Talla, peso y PC en P25. Grupo y factor de Gabriel O Rh +. Prueba de coombs directa negativo. Grupo y factor de laura O Rh +. Gabriel permaneci en internacin conjunta con su madre y su egreso hospitalario se produjo a las 48 hs de vida. Recibi vacuna BCG antes del alta. Screening para hipotiroidismo, fenilcetonuria y enfermedad fibroqustica. Antecedentes familiares: padres de nacionalidad boliviana. Madre, 23 aos, ama de casa. Padre, 27 aos, vendedor de diarios. Gabriel tiene 2 hermanos varones, de 3 y 4 aos, sanos hasta la fecha. La familia vive en un departamento de 3 ambientes en la capital federal, con todos los servicios sanitarios completos. Alimentacin: pecho exclusivo hasta el momento de la consulta. Examen fsico: paciente somnoliento, con poca respuesta a los estmulos. Llanto dbil, al igual que el reflejo de succin. Peso P25, talla P25, PC P25. T axilar 35.5C, FR 50/min., FC 150/min. Fontanela anterior normotensa 3x2 cm. Ictericia de cara, cuello y tercio superior de tronco. Ombligo mal oliente, con rodete eritematoso y edematoso. Resto de examen fsico sin signos dignos de mencin. Al finalizar el examen fsico, ud comprueba que Gabriel emite una deposicin pastosa y un chorro miccional de 8 cm. de longitud, con orina de coloracin normal. Su madre lo coloca al pecho y el neonato succiona dbilmente. Ante esta situacin, su hiptesis diagnostica inicial es: (puede marcar una sola opcin) a) Ictericia por incompatibilidad ABO b) Ictericia por incompatibilidad Rh c) Ictericia por incompatibilidad de grupo o factor desconocido d) Infeccin urinaria e) Sepsis neonatal f) DNT mixta por hipogalactia g) Atresia de vas biliares h) Ictericia por leche materna Ante su hiptesis, la conducta inicial ms indicada es: (puede marcar una sola opcin) a) Solicitar hemograma completo b) Repetir el grupo y factor a la madre y a Gabriel c) Solicitar hematocrito y dosaje de bilirrubina total y fraccionada d) Solicitar hepatograma completo y coagulograma e) Solicitar urocultivo y antibiograma f) Solicitar ecografa de hgado y vas biliares g) Solicitar prueba de coombs indirecta h) Internar a Gabriel para policultivar y medicar i) Tranquilizar a la madre, pues probablemente se trate de signologa fisiolgica j) Profundizar el interrogatorio en busca de medio epidemiolgico para hepatitis k) Suspender lactancia materna, reemplazarla por leche de formula o leche entera convenientemente diluida e indicar un nuevo control dentro de las 24-48 hs. La estrategia aplicada por ud fue adecuada. El paciente se ha recuperado totalmente del cuadro anterior. Han pasado ya 2 meses desde que ud lo viera por primera vez. Al examen fsico, la talla, el PC y el peso se encuentran en el P50. El examen clnico que ud efecta esta dentro de los parmetro normales. La madre contina con la alimentacin indicada por ud aquel primer da en que conoci al paciente. Ella comenta que en la zona donde viven se ha producido ahora un brote de sarampin. Todas las madres del barrio, aconsejadas por los medios periodsticos, acudieron a consultar a sus mdicos. La mama, que en este momento esta realizando una dieta hipocalrica para descender de peso, refiere que su hijo aun no ha recibido vacunas ni vitaminas. No se observa en el hombro reaccin por BCG. La conducta ms adecuada en esta consulta es: (puede sealar ms de una opcin) a) Indicar vacunacin con BCG b) Indicar vacunacin con sabin c) Indicar vacunacin son salk d) Indicar vacunacin con triple bacteriana e) Indicar vacunacin con cudruple bacteriana f) Indicar vacunacin triple viral g) Indicar exclusivamente vacuna antisarampionosa h) Indicar vitamina D i) Indicar sulfato ferroso j) Indicar un preparado con gotas de flor

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En el control de los 8 meses, Gabriel se mantiene en los mismos percentilos registrados a los 2 meses. Hasta ahora ha realizado todos los controles indicados. El examen fsico de ese da no revela datos dignos de mencin. La mama le comenta que su hijo juega solo un rato corto y se aburre rpidamente. Por las noches, se despierta varias veces llorando y realiza gestos para que lo lleven a la cama matrimonial. Ella desea saber si esto es normal o si debe tomar alguna medida para mejorar la situacin. Ante esta situacin ud decide: (puede marcar varias opciones) a) Explicar a laura que debe estar atenta porque a esta edad Gabriel puede tener accidentes, como por ejemplo caerse de la cama b) Explicar a laura que el contacto frecuente de Gabriel con su padre es importante para favorecer el proceso de individuacin c) Explicar que Gabriel es un bebe que parece estar poco estimulado por la familia, ya que a esta edad, el juego en soledad debera durar mas tiempo d) Aconsejar jugar a las escondidas con uno y otro padre e) Aconsejar comprar juguetes grandes, de goma o de plstico y de bordes romos f) Aconsejar juegos con juguetes pequeos (de goma, plstico blando o duro), con partes pequeas para armar y desarmar g) Indicar mordillos con el propsito de tranquilizar a Gabriel durante la erupcin dentaria y satisfecho en su evolucin por la etapa oral h) Tranquilizar a la madre, ya que a esta edad los sntomas que a ella le preocupan son esperables Gabriel concurre con laura al control de los 9 meses de vida. Segn refiere la mama el esta un poco mejor pero aun persiste los sntomas del control anterior. Al examen fsico, como nicos datos positivos, ud observa eritema brillante difuso en nalgas, parte bajo del abdomen y parte superior de muslos (zona del paal) y costras en cuero cabelludo. Los pliegues inguinales no estn comprometidos. La madre comenta que aparecieron las lesiones hace 4 das y que gradualmente se fueron agrandando Ante esta situacin su hiptesis diagnostica es: (puede marcar un sola opcin) a) Dermatitis atpica b) Dermatitis seborreica c) Dermatitis psoriasiforme d) Acrodermatitis enteroptica e) Imptigo estafilocccico en la zona del paal f) Enfermedad de Kawasaki g) Dermatitis candiadisica GUSTAVO Gustavo tiene 6 aos. Es hijo nico de Juan, operario metalrgico calificado de 44 aos y de Elena, de 40 aos, ama de casa. Le fue controlado, con parto a trmino y sin patologa perinatal. El nio concurre a la consulta con su madre. Elena relata que Juan tambin es sano, aunque fuma 40 cigarrillo diarios y que por este motivo presenta tos crnica desde hace 7 aos. Se le realizo un examen de control hace 4 meses en su obra social y el medico comento que lo encontraba bien pero que deba disminuir el numero de cigarrillos consumidos. Gustavo preocupa a sus padres. Desde hace 2 aos, presenta episodios de tos nocturna que despiertan a la familia. El temor de Elena fue en aumento, al punto tal que traslado la cama para que el hijo durmiera en la habitacin matrimonial. El nio segn informo la maestra, es un alumno obediente, varias veces fue escolta del abanderado, pero durante las clases de educacin fsica prefiere permanecer en el aula jugando. Ante esta situacin ud decide preguntar: (puede elegir varias opciones. Escoja solo aquella que ud relaciona con el motivo de consulta) a) disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, chorro miccional entrecortado? b) silbidos en el pecho? c) perdida de peso, anorexia, febrcula, expectoracin hemoptica? d) conviven con algn loro en la casa? e) secrecin nasal abundante? f) dolor debajo de los ojos? g) cefaleas? h) prurito anal? i) antecedentes de atopa en la familia? j) hipertermia reiterada? (mas de 5 por ao) k) fuma el padre dentro de la casa? l) cianosis y/o disnea? m) fatiga provocada por el ejercicio? n) tos provocada por la risa? o) hernias inguinales o umbilical?

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Las respuestas de Juan y Elena no le aclaran el panorama. En el examen fsico se observa: talla y peso en el P25, rinorrea serosa leve, se ausculta soplo sistlico 1/6 en mesocardio, sin frmito, que varia con los cambios de decbito. Resto sin particularidades. Ante esta situacin ud decide: (puede elegir varias opciones) a) Indicar NBZ con solucin fisiolgicas 4 veces por da y examinar nuevamente a Gustavo dentro de 15 das. b) Indicar una NBZ por da con solucin fisiolgica y concurrir a un nuevo control dentro de los 30 das c) Indicar un jarabe fluidificante de las secreciones bronquiales durante 7 das y concurrir nuevamente a control d) Citar a ambos padres para una nueva entrevista y as ampliar los datos de la historia clnica e) Solicitar Rx de senos maxilares, frontales y trax f y p f) Solicitar espirometra g) Solicitar examen cardiolgico y ECG h) Solicitar examen parasitolgico en materia fecal i) Solicitar consulta con ORL j) Solicitar psicodiagnstico Con las medidas sugeridas el nio parece haber mejorado. Sin embargo, 3 meses ms tarde, una noche a las 23 hs, cuando ud ya dorma lo llama Elena. Esta preocupada, ocurre que Gustavo luego de enojarse con un compaero de la escuela, comenz con tos irritativa aproximadamente a las 18 hs. Ahora se lo ve agitado, con tos casi continua. Entonces ud resuelve: (puede elegir una sola opcin) a) Explicar a Elena que el nio debe ser examinado inmediatamente b) Explicar a Elena que ud examinara al paciente al da siguiente y hasta ese entonces le administre a Gustavo 6 NBZ con salbutamol c) Indicar NBZ con solucin fisiolgica y citar al nio al da siguiente d) Indicar corticoides por va oral, NBZ con salbutamol y comunicarse nuevamente con ud en una hora Un mes mas tarde de transcurrido este episodio, estando ud de guardia, Gustavo y sus padres concurren a la consulta por presentar odinofagia, hipertermia, tos y agitacin. Al examen fsico ud registra: paciente tranquilo que coopera durante el examen fsico, FR 42/min., FC 128/min., roncus diseminados en ambos hemitrax, sibilancias diseminadas en ambos hemitrax, fauces y faringe eritematosas, petequias en paladar blando, adenopatas sub ngulo maxilares bilaterales, utilizacin moderada de los msculos respiratorios accesorios. Entonces ahora y teniendo en cuenta la historia clnica su diagnostico inicial es: (puede elegir varias opciones) a) Enfermedad fibroqustica de pncreas b) Bronquiolitis enfermedad c) Sndrome Bronquioltico d) Asma e) Probable neumopata por neumococo o Haemophilus f) Infeccin viral de las vas areas superiores e inferiores g) Angina de probable etiologa por EBHGA h) Angina por Haemophilus o estafilococo i) Cuadro actual de probable etiologa psicolgica exclusiva j) Neumona bilateral por Mycoplasma pneumoniae Por lo tanto ud decide: (puede elegir varias opciones) a) Medicar con penicilina va oral si no se tienen posibilidades de solicitar test rpido y cultivo de fauces b) Medicar con amoxicilina va oral c) Medicar con eritromicina o similar va oral d) Medicar con cefaclor va oral e) Solicitar Rx de trax f y p f) Indicar NBZ con salbutamol g) Indicar prednisona va oral h) Indicar teofilina va oral Una hora mas tarde Gustavo esta intranquilo y con moderada dificultad para hablar. Presenta: cianosis, aleteo nasal, FC 145/ min., FR 64/min., roncus, sibilancias y ruidos respiratorios atenuados, tiraje inter y sub costal marcado. Ante estas situacin ud decide: (puede elegir una sola opcin) a) Agregar teofilina. Continuar con el tratamiento anterior y citar dentro de 48 hs b) Medicar con prednisona y continuar el tratamiento anterior y citar en 48 hs c) Internar al paciente d) Continuar con el tratamiento anterior Gustavo ha superado este ltimo episodio. Los padres le solicitan hablar a solas con ud. Estn asustados por lo que ha ocurrido. Mientras ellos exponen sus comentario ud razona que: (puede elegir una sola opcin) a) El cuadro de Gustavo requiere ser interconsultado con un especialista en vas respiratorias b) Seria de utilidad solicitar una consulta psicolgica

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c) Ud debera indicar y evaluar longitudinalmente la accin de un corticoide por va inhalatoria d) debera indicar y evaluar longitudinalmente la accin de una droga como la teofilina por va oral e) El cuadro es de etiologa predominantemente psicolgica y puede ser tratado por un psiclogo exclusivamente

HORACIO RE Horacio tiene 4 aos. Concurre a un jardn de infantes de su barrio, ubicado en la zona de ramos mejia muy cercano al hospital de la zona donde ud trabaja. Vive en una casa con jardn y todos los servicios centrales. Su familia es estable y sus padres no relatan patologa digna de mencionar. Es el primer y nico hijo de la pareja. La mama, Andrea de 36 aos comenta que por los problemas generados durante la crianza de Horacio, no tendr ms hijos. El papa de 38 aos, acuerda con esta afirmacin de su esposa. La familia Re esta muy preocupada. Lo consultan porque Horacio no se porta bien en el jardn de infantes. Pega a sus compaeritos, no obedece a sus docentes, ni se queda quieto junto a los otros alumnos si le relatan cuentos adecuados a su edad. Cuando regresa del jardn a su domicilio, la casa se transforma en un infierno dice Andrea. es muy cabeza dura, discutidor, no acepta las opiniones de los otros chicos, toca todo, desarma, desarregla y tira, sin aceptar limites. En el consultorio juega con el estetoscopio y mancha con sus manos sucias de chocolate los recetarios, se sube a la camilla y la ensucia con sus zapatos, llora, etc. Transcurridos 30 minutos de esta entrevista, la seora desea saber donde debe consultar para resolver el problema de Horacio.

Ante esta situacin ud decide: (puede elegir varias opciones) a) Derivar al nio a un psicopatlogo b) Derivar al nio a un psicopedagogo c) Examinar a Horacio d) Citar a una nueva consulta para continuar analizando este tema e) Proponer a los padre la posibilidad de medicar al nio para atenuar los sntomas f) Consultar ud el caso con un profesional de mas experiencia en el tema Dos das ms tarde, durante su da de guardia, la familia Re concurre a consultarlo sin anunciarse previamente. Ocurre que Horacio presenta desde hace 6 hs fiebre de 39C, cefalea, resfro y tos. El examen fsico no revela ms datos positivos que un discreto eritema de fauces y pared posterior de faringe. Se palpan micro poli adenopatas en cuello y regin occipital. Se observa secrecin nasal amarillenta en ambas fosas nasales y faringe posterior. Se auscultan rales a mediana burbuja en ambos pulmones. Ante esta situacin ud decide: (puede elegir una o varias opciones) a) Medicar con aspirina a dosis adecuadas b) Medicar con ibuprofeno o dipirona o paracetamol (solo uno de ellos) a dosis adecuadas c) Solicitar test rpido para EBH y cultivo de fauces d) Medicar con descongestivos nasales e) Indicar jarabe fluidificante de las secreciones bronquiales f) Indicar NBZ con beta 2 adrenrgicos g) Medicar con amoxicilina a dosis convenientes h) Medicar con cefalosporinas de 1ra, 2da o 3ra generacin a dosis convenientes i) Solicitar Rx de trax j) Solicitar hemograma k) Solicitar cultivo y antibiograma de secreciones nasales l) Solicitar hemocultivos seriados m) Indicar medios fsicos para descender la temperatura corporal A las pocas horas la familia Re concurre nuevamente a la consulta. Ocurre que Horacio continua con el mismo cuadro y segn la familia la medicacin indicada no le ha hecho ningn efecto. El cuadro clnico efectivamente, contina sin variantes. La hipertermia se mantiene en 39C. Horacio esta decado pero lucido. Su comportamiento es el habitual, aunque se lo observa mas tranquilo, sedado. Como es habitual en la familia Re, la que conduce el dialogo es la seora Ante esta situacin ud decide: (puede elegir una sola o varias opciones) a) Internar a Horacio b) Proponer a la familia permanecer en la guardia para realizar controles mas cercanos c) Tranquilizar a la familia y proponer un nuevo control si se modifica el cuadro clnico d) Aumentar la dosis del antitrmico indicado e) Solicitar la intervencin de psicopatlogo de guardia para tranquilizarlos.

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Cuatro horas ms tarde a la madre se la ve desencajada. Horacio ha presentado un vomito, esta deprimido, casi inconsciente. Al examen fsico se constata: paciente aletargado, estuporoso, con temblores finos generalizados. TA 50/20 mmHg, FC 155/min., FR 65/min. Petequias en cara, cuello, tronco, MMSS y manos. Auscultacin pulmonar persisten los rales sin modificaciones. Fauces y vas areas superiores persisten los signos sin variantes. Signo de Kernig +, signo de Brudzinski +, T axilar 40C. Ante esta situacin la conducta inmediata es: (puede elegir varias opciones) a) Realizar una entrevista con los padres para explicarles la nueva situacin b) Indicar bao antitrmico c) Modificar el/los antitrmico/s indicado/s anteriormente d) Realizar fondo de ojo e) Indicar internacin para diagnostico y tratamiento Tres meses ms tarde superado el proceso anterior, Horacio ahora sano, ha reingresado al jardn de infantes y su docente opina que el nio ha aumentado su agresin y su atencin dispersa. La mama tambin opina que en la casa familiar esta insoportable. Ante estas situacin, intentando resolver este problema ud decide: (puede elegir una sola opcin) a) Solicitar EEG b) Solicitar TAC de cerebro c) Solicitar I/C neurolgica d) Asesorar a la familia respecto a pautas de crianza de Horacio e) Plantear la posibilidad de consulta psicolgica f) Indicar diagnostico psicopedaggico g) Explicar a la pareja que la ausencia de la figura paterna es la causa de la dificultad de Horacio y por este motivo debern consultar con un psicopatlogo JESSICA Jessica de 12aos y 10 meses es trada por su padre a la consulta hospitalaria, por presentar fiebre de 38 desde hace algunos das. Consulto 4 das antes a una guardia donde fue examinada y se l efectu una Rx de trax la indicacin amoxicilina a 90mg/kg/da, no obstante la fiebre persiste hasta el momento actual. Por interrogatorio UD. Se informa que la nia tiene tos de varios das de evolucin, acompaada de decaimiento, cefalea e inapetencia. El padre agrega que la madre de Jessica, tambin presente tos desde hace algunas semanas pero no consulto medico pues trabaja todo el da. Al examen fsico encuentra una nia: Delgada, de piel triguea, decada, mucosas rosadas plidas, inapetente, con accesos de tos preferentemente irritativa, casi paroxstica y por momentos algo hmeda T axilar 38,5C Peso 40,500 Kg (Po 25) y talla 148 cm. (Po 25-50) Ojos: Inyeccin conjuntival, con pocas secreciones. Fc 120 latidos por minuto, con soplo eyectivo proto-meso-sistlico de intensidad 2/6 en mesocardio, que no irradia a otros focos y cambia de intensidad con el decbito. No se palpa fremito precordial. PR 24 respiraciones por minuto. Respiracin sincrnica. Murmullo vesicular rudo. Abdomen blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias

Las extremidades impresionan adelgazadas con adenomegalias mviles, indoloras, de 0,5 cm en ingle y axilas. Se aprecian dos cicatrices de BCG en regin, deltoidea izquierda. La Rx de trax muestra un infiltrado heterogneo en parches y engrosamiento las paredes bronquiales del tercio superior de la playa pulmonar derecha e hilio derecho congestivo y engrosado. El grupo familiar se integra con el padre de Jessica, de 47 aos, changarn actualmente sin trabajo, alcohlico, con educacin primaria completa. Su madre de 49 aos, con educacin primario incompleta, atiende una verdulera desde las 7 hs hasta las 19hs. Una hermana de 22 aos, ama de casa, con pareja de 21 aos, repositor de supermercado y con 3 hijos de 4aos. 2 aos y 1 ao, que conviven en una habitacin contigua. Un hermano de 23 aos, recolector de basura con sueldo mensual, que duerme en el comedor al igual que Jessica: y un hermano de 6 aos que no comenz la escuela primaria. La casa es de material con bao instalado, agua de pozo, 2 dormitorios, gas a garrafa, piso de cemento, heladera y televisor. Pregunta N1: Con los datos disponibles, sus hiptesis diagnosticas iniciales incluyen: (puede elegir hasta 3 opciones) a) neumona bacteriana aguda b) neumona atpica primaria c) soplo cardiaco inocente d) estenosis pulmonar e) comunicacin interauricular f) familia de alto riesgo g) desnutricin de segundo grado h) mononucleosis infecciosa

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i)

enfermedad fibroquistica del pncreas

Pregunta N 2: Es esta consulta, Ud. Considera que la conducta iniciales a seguir mas adecuada son las siguientes (Puede marcar hasta 3 opciones) a) Rotar la medicacin antibitica a un macrlido, durante 10 a 14 das b) Completar 10 das con amoxicilina a 100 mg/Kg./da c) Internar para comenzar tratamiento con penicilina endovenosa d) Solicitar hemograma y eritrosedimentacin e) Solicitar ecografa pleural f) Solicitar interconsulta con cardilogo infantil g) Realizar saturometra de pulso h) Solicitar una reaccin PPD 2 UI i) Solicitar interconsulta con infectlogo pediatra Transcurridos siete das de evolucin del cuadro, Jessica persiste febril, muy decada e inapetente. En el examen fsico el nico cambio que UD. Advierte es la aparicin de estertores gruesos diseminados a predominio derecho acompaado de expectoracin mucosa amarilla. Pregunta N 3: La evolucin clnica de Jessica lo decide a solicitar nuevos estudios complementarios. Cul de los siguientes considera mayor utilidad? (Puede elegir hasta 3 opciones) a) cultivo de esputo para grmenes comunes b) examen bacteriolgico y cultivo de esputo para BAAR (Bacilo cido Alcohol Resistente) c) Rx de trax frente y perfil derecho d) Tomografa computada de pulmn e) Serologa para Micoplasma y Chlamydia pneumoniae f) Catastro radiolgico familiar g) Aspirado nasofaringeo para virus respiratorios h) Repetir ecografa pleural i) Elisa para HIV j) ECG y Ecocardiograma Ud. recibe los resultados de los estudios solicitados hasta el momento (esto no significa que fuera correcto el solicitarlos) Hemograma: eritrocitos 3.900.000/mm3. hematocrito 30%. Hemoglobina 10 gr/dl. Leucocitos 10.800/mm3 N 43%, B 0%, E 2%, L 52%, M 3%. Eritrosedimentacin 68 mm en la primera hora. Hemocultivos: negativos Examen bacteriolgico de esputo: positivo ++++ para BAAR Cultivo para mycobacterias: pendientes Cultivo de esputo: Haemophilus sp. y Streptococcus pneumoniae Reaccin de PPD 2 UT: se palpa ppula de 17mm de dimetro. Rx de trax de frente: infiltrado intersticial tipo exudativo con algunas imgenes confluentes alternados con otras redondas pequeas, hiperclaras en la mitad superior de la playa derecha Hilio derecho aumentado de tamao. El perfil muestra agrandamiento de los ganglios hiliares. TC de pulmn: infiltrado caseoso en lbulo superior derecho con cavernas pequeas y adenopatas paratraqueales derechas. ECG: ritmo sinusal; extrasstoles auriculares aisladas. PR 0,10s, bloqueo incompleto de rama derecha. Ecocardiograma dentro del limites normales Crioaglutininas para Micoplasma y Chlamydia: pendiente Elisa HIV: pendiente RX trax de la madre: calcificaciones hiliares bilaterales. Caverna nica en vrtice derecho. Rx trax del padre: normal Pregunta N 4 A partir de los datos mencionados usted decide tomar las siguientes conductas: (Puede elegir hasta 3 opciones) (aclaracin del significado de la siglas H: Isoniacida R: Rifampicina Z: Pirazinamida E: Etambutol) a) Internacin para aislamiento y control clnico estrecho b) Tratamiento ambulatorio con control peridico hasta la mejora clnica c) Efectuar puncin pleural diagnostica y evacuadora d) Efectuar puncin lumbar para descartar meningitis e) Asumir como primoinfeccin tuberculosa y comenzar 2 meses HRZ y 4 meses mas HR f) Asumir como tuberculosis pulmonar moderada y comenzar HRE 2 m y HR 4 m g) Asumir como tuberculosis grave y comenzar 2 meses de HRZE y 4 meses HR h) En los convivientes, completar la posibilidad de tratamiento o quimioprofilaxis i) Efectuar baciloscopa, Rx de trax, y eritrosedimentacin mensual hasta el tercer mes como seguimiento j) Reintegrar al colegio luego de mejora clnica y mas de 10 das sin fiebre.

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Pregunta N 5: Todas las decisiones tomadas por Ud. Hasta el momento y el criterio de seguimiento se basan en algunas de las siguientes afirmaciones: (Puede marcar hasta 3 opciones) A) la primoinfeccin TBC, por ser primer contacto, se manifiesta por sntomas respiratorias escasos con Rx de Trax patolgica, B) la TBC extraprimaria por reactivacin endgena o superinfeccin exgena es habitualmente cavitaria y bacilfera ; siendo mas frecuente en adolescentes. C) Cuando la baciloscopa es positiva, por ser diagnostico, por ser diagnostico de certeza, permite evitar el cultivo para BAAR que es complejo, tardo y costoso. D) La evaluacin de los contactos menores de 15 aos incluye siempre la baciloscopa E) El viraje tuberculinico en nios mayores de 5 aos indica infeccin reciente pero no expresa enfermedad tuberculosa F) El reingreso escolar de esta paciente debe ser precoz en cuanto mejore clnicamente pues su forma clnica es poco contagiosa y paucibacilar. G) La eritrosedimentacin y la radiografa de trax son los estudios complementarios mas sensibles para evaluar la mejora clnica en el seguimiento de los pacientes tuberculosos H) La neumona atpicas del escolar y adolescente son debidas a Micoplasma peneumeniae, Chlamydia y virus respiratorio en similar proporcin, con Rx de infiltrados intersticiales de un lbulo o segmento. I) La neumona por micoplasma tiene escasa sinologa pulmonar con intenso compromiso respiratorio, tos en paroxismo, con posibilidad de derrame pleural pequeo. Un ao mas tarde, y luego de completar su tratamiento, Jessica regresa a la consulta por presentar fiebre de 39,3 C de cuatro das de evolucin, con algunos escalofros , tos seca irritativa, nauseas y vmitos acompaado de intensa odinofagia voz gangosa, exudado blanquecino que cubre la faringe posterior y rea amigdalina y adenopatas latero cervicales dolorosas, auscultacin pulmonar normal y abdomen levemente distendido aunque depresible e indoloro. Pregunta N 6 Ante esta situacin, cuales de las siguientes estudios complementarios considera de utilidad solicitar (puede marcar hasta 3 opciones) A) cultivo de esputo para BAAR B) hemograma C) eritosedimentacin D) Rx de trax, frente y perfil derecho E) Cultivo de exudado de fauces F) Investigar virus Epstein-Barr G) Ecografa abdominal H) Tomografa computada de trax y abdomen I) Dopaje cuantitativo de inmunoglobulinas

JOAQUIN Joaqun es un nio de 2 aos y 4 meses de edad que es trado a su consultorio por presentar tos y dificultad para respirar desde hace 24 hs. Dos das antes haba comenzado con rinorrea serosa y febrcula Se trata de un nio nacido de primer embarazo, controlado, de termino, peso de nacimiento 3200 g. sin patologa perinatal, con inmunizaciones completas hasta la fecha. Durante el primer ao de vida, en poca invernal, padeci dos episodios catalogados como bronquiolitis a los 6 y 8 meses de edad. Sus padres son Susana de 30 aos, empleada administrativa, aparentemente sana y julio de 31, ingeniero de sistemas, con antecedentes de enfermedades bronquiales en su infancia. Al examen fsico presenta: peso 13 kg (P25-50), talla 90 cm. (P50), FR 40/min., FC 112/min., T axilar 37.8 C, rinorrea serosa, tos irritativa y estornudos frecuentes, piel rosada, hmeda, relleno capilar 2 segundos. Tiraje intercostal inferior bilateral. A la auscultacin pulmonar: regular entrada de aire bilateral, espiracin prolongada, sibilancias espiratorias diseminadas, rales subcrepitantes a burbuja mediana y finas bilaterales con predominio en hemitrax derecho. Auscultacin cardiaca: dos ruidos normotnicos en los 4 focos, silencios aparentemente libres. Abdomen algo distendido, pero blando, depresible, ligeramente doloroso en epigastrio. Ante estas situacin sus hiptesis diagnosticas iniciales son: (puede elegir hasta 3 opciones) a) Bronquiolitis b) Laringitis subgltica c) Laringitis supragltica d) Bronquitis aguda e) Bronquitis obstructiva recidivante f) Neumona bacteriana g) Neumona intersticial h) Asma bronquial

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i)

Alergia a la leche de vaca

Con estas hiptesis diagnosticas, en este momento su decisin inicial es: (puede elegir hasta 2 opciones) a) Solicitar internacin del paciente en el sanatorio de la obra social b) Efectuar dos inhalaciones de salbutamol aerosol con aerocmara en su consultorio repitiendo a los 20 min. y volver a controlar c) Enviar a un servicio de emergencia para iniciar tratamiento IV d) Indicar salbutamol por va oral e) Administrar en su consultorio una dosis de hidrocortisona IM f) Indicar corticoides inhalados (budesonide) cada 12 hs g) Indicar metilprednisolona por va oral a 1 mg/kg/da h) Indicar amoxicilina a 50 mg/kg/da por va oral i) Indicar cefuroxime a 40 mg/kg/da por va oral j) Indicar claritromicina a 15 mg/kg/da por va oral El paciente mejora clnicamente con las indicaciones que ud indic. Un mes despus regresa a la consulta. Refiere que 24 hs antes consulto nuevamente en una guardia por presentar dificultad respiratoria. Se lo medico con nebulizaciones de solucin fisiolgica, un broncodilatador y un corticoide inyectable, envindolo a su domicilio con indicacin de control posterior por su pediatra de cabecera. Esta vez ud lo encuentra plido, quieto, con facies ansiosas, respiracin profunda y tos irritativa. Refiere dolor en hemiabdomen superior. Al examen fsico presenta: FR 50/min., FC 128/min., T axilar 36.4 C, trax elevado, aleteo nasal, tiraje supraesternal, intercostal bilateral y subcostal, sibilancias audibles a distancia. A la auscultacin pulmonar: disminucin global de MV, espiracin prolongada, sibilancias en los dos tiempos respiratorios. Auscultacin cardiaca: 2 ruidos nomotnicos TA 120/80 Ante esta nueva situacin ud decide internar al paciente. Considera que los siguientes estudios serian tiles para su manejo clnico inicial (puede elegir hasta 3 opciones) a) Rx de trax frente b) Gases en sangre y EAB c) Hemograma d) VSG e) Hemocultivos seriados f) Glucemia g) Ionograma h) Aspirado nasofarngeo para virus respiratorios i) Reaccin de fijacin de complemento para micoplasma j) Radioscopia de trax Y adems el tratamiento inicial ms adecuado en este momento es: (puede elegir hasta 4 opciones) a) Derivar a terapia intensiva b) Correccin rpida con bicarbonato de sodio 1/6 molar c) Administrar oxigeno inmediatamente d) Nebulizar con salbutamol 1gota/kg/dosis e) Ampicilina a 100 mg/kg/da por va IV f) Cefuroxime a 100 mg/kg/da por va IV g) Claritromicina a 15 mg/kg/da por va oral h) Hidrocortisona por IV i) Kinesioterapia respiratoria j) Interconsulta con el cirujano infantil Al da siguiente y a solicitud de los padres de Joaqun ud visita a su paciente en la clnica donde se encuentra internado. All tiene acceso a los resultados de laboratorio realizados. Son estos: Rx de trax se observa atrapamiento areo bilateral, congestin hiliar bilateral con imgenes hiliofugales, opacidad homognea triangular sin broncograma areo en el seno cardiofrnico derecho que borra el borde de la silueta cardiaca. El diafragma derecho se encuentra dos espacios intercostales por encima en relacin con el izquierdo. EAB pH 7.31, pO2 53 mmHg, pCO2 38 mm Hg EB -7 bicarbonato 19 saturacin parcial de O2 89% Hemograma: GR 4.200.000/mm3 GB 16700/mm3 Formula leucocitaria neutrfilos segmentarios 67% eosinfilos 3% linfocitos 22% monolitos 8% VSG 17 mm (1 hora) Hemocultivos, aspirado nasofarngeo y reaccin de fijacin de complemento para micoplasma pendientes Glucemia 100 mg/dl Ionograma Na 136 mEq/l K 4.5 mEq/l Con estos resultados ud interpreta y elabora las siguientes hiptesis diagnosticas (puede marcar hasta dos opciones) a) Rx de trax compatible con los cuadros respiratorios como el que padece Joaqun (disociacin clnico radiolgica) b) Neumona lobar

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c) d) e) f) g) h) i) j)

Neumona intersticial Atelectasia segmentaria Enfermedad pulmonar de etiologa bacteriana Acidosis respiratoria Normocapnia Hiperglucemia que revela estado prediabtico Hiperglucemia por estrs Hiponatremia provocada por la medicacin recibida

Sus conclusiones se basan en los siguientes conceptos: (puede elegir hasta 3 opciones) a) La crisis asmtica grave se diagnostica por la presencia de sibilancias audibles en las espiracin con tiraje intercostal y MV disminuido de intensidad b) La primera eleccin de una crisis asmtica severa incluye administracin de beta agonistas por nebulizaciones hasta 3 dosis en una hora, cualquiera sea la intensidad del episodio c) En los nios menores de 4 aos, los cuadros de dificultad respiratoria asociados a infecciones virales deben asumirse como bronquiolitis reiteradas d) Las bronquitis obstructivas recidivantes obligan a descartar fibrosis qustica, RGE y displasia broncopulmonar e) En los nios pequeos, la presencia de trax en tonel, hipocratismo digital y retraso de crecimiento en altura debe sugerir siempre el diagnostico de asma f) La Rx de trax de una crisis asmtica debe solicitarse solamente en los cuadros severos o acompaados de fiebre elevada g) En la valoracin clnica inicial de los cuadros clnicos como el que presenta Joaqun, un hemograma con leucocitosis y neutrofilia siempre es sugestivo de infeccin bacteriana agregada y posibilita tratamiento antibitico precoz h) Una neumona atpica por micoplasma es la infeccin pulmonar que mas frecuentemente desencadena asma en la infancia i) Entre los factores neonatales predisponentes de asma deben considerarse la prematurez, la hernia diafragmtica y el sndrome de aspiracin meconial.

JORGE B. Usted esta realizando exmenes de admisin para el ciclo preescolar de un colegio de la zona. Concurre al consultorio de Salud escolar Jorge B. de 5 aos acompaado por su maestra, quien le acerca la Libreta Sanitaria del nio donde se constatan diversos controles en salud; usted lee: Peso Talla Permetro ceflico Recin nacido 3.450grs. 50cm. 35cm 5 meses 6.500grs. 65cm 43cm 12 meses 9.800grs. 76cm 46.8cm 2 aos 12.500grs. 87cm. 3 aos 14.500grs. 95cm. 4 aos 15.200grs. 102cm. Datos antropomtricos actuales; Peso 15.800grs (P10) Talla 107cm (precentilo 25-50) Permetros ceflicos: (percentilo 50) Inmunizaciones BCG: una dosis (se observa cicatriz). Cudruple y Sabin oral: cuatro dosis, Triple viral: una dosis, Antisarampionosa 1 dosis aplicada durante una campaa a los nios. Antecedentes Cuadros catarrales estacionales, 6 enfermedad a los 13 meses, episodio diarreico a los 2 aos, varicela a los 3 a. El examen clnico revela un nio de aspecto longilineo, se observa profusin del maxilar inferior por sobre el maxilar superior. Se constatan lesiones micropapulosas de 0.5 a 1 mm de dimetro (algunas de ellas con microvesiculas) en zona axilar, muecas y tobillos, con lesiones-agregadas de rascado. Resto del examen fsico sin particularidades. Pregunta N1. Tratando de realizar una adecuada evaluacin del estado nutricional del nio, Cules de los siguientes parmetros seleccionara como los mas apropiados?(puede sealar hasta tres respuestas) a) Relacin distancia intermamilar / permetro torcico b) Relacin permetro torcico / permetro abdominal c) Relacin peso / talla d) Relacin peso / edad e) Relacin segmento superior / segmento inferior f) Razn permetro branquial / permetro craneano g) Permetro branquial h) Pliegue cutneo tricipital i) Estadios de Tanner j) Envergadura o braza Pregunta N2. Con los datos hasta ahora obtenidos, usted elabora las siguientes hiptesis. (Puede sealar hasta tres respuestas) a) Nio con crecimiento pondoestatural normal b) crecimiento en fase de recanalizacin gentica c) dficit de crecimiento ponderal de primer grado

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d) dficit de crecimiento ponderal de segundo grado e) Retrognatia f) prognatismo del maxilar inferior g) Eccema atpico h) Prurigo i) Escabiosis j) Imptigo Pregunta N3 Teniendo en cuenta los antecedentes que usted posee en este caso determinado. que conductas iniciales tomara? (Puede sealar hasta tres respuestas) a) indicar vacuna antigripal b) indicar vacuna triple viral c) indicar tratamiento con pomada antibitica (mupirocina) y exclusin escolar hasta resolucin de las lesiones, con control de nuevos casos d) Indicar tratamiento con lindano (locin) y eviccin escolar hasta 24 hs despus de iniciado del tratamiento e) Indicar lociones antipruriginosas, permitiendo la concurrencia del nio a la escuela f) Citar a los padres para completar la historia clnica g) Realizar nota de derivacin para interconsulta con odontopediatra h) Realizar nota de derivacin a nutricionista i) Solicitar proteinograma, hemograma y sedimento urinario Usted anota las indicaciones pertinentes en la libreta Sanitaria y solicita a la maestra que la entregue a la persona responsable Al da siguiente acuden los padres de Jorge para expresarle que al no tener medico de referencia, quisieran que realice el seguimiento del nio. Ellos son: Juan (27 aos, operario calificado, desempleado) y Maria (23 aos, costurera con labor espordica, quien refiere tener un atraso menstrual de dos meses). Le comentan que por razones laborales debieron mudarse, habitando actualmente un departamento de dos ambientes con instalaciones completas. El nio no present patologa de importancia, y realiz los controles habituales hasta perder la Obra Social (alrededor de los tres aos) con el consiguiente cambio de hbitos de vida. Nacido de parto normal, sin antecedentes perinatales a destacar, alimentacin materna hasta el ao, con inclusin de semislidos desde el quinto mes. A partir del desempleo del padres se alimenta con mate cocido, guisos con carne vacuna o pollo y algunas legumbres y frutas, comentan que lo notan inapetente. No presenta antecedentes heredofamiliares de importancia. Ambos padres sanos, con escolaridad secundaria completa, reciben el plan de Jefes de Familia. Pregunta N4 Ante esta situacin usted indica: (puede seleccionar hasta tres respuestas) a) Dieta normocalrica b) Dieta hipercalrica c) Porcentaje de distribucin: protenas 15%, grasas 35%, glcidos 50% d) Porcentaje de distribucin: protenas 25%, grasas 35%, glcidos 40% e) Porcentaje de distribucin: protenas 15%, grasas 50%, glcidos 35% f) Indicar suplemento de vitamina D g) Indicar suplemento de vitamina C h) Asegurar una ingesta diaria de hierro de 10mg/da i) Indicar ciproheptadina como orexgeno. Pregunta N5 Las razones de sus hiptesis y las decisiones asumidas se basan en los siguientes conceptos (Puede sealar hasta tres respuestas) a) En la desnutricin mixta o calrico proteica, se consumen las reservas energticas del individuo b) En este paciente, la accin preponderante de la insulina promueve la utilizacin de las protenas musculares. c) El descenso en la curva ponderal de este paciente corresponde a la recanalizacin gentica normal caracteristica de esta edad d) En nios de biotipo longilineo, como en el caso de Jorgito, es habitual el aplanamiento de la curva de peso concomitantemente con el incremento de la talla e) La seleccin del parmetro peso / talla es til para poder diferenciar dficit nutricional reciente, de otro de larga data f) El parmetro talla, es la variable de crecimiento mas representativa (por su precocidad de alteracin) de pequeos desequilibrios energticos. g) Ante lesiones sospechosas de imptigo, el tratamiento antibitico local precoz permite disminuir los riesgos de complicaciones secundarias de tipo reumtico h) La derivacin oportuna al odontopediatra podra prevenir patologas severas por mala oclusion. i) La derivacin al odontopediatra se debe realizar luego de la erupcin de los dientes definitivos j) La derivacin entre los dos y tres aos de vida de este paciente al odontlogo hubiera evitado la patologa que presenta este nio

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Seis meses ms tarde la familia vuelve a la consulta porque ha recibido un informe de la escuela que dice: Jorge es muy agresivo con sus compaeros, sobre todo con los ms pequeos. No respeta consignas de la salita y es desafiante con las autoridades. En los rincones de juegos intenta tirar cubos y destruye las construcciones hechas por sus compaeros La madre cursa 8 mes de embarazo. Pregunta N6 En este momento Usted decide tomar las siguientes conductas: (Puede elegir hasta tres opciones) a) clasificar a esta familia con trastornos de la maternalizacin b) Clasificar a este grupo familiar como en situacin de riesgo c) Interpreta el cuadro como un trastorno de conducta severo y deriva a una consulta Psicolgica. d) Tranquiliza a los padres explicndoles que la conducta del nio es una reaccin normal ante el embarazo de la madre. e) Tranquiliza a los padres dicindoles que es habitual que el ingreso al preescolar en etapa flica de algunos varones se acompae de conductas de este tipo. f) Decide solicitar una nueva consulta con ambos padres, sin la presencia del nio, para profundizar el interrogatorio g) Plantea a los padres la posibilidad de realizar una evaluacin psicologa fuera del mbito escolar h) Aconsejar cambiar de escuela al nio i) Solicita una consulta con la psicopedagoga para evaluar trastornos del aprendizaje JOSE Laura es una madre de 16 aos que concurre para control al centro de salud con su hijo Jos de un mes de vida, acompaada por la abuela materna Mara de 33 aos. Ambas habitan una vivienda precaria en el conurbano de la ciudad de Bs. As donde conviven con 4 hermanos menores de Laura y Pedro actual pareja de la abuela El padre de Jos tambin adolescente de 18 aos, no tuvo mas contacto con laura al producirse el embarazo. Laura haba abandonado la escuela secundaria en primer ao y su nica tarea es ayudar a Mara en casa familiar. La abuela completo la escuela primaria, quedo embarazada en edad y circunstancias similares a las de laura y adems de ocuparse de su casa, trabaja 4 hs como empleada domestica. Pedro tiene estudios primarios incompletos. Trabaja como obrero de la construccin sin tener empleo fijo Durante el embarazo laura concurri a 2 controles mdicos, en uno de los cuales se realizaron estudios de laboratorio que le informaron como normales, incluyendo serologa negativa para HIV y hepatitis B. Anamnesis bsica Jos fue producto de un embarazo no deseado. El parto fue hospitalario sin complicaciones. El nio peso 2950 g y a la mama le informaron que era sano. Alta hospitalaria la las 48 hs con realizacin de pesquisa neonatal para hipotiroidismo y fenilcetonuria En un control realizado a los 7 das de vida el examen clnico era normal y se le aplico BCG. Hasta la consulta actual, al mes de vida, es alimentado con leche materna y complemento con leche de vaca envasada en sachet, entera, 2 o 3 veces por da, porque a laura le parece que el bebe se queda con hambre. Maria comenta que a ella le paso lo mismo con laura y que la pudo amamantar solo hasta el mes de vida. Al examen fsico realizado en esta consulta impresiona como un bebe sano. Su peso es de 3300 g (P3-10). No presenta ndulo de BCG Ante esta situacin ud indica: (puede elegir 3 opciones) a) Vacunar con BCG b) PPD al lactante c) Sabin d) Vacuna antihepatitis A e) Vacuna antihepatitis B f) Vacuna triple viral g) Verificar la tcnica de amamantamiento h) Vitamina D i) Sulfato ferroso j) Lactato de calcio Adems ud en esta consulta considera necesario: (debe elegir 3 opciones) a) Conectar a la madre con el gineclogo del centro de salud para control y asesoramiento sobre procreacin responsable b) Solicitar estudios serolgicos para HIV y sfilis al bebe c) Entregar a laura muestras de leche modificada en polvo d) De acuerdo a los datos obtenidos hasta ahora ud decide hablar con la madre y la abuela materna con el propsito de sostener la lactancia natural e) Indicar estimulacin temprana f) Desaconsejar la salida del nio a espacios abiertos para evitar adquisicin de infecciones g) Recomendar que Jos duerma en decbito prono h) Recomendar que Jos duerma en decbito supino o lateral i) Indicar leche de vaca fluida diluida al con agregado de sacarosa al 7% y adicin de aceite al 3%

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El nio fue llevado a los siguientes controles con regularidad. El examen fsico mantuvo dentro de lmites normales para la edad, en ese periodo su progresin de peso estuvo entre los percentilos 3 y 10. Al cuarto mes no fue llevado a control ya que tuvo bronquiolitis y estuvo internado una semana en el hospital, tratado con nebulizaciones y oxigeno. Como la madre no lograba cumplir adecuadamente las indicaciones la abuela se hizo cargo del cuidado del nio en el hospital. Al 5 mes es trado nuevamente al centro de salud por la abuela. El cuidado del nio es ahora compartido por laura, que trabaja 6 hs diarias en un kiosco, su hermana de 13 aos y la abuela A partir del alta hospitalaria y por decisin de la abuela, Jos ya no toma el pecho sino 5 biberones por da de 100cc de leche mezclada con 50cc de agua hervida y le agregan preparado comercial de cereales precocidos (trigo-cebada-avena) en el bibern de la noche. Se le indico Fe y vitaminas a dosis adecuadas. Vacunacin: tiene BCG con ndulo, sabin 1 dosis, cudruple 1 dosis. Al examen fsico de Jos se observa: peso 5.400 g (p<3) (peso terico para la edad 7300g), rinorrea mucoserosa, fauces eritematosas, tos irritativa, auscultacin pulmonar: BEAB con algunos roncus aislados Ante esta situacin sus hiptesis diagnosticas son: (puede elegir 3 opciones) a) Situacin familiar de riesgo que requerir control peditrico mas estricto b) Velocidad de crecimiento dentro de limites normales para la edad c) Nio con DNT calrico proteica de grado I d) Nio con DNT calrico proteica de grado II e) Leche adecuadamente preparada para la edad del nio f) Vacunacin correcta, considerando que la enfermedad padecida al 4 mes justifica la no aplicacin de vacunas por 30 das g) Infeccin viral de VAS h) Faringitis que requerir realizar hisopado de fauces para definir etiologa bacteriana o viral Entonces ud decide (puede elegir 3 opciones): a) Postergar vacunacin hasta que desaparezca el cuadro de VAS b) Indicar formula a base de protena de soja c) Indicar leche de vaca fluida entera sin diluir d) Hacer una historia alimentaria detallada calculando aportes calricos y proteicos diarios e) Contraindicar cereales en la alimentacin del nio f) Incorporar semislidos considerando la lenta progresin del peso de Jos g) Indicar amoxicilina a dosis usuales para tratamiento de su cuadro infeccioso h) Indicar penicilina V potasita i) Indicar descongestivo nasales por va oral (fenilefrina) j) Aplicar vacuna sabin, cudruple y hepatitis B Jos es trado nuevamente por la abuela a la consulta a los 7 meses de edad, esta vez por presentar deposiciones semilquidas diarias, de moderada cantidad, desde hace una semana. La abuela refiere que en el ultimo mes presento dos episodios similares de dos o tres das de evolucin que ella trato con agua y bebidas tipo seven up, suspendiendo la alimentacin. No presento fiebre, vmitos ni sangre en la deposiciones. Al examen fsico Jos impresiona en regular estado general, peso 5.700 g (p<3), talla 65 cm. (p10), poco reactivo, pero irritable cuando se lo examina, llanto con lagrimas, ligeramente hipotnico, FR 30x, auscultacin pulmonar rales gruesos diseminados en ambos hemitrax que se modifican con la tos, FC 100x, relleno capilar <2 segundos, abdomen globuloso, blando, depresible, hgado palpable a 2 cm. del reborde costal, eritema en la zona del paal que respeta pliegues. Ud piensa acerca de los problemas que presenta Jos desde que lo atendi por primera vez. Entonces supone como ms probable: (puede elegir 3 opciones) a) A pesar de los factores desfavorables ud cree que laura ha establecido un buen vinculo con su hijo b) Los trastornos de crecimiento e hipotona que presenta el nio probablemente corresponden a alguna patologa orgnica que deber investigarse en un centro de mayor complejidad c) Descartar infeccin urinaria d) El crecimiento y desarrollo de este nio se ha visto afectado por las intecurrencias infecciosas y el trastorno del vinculo con su madre e) Los episodios diarreicos de este paciente hacen suponer que corresponden como causa mas probable a intolerancia a la protena de leche de vaca f) Enfermedad celiaca g) Sndrome postgastroenteritico h) Diarrea crnica inespecfica i) Ascaridiasis j) Fibrosis qustica Ante esta situacin ud decide: (puede elegir 3 opciones) a) Indicar internacin de nio para realizar tratamiento adecuado b) Dar indicacin de aportar al nio en su domicilio dieta hiperproteica adems de los lquidos que ya recibe c) Indicar sales de rehidratacin oral 20-30 ml/kg/dosis despus de cada deposicin adems de continuar con la dieta completa para la edad de Jos y control en 72 hs d) Control ambulatorio y solicitar hemograma completo, orina completa, proteinograma, parasitolgico seriado y test de Gram. e) Control ambulatorio y solicitar coprocultivo

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f) g) h) i) j)

Control ambulatorio y solicitar glucemia, uremia, ionograma Control ambulatorio y solicitar Rx de trax para evaluar cuadro respiratorio actual Compartir atencin del nio con servicio social Conectar al nio con el servicio de neurologa Proponer una entrevista con la abuela y la madre de Jos para intentar reflexionar con ellas acerca del compromiso de laura en la crianza de su hijo. JUAN

Juan es un nio de 12 meses de edad que se presenta a la guardia con palidez de piel y mucosas, enlentecimiento del relleno capilar, petequias y esquimosis mltiples diseminadas. El nio se presenta irritable con temblores, sacudidas y llanto continuo. La madre refiere que hace 24 hs el nio comenz con vmitos, deposiciones diarreicas mucosanguinolentas, dolor abdominal intenso tipo clico, fiebre y tos seca sin expectoracin, habiendo notado una disminucin en la frecuencia de la orina del nio en las ultimas 24 hs. Signo vitales: FC 120/min., FR 40/min., TA 120/80, T 38C. Antecedentes personales: peso al nacer 3200 g, peso actual 9600 g, parto eutocico. PNV completo para su edad. Vacuna antisarampionosa dada hace 2 semanas. Buen nivel sociocultural, vive en un dto., NBS. Sin antecedentes neonatales de importancia. Lactancia materna hasta los 6 meses, luego contino con semislidos y leche de vaca. Sin episodios de infecciones aparentes en su vida. Comenz a ir a una guardera hace 15 das. Indique cual es el diagnostico presuntivo: a) Invaginacin intestinal b) Intoxicacin por mercurio c) Disentera bacilar d) PTT e) SUH f) GN postestreptococcica g) HS a la vacuaza antisarampionosa Indique que procedimientos inmediatos hara ud (una o ms opciones) a) Restriccin hidro salina b) Internacin para precisar la gravedad del cuadro (hemograma, ionograma, frotis, sedimento urinario, ETS) c) Policultivo y tratamiento ATB d) urograma excretor con furosemida e) dilisis preventiva con soluciones hiperosmolares f) tratamiento sintomtico de las complicaciones g) sales de RHO 20-30 ml/kg despus de cada deposicin hasta la normo hidratacin h) seriada gastroduodenal con contraste de bario e interconsulta con ciruga i) biopsia renal Luego de 24 hs de tratamiento conservador se observa oliguria intensa, kalemia >6mEq/l, pH<7.2, bic <15 mEq/l, urea >150 mg%. Ud indicara (una opcin): a) restriccin hdrica estricta y aporte proteico de 0.7 g/kg/da b) furosemida 1-2 mg/kg/da mas gluconato de Ca 1% IV lento 0.5 ml/kg/dosis, resina de Kayexatate, bicarbonato. c) Dilisis peritoneal intermitente d) Descartar otras patologas antes de tomar otras medidas (proteinograma electrofortico, cultivo de orina, Rx, TAC) e) Hemodilisis con soluciones hipetnicas Luego a) b) c) d) e) f) g) de 1 ao se detecta signo sintomatologa activa (sedimento urinario proteinuria patolgica). Ud indicara Urograma excretor Biopsia renal para establecer tipo y grado de lesin Tratamiento con corticoides (prednisona 1-2 mg/kg/da) durante 3 meses Proteinograma electrofortico y proteinuria de 24 hs Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas Urocultivo y tratamiento ATB (ampicilina 100 mg/kg + gentamicina1.5 mg/kg c/12 hs) durante 10 das Evaluacin para posible transplante renal JULIAN En el mes de marzo es trado a la consulta de su hospital Julin, un lactante de 7 meses de vida, por presentar vmitos, diarrea liquida abundante y fiebre de 4 das de duracin. Esta es la primera consulta que sus padres efectan desde el inicio del cuadro. El motivo es que en las ltimas 6 horas han aumentado los vmitos, lo que hizo imposible su alimentacin. Como antecedentes previos, se trata de un tercer hijo de una pareja legal y estable que habita en una casa de material, de dos ambientes con agua corriente, cloacas y luz elctrica en el sur de Gran Bs. As. No se ha controlado peridicamente en salud y registra episodios similares de fiebre, vmitos y diarrea leve a partir del tercer mes de vida. Fue alimentado a pecho hasta el tercer mes de vida recibiendo desde entonces

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alimentacin con leche de vaca entera. Al quinto mes se le incorporaron semislidos y dieta variada a los seis. Su madre (27 aos) trabaja en quehaceres domsticos durante 10 hs diarias. Su padre (29 aos) hace changas como albail. Desde el comienzo de la enfermedad actual ha recibido 2-3 comprimidos de AAS de 80 mg c/u por da. Se alimenta en este momento con leche de vaca diluida a la mitad con te y edulcorante sinttico, purs, churrasco o pollo, manzana rallada y bebida gaseosa sabor lima-limn. Al examen fsico se observa un nio plido, decado con enoftalmos, boca semiabierta, atento, ansioso y quejoso. Peso 6000 gr. (<p3), talla 65 cm. (p50). Temperatura axilar 38.5C, FC 132x, TA 80/50, FR 38x, fontanela anterior 0.5 cm. x 0.5 cm., fibrosa, enoftalmos, llanto sin lagrimas, mucosas secas, abdomen distendido, blando, levemente doloroso a la palpacin, pliegue ++. La piel de la zona del paal se encuentra enrojecida. Los bordes de la lesin son difusos y respeta los pliegues. Se observan costras blanco amarillentas en cuero cabelludo. El resto del examen fsico no arroja otros signos positivos. Con los datos hasta aqu conocidos, su/s hiptesis diagnostica/s iniciales es/son: (puede marca varias opciones) a) DHT isohipotnica leve b) DHT isohipotnica moderada c) DHT isohipotnica grave d) DHT hipertnica leve e) DHT hipertnica moderada f) DHT hipertnica grave g) Septicemia h) Intoxicacin saliclica i) Acidosis metablica j) Alcalosis metablica k) Enteritis l) Dermatitis amoniacal m) Dermatitis seborreica n) Dermatitis monilisica Cul/es de los siguientes exmenes complementarios es/son necesarios para decidir la conducta inicial de este paciente? (puede elegir varias opciones) a) Hemograma completo b) __________ en sangre c) Uremia d) Salicilemia e) _________________ f) Coprocultivo g) Investigacin de leucocitos en materia fecal h) ionograma en orina i) seriada gastroduodenal j) Rx de trax k) Orina completa l) Cociente urea en orina/urea en plasma m) Ningn examen complementario Marque cual seria la conducta teraputica inicial adecuada para este paciente: (puede marcar una sola opcin) a) Internar al nio para iniciar hidratacin parenteral con solucin polielectroltica b) Internar al nio e indicar expansin con solucin fisiolgica 10-20 ml/kg c) Iniciar rehidratacin oral con sales de la OMS 20 ml/kg por racin d) Colocar SNG e iniciar rehidratacin con sales de la OMS a igual volumen que anterior e) Indicar bebida gaseosa fra por cucharaditas para cohibir los vmitos f) Internar al nio para iniciar dilisis peritoneal por intoxicacin saliclica g) Iniciar tratamiento con cefalosporina a 50 mg/kg/da y rehidratacin oral con sales de la OMS h) Internar al nio, indicar hidratacin parenteral y ceftriaxona 80 mg/kg/da i) Indicar sales de la OMS para ser administradas por la madre en su casa j) Indicar raciones alternadas de sales de la OMS y leche de vaca diluida a la mitad k) Indicar crema con subgalato de bismuto para se aplicada en la zona del paal l) Indicar crema con nistatina para ser aplicada en la zona del paal m) Indicar crema con corticoides fluorados para ser aplicada en la zona del paal Con el tratamiento indicado por usted Julin ha superado su enfermedad aguda. Ud esta preocupado por los antecedentes de enfermedades diarreicas y el peso del nio. En una visita de control despus del alta ud registra el peso que se ubica en el percentilo 10. La madre le muestra el carnet de vacunas del bebe donde estn registradas BCG al nacer, una dosis de vacuna cudruple y una de vacuna sabin a los 2 meses de vida. Adems refiere que nunca recibi suplementos vitamnicos ni minerales, pero que a pesar de ser flaquito come bien los guisos de vegetales y sopas que se le ofrecen, aunque no acepta los slidos como carne y toma mas de un litro de leche de vaca entera por da. La seora tambin le comenta que trabaja seis horas por da en casa de familia. Julin queda al cuidado de la abuela materna de 58 aos con quien convive. Lo lleva a la plaza todos los das junto al hermano de 3 aos. El hermano mayor (6 aos) cursa primer grado en doble turno. La mama esta preocupada porque Julin se rasca mucho la nariz cuando lo lleva a dormir a la noche.

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En base a los datos conocidos hasta aqu cual/es es/son su/s hiptesis diagnostica/s en este momento? (puede marcar varias opciones) a) Enfermedad celiaca b) Dficit congnito de disacaridasas c) Alergia a la leche de vaca d) Enfermedad fibroqustica e) Infeccin urinaria f) Oxiuriasis g) Giardasis h) Anemia ferropnica i) Anemia megaloblstica j) Raquitismo carencial simple k) Desnutricin primaria l) Infecciones intestinales a repeticin Ud tambin considera que la familia de Julin es una familia de riesgo. Seale aquellos factores que avalan esta hiptesis diagnostica. (Puede marcar varias opciones) a) Condiciones de la vivienda b) Hacinamiento de la familia c) 12 hs de trabajo materno d) Caractersticas del trabajo paterno e) Falla de controles en salud f) Vacunacin incompleta g) Cuidado de Julin por la abuela h) Convivencia con la abuela i) Cantidad de hijos j) Diferencia de edad entre los hijos k) Doble escolaridad del hermano mayor Con la informacin obtenida y en base a sus hiptesis diagnosticas en esta consulta ud decide: (puede marcar varias opciones) a) Realizar entrevistas frecuentes, en la medida de lo posible con esta familia b) Realizar controles habituales cada 1-2 meses c) Aconsejar que la abuela se mude d) Pasar al hermano mayor a escolaridad simple y enviar al segundo a jardn de infantes e) Solicitar hemograma completo y saturacin de transferan f) Solicitar parasitolgico en materia fecal, fresco y seriado g) Investigar cuerpos reductores en materia fecal h) Solicitar pruebas de Van de Kramer y de D-Xilosa i) Solicitar biopsia intestinal j) Solicitar orina completa k) Solicitar urocultivo l) Solicitar test de sudor m) Solicitar Rx de mueca n) Indicar reiniciar la vacunacin con nuevas primeras dosis de vacunas cudruple y sabin o) Indicar continuar la vacunacin en las segundas dosis de vacunas cudruple y sabin Julin ahora tiene 23 meses. La mama lo trae a control regularmente. Ha crecido en forma adecuada y con el tratamiento indicado por ud en su momento no repiti episodios diarreicos. La seora esta preocupada porque Julin tiene muchas rabietas, es caprichoso y solo obedece despus de que se le pega algn chirlo. Lo sigue cuidando la abuela. Adems come poco y no quiere sacarse los paales. El examen fsico de Julin es normal, con peso y talla en p50. Ante estas consultas ud decide: (puede marcar varias opciones) a) Aconsejar que Julin sea enviado a jardn para facilitar la socializacin b) Aconsejar que Julin sea enviado a jardn para que aprenda a respetar normas de conductas c) Aconsejar que se cambie a la cuidadora de Julin que seguramente la abuela lo malcra d) Explicar a la mama que los berrinches de Julin son normales para la edad y que se solo se lo debe contener durante esos episodios e) Aconsejar a la mama que evite las frustraciones de Julin para que no sufra mas berrinches f) Aconsejar a la mama que siente a Julin en el inodoro o en una bacinilla y no lo deje levantar hasta que no haya orinado o defecado g) Explicar a la mama que Julin el los prximos meses deje los paales por si mismo h) Aconsejar a la mama que le ofrezca a Julin plastilina para que juegue i) Aconsejar a la mama que contine administrando castigo fsico para imponer disciplina, pero que tenga cuidado de no excederse ya que los chirlos no son importantes j) Aconsejar a la mama que imponga la disciplina con otro mtodo de castigo que no sea fsico k) Aconsejar a la mama que como castigo lleve a Julin a su cama l) Explicar a la mama que la inapetencia de Julin es normal e indicar ciproheptadina para aumentarle el apetito durante un tiempo y as tranquilizar a la mama

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m) Explicar a la mama que la inapetencia de Julin es normal, aconsejar que aproveche los momentos que el nio quiere comer algo para ofrecerle alimentos cualquiera sea la hora del da n) Explicar a la mama que la inapetencia de Julin es normal y aconsejarle que le ofrezca a Julin comidas atractivas pero no fuera de los horarios habituales de comida.

LAURA Laura tiene 7 meses. Su madre, Marta, la trae al consultorio del centro de salud donde usted trabaja porque comenz anoche con fiebre que ha llegado hasta 39,6C, a pesar de haberle dado 100 mg de cido acetilsaliclico. La mam la encuentra muy decada e irritable, dice que no ha querido comer semislidos, aunque si se prendi bien al pecho. Desde que naci ha tenido fiebre en dos ocasiones, pero nunca fue tan alta y mejor rpidamente, con los medicamentos que lo indic el mdico. Se alimenta con leche materna, papillas de verdura con carne; cereales en sopas y frutas. Tiene vacunas, completas para su edad. Recibi la 3 dosis de vacunas Sabn y Cudruple y antihepatitis B hace cinco das. Jos, el padre de Laura ha estado con dolor de garganta y resfro toda la semana. Examen fsico: Peso: 7,200 Kg (P10-25) Talla: 66cm (P10-25) F.C: 110 Latidos/min F.R: 36 respiraciones/min Temperatura axilar: 39,3C Tiene cicatriz de BCG Normohidratada, bien perfundida, esta decada pero reacciona con llanto cuando se le habla o toca. Abdomen blando, depresible y con ruidos hidroaereos. Resto del examen fsico sin particularidades. Pregunta 1 Con los datos aportados, seale cuales son los que considera mas relevantes para decidir la conducta inicial. (Puede elegir hasta tres opciones) a) Su edad b) Su peso c) Su estado general d) El tipo de alimentacin que recibe e) El valor de temperatura alcanzado f) El antecedente de 2 cuadros febriles previos g) El antecedente de vacunacin con vacuna Cudruple 5 das antes h) Las caractersticas de las deposiciones i) El antecedente de la dosis recibida de cido acetilsaliclico j) La enfermedad reciente del padre Pregunta 2 Justifique adecuadamente su seleccin de las opciones de item anterior. (Puede elegir hasta tres opciones) a) La fiebre en los menores de dos aos se asocia con bacteriemia en un 5-10% de los casos b) La frecuencia de bacteriemia en los menores de dos aos es igual, con respecto a nios de mayor edad. c) La vacuna Cudruple frecuentemente produce fiebre hasta dentro de la primera semana de aplicada, como efecto adverso mas comn d) La vacuna antihepatitis B frecuentemente produce fiebre dentro de la primera semana de aplicada, como efecto adverso mas comn e) La posibilidad de una enfermedad bacteriana invasiva no se relaciona con los valores de temperatura alcanzada en un sndrome febril sin foco f) Las enfermedades bacterianas son las causa mas comn de fiebre en los lactantes g) Las enfermedades virales son las causas mas comn de fiebre en los lactantes h) Los nios con peso inferior al percentilo 25 tiene mayor riesgo de infeccin bacteriana i) El compromiso del estado general de un lactante febril, a pesar de las dificultades para convertirlo en un dato objetivo, es importante para tomar decisiones clnicas j) La ingesta de una dosis de cido acetilsaliclico como la que recibi laurita puede ser causa de hipertermia Pregunta 3 Con estos elementos Ud. toma las siguientes decisiones: (seale hasta 2 opciones) a) Indicar antitrmicos por via oral a dosis habituales y citar para control a las 24 hs. b) Indicar antitrmicos, mantener en observacin en el centro de salud y revalorar su estado clnico al bajar la temperatura. c) Aplicar a la paciente, en el centro de salud, una dosis de ceftriaxone intramuscular y derivar para su estudio a un centro de mayor complejidad. d) Solicitar salicilemia e) Solicitar Rx de torax f) Solicitar 2 hemocultivos g) Solicitar medio interno y funcin renal h) Solicitar hemograma y orina completa i) Solicitar aspirado nasofaringeo para deteccin de virus respiratorios

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j)

Solicitar hisopado de fauces para deteccin de estreptococo B hemoltico

Una hora despus usted recibe los resultados de los estudios solicitados (sin que esto signifique que fuera necesario solicitarlos). La nia se encuentra ahora con temperatura axilar 37C. Toma el pecho con buena tolerancia y la madre la nota algo ms animada. Los resultados de los exmenes complementarios son: Hemograma: GR 3000000 Hto 27% Hb 9g/dl GB 12000 NC 2% NS 75% L 20% M 3% Orina completa: pH 6; Hb neg, Prot + ; nitritos +; sedimento: 20 leucocitos/campo; piocitos 4 por campo; celulas epiteliales aisladas. Ionograma: Na 145 mEq/l, K 3,1 mEq/l Uremia 35 mg/dl Salicilemia: no dosable Rx de Trax: sin evidencia de patologa Virolgico del aspirado nasofaringeo (inmunofluorescencia indirecta) hisopado de fauces y hemocultivos: pendientes Pregunta 4 a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Con estos resultados usted considera adecuado como primera medida (elija hasta dos opciones) Realizar puncin lumbar Realizar toma de muestra de orina al acecho para urocultivo y antibiograma Derivar al hospital de cabecera para su internacin y tratamiento adecuado previa toma de muestras para urocultivo Indicar tratamiento antibitico intramuscular con penicilina durante 10 das previa toma de muestras para urocultivo Indicar gentamicina por va intramuscular durante 10 das, previa toma de muestras para urocultivo Mantener a la nia en observacin sin tratamiento hasta obtener el resultado de los cultivos. Indicar tratamiento con cefalexina por va oral previa toma de muestras para urocultivo Indicar tratamiento antibiotico con nitrofurantoina por va oral previa toma de muestras para urocultivo Indicar restriccin de sodio y de agua Indicar alcalinizacin de la orina

A los 15 dias Laura es traida nuevamente al centro de salud, las decisiones tomadas por usted fueron adecuadas y la nia ha superado su enfermedad. En este momento regresa a control, se encuentra en buen estado general, eutrmica, con buena actitud alimentaria. Al examen fsico usted constata: Peso 7.500kg Talla 66,5cm PC: 44cm T axilar: 36,6C FR: 32 resp. Por min FC: 112 latidos por min Resto del examen fsico normal. Pregunta 5 En este momento usted considera necesario, para una correcta evaluacin de la paciente, realizar alguna de las siguientes: (puede elegir hasta tres opciones) a) Evaluar funcin renal residual con clearence de creatinina y proteinuria b) Realizar punciones suprapbicas peridicas para descartar bacteriuria asintomtica c) Solicitar urocultivo de control con bolsa recolectora d) Solicitar urocultivo de control al acecho en frasco estril e) Indicar urocultivos mensuales durante los prximos 12 meses f) Derivar a un servicio de Nefrourologia infantil para su seguimiento g) Solicitar ecografa renal y de vas urinarias y cistourotrografia miccional h) Solicitar urodinamia i) Solicitar pielografia endovenosa j) Indicar quimioprofilaxis hasta tener el resultado de los estudios solicitados Pregunta 6 sus decisiones estan justificados por los siguientes conceptos: (puede elegir hasta tres opciones) a) El diagnstico de infeccin urinaria se basa en demostrar multiplicacin bacteriana por encima de 100.000 UFC/ml en una muestra de orina tomada en bolsa colectora, refrigerada adecuadamente b) Para el diagnstico de infeccin urinaria, basta con demostrar cinco o ms leucocitos en una muestra de orina centrifugada c) El mecanismo patognico ms frecuente de las infecciones urinarias es la va ascendente de grmenes desde la uretra d) A la edad de Laura, el mecanismo patognico ms frecuente de las infecciones urinarias es la va hematgena e) La mayora de las nias que presentan infeccin urinaria presentan malformaciones urolgicas f) A menor edad del paciente es mayor la probabilidad de que se produzcan cicatrices renales en casos de infeccin urinaria g) La ecografa es el mtodo de eleccin para demostrar alteraciones funcionales de las vas urinarias

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h) La ecografa es el mtodo de eleccin para demostrar alteraciones estructurales del rin y las vas urinarias altas i) La pielografia endovenosa es el mtodo de eleccin para determinar la presencia de reflujo vesicoureteral LUCIANA Luciana de 4 aos y medio, es trada al consultorio de seguimiento longitudinal por su madre. Esta refiere estar preocupada porque durante el fin de semana encontr a su hija y a un primo de 5 aos y medio, solos en el dormitorio de la nia, sin ropa y tocndose los genitales. Agrega la seora, que desde hace un tiempo, a partir del embarazo de una ta, la nia le realiza preguntas sobre de donde vienen los bebes o como entra en la panza de la mama el bebe. Ante esas preguntas, la madre no supo que contestar y las respondi con evasivas. Adems varias veces la nia utilizo los cosmticos de la madre para pintarse la cara. Luciana es una nia sana, simptica y muy sociable. Como nico antecedente patolgico padeci varios episodios de obstruccin bronquial entre los 6 meses y los 2 aos. Actualmente esta asintomtica, sin tratamiento alguno. Es la tercera hija de una pareja estable. Ambos padres son empleados administrativos. Los dos son sanos; el padre tiene 34 aos y la madre 31. Las dos hermanas mayores de 9 y 6 aos respectivamente, tambin son sanas. Luciana concurre a un jardn de infante bilinge y a la madre le llama la atencin que en ocasiones la nia mezcla palabra en ingles (p. ej. orange juice please para pedir jugo de naranja) cuando habla en la casa. Por esto, tiene dudas sobre el lenguaje futuro de luciana. El examen fsico de la nia es normal, excepto por la presencia de moderado flujo vaginal blanco amarillento y ligera inflamacin de los labios mayores y el introito. El peso y la talla se encuentran en el P50 para la edad. Ante esta situacin ud decide: (puede elegir hasta 3 opciones) a) Solicitar la intervencin de un equipo multidisciplinario ante la sospecha de abuso sexual b) Consultar con una ginecloga infantil, para descartar abuso sexual c) Aconsejar que, dada la diferencia de edad, se eviten futuros contactos a solas con el primo de luciana d) Explicar a la madre la normalidad de la actividad desarrollada por luciana y el primo e) Solicitar cultivo de flujo vaginal para investigar grmenes especficos que confirmen el diagnostico de probable abuso sexual f) Indicar tratamiento local y reforzar los hbitos de higiene para tratar la vulvovaginitis que padece luciana g) Interrogar sobre hbitos masturbatorios de luciana h) Aconsejar que se reprima con firmeza la actividad masturbatoria de luciana i) Programar una entrevista con ambos padres para aclarar las consecuencias futuras de la actividad sexual desarrollada por luciana con su primo Ahora ud decide (puede elegir hasta 3 opciones) a) Aconsejar a la madre que postergue las respuestas a las preguntas sobre sexualidad que realiza luciana hasta que cumpla los 7 aos b) Aconsejar que luciana sea evaluada por un psiclogo, dado la manifiesta estimulacin sexual de la nia c) Impedir con firmeza que la nia juegue con cosmticos d) Aconsejar a la madre que conteste las preguntas de luciana con sencillez y veracidad, preferentemente en el momento que las formula e) Informar a la madre que las actividades de la nia son coherentes con la etapa madurativa que esta cursando f) Indicar que la nia sea cambiada de escuela, dados los signos iniciales de trastorno del lenguaje, generados por el aprendizaje precoz de un idioma distinto al materno g) Solicitar evaluacin exhaustiva del lenguaje de luciana por una fonoaudiloga con experiencia en el desarrollo del lenguaje infantil h) Tranquilizar a la madre respecto a la inclusin de palabra en ingles en el lenguaje habitual de luciana, destacando las ventajas del aprendizaje verbal temprano de idiomas distintos del materno i) Asegurar que el aprendizaje temprano de la lecto-escritura de un idioma distinto al materno no afecta el aprendizaje futuro del idioma materno Unos meses despus luciana es trada nuevamente al consultorio porque presenta lesiones en la cara de 3 das de evolucin. La lesin inicial, localizada en la mejilla derecha, comenz como una macula rosada, con formacin posterior en su superficie de vesculas con contenido liquido amarillento. Estas vesculas se rompieron rpidamente y formaron costras amarillentas. Tuvo crecimiento centrfugo, dejando una zona central rojiza, limpia, con bordes circinados. Esta lesin actualmente tiene 3 cm. de dimetro y esta acompaada por lesiones similares. Aunque mas pequeas, en el mentn, la narina izquierda y la axila del mismo lado. Las lesiones son ligeramente pruriginosas. El nico dato positivo en el resto del examen fsico son dos adenomegalias submaxilares izquierdas, mviles, elsticas y ligeramente dolorosas a la palpacin. De acuerdo a su/s hiptesis diagnostica/s ud indica (puede elegir 3 opciones): a) Aplicacin local de polvos o lociones antipruriginosas b) Aplicacin local de una pomada con un agente antimictico c) Aplicacin local de una pomada con corticoide de accin local d) Aplicacin local de una pomada con antimictico, antibitico y corticoide

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e) f) g) h) i)

Aplicacin local de fomentos antispticos (eg agua DAlibour) para eliminar las costras Difenhidramina a dosis habituales por va oral para aliviar el prurito Cefalosporina de 1ra generacin a dosis habituales por va oral Ketoconazol a dosis habituales por va oral Que la nia concurra al jardn sin importar el estadio de lesiones

Luciana tuvo buena evolucin con sus indicaciones. Tres semanas despus es trada nuevamente al consultorio por su madre. Desde hace un par de das nota decada a la nia. Hoy al despertarse presento tos seca y ligera fatiga. Adems la orina es muy oscura. Como nuevo dato de la anamnesis, la madre refiere que un primo esta hace un mes y medio con hepatitis, con el que estuvieron en contacto en una fiesta familiar unos das antes de que le diagnosticaran la enfermedad. Examen fsico: T axilar 37.6 C, FC 148/min., FR 36/min., TA 135/105 mmHg. Impresiona decada y ansiosa. Se observa tiraje subcostal y discreto edema bipalpebral. En la cara se encuentran maculas hiperpigmentadas donde se localizaban las lesiones anteriores. Se ausculta primer ruido cardiaco normal, segundo ruido de intensidad ligeramente aumentada. Silencios libres. BEAB en ambos pulmones, con algunas sibilancias y rales subcrepitantes en ambas bases. Se palpa ligera hepatomegalia, levemente dolorosa. No se palpan bazo ni otras masas abdominales. De acuerdo a los datos obtenidos hasta este momento Cules son sus diagnsticos mas probables? (puede elegir 2 opciones) a) Hepatitis viral aguda b) Insuficiencia heptica aguda c) Miocarditis viral d) Fiebre reumtica aguda con carditis e) Neumona multifocal f) Crisis asmtica g) Hipervolemia h) Glomerulonefritis aguda i) Cistitis hemorrgica aguda De acuerdo a sus hiptesis iniciales ud solicita una serie de exmenes complementarios. Mientras espera los resultados habla con el pediatra de guardia sobre la probable conducta a tomar con luciana (puede elegir hasta 3 opciones) a) Podr ser enviada a su domicilio con indicacin de reposo, dieta hipograsa y normocalrica y medidas de aislamiento epidemiolgico, con control ambulatorio b) Podr ser enviada a su domicilio si manifiesta buena respuesta teraputica a una serie de NBZ con salbutamol en una hora, con indicaciones de continuar con ese tratamiento y control en 48 hs. c) Podr se enviada a su domicilio, a la espera del resultado del urocultivo para iniciar tratamiento antibitico con control ambulatorio d) Deber ser sometida a asistencia kinesiorrespiratoria e) Requerir internacin f) Deber recibir prednisona 1-2 mg/kg/da g) Deber recibir digitalizacin rpida h) Deber recibir furosemida 1 mg/kg/dosis y segn respuesta 1 mg/kg/da i) Deber ser sometida a restriccin de lquidos y sal j) Deber recibir cefuroxime por IV a dosis habituales Ud ha tomado algunas de sus decisiones en la atencin de luciana sobre la base de las siguientes afirmaciones (puede elegir hasta 3 opciones) a) La investigacin de los genitales durante el juego es una actividad normal a la edad de luciana y su primo b) La diferencia de edad entre luciana y su primo mayor exigen descartar abuso sexual ya que no se trata de un juego compartido entre nios de la misma edad c) La probable masturbacin frecuente, los juegos sexuales, junto con las preguntas de luciana, sugieren marcada erotizacin de la nia que requerir evaluacin psicolgica d) Las preguntas relacionadas con la concepcin y el embarazo deben ser contestadas claramente en el momento en que la nia las realiza para evitar futuros conceptos errneos y actitudes hacia la sexualidad no saludables e) Es conveniente retrasar la respuesta a las preguntas sobre sexualidad hasta que la nia entre en la etapa de latencia en su desarrollo psicolgico f) La enseanza de la lecto-escritura de un idioma distinto al materno no altera el aprendizaje posterior del idioma materno, mas bien lo facilita g) La inclusin de palabras de distinto lenguaje en el discurso de un nio pequeo puede generar trastornos de adaptacin social en su medio h) Los nios expuestos precozmente a diferentes idiomas en forma verbal adquieren sin dificultades las condiciones fundamentales del lenguaje

LUCRECIA En el mes de marzo acude a su consultorio Lucrecia de 2 aos de edad, en compaa de su madre Luca. La madre le comenta que lo ha seleccionado a ud como medico de cabecera. El motivo de la actual consulta esta

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vinculado a un programa de TV donde un medico se refiri al control de esfnteres en los nios. As entonces, lucia le pregunta sobre la oportunidad de quitar los paales a Lucrecia. El interrogatorio no revela datos importantes del embarazo, parto y periodo neonatal. Alimentacin materna hasta el 4to mes de vida, suplementada despus con leche de vaca en polvo, incorporacin de semislidos al 6to mes. Suplementos vitamnicos-minerales: recibi hasta el ao de vida vitamina C-D y sulfato ferroso en edad y dosis adecuadas. Desarrollo psicomotriz en tiempo normal. Refiere episodios de otitis a repeticin a partir del 8vo mes de vida. El padre es asmtico controlado, la madre es sana; ambos son profesionales. La familia vive en capital federal. En el carnet de vacunacin de Lucrecia se constata la aplicacin de las siguientes vacunas: BCG (una dosis), cudruple y polio oral (4 dosis), hepatitis B (3 dosis), triple viral (1 dosis). El examen fsico se encuentra dentro de los parmetros normales. PC, talla y peso en P50. Se constata cicatriz de vacuna antituberculosa. En relacin al motivo de consulta ud le explica a la madre que: (marque hasta 3 opciones) a) El control de esfnteres debe comenzarse durante el 2do trimestre de vida b) Es importante que a partir de esa fecha, los padres procedan con adecuados niveles de exigencia para que la nia logre el aprendizaje del control de esfnteres c) En este caso, el aprendizaje del control de esfnteres debe relacionarse con el nivel de desarrollo neurolgico y psicolgico alcanzado por Lucrecia y la actitud de su familia d) El logro del control de esfnteres de Lucrecia esta vinculado con la capacidad de alcanzar previamente niveles de lenguaje expresivo adecuados a la edad e) Por encontrarse Lucrecia en la fase genital del desarrollo de su aparato psquico, conviene posponer el aprendizaje del control de esfnteres hasta que ella resuelva el complejo de Edipo f) Resulta provechoso para lograr un adecuado control realizar juego de trasvasamiento de lquidos y manipular elementos como plastilina, masa o arena g) Al comienzo del control vesical, conviene disminuir a la mitad la ingesta diaria de lquidos h) Tambin ser til reducir el aporte de fibras y lpidos de la ingesta habitual i) Suele ser mas fcil lograr en una primera etapa el control vesical y una vez afianzado este iniciar el control anal Ud desea corroborar ahora el estado madurativo en que se encuentra Lucrecia. Por eso esperara encontrar: (marque hasta 3 opciones) a) Capacidad de ensamblar rompecabezas de 36 piezas b) Ayuda a sacarse sus ropas c) Puede construir torres con 8 cubos d) Dice frases de 6 palabras, relata hechos e) Comprende y realiza tareas simples f) Se alimenta sin ayuda utilizando la cuchara g) Se abrocha los botones de sus prendas de vestir h) Dibuja un triangulo i) Dibuja la figura humana con cabeza y piernas (monigote) j) Dibuja la figura humana con 4 partes (cabeza, tronco, piernas y brazos) Seis meses despus de la consulta anterior, ud vuelve a ver a Lucrecia. Esta vez la preocupacin de la madre esta centrada en diversos problemas. En primer lugar, la alimentacin de la nia. Segn refiere, Lucrecia no come nada, y toda la familia la ve muy delgada. Solo acepta arroz o fideos con manteca y queso, hamburguesas o pollo, papas fritas, manzanas o mandarinas, no quiere comer otras verduras ni frutas. Toma 3 biberones de leche diarios. Come golosinas, galletitas y dulces en varios momentos del da. Adems ingiere gaseosas y jugos artificiales. Por otra parte, la nia presenta berrinches con frecuencia casi diaria, especialmente cuando se le ordena acostarse o se el presenta un plato distinto de comida que a ella no le gusta. Otro problema que preocupa a la madre es que Lucrecia dice aproximadamente 20 palabras pero ininteligibles para las dems personas. La madre es la nica que entiende su lxico. Al examen fsico ud encuentra: peso 11500g (P25), talla 86 cm. (P50), PC 48.5 m (P50), mucosas rosadas, dentadura: 8 incisivos. 4 caninos, 4 molares, con caries en los 2 molares superiores. Resto del examen fsico sin particularidades Ante esta nueva situacin ud infiere lo siguiente: (marque hasta 4 opciones) a) Peso dentro del parmetros normales para edad b) DNT de 1er grado c) Denticin primaria completa d) Alimentacin adecuada desde el punto de vista de la variedad de nutrientes que recibe la nia diariamente e) Alimentacin insuficiente en hierro y vitaminas C y A f) Alimentacin insuficiente en acido flico y vitamina B12 g) Ingesta insuficiente de protenas de origen lcteo h) Seria conveniente administrar a Lucrecia suplemento oral de flor en altas dosis para evitar nuevas caries i) Deber recibir suplemento oral de calcio j) Es necesario indicar a Lucrecia cepillado dental con dentfrico fluorado

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En este caso ud considera: (marque hasta cuatro opciones) a) La denticin primaria de Lucrecia ya esta completada, por lo que poco puede afectarla la alimentacin que reciba actualmente b) Para que la proteccin contra las caries sea mxima, el flor por va oral debe administrarse cuando los dientes estn en etapa de calcificacin c) La denticin de Lucrecia no requiere cuidados especiales ya que son dientes transitorios que ser recambiaran por los definitivo a los 6-8 aos d) El suplemento de flor debe prescribirse segn la edad del nio y su indicacin estar condicionada a la cantidad de mineral que exista en el agua de consumo de la zona de residencia e) El retraso en la denticin primaria de esta nia esta relacionada con su grado de nutricin f) El estado de nutricin de Lucrecia indica que se debern iniciar estudios complementarios para analizar los niveles de protenas sricas y su edad sea g) La inapetencia de Lucrecia debe interpretarse como fisiolgica ya que las necesidades calricoproteicas de los nios disminuyen a partir del 2do ao de vida h) Se deber suprimir el uso del bibern por ser este causa de caries dentales y maloclusin i) Hasta que se resuelva la situacin alimentaria actual de Lucrecia, es conveniente continuar con el uso del bibern para asegurar un adecuado aporte de protenas En relacin al comportamiento de Lucrecia ud explica y aconseja a la madre: (marque hasta 3 opciones) a) Sus actuales rabietas son manifestacin grave de inmadurez emocional que requerir consulta psicolgica de todo el grupo familiar b) En el caso particular de Lucrecia sus antecedentes permiten inferir que seria conveniente lleva a cabo un tratamiento psicolgico corto hasta que el sntoma se revierta c) Los nios normales de 30 a 36 meses son capaces de tolerar sin sntomas las frustraciones y decepciones cotidianas d) Es preciso determinar si las rabietas de Lucrecia se asocian a otros problemas como dificultades con el sueo o comportamiento agresivo e) A la edad de Lucrecia, las rabietas constituyen parte de la progresin esperada hacia la autonoma y la independencia f) Las rabietas o berrinches de Lucrecia podran originarse en su capacidad para comunicarse verbalmente g) Si bien los berrinches constituyen una expresin habitual a esta edad, si se los asocia con la persistencia del bibern, el tipo de lenguaje y ciertos hbitos alimentarios se podra inferir niveles de dificultad del desarrollo de Lucrecia que debern ser corregidos h) Es funcin adecuada del medico de cabecera de Lucrecia sugerir en este mismo momento que sin agredir a la nia, sus padres establezcan limites severos a su conducta Con respecto al problema planteado por la madre sobre el lenguaje de Lucrecia ud: (marque 2 opciones) a) Piensa que la dificultad para alcanzar un adecuado lenguaje podra estar vinculado a una causa orgnica que deber investigar b) Tranquiliza a la madre ya que la capacidad de expresin verbal de Lucrecia esta dentro de los parmetros normales para su edad c) Solicita consulta con fonoaudilogo para iniciar pronto tratamiento d) Efecta tambin por este motivo consulta con psicopatlogo infantil e) Efecta consulta con neurlogo infantil f) Espera 6 meses para evaluar nuevamente el desarrollo del lenguaje g) Indica realizar timpanoscopa e impedanciometra h) Indica realizar audiometra i) Solicita EEG j) Con el propsito de obtener mas datos objetivos, se deber indicar el ingreso al jardn de infantes antes de tomar ninguna determinacin LUIS Lus es un nio de 3 aos de edad, trado por sus padres al consultorio del hospital, por presentar hipertermia de 38C, rinorrea seromucosa, tos a predominio nocturno, secrecin ocular amarilla bilateral, de 5 das de evolucin. Los padres adems estn muy preocupados porque desde hace 4 meses, el nio presenta dolor abdominal de tipo clico, deposiciones blandas, en ocasiones liquidas, anorexia, irritabilidad y lo notan mas delgado. Antecedentes personales: nacido de primera gesta. Embarazo sin complicaciones. Parto eutocico, a trmino. Peso de nacimiento, talla y PC en P50. Presento CVAS, 3 episodios en el 1er ao de vida. Episodios recurrentes de diarrea, de duracin variable, tratados sintomticamente. Varicela a los 2 aos. Alimentacin: actualmente se basa en leche de vaca, harinas (arroz, fideos). Acostumbra a comer golosinas (caramelos, alfajores) en 4-5 oportunidades al da. Gaseosas y jugos artificiales 1 litro por da. Refiere hbito de pica. Vacunacin: BCG sin cicatriz, sabin 4 dosis, cudruple 4 dosis, triple viral al ao. No asiste al jardn de infantes. Antecedentes familiares: madre de 30 aos, ama de casa, actualmente cursa embarazo de 15 semanas de gestacin. Tiene escuela primaria incompleta. Padre de 35 aos, trabajo inestable. En el momento de la consulta ningn miembro de la familia presenta signos digestivos. Vivienda de material con 2 ambientes. Bao instalado, pozo ciego. No hay cloacas en el barrio donde viven. Utilizan agua de pozo. Tienen 2 perros.

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Al examen fsico: peso 14500g (P25), talla 102 cm. (P50), FC 90/min., FR 32/min., T axilar 37.5 C, palidez de piel y mucosas, rinorrea mucosa, descarga de secrecin mucoserosa desde cavum, leve inyeccin conjuntival, epifora. Fauces eritematosas, con micro poli adenomegalias submaxilares indoloras, auscultacin pulmonar normal. Auscultacin cardiaca 2 ruidos en 4 focos, soplo sistlico 1/6, en mesocardio, no irradiado, que se modifica con los decbitos. Abdomen levemente distendido, blando, ligeramente doloroso a la palpacin, localizado en regin periumbilical y epigastrio, RHA +. Resto del examen fsico normal. Ante el a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) cuadro clnico descrito sus hiptesis iniciales son: (puede elegir hasta 3 opciones) Rinoadenoiditis + conjuntivitis Faringoamigdalitis estreptoccica Sinusitis frontal y maxilar Infeccin urinaria Soplo cardiaco funcional Soplo cardiaco secundario a cardiopata congnita Diarrea crnica Invaginacin intestinal Alergia a leche de vaca Dolor abdominal de origen emocional, atribuible al embarazo de su madre

En relacin a los dems datos obtenidos en la anamnesis, ud plantea a la familia la necesidad de realizar las siguientes estrategias diagnosticas: (puede elegir hasta 3 opciones) a) Hemograma, proteinograma, uremia, glucemia y orina completa b) Parasitolgico seriado de materia fecal c) Coprocultivo d) Test de graham e) Ecografa abdominal f) Rx de senos paranasales maxilares y frontales g) Test de sudor h) Indica dieta normoproteca, normograsa, normohidrocarbonada y control en 15 a 20 das i) Indica dieta normoproteca, hipercalrica y control en 15-20 das j) Interconsulta con psiclogo infantil En el siguiente control, a los 30 das, los padres de Luis concurren con los resultados de los estudios solicitados. Siguieron todas sus indicaciones, no obstante ello en nio continua inapetente, irritable, y persiste con diarrea, dos o tres deposiciones diarias. Al examen fsico actual muestra: peso (P10-25). Hemograma: GR 2.300.000/mm3, eritrocitos microcticos e hipocrmicos, hematocrito --%, Hb 9.3 g/dl, GB 10.000/mm3, formula: neutrfilos 40%, eosinfilos 7%, linfocitos 50%, monolitos 3%. Proteinograma: albmina 3/l, globulinas a 10.28 g/dl, a2 0.40 g/dl, b 0.90 g/dl, y 110 g/dl. Urea 20 mg/dl. Glucemia 75 mg/dl. Orina pH 6, densidad 1015, clulas epiteliales 2-3/cpo, leucocitos 1-2/cpo. Parasitolgico de MF: negativo. Test de graham: huevos de oxiurius vermicularis, blastocystis hominis. Coprocultivo pendiente. Ecografa abdominal normal. Test de sudor Na 32 mEq Cl 23 mEq. Rx de senos paranasales normales para la edad Ante esta situacin sus hiptesis diagnosticas en este momento son: (puede elegir hasta 3 opciones) a) Anemia ferropnica b) Anemia megaloblstica c) DNT de 1er grado d) Enfermedad celiaca e) Enfermedad fibroqustica del pncreas f) Giardasis intestinal g) Ancilostomiasis intestinal h) Diarrea crnica inespecfica i) Enfermedad inflamatoria intestinal crnica j) Dolor abdominal recurrente de origen emocional Con estas hiptesis diagnosticas sus decisiones son: (puede elegir hasta 3 opciones) a) Indica sulfato ferroso a 3 mg/kg/da por va oral b) Indica acido flico y vitamina B12 c) Deriva a hematlogo infantil d) Solicita anticuerpos antiendomisio y antigliadina e) Solicita biopsia intestinal f) Solicitar parasitolgico en fresco de materia fecal g) Solicitar sangre oculta en materia fecal h) Programar entrevista con ambos padres para evaluar la dinmica familiar i) Solicitar van de kamer j) Solicitar test de D-Xilosa

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Transcurridos 2 meses el nio ha mejorado de su cuadro que motivara la consulta anterior. No obstante ud considera que hay ciertos antecedentes que pueden considerarse factores de riesgo social y familiar. (Puede elegir 3 opciones) a) Ingresos inestables b) Madre aosa c) Tiempo transcurrido entre los embarazos d) Servicios sanitarios inadecuados e) Inmunizacin incompleta del nio. Nivel de escolaridad materna f) No concurrencia del nio al jardn de infantes g) Hacinamiento h) Consulta tarda en relacin al motivo de consulta Algunas de las decisiones que ud ha tomado en este caso estn sustentadas en las siguientes afirmaciones: (puede elegir 3 opciones) a) El alto contenido de fructuosa de algunos jugos de frutas artificiales han sido asociados a las diarreas crnicas inespecficas b) Se puede afirmar que un soplo cardiaco es funcional cuando no se modifica con el cambio de decbito c) Un examen parasitolgico negativo permite descartar el diagnostico de giardasis intestinal d) Las madres aosas tienden a establecer vnculos simbiticos persistentes con sus hijos e) Los nios que ingresan al jardn de infantes a partir de los 2 aos de edad, suelen alcanzar mejor rendimiento escolar si se los compara con aquellos que ingresaron luego de cumplir los 4 aos f) Valores de hemoglobina entre 9.5 g/dl y 11 g/dl son considerados como valores limites por debajo de los cuales se puede efectuar el diagnostico de anemia g) El parasito anquilostoma duodenal puede ser cauda de sndrome de malabsorcin h) Los senos frontales se neumatizan entre los 8-10 aos de edad i) Ante la sospecha de enfermedad celiaca, la biopsia de intestino debe solicitarse en forma inmediata j) Desde un anlisis interdisciplinario, es conveniente para el paciente y su familia consultar a un psiclogo cuando se presentan cuadro clnicos como el que padece este paciente coincidiendo con embarazo.

MANUELA Manuela de 3 meses de edad, es trada a la guardia del hospital por Ana su madre de 30 aos de edad, por presentar desde hace dos das, tos leve y congestin. Previamente haba consultado en el centro de salud de su barrio donde le indicaron nebulizaciones con solucin fisiolgica. En las ltimas 3 a 4 hs se agrego al cuadro agitacin y dificultad para alimentarse. Presento cuatro deposiciones semilquidas y un vomito con secreciones mucosas. Por eso ana decide traerla a la guardia a pesar de que es de noche y hace mucho fri. Antecedentes personales: manuela naci de embarazo controlado, de 39 semanas de duracin, parto eutocico, hospitalario. Peso de nacimiento 2900 g, sin patologa perinatal, signo de ortholani negativo. Recibe pecho y complemento de leche de vaca desde los 45 das de vida, no recibi suplementos minerales y vitamnicos. Manuela tiene 3 hermanos: rosa de 12, jorge de 8 y Noem de 3 aos. Pedro, el padre, trabaja intermitentemente de albail. Ana trabaja durante 4 hs 3 veces por semana como empleada domestica, por tal motivo manuela queda durante ese tiempo con la ta de su marido que vive en la casa contigua. En esas horas la nia se alimenta con un bibern de leche de vaca diluida al medio. La familia vive en una casa de material, con techo de chapa, luz elctrica, heladera, gas envasado, agua de pozo dentro de la casa y bao interno con pozo ciego. La madre entrega la libreta de controles y el carnet de vacunacin de manuela donde obtiene los siguientes datos: embarazo controlado, HIV negativo, hepatitis B negativo. Los exmenes de manuela referidos a fenilcetonuria y funcin tiroidea arrojaron resultados normales. La nia recibi vacuna BCG al nacer y tiene una dosis de vacuna sabin, cudruple y antihepatitis B Al examen fsico presenta: peso 5450 g (P50), talla 60 cm. (P50), FC 150/min., FR 50/min., T axilar 37.7 C, mucosas rosadas y hmedas, ndulo de BCG en regin deltoidea derecha. Otoscopia ambos tmpanos congestivos, se observa triangulo luminoso. Tos productiva, catarro seromucoso en fauces que asciende con la tos, tiraje intercostal bilateral. Auscultacin pulmonar espiracin prolongada, sibilancias espiratorias diseminadas. Auscultacin cardiaca 2 ruidos normotnicos en 4 focos, silencios difciles de caracterizar por los ruidos respiratorios y el llanto continuo. Relleno capilar 2 segundos, pulsos perifricos + y simtricos, hgado a 3 cm. por debajo de reborde costal. En el momento del examen fsico presenta una deposicin semilquida. Ante el (puede a) b) c) d) e) f) g) h) i) cuadro clnico que presenta manuela, ud se orienta hacia las siguientes hiptesis diagnosticas iniciales: elegir 3 opciones) CVAS OMA Obstruccin larngea Bronquiolitis Condensacin pulmonar Aspiracin de cuerpo extrao Insuficiencia cardiaca aguda Hipoxemia aguda Sndrome diarreico agudo

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j)

DHT leve

A partir de sus hiptesis diagnosticas iniciales, ud indica en este momento: (puede elegir 3 opciones) a) NBZ con solucin fisiolgica cada 20 min. en la guardia b) NBZ con solucin fisiolgica y 6 gotas de salbutamol cada 20 min. en la guardia c) NBZ con solucin fisiolgica + budesonide en la guardia cada 20 min. d) Realizar aspiracin de secreciones nasales e) Realizar aspiracin de secreciones laringotraqueales f) Administrar una primera dosis de metilprednisolona va oral g) Administrar una primera dosis de digoxina va oral h) Administrar sales rehidratacin oral i) Administras oxigeno j) Colocar al pecho materno segn demanda de manuela Para poder precisar mas su diagnostico presuntivo y la severidad del cuadro ud decide solicitar: (seleccione solo aquellas que considera de utilidad para decidir conductas en esta primera etapa. Puede elegir 3 opciones) a) Rx de trax frente b) Rx lateral de cuello c) Ecocardiograma d) Dosaje de gases en sangre e) Cultivo bacteriano de secreciones nasofarngeas f) Saturometra de pulso g) Densidad urinaria para confirmar DHT h) ECG i) Coprocultivo j) Hemograma Una hora despus ud recibe los siguientes resultado (considere solamente los solicitados por ud): Rx trax frente: reforzamiento de la trama hiliar bilateral, atrapamiento areo difuso, herniacin del parnquima pulmonar en mediastino, descenso de ambos diafragmas; Rx lateral de cuello: se visualiza columna area de 1.5-2 cm. de dimetro mayor; EAB pH 7.37 pCO2 36 mmHg, paO2 98 mmHg, bicarbonato 22.1 EB -2.0 Saturacin de O2 96.5 %; cultivo de secreciones farngeas pendiente; saturometra 96 %; ECG dentro de limites normales para edad; ecocardiograma pendiente; coprocultivo pendiente; hemograma GR 4.000.000/mm3 (leve hipocroma) Hb 10.9 g%, Hto 31 %, plaquetas 200.000/mm3, leucocitos 10.000/mm3 NS 40%, E 0%, B 1%, L 59%; orina densidad 1020 pH 6 Ante estos datos ud indica: (puede elegir 3 opciones) a) Internar al paciente para realizar el tratamiento adecuado b) Suspender la alimentacin oral e hidratar por IV c) Digoxina a dosis de mantenimiento y furosemida va oral d) Continuar alimentacin al pecho administrando lquidos suplementarios segn demanda de la paciente e) NBZ con 3 CC de solucin fisiolgica cada 2 hs en domicilio f) NBZ con 3 CC de solucin fisiolgica y salbutamol 1gota/kg cada 4 hs en el domicilio g) Citar a un nuevo control dentro de las 24 hs, anotando pautas de alarma h) Amoxicilina por va oral a dosis usuales i) Amoxicilina + acido clavulnico a dosis usuales por va oral j) Cefuroxime por va oral a dosis habituales Horas mas tarde a pesar del tratamiento indicado, ana desea hablar con ud porque no ve bien a manuela. Al examen fsico se constata: FC 140/min., FR 40/min., T axilar 37 C, saturometra 96% Con respecto al examen anterior: disminucin del tiraje intercostal y la espiracin prolongada. A la auscultacin disminucin de las sibilancias en ambos pulmones. Diuresis normal Ante esta situacin ud decide (puede elegir 3 opciones) a) Mantener la internacin ya que la paciente continua hipxica y con dificultad respiratoria moderada b) Dada la mejora clnica cita a control a las 72 hs c) Aumentar la dosis de salbutamol en NBZ dada la persistencia de la hipoxia d) Continuar con igual dosis de salbutamol en NBZ cada 4 hs hasta el prximo control e) Suspender la furosemida y continuar con digoxina hasta la evaluacin cardiolgica f) Agregar metilprenisolona va oral cada 6 hs g) Repetir aspirado de secreciones nasofarngeas para definir medidas de aislamiento epidemiolgicas h) Derivar a servicio de neumonologa infantil i) Solicitar asistencia kinsica respiratoria j) Controlar ambulatoriamente cada 48 hs Superado el episodio que motivo la consulta anterior, en el siguiente control de salud a los 4 meses de vida ud indica: (puede elegir hasta 2 opciones) a) 2 dosis de vacunas antihepatitis B, sabin y cudruple b) Reiniciar esquema de vacunacin antihepatitis B ya que no se respetaron las normas del esquema oficial c) No corresponde vacunar contra hepatitis B porque la madre tiene serologa negativa

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d) e) f) g) h) i) j)

Postergar todas las vacunas hasta el prximo mes Solicitar ecografa de caderas En el caso de manuela deber comunicarle a los padre que manuela padece asma bronquial Indicar formula de inicio para ser administrada en el horario laboral de la mama Indicar leche de vaca entera con agregado de azcar al 5 % Indicar sulfato ferroso a dosis teraputicas Indicar suplemento de flor

MARIANO Los padres de mariano consultan a los 7 meses de edad para evaluar su crecimiento pondoestatural. Antecedentes personales: producto de 2da gesta, embarazo controlado, sin patologas detectadas. Parto vaginal eutocico. Apgar 8/10. Peso al nacimiento 2700 g. talla 47 cm. Alta sanatorial a los 4 das de vida con peso de 2500 g. cada del cordn a los 6 das. Antecedentes patolgicos: dos episodios febriles interpretados como CVAS al 3er y 4to mes de vida. OMA al 5to mes de vida. Laringitis subgltica al 6to mes de vida. Registro de los pesos anteriores: 1er mes 3500g (P10-25), 2do mes 4100g (P3-10), 3er mes 5100g (P3-10), 4to mes 5300g (P3-10), 5to mes 5980g (P3-10), 7mo mes 6130g (P<3). Talla 63 cm. (P<3). PC 42 cm. (-1 DS). Alimentacin: pecho exclusivo durante los 3 primeros meses de vida, complementando a partir de entonces con leche maternizada, 200 cc aproximadamente cada 4 hs. Al 4to mes de vida se reemplaza totalmente la lactancia materna, por considerarse que el nio no aumentaba adecuadamente de peso. Actualmente mariano es alimentado con leche de vaca entera 180-200 cc cada 3-4 hs. El nio recibe suplementos vitamnicos y sulfato ferroso a dosis profilcticas. La madre refiere mala aceptacin de los semislidos (pur amarillo, preparado comercial de cereales, smolas, maicenas). El nio come poco, segn la madre, especialmente cuando presenta alguna intercurrencia en su salud. Vacunaciones: BCG al nacer, 2 dosis de vacuna sabin, 2 dosis de vacuna cudruple. Sueo: 8 hs nocturnas y 2 hs diurnas. Actualmente duerme en un moiss, sobre la mesa del comedor, al lado de la cama de su hermana. Antecedentes heredofamiliares: madre de 37 aos, nefrectomizada a los 24 aos por una hipoplasia renal. Ama de casa. Padre 39 aos, tcnico electrnico. Tendencia a sufrir episodios depresivos. Hermana de 8 aos, presento trastornos del aprendizaje al iniciar la escuela primaria. Procedencia: capital federal. La familia vive en un departamento de 2 ambientes. Examen fsico: lactante en BEG, vital, reactivo, adecuada proporcin de los segmentos corporales. Fontanela ant 2x1.5 cm. Desarrollo madurativo: tono muscular conservado, se sienta con apoyo, pinza radial inferior. Tira los objetos para que se los alcance. Lenguaje bislabos da da, ba ba, ta ta. Segn los datos obtenidos por anamnesis y examen fsico, la conducta inicial ms adecuada es: (puede elegir varias opciones) a) Tranquilizar a la madre de mariano, explicndole que el nio es chiquito pero sano. Por el hecho de no tener ningn estigma y con desarrollo madurativo normal, no se infiere patologa orgnica. Completar vacunacin. Citarlo en 4 meses. b) Solicitar da alimentario, orina completa y/o urocultivo. Vacunar ese da con vacunas faltantes. Recitar para control c) Averiguar talla y patrn de crecimiento de los padres y hermana de mariano y profundizar la historia clnica sobre los hbitos, costumbre y caractersticas generales de la dinmica familiar. Recitar para seguimiento longitudinal del ritmo de crecimiento del nio. Indicar vacunas. d) Solicitar estudios para descartar patologas intrauterinas (TORCH-HIV) y extrauterinas (screening de DNT, patologa tiroides T3, T4, TSH, edad sea. Estudios genticos. Parasitolgico seriado y test de Gram.) teniendo en cuenta que siempre el nio presento datos antropomtricos fuera de la media poblacional. Indicar vacunas e) Solicitar ecografa cerebral e interconsultar con neurociruga para descartar malformacin cerebral o craneoestenosis. Indicar vacunas f) Indicar dieta hipercalrica, con agregado de cereales en los biberones, aceite o manteca en los semislidos y duplicar los suplementos vitamnicos. Vacunar ese da al paciente A los 9 meses Mariano es trado nuevamente a la consulta por presentar cuadro respiratorio caracterizado por: FR 48/min. Tos, tiraje intercostal. A la auscultacin pulmonar presenta disminucin global de la entrada de aire, sibilancias diseminadas, rales subcrepitantes mediano diseminados en ambos hemitrax. No se detecta estridor. A la auscultacin cardiaca presenta FC 112/min., 2 ruidos normotnicos en los 4 focos. Los ruidos respiratorios impiden caracterizar los silencios. El nio esta alerta, puede beber los lquidos que se le ofrecen y la madre refiere que logra conciliar el sueo. Ante el a) b) c) d) e) f) cuadro descrito, su presuncin diagnostica ms probable es: (elija una sola opcin) Asma Bronquitis catarral Cardiopata congnita Cuerpo extrao endobronquial Laringitis subgltica Neumona bacteriana con insuficiencia respiratoria grave

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g) h) i) j) k)

Neumona bacteriana con insuficiencia respiratoria moderada Bronquioltico grado 1 Bronquioltico grado 2 Bronquioltico grado 3 Por los antecedentes del paciente, debera descartarse TBC

Por tratarse del primer episodio con las caractersticas descriptas, su conducta inicial es: (elija una sola opcin) a) Administrar oxigenoterapia y derivar al hospital para su estudio b) Solicitar Rx de trax, antes de tomar una conducta teraputica c) Indicar vapor de agua y kinesioterapia d) Nebulizar con solucin fisiolgica y salbutamol cada 20 minutos durante 1 hora, evaluando el cuadro clnico luego de cada NBZ e) Indicar vapor de agua o NBZ con solucin fisiolgica tibia y corticoides por va oral f) Indicar NBZ con solucin fisiolgica y un jarabe mucoltico g) Indicar en ese momento una NBZ con solucin fisiolgica mas salbutamol y una dosis de corticoide IM h) Indicar amoxicilina por va oral y citar a las 24 hs para un nuevo control i) Internar, colocar va IV y bigotera con oxigeno. Administrar dosis de ataque de aminofilina j) Internar, colocar va IV para iniciar tratamiento con cefuroxime y administrar oxigeno con bigotera k) Solicitar derivacin urgente al servicio de cardiologa infantil l) Solicitar derivacin urgente al servicio de endoscopia m) Solicitar catastro familiar para TBC, reaccin PPD 2UT, y 3 lavados gstricos para examen bacteriolgico Superado el cuadro anterior, la madre decide consultar con otro medico. Este detecta que mariano, ahora tiene ya 14 meses, ha descendido 200 g de peso con respecto al control previo. Decide entonces solicitar los siguientes estudios complementarios: hemograma, orina completa, creatininemia, calcemia, fosfatemia, FAL, TORCH, VDRL, T3, T4, TSH, parasitolgico de materia fecal con test de Graham , test del sudor, Rx de crneo f y p y ecografa renal. Todos estos exmenes fueron normales. Al mismo tiempo obtiene los siguientes datos antropomtricos familiares: talla de la madre 1.53 m, talla del padre 1.55m, talla de la hermana 1.44 m (P10). El peso es de 7390 g (P1-3), talla 70 cm. (P1-3), PC 46 cm. (-1 DS). Desarrollo madurativo: camina sin ayuda, intenta trepar, apila 3 cubos. Dice mama y papa. A esta edad mariano para la mayor parte del da en el corralito ya que la madre teme que se golpee. No le permite comer solo para que no se ensucie. Las bebidas no lcteas las ingiere tambin en bibern. No usa taza ni vaso. Del da alimentario surge como nico dato positivo ingesta deficitaria de vitamina C. Despus de la enfermedad respiratoria padecida a los 9 meses, la madre no lleva a la plaza a mariano para que no tome fro. Ante esta situacin Cul de las siguientes estrategias y/o intervenciones indicara ud? (puede elegir ms de una opcin) Sugerir aumentar el consumo de: a) Carnes b) Cereales c) Lcteos d) Naranja, pomelo, mandarina e) Verduras de hoja f) Consumir jaleas o dulces en merienda y desayuno g) Consumir lcteos azucararon antes de dormir h) Sugerir que el nio coma solo i) Estimular el juego con cubos, pelotas y camin con cordel de arrastre j) Mantener la restriccin de salidas para evitar contacto con el aire fro k) Sugerir que el nio duerma en el dormitorio de los padres separado por un biombo l) Sugerir que le nio duerma en una cama sobrepuesta a la de su hermana m) Sugerir que mariano duerma en una cama extrable ubicada debajo de la de su hermana. Adems de estas sugerencias ud indicara: (puede elegir ms de una opcin) a) Realizar una entrevista con los padres para dialogar sobre la crianza de los nios b) Derivar al nio a un psicopatlogo c) No efectuar ninguna intervencin en los hbitos familiares ya que las dinmicas de la familia para estimular el desarrollo de mariano son adecuadas En este momento Cul es el diagnostico mas probable del problema de mariano? (puede elegir mas de una opcin) a) RCIU, cuya causa es prcticamente imposible de determinar b) Baja talla familiar c) Enfermedad celiaca mono u oligosintomtica, considerando la introduccin temprana de gluten en la dieta de mariano y debiendo ser confirmada esta patologa por biopsia intestinal d) Baja talla correspondiente a algn sndrome gentico que deber estudiarse o descartarse e) Baja talla secundaria a desnutricin proteica f) Trastorno vincular en la relacin madre-hijo-padre g) Con los datos obtenidos hasta ahora no puede inferirse ninguna hiptesis adecuada

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Actualmente mariano tiene 3 aos y 6 meses. Concurre a la consulta por presentar otalgia y fiebre. Al examen fsico se observa: respiracin bucal, hipertrofia de amgdalas farngeas, descarga mucosa desde cavum. El examen otoscopico muestra tmpanos opacos, despulidos y congestivos. La madre relata que en los ltimos 12 meses el nio presento 2 episodios de otitis media, los cuales se resolvieron adecuadamente con remedios cuyos nombres no recuerda. Ante esta situacin clnica ud presupone como ms probable que el nio padece: (elija una sola opcin) a) Otopata serosa b) OMA c) Otitis externa d) OMC supurada e) Mastoiditis aguda Para tratar el cuadro actual de mariano ud decide indicar: (elija una sola opcin) a) Descongestivos nasales, dipirona y cefalexina b) Paracetamol, antihistamnico y cotrimoxazol c) Paracetamol, jarabe de corticoides y gentamincina IM d) Ibuprofeno y cefalosporina de 3er generacin e) Paracetamol o ibuprofeno o dipirona mas amoxicilina f) Cefuroxima y paracetamol g) Amoxicilina + acido clavulnico y jarabe de corticoides

MARTIN Martn de 8 aos de edad comienza 48 hs antes de la consulta con decaimiento, anorexia, vmitos y dolor abdominal difuso. En las ltimas 24 hs presento dos deposiciones blandas sin otras particularidades. Por este motivo lo consultan a ud en el centro de salud. Al examen fsico se encuentran los siguiente datos positivo: BEG, fauces eritematosas, amgdalas edematizadas, mucosas hmedas. Se palpan ganglio de 0.5 cm. de dimetro en regin cervical, carotdea e inguinal. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio y periumbilical. Antecedentes personales: nio sano hasta la fecha, sin antecedentes patolgicos de importancia para destacar. Vacunas completas de acuerdo a calendario oficial. Ante esta situacin ud decide: (marque hasta 2 opciones) a) Solicitar hemograma completo y VSG b) Solicitar orina completa y urocultivo c) Solicitar cultivo de fauces d) Solicitar coprocultivo e) Indicar lquidos fraccionados y dieta f) Citar a control clnico en 24-48 hs segn evolucin g) Indicar antitrmicos a dosis habituales h) Indicar rehidratacin oral con sales de la OMS i) Deriva al hospital de referencia para consulta con cirujano infantil A las 2 hs la madre observa que Martn presenta orina oscura por lo que concurre al servicio de emergencias. El medico de guardia luego de efectuar la anamnesis y el examen fsico, solicita la investigacin de pigmentos biliares en orina, cuyo resultado es positivo, de modo que establece el diagnostico de hepatitis, de probable origen viral. Al da siguiente ud evala a Martn en consultorio externo. La madre no realizo ningn estudio de laboratorio de los que ud hubiera podido solicitar. Ictericia de piel y mucosas, T axilar 37.7 C, FR 32/min., abdomen blando, dolor abdominal difuso y leve, mas acentuado en el hipocondrio derecho. Hgado a 2 cm. del reborde costal, de consistencia algo aumentada. Se palpa polo de bazo. Ante esta situacin ud decide solicitar: (puede marcar hasta 4 opciones) a) Hepatograma completo b) Ac IgG e IgM para virus Epstein Barr c) Antiestreptolisina O d) Serologa para CMV e) Serologa para hepatitis A f) Serologa para hepatitis B g) Glucemia y uremia h) Proteinograma i) Hemograma completo j) Amoniemia Despus de solicitad estudios ud indica lo siguiente: (marque hasta 3 opciones) a) Reposo absoluto en cama b) Reposo de acuerdo a necesidades de paciente c) Reposo absoluto durante 20 das y luego relativo hasta la normalizacin de las transaminasas

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d) e) f) g) h) i) j)

Agentes hepatoprotectores Gammaglobulina antihepatitis A Dieta hipograsa, hipoproteca e hipocalrica Dieta habitual para la edad Suplemento de vitaminas liposolubles Vitamina K 10 mg IM Manejo adecuado de excretas

Transcurridos 4 das se obtienen los siguientes exmenes complementarios: GPT 400 U/l, GOT 250 U/l, bilirrubina total 5.5 mg/dl, bilirrubina directa 4 mg/dl, colesterol 250 mg/dl, FAL 800 U/l, concentracin de protrombina 75%, albmina 3.6 gr/dl, a1 globulina 0.20 gr/dl, a2 globulina 0.90 gr/dl, b globulina 0.80 gr/dl, y globulina 1.60 gr/dl, IgM anti-HAV positiva Con relacin a la interpretacin de los datos de laboratorio ud sostiene que: (marque las 3 mejores opciones) a) En relacin a las transaminasas, lo importante es seguir la curva evolutiva, esperndose un descenso del 50% a la tercera semana de la enfermedad b) El grado de elevacin de las transaminasas al momento del diagnstico guarda relacin directa con pronostico de gravedad de la hepatitis c) La GPT es una enzima citoplasmtica del hepatocito y siempre se encuentra elevada en las hepatitis virales al momento del diagnostico d) El nivel sanguneo de colesterol ha sido un hallazgo inesperado en este paciente y una vez curada la hepatitis se deber investigar un trastorno del metabolismo de los lpidos e) Los niveles elevados de colesterol pueden ser reflejo de la colestasis que presenta Martn f) Los valores de y globulina superiores a 1.20 gr/dl predicen evolucin a la cronicidad de la hepatitis A g) En las hepatitis virales agudas comunes, la bilirrubina se eleva debido a que se encuentra afectada la conjugacin de la misma h) En las formas habituales de hepatitis viral es frecuente hallar niveles moderadamente bajos de albuminemia i) El valor de la concentracin de protrombina encontrado en Martn indica posible tendencia hemorragpara j) La IgM especifica + refleja infeccin aguda Martn es enviado a su domicilio. Ud considera oportuno alertar a sus familiares sobre los puntos de alarma que se podran vincular con complicaciones graves. Teniendo en cuenta la informacin antedicha, ud valora como graves las siguiente acciones: (puede marcar hasta 4 opciones) a) Incumplimiento del reposo estricto en cama mientras persistan altas la enzimas hepticas b) Aparicin de casos secundarios en el medio familiar c) Reaparicin o intensificacin de los sntomas iniciales d) Aparicin de lenguaje incoherente o alteracin del sueo e) Presencia de vmitos asociados a la ingestin del inicio de la enfermedad f) Persistencia de la inapetencia y la astenia g) Aparicin de infeccin respiratoria intercurrente h) Aparicin de edemas en miembro inferiores i) Variaciones bruscas del tamao heptico La mama le consulta sobre el momento adecuado para retornar a la escuela. En relacin a esta cuestin, ud decide que ello ser posible de cumplirse los siguientes requisitos: (puede marcar hasta 3 opciones) a) Hayan transcurrido al menos 45 das desde el comienzo de la enfermedad b) De no mediar complicaciones, el nio puede reintegrarse a sus actividades 2 semanas despus de iniciado el cuadro clnico c) Que Martn presente BEG y se encuentre asintomtico d) Los niveles de y globulina se encuentren por debajo de 1 gr/dl e) Ausencia de casos de hepatitis en la escuela f) Las transaminasas se encuentran en valores normales o franco descenso g) Presente concentracin de protrombina de 85% como mnimo h) Hayan descendido los niveles de Ac IgM antihepatitis A detectados i) Que Martn reciba la 2da dosis de vacuna antihepatitis A j) Que Martn reciba una dosis de gammaglobulina antes de reingresar a la escuela MATIAS Entra corriendo a la guardia Marta con su hijo Matas de 14 meses de edad. Refiere que hace 20 minutos el nio presento abruptamente fiebre. Cuando le estaba tomando la temperatura el nio se endureci, puso los ojos en blanco y luego comenz a mover los brazos y piernas. Al apoyarlo en la camilla se observa al nio dormido, febril, sin dificultad respiratoria, hemodinamicamente estable, y sin movimientos anormales. Ante esta situacin, seleccione las preguntas que incluira en su interrogatorio inicial relacionadas estrictamente con este episodio

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1 (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) Que vacunas a recibido Matas? b) cuantos tiempos duraron los movimientos c) ha padecido episodios similares? d) esta tomando algn medicamento e) algn familiar ha padecido episodios similares? f) como fue el parto? g) Que alimentacin recibe? h) Ha sufrido algn traumatismo de crneo? i) Tiene animales en la casa? j) Concurre a la guardera? k) Presento rinitis, tos, diarrea, vmitos? l) Alguien maltrato al nio? m) El padre es una persona alcohlica, violenta o agresiva? Al efectuar el examen fsico, Matas se despierta presentando llanto intenso. Temperatura 38C fauces congestivas, ambos tmpanos con congestin perifrica, triangulo luminoso conservado. FC 130/min FR 30/min. Auscultacin cardiaca y pulmonar normales. Abdomen blando depresible sin visceromegalias. No se observan paresias ni movimientos anormales. Matas vive con sus padres (ambos empleados administrativos) a 15 cuadras del hospital. Cual es la conducta adecuada en este momento? 2 (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) internar a matias para su control y valuacin b) efectuar RX de craneo, frente y perfil c) efectuar EEG d) bajar la temperatura y controlar el estado del paciente e) indicar amoxicilina 40Mg/Kg/da dividida en tres dosis f) indicar fenobarbital 10Mg/Kg/da EV g) indicar fenobarbital 5Mg/Kg/da VO h) indicar diazepam 0,1 Mg/Kg/Dosis EV y repetir segn respuesta hasta 1 Mg/Kg i) solicitar evaluacin neurolgica y EEG dentro de 15 das j) efectuar puncin lumbar k) solicitar ecograma y Rx de trax 24 horas despus matias persiste febril y tiene vmitos. La madre refiere que cuesta despertarlo. Al examen fsico se observa: Temperatura 38C, palidez moderada, discreto enoftalmos, esbozo de pliegue. Nio poco conectado, con gran irritabilidad frente a los estmulos. Fauces muy congestivas y taquicardia, dos ruidos en los cuatro focos. Buena entrada de aire en ambos campos pulmonares con algunos rales a burbuja gruesa. Resto del examen sin variaciones. Su conducta en este momento es: 3 (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) solicitar hemograma b) solicitar Rx de trax c) solicitar ionograma d) solicitar exudado de fauces para deteccin rpida de estreptococo beta-hemoltico e) efectuar puncin lumbar f) efectuar ecografa cerebral g) efectuar tomografa computarizada de craneo h) efectuar fondo de ojo i) hidratar con sales de la OMS por zonda nasogastrica j) hidratar por va endovenosa a 2/3 de las necesidades bsales k) hidratar por va endovenosa de acuerdo con el dficit previo El siguiente es un listado de los resultados de los exmenes complementarios. Marque aquellos compatibles con el cuadro que presenta este paciente. Tenga en cuenta los que usted ha solicitado en el paso previo 4 (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) Hb 12,5 g%; GB 15.800; NC 6; NS 52; B1 E2 L35 M4 b) Hb 12,5 g%; GB 13.500; NC 0; NS 33; B2 E1 L62 M2 c) Rx de trax con leve atrapamiento areo e infiltrado peribronquiales en ambos hilios d) Rx de trax con leve atrapamiento areo e imagen de condensacin en el segmento apical del lbulo inferior derecho e) Na 132 mEq/l K 4,5 mEq/l f) Na 112 mEq/l K 7,6 mEq/l g) Deteccin rpida de estreptococo beta-hemoltico: negativo h) LCR: protenas 80 Mg%, glucosa 20Mg% (glucemia 90Mg%), 800 leucocitos a predominio polimorfonuclear

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i)

LCR: protenas 220 Mg%, glucosa 35Mg% (glucemia 90Mg%), 106 leucocitos a predominio mononuclear j) LCR: protenas 22 Mg%, glucosa 67Mg% (glucemia 90Mg%), 3 leucocitos a predominio mononuclear k) Ecografa cerebral: se observan estructuras endocraneanas normales sin alteraciones ni distorsiones l) Tomografa de craneo: imagen hiperdensa homognea con efecto de masa y distorsin del ventrculo lateral derecho m) Fondo de ojo: ligero borramiento del borde nasal de la papila, resto sin cambio n) Fondo de ojo: borramiento de la papila con imgenes hemorrgicas recientes

MIRNA Mirna tiene 29 meses y es traida por su madre por primera vez al consultorio porque presenta fiebre y otalgia desde la noche anterior. 4 dias antes haboa comenzado con rinorrea serosa y tos, fierbre, que la madre trato con aspirina 100 mg, dos veces por dia. hoy se desperto decaida, luego de dormir mal durante la noche e inapetente. Antecedentes: primera genta, parto eutocico a las 35 semanas de gestacion, peso 2200gr internada durante 10 dias en Unidad de cuidados intensivos neonatales por presentar sme de dificultad respitatorio e hiperbilirrubinemia que requirio luminoterapia. recibio 10 dias de tratamiento ATB con ampicilina mas gentamicina. A los 2 meses de vida le detectaron un soplo cardiaco con dx de estenosis transitoria de rama de arteria pulmonar, que segun refiere la madre, el soplo habia desaparecido en los ultmos controles. Al 6to mes de vida padecio bronquiolitis, presento reiteradas veces resfrios, durante el 2do ao tuvo 2 cuadros de otitis y un episodio de laringitis hace 2 meses. Inmunizaciones: bcg con cicatriz, 4 dosis de vacuna sabin y cuadruple, 1 dossi triple viral, vacuna hep A, y B Alimentacion: recibio desde el nacimiento leche artificial. a los 6 meses iinicio alimentacion complementaria y actuamente su dieta es variada, completa y suficiente. Sociofamiliar: Silvia, la mama, tine 32 aos, empleada, dice ser sana y es fumadora habiatual de10 cigarillos por dia. El padre, fernando, 37 aos, abogado, tiene HTA, rinitis vasomotora y tambien fumador. un hermano suyo es asmatico. viven en un dpto de 3 ambientes en un barrio de la capital federal, tiene un gato. hace un mes, en marzo, mierna comenzo a concurrir al jadin maternal, como esta terminando la etapa de adaptacion, asiste tres horas diarias desde la ultima semana. Ex fisico: peso 12,850 gr- talla 88,5 cm- PC 48,5 cm piel enrojecida y seca. temperatura 38,8 respiracion bucal, congestion nasal y conjuntival. leve edema periorbitario y en puente nasal. rinorrea mucopurulenta profusa. descarga mucopurulenta en pared posterior de faringe, desde cavum. Tos, refiere la madre a predominio nocturno. Otoscopia. ambas membranas timpaticas congestivas y abombadas FR 38 por min. BEAB, con rales gruesos y roncus diseminados FC 112 por min, dos ruidos de intensidad normal en 4 focos, siendo dificultoso el resto de la auscultacion por llanto de la nia. resto del examen sin particularidades. 1. Ante este cuadro clinico sus hipotesis diagnosticas son (marcar 3) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) traqueobronquitis aguda rinoadenoiditis aguda OMA otitis externa otitis media recurrente otopatia serosa laringitis sinusitis frontal sinusitis esfenoidal etmoiditis

2. Para confirmar sus hipotesis dx, ud piensa que algunos de los sig estudios complementarios podria ser orientador: marcar 2

a) rx mentonasoplaca b) rx frontonasoplaca

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c) d) e) f) g) h)

TAC de senos paranasales para confirmar etmoiditis rx de cavum rx lateral de cuello otoscopia neumatica cultivo de secrecion nasofaringea timpanocentesis y cultivo de material aspirado

En base a sus hipotesis dx, ud decide indicar en este momento: (elegir3)

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

humidificacion de las VAS nebulizaciones con solucion fisiologica y salbutamol 7 gotas, cada 6 hs prednisona 1 mg-k-dia VO cada 6 hs antihistaminicos via oral azitromicina o claritromicina VO Amoxi 75 mg-k-d VO cefixima (3ra generacion) 10 mg-k-d VO cefaclor 50 mg-k-d VO ibu o paracetamol a dosis adecuadas continuar con aspirina ajustando dosis diarias

pregunta 4. su conducta con este paciente se basa en los sig enunciados (3opciones) a) los senos maxilares y las celdas etmoidales estan bien desarrollados en los niosd e la edad de mirna, por lo que este grupo de edad puede sufrir sinusitis b) dada la secuencia cronologica del desarrollo de los senos maxilares y celdas etmoidales, estos adquieren importancia clinica a los 7 aos c) los estudios de imagenes se justifican cuando se trata de detectar engrosamiento de la mucosa, nivel hidroaereo sinusal o hipertrofia adenoidea d) la TAC y la eco son los estudios mas utiles en la valoracion sistematica de las sinusitis e) la amoxi tiene escasa eficacia contra los patogenos habituales de las infecciones del tracto respiratorio superior y por ello no debe utilizarse como tratamiento empirico f) el ppal beneficio del tratamiento antibiotico en OMA es la reduccion de la incidencia de complicaciones supurativas g) la combinacion de antihistaminicos y descongestivos proporcionan beneficio adicional al tratamiento antibiotico en las infecciones respiratorias alas, al mejorar el aclaramiento mucociliar de la nariz h) los cultivos de nasofaringe son utiles porque se correlacionan estrechamente con los patogenos productores de OMA,laringitis y sinusitis 5. en relacion a la historia clinica de esta paciente ud razona que (elegir 3)

a) el antecedente de estenosis de rama de la arteria pulmonar requiere una nueva consulta con el cardiologo infantil para descartar descompensacion de la misma que explique los cuadros respiratorios reiterados b) los antecedentes familiares de alergia, sumados a la historia de enfermedades de esta nia, justifican la derivacion a un alergista para iniciar inmunoterapia c) para reducir la frecuencia de enfermedades respiratorias en esta nia, seria recomendable la utilizacion de antihistaminico asociados a tratamiento principal d) mirna se veria favorecida si se limitara su exposicion al humo de cigarillo e) dado los antecedentes de mirna, seria aconsejable instalar profilaxis atb para prevenir nuevos episodios de la actual enfermedad f) es altamente probable que mirna padezca algun grado de disfuncion tubaria cronica g) seria conveniente la evaluacion de la nia por un ORL h) Por los antecedentes familiares de alergia, mirna seguramente desarrollara alergia respiratoria en un futuro. Una semana despues, mirna es traida nuevamente a la consulta para control de la evolucion de su enfermedad. Se encuentra mejorada clinicamente, y afebril desde el 3er dia de tratamiento indicado por ud. La madre le comenta que ella tiene la impresion que su hija no oye bien y esto es algo que observa desde hace algun tiempo. A sus preguntas la madre refiere que la nia comenzo a balbucear a los 4 meses. Actualmente usa 10-15 palabras y su lenguaje es incomprensible 6. su conducta es (elegir 3 )

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a)
b) c) d) e) f) g) h)

explicarle que el lenguaje de mirna es norma para una nia de su edad y que probablemente cuando complete el tto actual desaparecera esta aparente hipoacusia tranquilizarla, ya que el desarrollo neurologico de mirna es normal y no tiene antecedentes que justifiquen un problema de audicion los antecedentes perinatales de mirna deberan ser tenidos en cuenta para las proximas evaluaciones de la nia traqnuilizar a la madre explicandole que las enfermedades respiratorias parecidas por mirna no son causa de trastornos de audicion solicitar mas adelante una timpanometria, impedanciometria y audiometria ud considera que la preocupacion de llos padres relacionada con la audicion de su hija es una situacion frecuente y no justifica una valoracion audiologica consultar a un fonoaudiologo par aevaluacion y estimulacion del lenguaje proponer a la madre seguir observando a la nia y si el problema persistiera en los proximos 6 a 12 meses, se realizaran estudios para evaluarlo.

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MORENA Morena Suzuki de 8 meses de edad es trada por su madre por primera vez a un consultorio de seguimiento longitudinal (Consultorio de Nios Sanos). Usted decide iniciar la anamnesis. Cules de los siguientes datos obtenidos en la anamnesis y el interrogatorio son los que usted considera mas relevantes al comenzar la entrevista? (elija solo tres opciones) a) Peso al alta de la maternidad, antecedentes de ictericia neonatal, presencia del padre en la sala de partos b) Motivo de consulta, fecha de nacimiento, tipo de alimentacin, y suplementos. c) Actividad laboral de los padres, hobbies de los padres d) Duracin del embarazo, peso de nacimiento, puntuacin de Apgar e) Antecedentes de colecho o cohabilitacion, embarazo deseado o no deseado f) Edad de los padres y abuelos, presencia de mascotas en casa g) Antecedentes de llanto nocturno, tipo de indumentaria que usa habitualmente, uso del chupete h) Antecedentes del desarrollo neuromadurativo, datos antropomtricos previos, vacunas recibidas i) Hbitos alimentarios de la familia, alimentos preferidos por la nia j) Religin y nivel de instruccin de ambos padres, estado civil. Ud. Obtiene los siguientes datos luego de efectuado parte de la anamnesis: Morena es una lactante que naci de 38 semanas de gestacin, movimientos ftales percibidos por su progenitora en el 5 mes de embarazo, peso de nacimiento 2690 grs. talla 49cm Apgar 7/9 Ictericia hasta el tercio inferior de las tibias que apareci a las 36hs. de vida permaneci en luminoterapia durante 24 horas: alta a las 72 horas con la madre, eliminacin de meconio al segundo da. Madre y nia con isogrupo e isofactor sanguneo, cada del cordn al 10 dia. La beba fue alimentada a pecho exclusivamente hasta el 4 mes de vida, a partir de ese mes por trabajo materno intercalo biberones de leche de vaca en polvo reconstituida al 8% y leche fluida entera ms azcar al 5% y aceite al 2% (aproximadamente 500cc) Papillas y harinas al 6 mes. Actualmente ingiere quesos, yogurt, fideos, arroz huevo 2 o 3 veces por semana, carne de vaca, de pollo, todo tipo de verduras y frutas, al igual que sus padres. Recibi vitamina D y vitamina C por da, desde el primer mes de vida. Tiene aplicadas la vacuna BCG sin ndulo palpable, 3 dosis de Sabin, 3 dosis de Cudruple y 3 contra la hepatitis B La madre de la beba, Anglica, tiene 29 aos y es sana. Es maestra, residente en la ciudad de Buenos Aires hace 2 aos, originalmente viva en Rosario. El padre de 35 aos, sano, tcnico electrnico proveniente de Japn, hace 3 aos, trabaja en una empresa de productos electrnicos recientemente instalada en Argentina. La madre es catlica y el padre sintoista. La pareja se conoci hace 2 aos y viven juntos desde el embarazo de la nia. Al conocer el embarazo tomaron la decisin de casarse Cohabilitacin y colecho intermitente. La beba utiliza chupete para dormirse y se suele despertar de noche desde hace alrededor un mes. Viven en un departamento alquilado de 3 ambientes en el barrio de Caballito de la Capital Federal. No tienen mascotas en la casa. Pregunta 2 opciones) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Con los datos hasta aqu enunciados cuales son las afirmaciones correctas: (elija solo tres Es una paciente con bajo peso para la edad gestacional La beba presento probablemente ictericia sin incompatibilidad La administracin de la leche en biberones denota una alta posibilidad de alteracin de vinculo made e hija La dilucin de la leche de vaca administrada a los 4 meses fue inadecuada Presento signos compatibles con hipotiroidismo congnito Careci de suplementos vitamnicos adecuados La buena alimentacin que recibe la lactante cubre sus necesidades de hierro La vacunacin de la beba esta incompleta El momento de la incorporacin de semislidos fue adecuado Se debe efectuar una PPD antes de vacunar por ausencia de ndulo palpable

Pregunta 3 Adems con los datos obtenidos cuales son las hiptesis ms correctas. (elija solo tres opciones) a) Dados los antecedentes de conformacin de la pareja y los antecedentes familiares la nia esta en una situacin de mxima vulnerabilidad pudiendo ser victima del sndrome de maltrato infantil, b) La transculturacin de ambos padres va incidir indefectiblemente en la manera de vincularse adecuadamente con su hija c) El tiempo de convivencia junto con el nacimiento de Morena gener una situacin de crisis de la pareja d) Los diferentes orgenes culturales y religiosos de la pareja parental condicionan mecanismos de resolucin de las crisis por el nacimiento de un hijo totalmente diferentes a las otras familias con nica extraccin social y origen e) El poco conocimiento de espaol del padre va a incidir en el desarrollo del lenguaje de la paciente f) El pobre espaol del padre no afecta la manera de ayudar a la ruptura de la dada madre-hija g) La concurrencia a una guardera en pocas tan tempranas de la vida dejara secuelas psicoemocionales difciles de resolver en el futuro

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h) La guardera predispone la posibilidad de contraer cuadros infecciosos a repeticin i) El colecho y la cohabitacion intermitente deben ser tolerado por que Morena transita la angustia de separacin j) Dado que aparentemente Morena no fue una hija planificada, las mayoras de las expectativas de la pareja con su primer hijo se vern sesgadas y empaadas por este hecho Avanzada la consulta, Anglica demuestra preocupacin por el peso y talla de su hija. Refiere sta que a los seis meses y medio Morena present un sndrome diarreico caracterizado por deposiciones liquidas de color amarillo verdosas y en una oportunidad hilos de sangre y moco en la materia fecal. Al inicio la frecuencia fue de 4 a 5 deposiciones por da, para ir disminuyendo la frecuencia al correr de los das. Un medico le indico diluir la leche de vaca al medio. Las deposiciones mejoraron paulatinamente y al 6 da recuperaron su aspecto normal. Un mes mas tarde, a los siete meses y medio presento un episodio similar, por el que requiri tratamiento en un centro asistencial. Segn referencia de Anglica le administraron un liquido con sales por un lapso de seis horas, en forma continua hasta mejorar su estado general. Posteriormente fue a su hogar con las mismas medidas dietticas que en el episodio anterior. No obstante la resolucin de estos episodios diarreicos su madre esta preocupada y agrega que ve a su hija muy chiquita Pregunta 4: Cules de las siguientes son las afirmaciones la ms correcta? (elija solo tres opciones) a) Es altamente probable que las diarreas hayan sido de origen viral b) El tratamiento diettico instaurado en los episodios contribuyo a la mejora del paciente c) Las sales de hidratacin oral recibidas probablemente fueron indicadas para disminuir las perdidas hidroelectroliticas concurrentes secundarias a la diarrea d) Sera de mucha utilidad en funcin del motivo de preocupacin surgido conocer pesos y tallas anteriores e) La causa de que la nia sea pequea seria secundaria a los episodios diarreicos. f) Con los datos obtenidos hasta ahora el tamao corporal pequeo de Morena se debera a la talla objetiva gentica ya manifestada a esta edad, especialmente la influencia paterna g) Al haber tenido una deposicin con moco y sangre aun aislada, hubiese correspondido a los mdicos intervinientes internar al paciente para descartar una enteritis bacteriana h) Luego de recabar datos sobre las tallas de los padres y efectuar las evaluaciones antropomtricas necesarias, se debera realizar el examen fsico completo para tener una idea mas aproximada sobre la preocupacin de la madre. i) Independientemente de los hallazgos fsicos es menester por los dos episodios diarreicos efectuar un examen parasitolgico y un examen de orina para descartar parasitosis e infeccin urinaria, respectivamente j) Dada la gravedad que representa en la niez el sndrome de mala absorcin, pudiendo presentar esta paciente el inicio del mismo, se deberan efectuar estudios a fin de descartarlo. Concluyendo la anamnesis surge que los nicos antecedentes patolgicos referidos fueron estos cuadros diarreicos y un sndrome bronquiolitico leve a los 3 meses de vida. En cuanto a los datos de la semiolgica familiar ampliada Anglica refiere que su marido es algo introvertido pero que se dedica mucho a la familia sobre todo los fines de semana o cuando tiene un da libre o feriado Ud. efecta el examen fsico: Peso 7.500Kg (Perc10); Talla 67 cm (perc10-25); P.C. 45 cm (Perc75); afebril; F.C.150x; FR 40x Pregunta 5 Qu esperara encontrar en el examen fsico? (tenga en cuenta todos los datos obtenidos hasta la actualidad) (elija tres opciones) a) Piel seca; pelo algo ralo, leve disminucin del tejido celular subcutneo b) Mucosas hmedas, leve palidez conjuntival, relleno capilar < 2 c) Fontanela posterior permeable d) Abdomen discretamente globuloso, masa musculares disminuidas e) Posicin de gateo sin desplazamiento, pinza radial inferior f) Angulo poplteo de 130, balconeo g) Reflejo rotuliano, reflejo de sobresalto, sonre frente al espejo h) Pendiente frente a la mirada de la madre, risas continuas y carcajadas i) Balbuceo cannico da-da-ta-ta j) Pinza radial superior, juegos imitativos, palabras-frases Pregunta 6 Cules son los diagnsticos mas probables que Ud. planteara sobre la base de los datos hasta aqu obtenidos? (Elija tres respuestas) a) Desnutricin calrica-proteica de 1 grado secundaria a sus intercurrencias b) Retardo leve del desarrollo psicomotriz (no gatea) c) Macrocefalia secundaria a una hidrocefalia no evolutiva d) Anemia ferropnica leve e) Familia de alto riesgo f) Diarrea crnica subclnica hasta el momento g) Nio con intercurrencias habituales para su edad h) Retardo de crecimiento intrauterino

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i) j)

Familia con algunos factores de riesgo potencial Enfermedad fibroquistica del pncreas NADIA

Beb recin nacida de 14 das. Su madre consulta porque cree que su leche es insuficiente. No logra establecer un horario para alimentarla. Nadia se despierta durante la noche. Datos importantes: - Manos y pes fros comparado al resto del cuerpo. Su madre refiere "a veces estn como morados y le tengo que poner 2 pares de medias - Sus mamas estn hinchadas y sale lquido del lado izquierdo. - Naci por cesaria con presentacin pelviana. - Sus padres son vegetarianos estrictos. - Una ta paterna padeci con artrosis de cadera temprana a los 16 aos. - Posee tumefaccin mamaria bilateral con secrecin serosa blanquecina por el pezn izquierdo. - El Cordn umbilical presenta una base ligeramente eritematosa. - Presenta el reflejo del esbozo, enderezamiento y marcha incompleto, ya que no se puede obtener la marcha. El ngulo poplteo es de 90 grados. - Presenta acrocianos y extremidades fras. Pregunta N 1 Qu datos se relacionan con el signo encontrado en la cadera? (3 opciones) a) Edad materna b) Presentacin fetal c) Grupo y factor d) Sexo del recin nacido e) Baja talla materna f) Tabaquismo en el embarazo g) Tipo de alimentacin de la madre h) Uso de ACO (anticonceptivos orales) i) Antecedentes patolgicos semejantes en algn familiar. Pregunta N 2 Con respecto a la maniobra de Ortholani: Tcnica correcta. (4 opciones) a) Nio en decbito lateral con la articulacin a exp. anterior. (no me acuerdo q quise poner con exp.: expensas, expresin, exposicin) b) Nio en decbito supino con la articulacin libre. c) Flexin de la cadera y extensin de la rodilla. d) Pulgar fijo en el trayecto inguinal y con mano sosteniendo la articulacin de la cadera y dedos paralelos al pliegue glteo. f) Pulgar en la zona interna del muslo, con la mano abrazando la rodilla y pierna, con el dedo medio sobre el trocnter mayor. g) Nia en decbito lateral, elevo la pierna. h) Con la pierna en extensin, la mano exploradora sobre la articulacin de la cadera, la mano opuesta inmovilizando la rodilla. i) Abduccin de la pierna en flexin con el dedo medio elevo la cabeza femoral. j) Aduccin de la cadera y simultneamente rotacin externa de la pierna en flexin. La maniobra de ortholani es negativa Pregunta N 3 La hiptesis ms probable: (3 opciones) a) Examen es normal. b) No se puede descartar displasia. c) Mastitis unilateral con supuracin mamaria izquierda. d) Crisis genital del recin nacido. e) Insuficiencia vascular perifrica (anomala del retorno venoso). f) Coartacin de la aorta. g) Onfalitis (infeccin del cordn umbilical) h) Acrocianosis por hipotermia. i) Probable bacteriemia. j) Hipoalimentacin. Pregunta N 4 Con respecto a la tcnica de amamantamiento: (3 opciones) a) Boca entreabierta sobre el pezn, con alternancia de succin y respiracin. b) Boca en posicin de succin cubriendo el pezn y parte de la areola. c) Boca en posicin de succin colocada exclusivamente sobre el tercio anterior del pezn. d) Labio inferior evertido. e) Labio superior evertido e inferior invertido sobre la enca. f) Succin y deglucin audibles. g) Succin silenciosa y deglucin audible. h) Succin audible con pausas y nueva bsqueda del pezn.

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i) Perodo de succin, pausa deglutoria y liberacin espontnea del pezn. j) Intenso perodo de succin-deglucin con posterior liberacin del pezn y respiracin bucal. Pregunta N 5 Qu conductas ms adecuadas realizara? (2 opciones) a) Indico control ecogrfico de cadera a los 2 meses. b) Indico ecografa de cadera inmediatamente. c) Estimulo el consumo materno de infusiones para favorecer la lactancia natural. d) Indico Suplemento con frmula artificial. e) Indico cuidados habituales con temperatura ambiental de 21 grados aproximadamente. f) Aplico ungento con antibiticos local (mupirocina, acido fusidico) en el ombligo g) Cultivo de secrecin mamaria y medico segn el antibiograma. h) Interno a Nadia, indico rastrillaje de infeccin y medico con antibiticos endovenosos. i) Indico suplemento alimentario de complejo vitamnico B12 en dieta de la madre. j) Indico suplemento con vitamina A y B6 en dieta materna. Pregunta N 6 Con respecto a las opciones tomadas en la pregunta anterior, se fundamentan porque: (3 opciones) a) La ausencia del reflejo de la marcha es un signo clnico sospechoso de displasia madurativa. b) Pese a la negatividad de la maniobra de colocacin de la articulacin de la cadera luxada se recomienda investigar inmediatamente a travs de diagnostico por imgenes. c) El examen rutinario de cadera en el perodo neonatal no ha resultado ser el arma ms eficaz para el correcto diagnostico y precoz tratamiento de displasia madurativa de cadera (DMC). d) El escaso aumento de peso y la ausencia de pausa nocturna nos permite inferir hipogalactia y es indicacin de complemento nocturno. e) La falta de vitamina B12 en la dieta materna puede producir trastornos neurolgicos en el recin nacido. f) El incompleto desarrollo inmunitario y las infecciones locales exigen tratamiento emprico con antibiticos previo resultados del cultivo. g) La accin estrognica produce hiperplasia del tejido glandular mamario con ingurgitacin y secrecin lctea leche de brujas h) Consumo de ACO (anticonceptivos orales) previos al embarazo genera hiperplasia mamaria. i) La alteracin de la temperatura en miembros con o sin cambios de la coloracin, indica corto circuito arteriovenoso. j) La inestabilidad vaso motota y lentitud circulatoria perifrica normal del recin nacido genera cambios transitorios de la coloracin y/o temperatura en diversos registros del cuerpo.

NICOLAS Ud trabaja como medico de guardia en un sanatorio y recibe a Nicols, un beb de 5 das de vida que es trado a la consulta por sus padres por presentar deposiciones semilquidas con grumos en total desde el da de ayer. Adems refieren que estn preocupados porque lo notan amarillo en la cara y el pecho. El papa de Nicols tiene 23 aos; trabaja en un comercio 12 hs por da y la mama de 19 aos es cajera en un supermercado, trabaja 8 hs por da y debe reintegrarse a su dentro de 45 das aproximadamente. La pareja habita una casa de material, con instalaciones completas. Conviven con la abuela materna de 50 aos, quien cuidara a Nicols cuando la mama empiece a trabajar. Le refieren que Nicols naci en un hospital cercano a su domicilio y que es el primer hijo de la pareja. Le entregan a solicitud suya resumen de historia clnica donde constan los siguientes antecedentes: edad gestacional 36 semanas, peso de nacimiento 2700 g (P25-50), PC 33 cm. (P50), talla 47 cm. (P50), grupo sanguneo y Rh del bebe A+, grupo de la madre O+, parto vaginal en ceflica, apgar 9/10. Presento sndrome de dificultad respiratoria transitorio que requiri oxigenoterapia durante 18 hs con buena evolucin posterior. Se tomo muestra para FEI. Alimentacin lactancia materna. Vacunas hepatitis B primera dosis aplicada en las primeras 12 hs de vida. Alta a las 72 hs de vida con peso de 2500 g. no constan otros datos. Con estos antecedentes ud concluye lo siguiente: (elija 3 opciones) a) Considera que se trata de un RN de termino, bajo peso para la EG b) Considera que se trata de un RN pretrmino, peso adecuado para la EG c) El bebe fue dado de alta con un excesivo descenso del peso de nacimiento d) Es importante investigar si se realizaron los controles serolgicos durante el embarazo (VDRL, toxoplasmosis, chagas, hepatitis B) e) Las vacunas que Nicols tiene aplicadas son las adecuadas por tratarse de un RN con peso inferior a los 3 kg f) Se trata de una familia de alto riesgo porque consulta un da despus del inicio del cuadro actual, por lo que ud evala la posibilidad de internar al neonato para su manejo g) La presencia de deposiciones semilquidas y frecuentes, sumadas a la ictericia, obligan a internar al recin nacido con diagnostico presuntivo de sepsis con gastroenterocolitis h) El antecedente de dificultad respiratoria transitoria, aumenta la posibilidad de que el neonato presente sepsis precoz i) El descenso de peso en el RN constatado al alta es diagnostico de hipogalactia en la madre j) Deben obtenerse ms datos de la anamnesis y el examen fsico antes de tomar decisiones.

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Ud examina luego al RN y observa: Peso actual 2400 g, bebe vital, reactivo, buen estado general, nomotrmico, ictericia de cara y tronco hasta ingles, FR 40/min., auscultacin pulmonar BEAB, MV rudo, FC 130/min., auscultacion2 ruidos en cuatro focos, soplo sistlico en mesocardio, no irradiado, abdomen globuloso, se palpa hgado a 2 cm. por debajo del reborde costal, bazo a 0.5 cm., reflejo de moro asimtrico, dems reflejos arcaicos dentro de limites normales, maniobra de ortholani negativa, fimosis. Con estos datos ud decide: (marque 3 opciones) a) Internar al paciente para estudio y tto de su ictericia b) Proponer un nuevo control de su ictericia 24 hs mas tarde, si solicitar estudios de laboratorio c) Determinar hematocrito, bilirrubina total y directa para decidir conducta d) Realizar hemograma completo y Rx abdomen de pie para descartar sepsis neonatal con gastroenterocolitis e) Solicitar I/C urgente con cardiologa infantil f) Solicitar I/C con neurologa g) Solicitar Rx de ambas clavcula y MMSS h) Indicar complemento de la lactancia con 30 CC de formula de inicio al 15 % luego de las mamadas porque el descenso de peso ha sido exagerado i) Indicar a la madre que amamante al bebe con mayor frecuencia y tranquilizarla con respecto al descenso de peso j) Indicar a la madre que retraiga el prepucio del bebe varias veces por da Solucionados los problemas anteriores, un mes ms tarde lo consultan por Nicols. Ahora esta resfriado y estornuda y a la noche se despierta porque no respira bien. Le refieren adems que en los ltimos 3-4 das esta irritable, duerme poco, demanda alimento con mayor frecuencia, aparentemente no se llena por lo que le administraron biberones de leche de vaca diluida con agua, pero los vomito, de modo que se los suspendieron. Ahora esta alimentado con lactancia exclusiva. Adems presenta aumento de clicos y ha tenido deposiciones verduscas y desligadas. Ud lo examina y lo encuentra en BEG, rosado, eupneico, FR 40/min., auscultacin pulmonar BEAB, MV rudo, FC 130/min., auscultacin cardiaca si variantes con respecto al examen de la primera consulta, peso 3200 g, talla 51 cm., PC 36 cm. Con estos elementos sus hiptesis diagnosticas son: (marque hasta 3 opciones) a) CVAS b) Bronquiolitis c) Laringitis d) Hipogalactia materna e) Aumento fisiolgico de la demanda alimentaria del nio f) RGE g) Sndrome pilrico h) clicos por intolerancia a la lactosa i) Soplo patolgico que esta deteriorando su crecimiento ponderal j) Soplo funcional que se controlara en posteriores consultas Con estas hiptesis diagnosticas, ud toma las siguientes decisiones: (marque hasta 3 opciones) a) Indica nebulizar con 3 CC de solucin fisiolgica + 3 gotas de salbutamol cada 6 hs b) Indica instilar gotas de solucin fisiolgica en las fosas nasales con posterior aspiracin de secreciones c) Indica leche deslactosada como complemento de la lactancia d) Indica aumentar la frecuencia de las mamadas y realizar nuevo control en una semana e) Explica a la madre que el llanto del nio en esta situacin expresa aumento de la demanda alimentaria en esta etapa f) Solicita Rx de trax y EAB g) Solicita ecografa de rea Pilrica h) Solicita seriada gastroduodenal i) Solicita coprocultivo j) Indica antiespasmdicos por va oral Ud vuelve a ver a Nicols a los 6 meses de vida Esta vez motiva la consulta el llanto continuo que presenta desde hace 3-4 hs. La madre no ha logrado calmarlo. Desde 2 das antes estaba resfriado y presentaba febrcula 37.5 C, por lo que estuvieron administrando ibuprofeno. Juntamente con este cuado haba erupcionado el primer incisivo central inferior. Desde que la mama trabaja, lo cuida la abuela y estaba recibiendo biberones de leche de vaca entera y papillas de cereales y verduras. Hasta algunas hs previas al episodio actual estuvo tomando sus biberones normalmente, aunque el ltimo lo vomito. Vacunas: BCG con cicatriz, hepatitis B 2 dosis, cudruple y sabin 2 dosis. Peso 6200g, talla 62 cm., PC 41 cm. Al examinarlo ud se encuentra con los siguientes signos y sntomas: Irritable, llanto continuo, por momentos se calma y se muestra somnoliento y quejoso. FR 50/min., auscultacin pulmonar normal, FC 140/min., fauces congestivas, leve rinitis serosa, otoscopia ambas membranas timpnicas levemente congestivas con tringulos luminosos conservados, abdomen globuloso, distendido, aparentemente doloroso a la palpacin, resulta difcil palparlo con profundidad. Mientras ud lo

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revisa presenta una deposicin escasa de aspecto mucoso y con estras sanguinolentas. Resto del examen sin particularidades. Ante esta situacin ud se plantea las siguientes hiptesis diagnostica (marque 3 opciones): a) OMA b) Meningoencefalitis c) Gastroenteritis viral o por bacteria enterohemorrgica d) Infeccin urinaria e) Dolor por erupcin dentaria f) Invaginacin intestinal g) Intoxicacin alimentaria h) Intoxicacin medicamentosa i) S UH j) La irritabilidad de Nicols podra atribuirse a la separacin de su madre Ante estas hiptesis diagnosticas su conducta en este momento es (marque 3 opciones): a) Internar al nio para estudio y tratamiento adecuado b) Indicar sales de rehidratacin oral y reevaluar clnicamente en 12 hs c) Indicar realizar curva trmica en domicilio durante 24hs, y administrar paracetamol o ibuprofeno en caso de fiebre o persistencia del dolor d) Solicitar I/C urgente con ciruga infantil e) Solicitar con urgencia ecografa abdominal f) Realizar modificaciones en la dieta del nio, indicando alimentos hipofermentativos g) Solicitar urocultivo y medicar con cefalosporina va oral hasta tener resultados del mismo h) Solicitar coprocultivo y medicar con cotrimoxazol hasta obtener resultado del mismo i) Indicar amoxicilina 100 mg/kg/da y citar a control en 48 hs j) Realizar hemograma, VSG y exudado de fauces

OLIVERIO Oliverio de 60 das de vida es trado a la consulta por su madre, al centro de atencin primaria donde ud se desempea como medico. Segn la impresin de la mama, el bebe no se alimenta bien, comienza a succionar el pecho pero a los breves minutos suspende la succin y llora aunque dbilmente y respira de un modo extrao desde hace unos das. Esto no ocurra durante el primer mes de vida, con el transcurso del tiempo parece que tarda ms en alimentarse. En el control realizado al mes de vida le encontraron un soplo cardiaco pero le dijeron que no tena importancia. La mama le pregunta si es posible que su leche no lo alimente bien. Antecedentes personales: se trata del primer hijo de esta pareja de inmigrantes paraguayos, nacido de embarazo sin control medico hasta el 7mo mes, que curso en forma aparentemente normal aunque la madre refiere haber presentado una erupcin que segn su descripcin eran manchitas rosadas distribuidas en cara, tronco y MMSS, al 3er mes de gesta que se acompao de dolor en las articulaciones y ganglios dolorosos en cuello, que duro 4 o 5 das. Luego continu sin complicaciones; las investigaciones para VDRL, chagas y toxoplasmosis fueron negativas. El parto, hospitalario, se produjo a termino, en ceflica, PN 2300 g, apgar 7/9. Sin patologa perinatal, fue dado de alta al 3er da de vida con peso de 2310g e indicacin de pecho exclusivo. Recibi vacunas BCG y antihepatitis B. Los padres de Oliverio son Nancy, de 25 aos, ama de casa con estudios primario incompletos y Simn, de 28 aos, vendedor ambulante. No refieren enfermedades familiares. Al examen fsico el nio presenta: peso 3200 (<P3), talla 54.5 cm. (P3), PC 36 cm. (menos 1DS), T axilar 36 C, intranquilo, plido con mucosas rosadas y hmedas. Los miembros son delgados, los pulsos son normales, no se observan edemas. FR 64/min., FC 168/min., presenta aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal. El esternn impresiona prominente y se palpa el latido cardiaco. A la auscultacin torcica predominan los rales subcrepitante medianos y finos y roncus. Los ruidos cardiacos son intensos y se ausculta un soplo sistlico 3/6 en el borde esternal izquierdo. El abdomen es globuloso. Se palpa hgado cuya altura total determinada por percusin es de 11 cm. No se palpa bazo. Resto del examen fsico normal. Ud elabora una hiptesis diagnostica inicial pero necesita algunos datos para completarla. De las siguientes preguntas, las prioritarias son: (seleccione las 4 ms apropiadas) a) Existen mascotas en la familia, especialmente gatos o loros b) Algn miembro de la familia padeci alguna angina pultcea ltimamente c) El bebe transpira mucho d) Que vacunas recibi la mama durante su infancia o adolescencia e) Ha tenido vmitos o regurgitacin frecuente durante los ltimos das f) Noto que se agitaba mucho cuando mamaba g) Hay antecedentes de hipertensin arterial en la familia h) Se pone morado cuando llora i) Con que frecuencia requiere ser alimentado j) Se calma cuando es levantado en brazos La mama responde que no hay mascotas en la casa. No recuerda que vacunas recibi en su infancia. El bebe transpira mucho, especialmente cuando esta mamando. No ha registrados cambios de color en la piel.

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Regurgita escasa cantidad de leche luego de cada mamada. Lo nota algo agitado cuando se alimenta y el bebe pide ser alimentado cada 4 hs aproximadamente. Es llorn pero se calma cuando se lo levanta en brazos. Los abuelos maternos son hipertensos Con estos datos ud elabora las hiptesis diagnosticas ms probables que a su criterio son: (marque 3 opciones) a) Hipogalactia materna b) Estenosis hipertrfica del ploro c) Bronquiolitis enfermedad d) Neumona e) Sepsis f) Cardiopata congnita g) Sndrome de rubola congnita h) Chagas congnito i) ICC j) Pericarditis aguda Para confirmar sus hiptesis diagnosticas, ud decide solicitar (marque 3 opciones) a) Seriada gastroduodenal b) Ecografa de ploro c) Rx de trax frente d) Hemograma y VSG e) Dos hemocultivos f) Serologa para chagas g) Orina completa h) Deteccin de Ac IgM especficos anti-rubola i) Ecocardiograma j) EAB Adems, teniendo presente el cuadro clnico, ud indica en esta consulta: (marque 3 opciones) a) Complementar la alimentacin del nio con formula de inicio al 15 % luego de cada mamada b) Posicin semisentada permanente c) NBZ con salbutamol a 1 gota/kg/dosis cada 4 hs d) Bromhexina en jarabe y asistencia kinsica respiratoria e) Amoxicilina a 50 mg/kg/da por va oral durante 10 das f) Ceftriaxona 100 mg/kg/da IM en dos dosis diarias hasta tener los resultados d los cultivos g) Indica furosemida va oral y control ambulatorio en 24 hs h) Indica internacin del paciente i) Consulta con cirujano infantil j) Consulta con cardilogo infantil Teniendo presente siempre sus hiptesis diagnosticas ud piensa que con posterioridad, en este paciente se deber realizar (marque 4 opciones) a) Rx de huesos largos b) Evaluacin en un servicio de gentica para ofrecer consejo gentico familiar c) Control peridico en un servicio de neumonologa infantil d) Control en un servicio de gastroenterologa peditrica e) pHmetra esofgica f) evaluacin de la audicin g) ecografa cerebral h) ecografa pleural i) I/C con oftalmologa peditrica j) I/C con alergia infantil Oliverio recibe la atencin correspondiente y a los 2 meses de la consulta anterior es trado nuevamente a la consulta en el centro de salud para su control clnico. En esta oportunidad ud constata: peso 5.500 g (P3), talla 61 cm. (P10), FR 40/min., FC 140/min., precordio activo y soplo 3/6 en borde esternal izquierdo. Resto del examen fsico normal. En esta ocasin sus indicaciones son: (marque 3 opciones) a) Continuar pecho exclusivo, considerando el incremento de peso diario hasta ahora b) Suplementar con formula de inicio hiposdica considerando el incremento de peso diario hasta ahora c) Suplementar con formula des soja para reducir el aporte de alergenos d) Indicar vacunacin con sabin y cudruple e) Aplicar vacuna antimeningocccica f) Aplicar vacuna antihepatitis A g) Aplicar vacuna antineumococcica h) Aplicar vacuna triple viral i) Realizar seriada gastroduodenal de control j) Realizar EAB de control

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OSVALDO B Osvaldo de 6 meses de edad, es trado a la consulta por su madre al consultorio para realizar su control de salud. Al revisar la historia clnica ud encuentra que se trata de un lactante sano hasta la fecha. Nacido a termino de un primer embarazo normal, controlado, sin antecedentes de parto ni perinatales de destacar. Solo ha padecido una infeccin de las vas areas superiores a los 4 meses. Ha sido alimentado a pecho exclusivo hasta ahora. Recibi vitaminas C y D desde los 15 das de vida. En el carnet de vacunas tiene registradas: BCG, 2 dosis de antihepatitis B, 2 dosis de sabin y 2 dosis de DPT-Hib. Es un bebe tranquilo que no ha causado dificultades de crianza, aunque en el ultimo mes la madre lo nota un poco mas llorn, especialmente al quedarse solo en su habitacin. Este cambio es atribuido por sus padres a la enfermedad leve que padeci en el mes pasado. Duerme 7 hs por la noche, en su habitacin aparte. La madre de 23 aos, sana, es empleada administrativa y le comenta que en un mes finaliza la prolongacin de su licencia solicitada por maternidad, por lo que deber retornar a su trabajo, ya que sus ingresos son significativos para el presupuesto familiar. Todava no ha resuelto el cuidado y la alimentacin futura de Osvaldo durante las 7 horas que deber trabajar y por lo tanto ella le pide que la aconseje al respecto. El padre tiene 27 aos, sano, es licenciado en administracin de empresas y administra un hotel para veraneantes en necochea. Viven en el barrio de floresta en capital federal, en un departamento de 3 ambientes del mismo edificio en el que viven los abuelos maternos. Osvaldo se muestra interesado por el medio que lo rodea pero no sonre con facilidad. Su madre comenta que cuando le cambia los paales, el nio se lo pasa jugando con sus genitales. Ella intenta impedir ese tipo de juegos por temor de que el nio quede fijado a ellos y que adems se lastime. Osvaldo tiene buen control ceflico y control de tronco. Presenta silabeo labial. Esta tranquilo mientras permanece en brazos de la madre, pero llora al llevarlo a la camilla para realizar el examen fsico. El peso se encuentra en el P75, al igual que el PC, y la talla se encuentra en el P50. No se observa cicatriz por BCG en el deltoides derecho. Como datos positivos ud encuentra un testculo en escroto y el otro en el conducto inguinal, aunque se lo desciende con facilidad a la bolsa correspondiente. El prepucio no se retrae por completo, solo se alcanza a ver parcialmente el meato uretral de aspecto normal. El resto del examen fsico no presenta datos a destacar. De acuerdo a los datos obtenidos hasta aqu, ud decide: (puede marcar 3 opciones) a) Indicar vacunas sabin, DPT-Hib. y antihepatitis B b) Indicar vacuna sabin y DPT-Hib. y efectuar PPD para decidir la administracin de otra vacuna BCG c) Indicar vacunas sabin y DPT-Hib. y antihepatitis A d) Solicitar consulta con un cirujano infantil para realizar el descenso quirrgico del testculo ectpico e) Hacer notar a la madre la existencia del testculo ectpico y comentarle que el descenso quirrgico se realizara a los 2-3 aos de vida, si fracasa el tratamiento hormonal que se indicara en ese momento f) Indicar tratamiento hormonal para descender el testculo ectpico; colocarle el paal sin ajustar a la zona testicular y sugerir que dentro de lo posible se deber distraer al nio para atenuar el juego con los genitales mientras se lo cambia g) Preguntarle a la madre si ella puede describir el chorro miccional de Osvaldo h) Explicarle a la madre que las caractersticas del prepucio que presenta Osvaldo posiblemente desaparecern espontneamente i) Explicarle a la madre que el testculo que se palpa en el conducto muy probablemente completara su descenso en forma espontnea Adems de las decisiones que adopto en el paso anterior ud: (puede elegir 3 opciones) a) Le explica a la madre que el cambio de conducta de Osvaldo no esta relacionado con la enfermedad que padeci sino con la angustia que siente ella por la prxima separacin generada por el reingreso laboral inminente b) Le explica a la madre que el cambio de conducta de Osvaldo no esta relacionado con la enfermedad que padeci sino que se trata de una conducta esperable para la edad de su hijo al igual que el juego con sus genitales c) Aconseja a la madre que obtenga una licencia sin goce de sueldo, dado que la separacin en esta etapa de la vida de los nios suele causar alteraciones importantes y persistentes en el vinculo madrehijo d) Tranquiliza a la madre por la prxima separacin y le aconseja que Osvaldo concurra a un jardn maternal, de ser posible cercano a su lugar de trabajo para poder continuar con la alimentacin a pecho e) Tranquiliza a la madre por la prxima separacin y le aconseja que de ser posible Osvaldito quede al cuidado de la abuela en el departamento de sus abuelos f) Tranquiliza a la madre por la prxima separacin y le aconseja que de ser posible osvaldito quede al cuidado de la abuela en la casa familiar g) Aconseja a la madre que para mantener la alimentacin natural se extraiga leche y la almacene en un congelador, para que Osvaldo la tome en los horarios en los que no pueda ofrecerle el pecho h) Aconseja a la madre que en los horarios en que no pueda ofrecerle el pecho a osvaldito directamente lo alimente con leche artificial para el segundo semestre de vida i) Dado que Osvaldo hasta ahora no ha recibido hierro suplementario considera que probablemente presente carencia del mineral, aunque todava no manifiesta anemia ferropnica, por lo que indica sulfato ferroso a dosis de tratamiento j) Dado que Osvaldo se ha alimentado hasta ahora a pecho exclusivo no es necesario que reciba suplemento de sulfato ferroso a dosis profilcticas

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Al darle las indicaciones para la alimentacin futura de Osvaldo, la madre le comenta que el bebe se muestra muy interesado cuando ve a sus padres comiendo. Le confiesa, con cierta intranquilidad, que desde hace unos das le ofreci un poco de pur en cucharita y que Osvaldo lo acepto muy bien A partir de este comentario ud decide: (puede elegir 3 opciones) a) Preguntar a la madre porque tomo la decisin de darle de comer a Osvaldo alimentos distintos a la leche sin consultar previamente b) Explicar a la madre que debe postergar la introduccin de semislidos ya que de acuerdo a los datos disponibles Osvaldo no esta listo para ese aprendizaje c) Indicar que comience a darle papillas de zapallo y zanahoria o de fculas de cereales con caldo y de frutas ralladas una vez al da preferentemente en los horarios que comen los padres para incorporarlo a la mesa familiar d) Igual que opcin c pero hacerlo cuando la madre este tranquila y tenga tiempo para ensearle a comer a Osvaldo e) Indica que si el lactante expulsa la comida de la boca con la lengua, no insista en ofrecerle esa comida ya que seguramente al bebe no le gusta el sabor que tiene f) Como los lactante aceptan mejor los gustos dulces, aconseja a la madre que a todas las comidas que se le ofrezcan a Osvaldo se le agregue azcar g) Indica a la madre que cuando le de comer a Osvaldo lo coloque en una posicin en la que el lactante vea el plato de comida y ella pueda observar la cara de su bebe h) Indica no dejar pasar un da sin ofrecerle semislidos, ya que si el proceso de aprendizaje no es continuo, se perdern los avances logrados hasta ese momento i) Aconseja a la madre que nos se preocupe por la cantidad de comida que ingiera Osvaldo ya que inicialmente se podr completar la racin de comida con lactancia materna Osvaldo esta por cumplir 2 aos. Se ha controlado en forma adecuada y no ha padecido enfermedades significativas, salvo dos episodios de diarrea aguda y otros dos cuadros febriles que fueron interpretados como de origen viral y desaparecieron en forma espontnea en los ltimos 6 meses. Durante la consulta de control en salud la madre refiere que desde hace unos meses Osvaldo esta muy caprichoso y que a ella y al padre les cuesta lograr que acepte los limites que ellos pretenden imponer. Algunas veces el nio se golpea la cabeza con las manos. Esta situacin la pone nerviosa y en algunas ocasiones le ha dado un chirlo en la cola o en la manito. Adems muchas veces de desencadenan episodios similares durante las comidas porque en los ltimos tiempos Osvaldo no quiere comer nada y suele rechazar comidas que antes le gustaban mucho. La abuela materna ha sugerido que seria bueno enviaran a Osvaldo al jardn de infantes del colegio que ya han elegido para la educacin formal de su hijo. Ella les comento que lo que no aprende en la casa lo aprender en el jardn porque la seorita no lo va a consentir. Al realizar el examen fsico ud observa que el peso se encuentra un poco por debajo del P 50, lo mismo que la talla, mientras que el PC se mantiene en el P 75. El resto del examen fsico es normal Ante esta situacin ud decide: (puede elegir 3 opciones) a) Explicar que los berrinches de Osvaldo se generan por la intencin del nio de dominar a sus padres b) Recomendar que cuando Osvaldo tiene un berrinche lo dejen solo, esperando que se le pase sin que los padre intervengan dado que es muy difcil que el nio se haga dao a si mismo c) Explicar que los berrinches de Osvaldo son esperables a esta edad d) Explicar que en ciertas situaciones es mejor consentir los deseos del nio para evitar los berrinches muy intensos que pueden tener secuelas emocionales a largo plazo, tales como tendencia al sometimiento y personalidad dbil e) Aconsejar a los padres para que eviten el castigo fsico, dado que se trata de una conducta de riesgo de maltrato infantil y adems es un mal modelo de resolucin de conflictos f) Aconsejar que el castigo fsico solo se aplique ante situaciones de desobediencia muy evidente y grave o riesgosa, como en el caso de desprenderse de las manos de los padres al caminar en la vereda g) Coincidir con la abuela en que lo mas adecuado para lograr que el nio aprenda a aceptar los limites es que a partir de los 2 aos se incorpore al jardn de su futuro colegio h) Coincidir con la abuela en que lo mas adecuado para lograr la socializacin del nio es que se incorpore a partir de los 2 aos al jardn de su futuro colegio i) Aconsejar que el nio no sea enviado al jardn si fuese posible que contine al cuidado de la abuela j) Aconsejar que el nio no sea enviado al jardn dado que el colegio elegido por los padres es bilinge y la incorporacin temprana de otro idioma causara trastornos en el lenguaje En cuanto a la preocupacin de la madre respecto de la alimentacin de Osvaldo ud decide: (puede elegir 3 opciones) a) Explicar a la madre que dado el descenso de peso registrado es altamente probable que la inapetencia de Osvaldo este relacionada con alguna patologa b) Solicitar orina completa y urocultivo para descartar infeccin urinaria como causa de la mala actitud alimentaria y el descenso de peso c) Indicar a la madre que cuando el nio rechaza el alimento servido se lo vuelva a ofrecer en la siguiente comida hasta que termine por aceptarlo d) Solicitar hemograma para detectar anemia ferropnica relacionada con la inapetencia e) Obtener de la madre mas detalles sobre la alimentacin de Osvaldo f) Tranquilizar a la madre respecto a la inapetencia del nio dado que se trata de un fenmeno normal a esta edad

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g) Aconsejar a la madre que le ofrezca a Osvaldo solamente comidas que le gustan y que aproveche los momentos que el nio tiene apetito para ofrecrselas aun fuera de los horarios habituales de comida para evitar que contine el descenso de peso h) Indicar a la madre que distraiga a Osvaldo con algn juego o la TV mientras estn en la mesa para evitar que contine el descenso de peso i) Aconsejar a la madre que no permita que Osvaldo se levante de la mesa hasta que no haya terminado toda la racin de comida que le ha servido j) Aconsejar a la madre que no ofrezca alimentos a Osvaldo fuera de horarios adecuados Algunas de las decisiones tomadas por ud en este ejercicio clnico se basan en los siguientes conceptos:(puede marcar hasta 3) a) Es importante lograr el descenso de un testculo ectpico antes del ao de vida por el riesgo de transformacin maligna en el futuro b) La retraccin del prepucio que permite visualizar el meato normal, hace improbable el diagnostico de fimosis obstructiva c) Es muy importante que los padres no tomen decisin alguna, respecto a la crianza de sus hijos sin escuchar las indicaciones del pediatra d) La angustia de separacin, que suele comenzar alrededor de los 5-6 meses de vida y entre otras manifestaciones se cuenta el llanto al quedar solo, es una etapa normal de la maduracin de los lactantes e) El llanto que se inicia a los 5-6 meses de vida esta relacionado con el comienzo de la humanizacin a travs de la interaccin con la madre f) Los berrinches o rabietas que aparecen normalmente entre el ao y medio y los 3 aos de vida, son expresin del proceso de individuacin en la maduracin emocional del nio g) Los berrinches o rabietas que aparecen normalmente entre el ao y medio y los 3 aos de vida son una forma que tienen los nios de lograr la satisfaccin de sus demandas h) La incorporacin al jardn es el paso inicial de la socializacin de los nios i) A pesar de ser considerada fisiolgica la inapetencia de los 2-4 aos de vida exige estrategias alimentarias que eviten el descenso de peso en los nios j) Los juego precoces con los genitales si son reiterados conducen a probables fijaciones futuras a la etapa flica a su vez etiologa de constipacin crnica, neurosis obsesiva, psicopatas y perversin. PABLO En el mes de septiembre, pablo de 5 meses de edad, es trado al consultorio por sus padres, por presentar desde hace 5 das sndrome febril de hasta 39C. En las ltimas 24 hs se agregan deposiciones desligadas. Esta decado y la mama refiere rechazo alimentario. Hace un mes padeci 2 episodios febriles que duraron 3 das cada uno de ellos. En la primera oportunidad se le diagnostico virosis y en el segundo otitis. Lo medicaron en esta segunda oportunidad con amoxicilina por va oral durante una semana. Del interrogatorio surge que no existen antecedentes patolgicos del embarazo y parto. El peso del nacimiento de pablo fue de 3500 g (P50). Presento ictericia fisiolgica al 4to da de vida que se prolongo 15 das. Fue alimentado con lactancia materna exclusiva, motivo por el cual su medico no le indico vitaminas ni Fe. Recibi vacunas BCG al nacer (tiene cicatriz en el hombro izquierdo), 2 dosis de vacuna cudruple y sabin a los 2 y 4 meses de edad. Moja 5 paales por da, el chorro miccional es normal. Sus padres, sanos, son docentes de escuela primaria. La madre goza de licencia prolongada porque desea cuidar al nio. Viven con la abuela materna de 55 aos de edad que ha quedado sin trabajo, en capital federal, en un departamento de barrio Constitucin. No hay antecedentes familiares patolgicos. Pablo es el primer hijo de la pareja. Examen fsico actual: peso 6500 g (P10), talla 62 cm. (P10). Discreta palidez de piel y mucosas. Ambos tmpanos congestivos con reflejo lumnico conservado. En el control realizado hace un mes: peso 6400 g (P25), talla 62 (P25). Toma objetos con el borde cubital, sostiene la cabeza, gira sobre si mismo y se sienta con apoyo. Resto de examen fsico: sin detalles dignos de mencin. Ante esta situacin ud: (puede elegir ms de una opcin) a) Piensa que se trata de un nuevo episodio de infeccin viral b) Indica AAS a 50 mg/kg/da, cada 6 hs, control trmico y nueva visita en 48 hs c) Suspende alimentacin a pecho e indica sales de rehidratacin oral d) Medica con dipirona a 30 mg/kg/da o paracetamol 30 mg/kg/da e indica control en 24 hs. e) Si la fiebre persiste mas de 12 hs inicia tratamiento con amoxicilina a 50 mg/kg/da cada 8 hs f) Indica antiespasmdico y medica con TMP-SMX g) Por el antecedente de ictericia neonatal considera necesario descartar hepatitis neonatal e hipotiroidismo h) Investiga la causa de los cuadros febriles que podra explicar la falta de progreso pondoestatural de este paciente durante el ultimo mes i) Mantiene la alimentacin a pecho y estimula la ingesta de lquidos Ante esta situacin sus hiptesis iniciales presuntivas son: (puede elegir varias opciones) a) Septicemia b) infeccin urinaria c) Hepatitis crnicamente activa d) Otitis media crnica y/o mastoiditis

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e) f) g) h) i) j) k) l)

Gastroenteritis de origen bacteriano Gastroenteritis de origen viral Desnutricin primaria Parasitosis intestinal hipotiroidismo OMA Sinusopatia Adenoiditis supurada

De acuerdo a su/s presuncin/es diagnosticas ud solicita inicialmente: (puede elegir varias opciones) a) Examen qumico y sedimento de orina b) Urocultivo y antibiograma c) Coprocultivo y antibiograma d) Rx directa de abdomen e) Hemograma f) Urea y creatinina g) Ionograma en sangre y orina h) Dosaje de T3, T4 y TSH i) Examen parasitolgico en materia fecal y test de Gram. j) Decide aguardar 24 hs y segn evolucin clnica solicitar exmenes complementarios k) Ag para hepatitis A y B l) Hepatograma m) Hemocultivo seriado n) Aspiracin de secreciones del odo medio, cultivo y antibiograma o) Rx de antro mastoideo, cavum y senos maxilares Transcurridas 24 hs la madre de pablo lo trae nuevamente a la consulta. El cuadro clnico se ha mantenido igual. De todos los exmenes que ud pudo solicitar le ofrecemos el resultado completo de todos ellos. No es imprescindible que ud haya solicitado todos los que se exponen. Orina: densidad 1005, pH 7, leucocitos 15 x campo, hemates 4 x campo Hemograma: Hb 10.8 g/100, hto 32%, leucocitos 12600/mm3 a predominio neutrfilo Urea 0.25 g%, creatinina 0.7 mg%. Ionograma en sangre Na 142 mEq/l, K 4.8 mEq/l Cl 106 mEq/l Ionograma en orina Na 60 mEq/l, K 20 mEq/l Hepatograma: colesterol total 150 mg%., FAL 60 UI/l, bilirrubina total 0.9 mg%, TGO 60 UI/l y TGP 25 UI/l Rx normales para la edad Dosaje de T3, T4 y TSH aun sin informes Ante estos resultados ud decide (puede elegir varias opciones) a) Internar a pablo para completar estudios b) Solicitar ecografa abdominal c) Solicitar ecografa renal y de vas urinarias d) Derivar al gastroenterlogo para completar estudio e indicar tratamiento e) Tomar muestra para urocultivo e inmediatamente medicar con cefalosporina de 1 o 3 generacin f) Tomar muestra para urocultivo y medicar con gentamicina IM g) Indicar tratamiento con cefalosporina de 3 generacin por va parenteral h) Indicar tratamiento con cefalosporina de 1 generacin va oral sin urocultivo previo i) Tomar muestra para urocultivo y aguardar el resultado para iniciar el tratamiento j) Derivar a ORL k) Derivacin a hepatologa para tratamiento y prevencin de contactos susceptibles l) Derivar a hematologa para evaluar anemia m) Inicia el tratamiento de la anemia con sulfato ferroso por va oral a 3 mg/kg/d A la semana con las medidas tomadas por ud, pablo mejoro. Tiene mejor aspecto y esta afebril. Sus padres estn ms tranquilos Ante esta situacin ud decide: (puede elegir una sola opcin) a) Al completar 10 das de tratamiento cita para nuevo control b) Da el alta y cita a control en un mes c) Deriva a un especialista gastroenterlogo d) Deriva a un especialista endocrinlogo e) Deriva a un especialista otorrinolaringlogo f) Deriva a un especialista hematlogo g) Deriva a un especialista nefrlogo En la misma consulta (el nio tiene ahora 6 meses) ud constata que pablo aumento 400 g. el resto del examen fsico es normal Ante esta situacin ud decide (puede elegir varias opciones) a) Agregar leche de formula como alimentacin complementaria b) Indicar sulfato ferroso V oral 1 mg/kg/d c) Indicar suplemento de vitamina C d) Indicar suplemento de vitamina A e) Indicar suplemento de vitamina D

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f) g) h) i) j) k) l)

Indicar flor Indicar estimulacin psicomotora Iniciar la alimentacin con semislidos Indicar vacuna triple viral Indicar vacuna cudruple Indicar vacuna sabin Indicar vacuna antisarampionosa

En el control del 8 mes, la madre le plantea que se ha reincorporado a su trabajo porque entiende que su hijo ya esta sano. Le pide consejo respecto del cuidado de pablo en su ausencia. Teniendo en cuenta que esta familia cuenta con todas estas posibilidades sugiere como ms adecuado:(seale 1 sola opcin) a) Enviar a pablo a un jardn maternal (guardera) b) Dejarlo en su casa al cuidado de una vecina de confianza c) Permanecer en su casa al cuidado de la abuela materna d) Enviarlo a la casa de una vecina de confianza que tiene 3 hijos pequeos y se ocupa de estas tareas e) Enviarlo a la casa de la portera del edificio que no tiene hijos pequeos y se podra ocupar el nio f) Llevarlo a la escuela donde la madre trabaja y dejarlo al cuidado de la portera de la escuela Pablo tiene ahora 18 meses. Concurre para control en salud. Su calendario de vacunaciones esta actualizado hasta la fecha Ud debera indicar en este momento (puede elegir varias opciones): a) Sabin y cudruple b) Vacuna antihepatitis A c) Vacuna antihepatitis B d) Vacuna antivaricela e) Vacuna antigripal f) Retirar los paales durante el da g) Facilitar juegos con plastilina y agua h) Estimular su motricidad gruesa con uso de triciclo i) Lectura de cuentos para estimular la adquisicin del lenguaje j) Cuando presenta episodios de rabieta se lo debe dejar solo ya que es una conducta normal para su edad k) Juguetes de arrastre y cubos.

PABLO II Pablo de 8 meses de edad, sin antecedentes patolgicos previos, es hijo de una pareja estable. Su padre tiene 24 aos y es operario de una fbrica, su madre de 19 aos con estudios primarios completos, es ama de casa Su madre lo trae al centro de salud donde ud trabaja porque presenta vmitos, diarrea y fiebre desde hace 24 hs. Ella le dio agua de arroz y te de manzanilla como le recomend la abuela materna. Tambin le suministro 3 comprimidos de AAS para nios, en las ltimas 24 hs. La madre refiere que las deposiciones fueron acuosas y abundantes. Antecedentes personales: embarazo de trmino, parto normal, peso de nacimiento 3200g. Pablo tomo pecho exclusivo hasta el mes y medio, complemento con leche de vaca entera hasta los 4 meses y desde entonces bibern ms papillas de cereales y frutas. Viven en una casa de material, con instalaciones sanitarias precarias y agua de pozo. Examen fsico: sensorio algo deprimido pero reactivo a los estmulos. Fontanela anterior deprimida, enoftalmos, mucosas secas, signo del pliegue ++, abdomen distendido con RHA aumentado, sin dolor a la palpacin. FR 30/min. Con BEAB, FC 120/min. con auscultacin cardiaca normal. Pulsos perifricos palpables, con relleno capilar de 2 segundos. Su peso es de 7500g. Ante este cuado clnico su hiptesis diagnostica inicial es: (puede elegir una opcin) a) Normohidratado, con signos de intoxicacin por te de manzanilla b) DHT leve iso/hipotnico por diarrea y vmitos c) DHT moderado iso/hipotnico por diarrea y vmitos d) DHT grave e) DHT hipertnica f) Neumona bacteriana con diarrea y vmitos g) Infeccin urinaria h) Shock hipovolmico i) Intoxicacin saliclica j) Enteritis Ante esta situacin la conducta inicial ms adecuada de acuerdo a su hiptesis diagnostica es: (puede elegir una sola opcin) a) Derivarlo con urgencia a un centro de mayor complejidad para realizar los estudios adecuados b) Colocarle una venoclisis y expandirlo con solucin fisiolgica, 10 ml/kg/h c) Comenzar hidratacin oral con solucin de la OMS d) Colocar venoclisis e iniciar un plan de hidratacin IV rpida con solucin polielectroltica

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e) Comenzar con hidratacin oral, alternando solucin de la OMS y agua f) Colocar una venoclisis e iniciar un plan de hidratacin EV sin K hasta contar con resultados de exmenes de laboratorios pertinentes g) Efectuar una correccin rpida de la acidosis con bicarbonato de sodio h) Solicitar Rx de trax i) Solicitar orina completa de urgencia j) Solicitar parasitolgico seriado de materia fecal k) Solicitar ionograma y medio interno antes de indicar el tratamiento l) Efectuar consulta con toxicologa m) Solicitar coprocultivo n) Medicar con ampicilina por va parenteral o) Medicar con cefalosporina de 1er generacin Pablo recibi un tratamiento adecuado, evolucionando favorablemente y 6 hs ms tarde se encuentra lucido, con buena respuesta a los estmulos externos, FC 100/min., FR 30/min., abdomen levemente distendido, con RHA aumentados, sin dolor a la palpacin. No ha presentado deposiciones ni vmitos en las ltimas 2 hs. Ante esta situacin ud decide: (puede marcar todas las opciones que considere adecuadas) a) Comenzar la realimentacin con leche sin lactosa b) Solicitar Rx de abdomen c) Solicitar coprocultivo sin medicar con antibiticos hasta tener su resultado; si ya lo ha solicitado esperar el resultado d) Solicitar coprocultivo y medicar con antibitico adecuado para tratar shigellosis e) Solicitar examen parasitolgico en materia fecal en fresco y seriado f) Comenzar realimentacin con leche entera g) Continuar dieta habitual, evitando las fibras h) Analizar con la madre como es el proceso de preparacin de su alimentacin y manejo de excretas habituales en la casa i) Interrogar y asesorar sobre el uso de medicacin casera j) Indicar loperamida para prevenir el aumento de la diarrea con la alimentacin k) Indicar sales de la OMS despus de cada deposicin diarreica y/o vmitos l) Enviar a su domicilio e indicar control ambulatorio en 12-24 hs m) Enviar a su domicilio e indicar control ambulatorio cuando desaparezca la diarrea n) Enviar a su domicilio y control a las 48 hs Un mes mas tarde pablo concurre nuevamente al centro de salud. La mama refiere que continua con diarrea desde que ud lo vio, aunque ms leve (alrededor de 3 deposiciones diarias). Durante ese mes, el nio fue controlado por otros profesionales. Hace 7 das otro medico le indico dieta hipofermentativa y crema de bismuto. Su peso actual es de 8200g. El abdomen continua levemente distendido, sin dolor espontneo o a la palpacin, sin otro signo positivo en el examen fsico. Ante esta situacin su/s diagnostico/s probable/s es/son: (puede sealar ms de una opcin) a) Enfermedad celiaca b) Sndrome postgastroenteritico c) Giardasis d) Diarrea crnica inespecfica e) Enfermedad fibroqustica del pncreas f) Intolerancia a la lactosa g) Infeccin urinaria h) Diarrea por infestacin a Entamoeba hystoltica Segn a) b) c) d) e) f) g) su o sus diagnsticos presuntivos, seale la/s conducta/s adecuada/s: (puede elegir ms de una opcin) Indicar leche sin lactosa Aumentar el aporte de grasa en la dieta Solicitar coprocultivo Solicitar parasitolgico en materia fecal, fresco y seriado Medicar empricamente con TMP-SMX Derivar a un centro de mayor complejidad para su diagnostico adecuado Tranquilizar a la familia explicndole que luego de una diarrea aguda por la utilizacin de antibiticos, dieta inadecuada y suspensin de la lactancia, entre otros factores es normal que persista una diarrea leve que dure de 7 a 10 das h) Derivar a un centro de mayor complejidad para realizar colonoscopa i) Indicar leche de soja, antibiticos y antiespasmdicos

SHIRLEY Shirley es una nia de 9 aos. Por la simple observacin y su aspecto impresiona pertenecer a la clase media. La paciente presenta buen estado gral aunq se la ve excedida de peso. Concurre a la guardia un sabado x la noche con su madre x presentar desde 6 hs odinofagia e hipertermia. No hay laboratorio de guardia durante el finde.

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Luego de comentar el motivo de consulta, ambas quedan en silencio. Ud se propone continuar el dialogo y entonces decide preguntar: 1)Seleccione aquellas opciones q considere ms pertinentes para el motivo y situacin ( 3 opciones) a. Caracteristicas de la vivienda, n de hnos, cumplimiento del rol materno-paterno b. Si ha rendido examenes escolares en los ltimos 15 das c. Enfermedades previas d. Contacto con hnos o nios menores de 3 aos e. Sintomas presentados x estos nios en los ltimos das f. Si not dolor o tumefaccin en la regin ngulo maxilar g. Presencia de exantema h. Existencia de conflictos actuales en el hogar o la escuela i. Presencia de diarrea, conjuntivitis, dolor abdominal, rinorrea o adenopatias generalizadas j. Dieta alimentaria normal Shirley q parecia no sentirse comoda desde el principio de la consulta, esta aun ms inquieta luego de las preguntas realizadas x ud. Es la mam la q responde intentando atenuar la incomodidad manifiesta de su hija. Pero adems ante la propuesta de realizar el examen fisico la nia comenta agresivamente q no se quitara la blusa ni la pollera. Ante est situacin ud debe sealar aquellas situaciobes q considere ms pertinentes. 2)Puede elegir 3 opciones: a. La actitud de la paciente es la expresin clinica de un trastorno severo de conducta. b. Debera tratar de convencer a Shirley para q se quite toda la ropa y quede sobre la camilla vestida solamente con sus prendas intimas c. Si el cuadro q presenta estuviera producido x estreptococo beta hemolitico grupo A una de las complicaciones no supurativas es GN difusa aguda d. Para lo q es necesario descartar o corroborar en las actuales circunstancias no ser riesgoso para la paciente aceptar sus condiciones de no quitarse la ropa y se la podr examinar corriendo o levantando las prendas necesarias e. Si se excluyen las etiologias virales, el cuadro padecido x Shirley solo puede estar originado x el estreptococo beta hemolitico y ninguna otra bacteria f. Retrasar el tto durante 48 hs para realizar pruebas diagnosticas posibilitar complicaciones cardiacas si Shirley no es medicada en este momento de la consulta g. Es poco significativa la posibilidad de cometer un error dx si este se apoya exclusivamente en un adecuado examen clinico h. El cuadro clinico de la paciente caracterizado x odinofagia,hipertermia y la presencia de adenopatias nicas bilaterales en la regin sub ngulo maxilar orienta hacia el dx de angina estreptococcica i. La presencia de exantema permitiria confirmar el dx de escarlatina j. La presencia de exudado amigdalino certifica el dx de angina estreptococcica. (Ac tengo la hoja media cortada asi q copio tratando de adivinar) Concluido el examen fisico ud no encuentra datos orientadores q permitan un dx.Antes esta situacin decide 3)Puede elegir 3 opciones. Enviar a Shirley a su domicilio a.Indicar antitermicos b.Comentar signos y sintomas de alarma y en caso de q aparezcan concurrir nuevamente a la consulta c.Medicar con penicilina oral durante 10 das d.Medicar con macrolidos durante 3-5 das e.Sugerir a la madre la consulta psicologica de la paciente f.Proponer una prxima consulta a solas entre ud y Shirley g.Proponer a la madre la posibilidad de q una vez resuelta la enfermedad actual, las futuras consultas se realicen con un profesional del sexo femenino h.Solicitir se realice el da lunes prximo, metodo de dx rpido para estreptococo beta hemolitico y cultivo de fauces i.Asumir el cuadro clinico como de etiologia viral y no solicitar test de dx rpido ni cultivo de fauces j.Explicando la posibilidad de posible sobrepeso u obesidad proponer una nueva consulta para pesar y medir a Shirley Quince das ms tarde Shirley y su madre concurren nuevamente a la consulta. En esta ocasin x presentar manchas en miembros inferiores y superiores e hipertermia de 37.5C. Shirley impresiona como q se encuentra en buen estado gral aunq persiste con su postura y ??? hostil durante toda la consulta y se apresura a afirmar q ella no se quitara la blusa y la pollera.Sin embargo, en gesto espontaneo, la paciente muestra sus brazos y piernas y esto le permite a ud confirmar la presencia de petequias aisladas y confluentes. ???? de proponerle a Shirley pasar al examen fisico.Ud piensa a manera de hipotesis presuntiva ??? q: 4)Puede elegir 2 opciones a. El cuadro actual podria estar vinculado al episodio ocurrido hace 15 das atrs b. Ante el cuadro clinico de Shirley se debera realizar PL

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c. Ser necesario internar a la paciente d. La presencia de bazo palpable justifica solicitar al hematologo puncin biopsia de mdula osea e. Se deber investigar la presencia de melena u otras localizaciones de hemorragia f. Se deber interrogar respecto a la presencia de sintomas similares en compaeros o fliares directos g. El episodio actual es compatible con el dx de PTI h. Corresponde en 1er lugar suponer q el episodio actual corresponde a un nuevo episodio viral desvinculado del cuadro anterior i. El episodio actual es compatible con el dx de purpura de Shonley Henoch j. En 1er lugar debe razonarse q el cuadro clinico es compatible con el dx de leucemia. 5) Ante esta situacin ud decide: Puede elegir 3 opciones a. Internar a la paciente b. Solicitar hemograma y recuento de plaquetas c. De confirmarse su dx enviar a la paciente al domicilio proponiendo reposo relativo d. Indicar no exponer a la paciente a la posibilidad de traumatismos e. Contraindicar la administracin de dipirona y paracetamol f. Solicitar anticuerpos IgG e IgA para virus ebstein bar,hepatitis A y B g. Solicitar en esta oportunidad test rpido para investigar estreptococo beta hemolitico en fauces h. Se debera solicitar en esta oportunidad cultivo de fauces i. Se debera indicar penicilina por via oral hasta conocer el resultado del cultivo de fauces j. Conocer el estadio de Tanner en q se encuentra actualmente la paciente ayudar a corroborar el dx Transcurridos 2 meses la paciente se encuentra totalmente recuperada. Analizando ahora los problemas q padeci Shirley ud razona q: 6) Puede elegir 3 opciones: a. A la edad de Shirley la meningitis meningococcica puede iniciarse como un sme petequial con escasos sintomas neurologicos b. El cuadro q present la paciente fue producido x el virus Ebstein Bar c. Ante un caso probable de PTI, no existen examenes de laboratorii q confirmen el dx.Sin embargo el recuento de plaquetas y el hemograma permiten inferir el dx. d. Con alta frecuencia la PTI aparece una a seis semanas despues de un episodio viral e. El test rpido para investigar estreptococo beta hemolitico en fauces es un metodo eficaz en el 100% de los casos f. A pesar de esa eficacia siempre debe solicitarse adems cultivo de fauces para descartaer la presencia de otras bacterias productoras de anginas y corroborar la eficacia dal atb indicado mediante antibiograma g. El sobrepeso u obesidad de la paciente prepuber a puber debe interpretarse como una urgencia y corresponde comentar a los pacientes esa situacin aunq el motivo de consulta fuera otro. h. Ante un trastorno de conducta como el q presenta Shirley no deben aceptarse las actitudes de no quitarse la ropa i. No deben emplearse macrolidos en el tto de la angina estreptococcica ya q si bien se observan similares resultados el costo del tto con penicilina es menor. j. Actitudes como la de Shirley suelen ser habituales en pacientes de esta edad.Muy probablemente un profesional de sexo femenino le psoibilitar a Shirley mayor comodidad durante el examen fisico.

TERESA Teresa de 1 hora de vida, naci por cesrea hemosttica luego de 40 semanas de gestacin. Su peso, talla y PC corresponden al percentilo 50. El store de apgar al primer minuto fue de 9 y de 10 a los 5 min. El lquido amnitico fue claro. Recibi profilaxis para conjuntivitis gonoccica, vitamina K y fue correctamente identificada. El examen clnico fue normal. La madre tuvo 7 controles prenatales y las siguientes serologas: VDRL negativa, HIV reactiva (2 test ELISA y Wester Blott positivos) por lo que recibi AZT durante el embarazo y parto, chagas positivo 1/512, hepatitis B AgHBs positivo y reaccin para toxoplasmosis negativa en el ultimo trimestre. El padre tiene antecedentes de DIV y actualmente no convive con la mama Cul de las siguientes es la conducta mas adecuada ante esta situacin? (Puede marcar varias opciones) a) Indicar lactancia materna para fortalecer el vinculo madre-hijo b) Contraindicar la lactancia materna y asegurar el suministro de leche durante todo su crecimiento c) Administrar AZT jarabe luego de las 48 hs de vida previo control hematolgico d) Administrar AZT jarabe dentro de las primeras 12 hs de vida previo control hematolgico e) Verificar que haya sido correctamente baado f) Solicitar serologa IgG para chagas g) Solicitar parasitemia para chagas h) Solicitar IgG para toxoplasmosis i) Solicitar serologa para hepatitis B j) Indicar gammaglobulina y vacunas anti-hepatitis B durante las primeras 24 hs k) Indicar gammaglobulina anti-hepatitis B exclusivamente despus de obtener los resultados de la serologa de hepatitis B del neonato l) Indicar vacuna anti-hepatitis B exclusivamente

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m) Solicitar serologa para HIV por mtodo ELISA o Wester Blott inmediatamente para verificar si la RN se ha infectado o no n) Solicitar PCR, cultivo viral o Ag p24 para HIV en el momento indicado Ud conversa con la madre con el propsito de comentarle en forma calida y sencilla todo lo que tendra que indicar a Teresa. Percibe que la seora es educada y pone mucha atencin a todos los comentarios. Dos das mas tarde la seora lo consulta porque Teresa presenta en tronco ppulas de 1 a 2 mm, de consistencia dura y color blanco amarillento, con halo eritematoso perifrico. No estn afectadas palmas ni plantas. El resto de examen es normal. Ante esta situacin su diagnostico ms probable es: (puede sealar una sola opcin) a) Piodermitis b) Candidiasis c) Herpes simple d) Melanosis pustulosa neonatal transitoria e) Eritema toxico f) Milium facial g) Trombocitopenia neonatal idioptica h) Miliaria i) Sifilides j) Toxoplasmosis congnita k) SIDA l) Chagas congnito m) Hepatitis neonatal Teniendo en cuenta los antecedentes de Teresa y su familia ud aprovecha esta circunstancia para dar recomendaciones a la madre. (Puede sealar varias opciones) a) Lavado frecuente de manos en cada cambio de paal b) Proteccin con manoplas o bolsa de plstico al curar heridas c) Higiene de las manchas de sangre con agua lavandina en diluciones adecuadas d) No besar al bebe pues puede transmitirle la enfermedad e) Resaltar la importancia de concurrir a la consulta rpidamente ante cambios mnimos de la salud de su hija f) Explicar que su hija esta enferma de SIDA y por lo tanto deber estar medicada de por vida g) Que aun no se sabe si su hija adquiri la infeccin siendo imprescindible controlarla con serologa en los tiempos que ud indicara h) Que tambin la seora debe controlarse adecuadamente para estar en condiciones de atender a su hija Ud ha estado de vacaciones y a su regreso vuelve a atender a Teresa quien ahora tiene 2 meses de vida. Por el interrogatorio y examen fsico registra los siguientes datos positivos: Las lesiones en piel desaparecieron a los 7 das de vida Cumpli los tratamientos indicados Se descarto chagas congnito Recibi las inmunizaciones para hepatitis B indicadas Contina con la alimentacin sugerida PC, talla y peso en percentilo 50 Desarrollo fsico y madurativo dentro de lmites normales La seora le muestra el informe de ecografa cerebral donde se explicita que no se observa patologa La conducta a seguir mas adecuada en esta situacin es: (puede elegir varias opciones) a) Indicar vacuna sabin y cudruple b) Indicar vacuna salk y cudruple c) Continuar con la 3 dosis de vacuna anti-hepatitis B d) Indicar vacuna antineumococcica e) Indicar vacuna triple viral f) Indicar vacuna antisarampionosa g) Indicar profilaxis con TMP-SMX en dosis adecuadas h) Indicar sulfato ferroso a 1 mg/kg/da i) Indicar acido flico a 1 mg/da j) Indicar vitamina A k) Indicar vitamina C l) Indicara vitamina D Teresa ya tiene 7 meses y durante los controles realizados hasta ahora ha tenido un crecimiento y desarrollo normal. Vacunacin completa. La madre refiere que ha erupcionado el primer diente Qu medidas sugerira para evitar en un futuro el desarrollo de caries dentales? (puede sealar varias opciones) a) Desaconsejar el uso de chupete mojado en miel, dulces o cualquier elemento azucarado b) No debe utilizarse la mamadera con lquidos azucarados como si fuera chupete al dormir por la noche c) Limpiar los dientes con una gasa y agua bicarbonatada por lo menos 2 veces al da

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d) e) f) g)

Anunciar la necesidad de iniciar la higiene de los dientes mediante cepillo dental a partir de los 2 aos Sugerir la consulta con el odontlogo de su hospital Contraindicar el agregado de azcar en los biberones Explicar a la madre que se deber indicar suplementos fluorados de acuerdo al tenor de flor en el agua potable de la zona de residencia de la familia

Teresa cumpli 20 meses. Ha mantenido un desarrollo psicolgico y neurolgico normal. Su carnet de inmunizaciones esta completo. Los resultados serolgicos de los 17 y 19 meses de vida fueron: PCR para HIV no reactivo Ag p24 para HIV no reactivo ELISA para HIV negativo Anti HBs positivo (1 dosaje a los 19 meses) De acuerdo a esta situacin ud concluye que: (puede elegir varias opciones) a) deber comenzar don tratamiento antirretroviral pues ha adquirido la enfermedad b) La nia se ha seronegativizado pero es necesario que siga concurriendo a los controles programados c) Ha adquirido hepatitis B a pesar de las medidas de profilaxis y tiene alto riesgo de complicaciones d) La serologa para hepatitis B indica que la profilaxis para hepatitis B fue efectiva e) Teresa es una nia sana f) Los controles solicitados fueron poco tiles Al cumplir Teresa 23 meses, la mama concurre a la consulta y comenta que la prxima semana debe comenzar a trabajar. Ha decidido dejar a la nia durante las horas de su ausencia en una salita maternal cercana a su domicilio, donde le exigen el ingreso de los nios sin paales Ante esta situacin ud sugiere: (puede marcar varias opciones) a) La eleccin de esa institucin jardn es adecuada por la cercana al domicilio de la familia b) Sugiere retirar los paales durante el da, continuando con su aplicacin en las noches c) Sugerir la eleccin de otra salita maternal donde admitan nios con paales d) Dados su antecedentes no es conveniente que Teresa concurra a una salita maternal Al finalizar la entrevista ud queda reflexionando respecto de la maduracin psquica y neurolgica de Teresa. Ahora recuerda que no registro los parmetros evolutivos y los logros que corresponden a los 23 meses. Hubiera esperado que la nia: (puede elegir varias opciones) a) Corra b) Efecte saltos en largo c) Intente abrir las puertas y subirse a los muebles d) Arme torres de 7 cubos e) Trace garabatos circulares e imite lneas horizontales f) Dibuje la figura de un hombre con 2 o 4 partes adems de la cabeza g) Emita frases de 2 palabras h) Domine oraciones simples, cuente historias o recite versos propios de la edad i) Que refiera sus experiencias inmediatas j) Ayuda cundo se desnuda k) Maneja la cuchara sin volcar su contenido l) Juegue con los nios iniciando su interaccin social m) Concurra sola al bao y controles esfnteres n) Teatralice desempeando rol de mama, maestra, etc. o) Arme un rompecabezas de 20 piezas.

VICTORIA Ins de 23 aos concurre a la guardia del hospital con su hija victoria de 6 meses de edad, sana hasta ahora, porque presenta fiebre de 39C, desde hace 24 hs. Esta decada, no quiere comer y duerme mucho. La mama la bao y le administro paracetamol cada 6 hs para bajarle la temperatura pero esta no descendi de 38C. Peso de nacimiento 3000 g, sin antecedentes perinatolgicos de importancia. Vacunas: BCG al nacer, cudruple 3 dosis, sabin 3 dosis, antihepatitis B 2 dosis. Alimentacin: pecho hasta los 2 meses y luego continuo con suplemento de leche de vaca entera sin diluir 5 a 6 biberones diarios. Aun no recibe alimentacin complementaria. No recibi vitaminas ni minerales. El papa de victoria, Luis tiene 25 aos, es constructor y trabaja en una empresa en relacin de dependencia, la mama es ama de casa. Tiene 2 hijos ms de 4 y 2 aos, sanos. El mayor concurre a una guardera por la maana; presenta en este momento un CVAS leve. Viven en un departamento en Capital Federal con todos los servicios

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La familia posee obra social. Examen fsico: P 6700 g (P25), talla 66 cm. (P50). Regular estado general, algo plida, temperatura 39 C, decada, somnolienta, se muestra irritable. FR 40/min., FC 120/min. Otoscopia: tmpanos congestivos con triangulo luminoso conservado. En el momento del examen tiene una deposicin amarilla semipastosa. El resto del examen no tiene ningn signo para destacar. Ante estos antecedentes y cuadro clnico Qu conducta inicial adoptara ud? (puede marcar hasta 3 opciones) a) Interna a victoria para realizar estudios y tratamiento b) Indica antipirticos y la mantiene en observacin en guardia c) Solicita hemograma y VSG d) Solicita hemocultivo e) Solicita urocultivo f) Solicita glucemia g) Solicita orina completa h) Indica antipirticos y la cita a control en 24 hs i) Realiza PL Los primeros resultados de los estudios solicitados fueron: (tngalos en cuenta solo si los hubiera solicitado) Hemograma: GB 15000/mm3, cayados 10%, N 60%, L 30% Orina: densidad 1020, pH 7, sedimento urinario: 7-8 leucocitos por campo, escasas clulas epiteliales. VSG 30 mm en la primera hora LCR: claro, sin sedimento, glucorraquia 48 mg%, proteinorraquia 50 mg %, clulas 2 linfocitos por mm3 Rx Trax: ambas playas pulmonares libres, silueta cardiaca dentro de lmites normales. Cultivos pendientes Glucemia 90 mg/dl Ante estos resultados y el cuadro clnico su diagnostico presuntivo inicial es (debe marcar las 2 mejores opciones) a) Sndrome febril sin foco b) Cuadro viral benigno c) Meningitis viral d) Meningitis bacteriana e) Infeccin urinaria f) Infeccin respiratoria aguda g) Bacteriemia oculta h) Gastroenteritis aguda i) OMA Para definir su diagnostico Cul de las siguiente opciones considera mas relevante? (puede marcar hasta 4 opciones) a) Edad del paciente b) Resultado del hemograma c) Resultado del citoqumico de LCR d) Resultado del anlisis de orina e) Magnitud de la temperatura f) Compromiso del estado general g) Enfermedad de los convivientes h) Caractersticas de la deposicin emitida i) La FR j) Aspecto de los tmpanos Dos meses despus la mama trae nuevamente a victoria para control clnico. Desde que termino el tratamiento de su enfermedad anterior, la nia se encuentra en aparente buen estado general. No volvieron a consultar a ningn medico en este tiempo. Victoria ingiere papillas de cereales y verduras una vez por da, continua con 4 biberones de leche de vaca y come tambin algunas galletitas dulces. Como la mama comenz a trabajar la nia queda 4 horas al cuidado de la abuela. Ud le realiza el examen fsico: P 6300 g (P3), talla 69 cm. (P50), ligera palidez de piel y mucosas. Sonre a al madre, se sienta con apoyo, no se para, toma objetos con pinza inferior (cubital) y la mama refiere que no se relaciona muchos con sus hermanos. Silabeo no especifico. Resto del examen normal. Ante esta situacin sus hiptesis diagnosticas son: (marque hasta 3 opciones) a) DNT de 1 grado b) DNT de 2 grado c) Examen neurolgico normal para la edad d) Retardo de crecimiento en peso e) Curva de crecimiento normal f) Alimentacin adecuada para la edad g) Probable anemia ferropnica h) Probable anemia megaloblstica i) Vacunacin completa para la edad j) Familia de alto riesgo

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Ante esta situacin ud decide (puede marcar las 3 mejores opciones) a) Solicitar hematocrito, Hb y ferremia como conducta previa a la toma de decisiones b) Solicitar calcemia, fosfatemia y FAL c) Indicar Fe a dosis teraputicas d) Indicar suplemento de vitamina B12 e) Indicar suplemento de calcio f) Indicar a la familia maniobras de estimulacin de la nia mediante juegos g) Solicitar la intervencin al servicio social h) Reiniciar esquema de vacunacin antihepatitis B i) Continuar con las mismas pautas alimentarias hasta los 9 meses j) Incorporar carne de vaca, pollo, hgado y huevo, una comida nocturna y completar esquema de inmunizaciones Las decisiones ms adecuadas del paso anterior estn sustentadas en los siguientes conceptos: (puede marcar hasta 3 opciones) a) El diagnostico de anemia ferropnica se puede inferir por los antecedentes de la paciente b) La determinacin de calcemia permite efectuar precozmente el diagnostico de raquitismo c) La leche de vaca en volmenes mayores d e750 ml diarios produce microhemorragias intestinales d) Los vegetales de hojas verdes y legumbre aseguran el aporte diario de Fe recomendado para esta edad e) La interrupcin del esquema de vacunacin de cualquier vacuna obliga a reiniciar el esquema primario f) La incorporacin de protenas a travs del huevo y carne despus de los nueve meses aumenta el riesgo de desarrollar alergia a los mismos g) Los procesos infecciosos inespecficos son condicionantes de moderados retrasos madurativos h) El grado de maduracin de esta paciente revela un adecuado vinculo madre- hija i) A la edad de victoria la participacin del padre es importante para el logro de las pautas psicomotoras gruesas

YEHUDA El medico pediatra de su guardia ha tomado vacaciones. Por tal motivo ud es el mximo referente peditrico ese da en la guardia de su hospital general. A las 23 hs concurre Dbora de 18 aos con su hijo Yehuda de 15 das de edad porque el nio ha estado molesto toda la tarde. Segn el relato de la seora, el RN tiene apetito pero cuando lo pone al pecho, yehuda deja de succionar y llora con mayor intensidad. Del interrogatorio y la anamnesis bsica surgen los siguientes datos de importancia: Cuarenta semanas de gestacin, primigesta. Peso de nacimiento 3250 g, PC 35 cm., talla 51 cm. Parto por va vaginal, recibi vitamina K 1 mg IM al nacer. Requiri incubadora y oxigeno durante 30 hs por presentar dificultad respiratoria transitoria. Ictericia al 3er da de vida. Bi total 16 mg. Grupo de la madre B+, grupo de yehuda O-. Alta de la maternidad al 5to da de vida. Presenta 8-9 deposiciones por da, liquidas, explosivas, abundantes de color amarillento. El paciente recibe lactancia materna exclusiva. Su madre comenta que yehuda tiene dificultad para alimentarse porque el pezn no esta bien formado. Por tal motivo el nio pasa entre 30 a 40 minutos alimentndose y su madre padece frecuentes dolores en la columna dorsolumbar. Su madre deseara alimentar a su hijo con alguna leche en polvo. Yehuda recibi vacuna BCG al nacer. La familia vive en un departamento de un ambiente situado en el barrio comercial de Villa Crespo. Poseen luz elctrica, heladera y servicios sanitarios. Su padre Isaac de 19 aos trabaja como dependiente en un comercio de venta de telas situado a pocas cuadras del domicilio e intenta en estos momentos ingresar a la universidad. La madre trabajaba en el mismo comercio hasta el momento del parto y ha concluido la escuela secundaria siendo abanderada del colegio. El matrimonio se llevo a cabo al 4to mes de embarazo de Dbora sin el consentimiento de ambas familias. Del examen fsico surgen los siguientes datos positivos: Peso 3200 g, PC 36 cm., talla 52 cm. Secrecin amarillo-verdosa en ambos ojos. Lengua y mucosa yugal tapizada por una gruesa capa blanca que nos se desprende con el hisopo. Asimetra de pliegues inguinales. Maniobra de ortholani negativa. Fontanela anterior pulstil con el nio en posicin acostado de 3x4 cm., blanda y depresible, fontanela posterior de 1x1 cm. Fimosis casi puntiforme con un orificio de apenas permite visualizar el meato urinario, chorro miccional fino que sobrepasa las rodillas cuando yehuda esta acostado en la camilla. Discreta ictericia conjuntival. Ante esta situacin ud se plantea las siguientes hiptesis diagnosticas iniciales: (puede elegir 3 opciones) a) Muguet oral b) Mucosa oral y lingual con restos de leche materna c) Obstruccin del conducto lacrimonasal d) Acumulacin de secreciones mucoides en ambos ojos e) Hipogalactia f) Dificultades en la tcnica aplicada para la lactancia materna g) Diarrea de etiologa viral h) Incompatibilidad Rh i) Dificultad para resolucin de la demanda del nio j) Familia de alto riesgo

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Pero adems correspondera: (puede elegir 3 opciones) a) Inferir que la posibilidad de lograr una adecuada crianza de yehuda esta vinculada a la historia individual de cada uno de los padres b) Razonar que el llanto de yehuda podra originarse por sndrome de hipertensin endocraneana c) Concluir que estos padres durante los primeros meses requerirn seguimiento medico mas cercano y frecuente para lograr una crianza exitosa d) Razonar que por el nivel cultural de los padres, su edad no debera ocasionar dificultades en el desarrollo de yehuda e) Razonar que el gusto de la leche materna no es agradable para yehuda f) Interrogar si en la dieta materna se incluyen alimentos como por ej. Cebolla, ajo, pimienta o rabanitos g) Que por los hallazgos del examen fsico deber descartarse enfermedad displsica de la cadera h) Que por las caractersticas del chorro miccional se deber realizar en este momento examen de orina, sedimento urinario y urocultivo i) Descartar las causas de la ictericia prolongada j) Razonar que desde el punto de vista fsico yehuda es actualmente un RN sano Entonces luego de sus hiptesis y razonamientos iniciales ud decide: (puede elegir 3 opciones) a) Indicar nistatina por va oral b) Indicar higiene de la mucosa oral y los pezones con agua bicarbonatada c) Internar al nio para un mejor estudio y tratamiento apoyando esta actitud en las caractersticas del chorro miccional, la ictericia conjuntival, la diarrea, la conjuntivitis, la patologa oral y la edad de sus padres d) Indicar colirio con antibiticos cada 3 hs en ambos ojos e) Observar la tcnica utilizada para amamantar al nio y de acuerdo a ello indicar suplemento con leche de vaca modificada f) Suspender la lactancia materna durante 6 a 12 hs e indicar nuevo control clnico a las 12 hs g) Indicar sales para rehidratacin oral h) Sin internar al nio solicitar consultas con los servicios de neurociruga y urologa i) Solicitar ecografa o Rx de cadera j) Proponer nuevo control a las 24-48 hs Han transcurrido 45 das desde que ud viera en consulta a yehuda. Los problemas de aquella primera consulta se resolvieron satisfactoriamente. Los padres le comentan que estuvieron concurriendo para realizar los controles en salud a un medico que atiende muy cerca del domicilio de la familia. Ahora yehuda tiene 2 meses. En este momento presenta desde hace 72 hs hipertermia, rechazo del alimento y tos. Al examen fsico se observa: T axilar de 39 C, aleteo nasal, tiraje subcostal moderado, tiraje intercostal moderado, irritable, por momentos quejido espiratorio, FC 145/min., FR 59/min., sin apneas, se ausculta disminucin de la entrada de aire en ambos campos pulmonares, sibilancias espiratorias, resto del examen sin datos dignos de mencin Ante esta situacin ud decide: (puede elegir 5 opciones) a) Solicitar hemograma b) Indicar la internacin c) Solicitar Rx de trax f y p antes de tomar decisin d) Indicar AAS 30 mg/kg/da y baos antitrmicos e) Indicar paracetamol, baos antitrmicos y volver a examinar a yehuda luego de realizar estudios diagnsticos f) Enviar a domicilio indicando cefalosporina de 3ra generacin va oral g) Enviar a domicilio indicando cefalosporina de 1ra generacin va oral h) Indicar pautas de alarma y realizar nuevo control a las 24 hs i) Indicar NBZ con salbutamol (1/2 gota/kg cada vez) y oxigenoterapia j) Dado que la familia espero 72 hs para realizar esta consulta, proponer una entrevista con ambos padres cuando se resuelva el problema actual A los 2 meses, resuelto el problema que yehuda padeci a los 2 meses de vida, ambos padres le consultan porque el nio llora constantemente por las tardes cunado comienza a anochecer. El sntoma persiste hasta altas horas de la madrugada. Los padres no concurrieron a una cita anterior para realizar el control de salud. Al examen fsico no se observan signos patolgicos. Talla 62 cm. (P50), peso 5350g (P50), PC 39 cm. (P50), no se observa ndulo de BCG, el nio no ha recibido otras vacunas ni vitaminas. Mientras la madre viste a yehuda, el papa le comenta que su esposa esta muy cansada por la falta de sueo ya que yehuda llora frecuentemente de da y noche por presentar clicos. Ella a su vez expresa que le resulta difcil pasar todo el da en el pequeo departamento sola con su hijo hasta la llegada de su esposo a las 21 hs. Para colmo, dice ella, cuando el llega a casa se pone a mirar TV y luego de cenar se acuesta porque esta muy cansado. Por consejo de una vecina que tiene 4 hijos, el ltimo de similar edad que la de yehuda, la madre decidi suspender la lactancia materna y alimentar al nio con leche de vaca fluida, estril, sin diluir, con agregado del 5 % de sacarosa y 2 % de grasas. Por las noches, cuando el nios se despierta, Dbora trata de tranquilizarlo administrando biberones de un te azucarado aconsejado por la vecina cuya composicin ahora sus padre no recuerdan. Ante esta situacin ud decide: (puede elegir 5 opciones)

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a) Indicar vacunas sabin, cudruple y antihepatitis B b) Solicitar exmenes de laboratorio que lo orienten a descartar o confirma algn tipo de patologa que origine el llanto de yehuda c) Interpretar la dificultad para calmar el llanto de yehuda como una alteracin del desarrollo y un trastorno del vinculo madre-hijo d) Solicitar interconsulta con el servicio de sicopatologa e) Proponer una entrevista con los padres para analizar el tema del llanto, el cansancio de la mama y la actitud del papa f) Proponer a los padres enviar por las tardes a yehuda a una guardera durante 3 hs los das que Dbora esta muy cansada g) Explicar a Isaac y Dbora que debern corregir algunas situaciones de la relacin conyugal pero que alrededor de los 3 meses cedern los clicos de yehuda y a partir de esta fecha el nio se tranquilizara y por lo tanto tambin mejorara la relacin entre ambos padres h) Indicar diazepan 0.5 mg/kg todas las noches hasta regularizar el ritmo circadiano de sueo nocturno del nio i) Indicar vitamina C 50 mg/da y vitamina D 400 UI/da j) Aconsejar a la madre modificar la dilucin de la leche e informar de los probables riesgos de las infusiones caseras. Finalizada esta entrevista, cuando Isaac y Dbora se retiran ud razona que: (puede elegir las mejores 3 opciones) a) Ud debera ponerse en contacto con la psicloga que atender a esta familia para llevar a cabo estrategias conjuntas b) Lo que ocurra luego de que yehuda cumpla 3 meses de edad, ser determinante para disear las estrategias a seguir c) La crisis de esta familia ocurrida por el nacimiento de yehuda podra catalogarse como normal d) Si bien no es muy recomendable de llevar a cabo en cualquier familia, el nivel cultural de ambos padres posibilita la estrategia de medicar con diazepan a yehuda para contribuir a mejorar mas rpidamente la calidad de vida de Dbora e Isaac e) No deber persistir con esa medicacin por mas de 15 das ya que ese es el tiempo suficiente para establecerse el ritmo circadiano del sueo nocturno f) Es atinado promover el vinculo de esta familia nuclear y la vecina ya que en este caso desempeara el papel de abuela sustituta g) El problema de yehuda esta vinculado al de muchos padres jvenes que no cuentan con el apoyo de la familia ampliada h) Existen suficientes elementos en este caso que permiten inferir que yehuda se podra encontrar en este momento o en un futuro cercano en situacin de riesgo i) Con urgencia se deber determinar la mejor ocasin que permita al medico ayudar a los padres a tomar conciencia de lo que esta ocurriendo con la crianza de yehuda j) Es altamente riesgoso para yehuda persistir con el tipo de alimentacin sugerida por la vecina

PAMELA Pamela es una nia de 12 aos de edad que concurre al consultorio de una clnica perteneciente a un sindicato, en la que Ud. trabaja desde hace dos meses. La madre consulta porque desde hace 3 das, Pamela se queja de dolor de garganta, ha tenido fiebre intermitente de 38,5C y le not una tumoracin en el cuello. Adems, desde esa misma fecha, disminuy el apetito. Se trata de una nia aparentemente sana, (estadio 2 de Tanner), sin antecedetes patolgicos de importancia excepto un cuadro compatible con escarlatina ocurrido a los 5 aos de edad. Ha recibido las siguientes vacunas: 5 dosis de vacuna Sabin, 2 dosis de vacuna BCG, 5 dosis de vacuna triple, 2 dosis de vacuna triple viral y 2 dosis de vacuna antimeningocccica. Concurre al 5 grado de la escuela primaria y el rendimiento escolar es adecuado. Pamela vive con sus padres, Graciela, de 40 aos, y Julio, de 43 aos. Ambos dicen ser sanos y con un hermano, Matas, de 7 aos de edad, aparentemente sano. La familia habita una casa con servicios completos y no tienen mascotas. Al exmen fsico se encuentra: Palidez de piel y mucosas. Leve tinte ictrico de conjuntivas oculares. Temperatura axilar 38C FC. 112 por min. FR. 30 por min. Tensin arterial 90/55 Se palpan tres ganglios cervicales anteriores, de 2 cm de dimetro, no mviles, dolorosos. Se palpan un ganglio axilar anterior, cervicales, y otro en regin inguinal derecha con caractersticas idnticas. Amgdalas aumentadas de tamao con exudado blanquecino. Higado palpable a 1 cm. por debajo del reborde costal. Bazo palpable a 2 cm. del reborde costal. Tiene dos cicatrices de BCG en regin deltoidea izquierda. El resto del exmen fsico es normal.

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Pregunta N1: a) Ud .razona entonces que: (DEBE ELEGIR SOLO 3 OPCIONES) b) En el caso de Pamela y en los nios entre las edades de 1 a 14 aos, los ganglios aumentados de tamao y no dolorosos son caractersticos en los cuadros infecciosos de origen bacteriano. c) En esas edades, la etiologa ms frecuente de las adenomegalias corresponde a etiologa viral, como corresponde al cuadro que Pamela presenta. d) La linfadenitis es producida tpicamente por infecciones parasitarias. e) A la edad de Pamela, el hgado y el bazo palpables hasta 2 cm. por debajo del reborde costal puede ser un hallazgo semiolgico normal. f) La presencia de hepatoesplenomegalia a la edad de Pamela, obliga a descartar procesos neoplsicos, autoinmunes o infecciosos. g) Los ganglios axilares drenan el rea correspondiente al mediastino. h) Los ganglios que indican enfermedad neoplsica suelen ser duros, formar conglomerados y estar adheridos a planos profundos. i) Los ganglios sensibles y fluctuantes orientan a pensar en enfermedad autoinmune. Pregunta N2: Ante estos razonamientos, y el cuadro clnico de Pamela sus hiptesis diagnsticas iniciales son: (DEBE ELEGIR HASTA TRES OPCIONES) a) Faringoamigdalitis estreptocccica. b) Herpangina. c) Mononucleosis infecciosa. d) Toxoplasmosis. e) Tuberculosis. f) Rubola. g) Hepatitis. h) Leucemia aguda. i) Linfoma. j) Enfermedad del colgeno. Pregunta N3: Para orientar su diagnstico, Ud. decide solicitar en este momento los siguientes exmenes complementarios: (debe elegir hasta tres opciones). a) Hemograma y Eritrosedimentacin. b) Cultivo de exudado de faucial. c) Transaminasas y bilirrubinemia. d) Reaccin de Paul- Bunnell-Davidsohn. e) Elisa IgM contra toxoplasma gondii. f) Rx de trax (frente y perfil). (2) g) Tomografa Axial Computarizada de trax. h) Solicitar puncin y aspiracin ganglionar para cultivar. i) Solicitar al servicio de onco-hematologa biopsia ganglionar. j) PPD 2UT. A continuacin los resultados de todos los examenes que figuran en la pregunta No. 3. Esto no significa que todos ellos son tiles o ayudan en esta etapa de la enfermedad de Pamela. Hemograma: eritrocitos 3.900.000/mm3 Hto 36% Hb 11,2 g%. leucocitos 19.000/mm3 NS 20% E 2% B0% L78% (linfomonocitos atpicos 30%). Plaquetas 100.000/mm3. Eritrosedimentacin: 5mm en la 1. Hora. Cultivo de Exudado faucial: negativo. Hepatograma: Bilirrubina total 4 mg%. TGP. 102 UI/l. TGO. 98 UI/l Tiempo de protrombina: 85% Reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn: negativa. ELISA para toxoplasma gondii: negativo. Rx de trax: ambas campos pulmonares sin particularidades, mediastino de contornos habituales. PPD positiva 4mm. Dems estudios en trmite. Pregunta N4: Ante estos resultados Ud. interpreta: (DEBE ELEGIR HASTA TRES OPCIONES) a) El resultado del hemograma, expresa la reaccin frecuente ante una infeccin bacteriana. b) El resultado del hemograma, podra ser compatible con cualquier infeccin viral inespecfica. (3) c) La plaquetopenia y la presencia de linfocitos atpicos orientan hacia una afeccin hemato-oncolgica. d) El resultado del hemograma es patognomnico de toxoplasmosis en fase aguda. e) Los resultados de las transaminasas y bilirrubinemia son normales para la edad. f) Los resultados de los exmenes complementarios confirman el diagnstico de hepatitis aguda por virus A. g) Los resultados de los exmenes complementarios sugieren el diagnstico de mononucleosis infecciosa.

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h) Hepatitis aguda como la que presenta Pamela y otros nios en edad escolar, puede ser causada por una variedad de virus como por ej. el citomegalovirus, herpes, o virus de Epstein Barr, adems de virus de Hepatitis A. i) Para el caso de Pamela, la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn debera ser positiva en los primeros 4 das de enfermedad. j) A la edad de Pamela, su PPD permitira inferir el diagnstico de tuberculosis. Pregunta N5: Con su presuncin diagnstica ya definida, Ud. indica: (DEBE ELEGIR HASTA 2 OPCIONES) . a) Interconsulta con el especialista en Hematooncologa. b) Interconsulta con el especialista Hepatlogo. c) Interconsulta con el especialista Infectlogo. d) Interconsulta con el especialista Neumonlogo. e) Indicar reposo durante 2 semanas y volver a evaluar a Pamela. f) Indica Penicilina V potsica a 1500000 UI/da, durante 10 das. g) Indica Ampicilina+sulbactam a 100 mg/kg/da va oral. h) Indica Aciclovir a 25 mg/kg/da va oral. i) Indicar Dipirona segn necesidad. j) Suprimir de la dieta lcteos, grasas, chocolates y otras golosinas durante 45 das. k) Pregunta N6: l) Tres meses ms tarde, luego de una evolucin favorable, Pamela retorna a su consulta; ha cumplido las indicaciones y dice sentirse bien. La madre la trae para control de su estado de vacunacin. Entre otros datos, la seora refiere que su hija ahora tiene novio. Pregunta N6: Considerando los antecedentes recientes, Ud. decide : (puede elegir 3 opciones). a) No aplicar vacunas teniendo en cuenta el estado de inmunosupresin de Pamela originado por el cuadro padecido anteriormente b) Indicar vacuna antihepatitis B. c) Indicar vacuna antihepatitis A.. d) Indicar vacuna antivaricelosa. e) Solicitar dosaje de IgG anti hepatitis A. f) Indicar vacuna antigripal. g) Indicar vacuna antirrubelica. h) Realizar exmenes complementarios de control antes de indicar vacunas. i) Solicitar, antes de indicar cualquiera de las vacunas anteriores, test para diagnstico de embarazo. j) Antes de indicar cualquiera de las inmunizaciones anteriores, esperar un tiempo prudencial hasta la supresin de las drogas antineoplsicas. Fin del ejercicio. Corrobore si coloc las respuestas donde dice EJERCICIO No 1

Ejercicio Pamela A 1 2 3 4 5 6 Eo 5 3 3 5 B 5 Eo 3 2 5 2 Eo 5 2 5 3 Eo C D E 2 F G 3 2 Eo H I J

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ndice de simuladores Alejandro (19 meses) Andrs (16 meses) Angel (2 meses) Aquiles (6 meses) Arturo (20 meses) Camila (8 aos) Carlos (3 aos y medio) Carolina (45 das) Clarita (12 meses) Digenes (14 aos) Dionsio (4 aos) Elias (19 meses) Estanislao (25 dias) Evaristo (4 aos) Ezequiel (RN) Ezequiel (23 meses) Gabriel (15 dias) Gustavo (6 aos) Horacio Re (4 aos) Jessica (12 aos y 10 meses) Joaqun (2 aos y 4 meses) Jorge B. (5 aos) Jos (1 mes) Juan (12 meses) Julin (7 meses) Laura (7 meses) Luciana (4 aos y medio) Lucrecia (2 aos) Luis (3 aos) Manuela (3 meses) Mariano (7 meses) Martn (8 aos) Matias (14 meses) Mirna (29 meses) Morena (8 meses) Nadia (14 dias) Nicolas (5 dias) Oliverio (60 dias) Osvaldo B. (6 meses y mdio) Pamela (12 aos)

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Pablo (5 meses y medio) Pablo (8 meses) Shirley (9 aos) Teresa (1 hora de vida) Victoria (6 meses) Yehuda (15 das)

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