CUESTIONARIO

Nombre del padre:

Edad:
Ocupación:
Ciudad:
Teléfono:

Nombre de la madre:
Edad:
Ocupación:
Ciudad:
Teléfono:

Otros miembros de la familia en casa:

Nombre Edad
1
2
3

1. ¿Cuál es el número telefónico en el cual se podrán hacer las llamadas de

seguimiento por las mañanas?

2. ¿Cuál es tu dirección de e-mail?

3. ¿Cómo supiste de mis servicios? ¿Quién te refirió?

4. ¿Qué libros o cuentas de Instagram acerca de sueño infantil has consultado?

HISTORIAL
Nombre del niño(a):

Fecha de nacimiento:

Edad del niño/a:

1. Pre-natal:

a. :¿Fue tu embarazo planeado?

No Sí

b. ¿Tuviste algún problema durante tu embarazo?

No Sí. Describe:
1
 c. Tu parto fue:

Vaginal Cesárea Vaginal después de Cesárea

d. ¿Tuviste alguna complicación?

No Sí. Describe:

2. ¿Tu niño(a) nació a término? En caso de que no, ¿Cuántas semanas tenía?

3. ¿Tuvo tu bebé algún problema médico al nacer?

No Sí. Describe:

4. Estas preguntas son con relación a la mamá:

a. ¿Puedes dormir en la noche cuando tu hijo(a) duerme?

No Si

b. ¿Cómo es tu apetito?

c. ¿Tienes pensamientos negativos o que te generen miedo?

No Sí. Explica:

5. Nombre del Pediatra:

Dirección:
Ciudad/ Código Postal :

a. ¿Ha descartado el pediatra algún problema médico que contribuya a los

“problemas” para dormir de tu niño(a)?

Si No. Describe:

b. ¿Confirmaría el pediatra que tu niño(a) puede dormir toda la noche dada su edad,
peso y salud?

Si No. Describe:
2
 DESARROLLLO Y SALUD
1. ¿Cuándo fue tu niño(a) capaz de:

Darse vuelta :

Sentarse :

Arrastrarse :

Gatear :

Ponerse de pie :

Caminar :

Primeras palabras :

2. Alimentación

a. Tu niño(a) se alimenta de la siguiente manera

Fórmula Pecho Ambos Ninguno

b. ¿Come sólidos?

No Sí. ¿A qué edad comenzó?

3. Él / ella utiliza:

Biberón Vasito Ambos

4. ¿Cuál es su peso actual?

a. ¿Si lo sabes, en qué percentil se encuentra?

5. Tu niño(a):

a. ¿Se chupa el dedo?

3
 No Sí

b. ¿Usa chupete?

No Sí

6. ¿Ha tenido o tiene algún problema médico o de desarrollo?

No Sí Describe:

7. ¿Moja la cama durante la noche? (en el caso de que ya no use pañales)

No Sí ¿Qué tan seguido? ¿Sigue un patrón?

8. ¿Es sonámbulo(a)?

No Sí ¿Qué tan seguido y a qué hora?

9. ¿Ronca?

No Sí

10. ¿Respira por la boca en la noche?

No Sí

11. ¿Se cae de la cama con frecuencia?

No Sí

12. ¿Es muy inquieto(a) al dormir?

No Sí

13. ¿Suda mucho cuando duerme?

No Sí

14. ¿Tiene o ha tenido reflujo o cólicos?

No Sí. ¿Cuánto duro? ¿Cuándo fue resuelto? ¿Qué le ayudó?

15. Tiene tu niño(a):

Alergias

4
 Infecciones de oídos frecuentes

Asma

Constante o frecuentemente nariz tapada

16. ¿Tiene pesadillas?

No Sí ¿Qué tan seguido y a qué hora de la noche?

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 HORARIOS

Por favor explica detalladamente un día típico (24 horas) de su niño(a) desde que
se despierta y a lo largo de la noche. Hora a la que se despierta, hora de las siestas
(si las hace) duración de las mismas…

a. Por favor, incluye la cantidad de alimentos que ingiere (cuánto

amamanta o cuánta formula y sus horarios correspondientes).

b. También incluye lo que haces para ayudarlo a dormir a la hora de

acostarlo, durante los despertares nocturnos y en sus siestas. ¿Cómo
reacciona el/ella al despertar?. Número de despertares aproximados.

6
 2. ¿Los “problemas” para dormir de tu niño(a) son nuevos o se presentaron desde
pequeño(a)?

4. ¿Qué técnicas o métodos has utilizado hasta este momento para ayudarlo(a) a
resolver los “problemas” de sueño?

5. ¿Cuántas horas aproximadas duerme de noche?

b. ¿Tu niño(a) duerme en una cuna o en una cama?

d. ¿Dónde duerme tu niño(a)?

f. Si él/ella duerme en la cama contigo, ¿es esto algo que queráis cambiar?

h. ¿Cambia el lugar para dormir durante la noche? Por ejemplo, tu niño(a) se

duerme en cama de los papás y una vez dormido se le mueve a su
cuna/cama? O tal vez ¿se duerme en su cuna/cama pero durante la noche se
va a la cama de los papás?

j. ¿Comparte la habitación con algún miembro de la familia?

No Sí ¿Quién(es)?

l. ¿Se queda en la cuna sin tratar de salir?

No Sí

n. ¿Tu niño(a) sale de la cama en la noche?

No Sí ¿A dónde va?

6. ¿Cómo logras que él/ella se duerma? Describe la rutina antes de acostarlo(a).

7
7. ¿Cuándo inicia la rutina para irse a dormir?

8. ¿Existe una hora específica para irse a dormir? En su caso, ¿cuál es?

9. Si tienes otros niños, ¿ellos se acuestan a la misma hora?

No Sí

10. ¿Tu niño(a)está cansado(a) durante el día pero no duerme siesta?

No Sí

11. ¿Le tiene miedo a la oscuridad?

No Sí

12. ¿Alguno de los padres le tiene miedo a la oscuridad?

No Sí

13. ¿Dejas una luz encendida o la puerta de la habitación abierta?

No Sí

 En una escala, del 1 al 10, que nivel de oscuridad dirías que tiene el ambiente
de sueño de tu hijo/a:

14. ¿Cuándo dejas a tu niño(a) solo en su cuna/cama, él/ella comienza a llorar, se

angustia?

No Sí ¿Qué haces al respecto?

15. ¿Tu niño(a) golpea su cabeza contra la cuna/cama o balancea su cuerpo para
quedarse dormido/a?

No Sí

16. ¿Te quedas con él/ella hasta que concilie el sueño o lo dejas para que lo haga
solo(a)? En su caso, ¿cuánto tiempo te quedas?

8
17. ¿Cuánto tarda en quedarse dormido(a)?

18. ¿Existe un patrón para los despertares durante la noche? Por ejemplo, ¿se
despierta siempre a la misma hora?

19. ¿Cómo describes el temperamento de tu niño(a)?

20. ¿Cómo reacciona cuando lo dejas solo(a)?

21. ¿Qué cosas hace tu niño(a) para relajarse o calmarse? (por ejemplo chuparse el
dedo)

22. ¿Si tienes otros niñ@s, han tenido o tienen problemas de sueño? ¿Qué has hecho
para ayudarlos?

23. ¿Están ambos padres dispuestos a participar en la implementación de buenos

hábitos de sueño para su hijo(a)?

No Sí

24. ¿Cuál es el objetivo qué como papás les gustaría ver en los hábitos de sueño de su
niño(a). Por favor sean específicos, por ejemplo; ¿cuáles son los hábitos de sueño
y horarios que quieren que él/ella tenga al término de la asesoría?