CONSTIPACIÓN

INTRODUCCIÓN

● Patología frecuente en pediatría → prevalencia

global 3%
- 5% de las consultas del pediatra
- 25% de las consultas del gastroenterólogo
● Inicia en el 1er año de vida, va en aumento hasta
los 2 años y luego baja y se mantiene en la infancia.
Generalmente a los 6 meses van en aumento
● Es un problema fundamentalmente de los
primeros 2 años de vida.

CONSTIPACIÓN FUNCIONAL

● 90-95% del total de las causas de constipación

● No tiene causa anatómica u orgánica
● Definición
- Evacuaciones infrecuentes o con dificultad/dolor, deposiciones habitualmente aumentadas
de consistencia y que puede cursar con o sin incontinencia fecal.
- Puede producir dolor abdominal, discomfort en pacientes y preocupación en la familia.
● No existen diferencias por sexo en < 6 años
● Existen diferencias por sexo en la adolescencia → Predomina en el género femenino
● Se empieza a producir por temas sociales
- Se prefiere no ir al baño, esto produce retención y aumento de la consistencia de las
deposiciones en el TDI
- Altera gravemente la funcionalidad normal del intestino.

PATRÓN NORMAL DE DEFECACIÓN

Siempre consignar frecuencia. Depende de condiciones sociales y ambientales

● Adulto
- La frecuencia normal de deposiciones es de 3 veces al día a 3 veces por semana.
- No causa dolor ni dificultad
● Niños (> 4 años)
- La frecuencia normal de deposiciones es similar al adulto.
- Va al baño, controla el esfínter, tiene alimentación patrón igual al del escolar, adolescente y
adulto (desayuno, almuerzo, once y cena).

¿CUÁNDO APARECE?
Edades con mayor prevalencia:
● Cuando se inicia alimentación complementaria a los 6M (alimentos sólidos): Al introducir
alimentos sólidos disminuye la cantidad de agua en deposiciones porque disminuye el consumo
de leche que es la que aporta el agua.
● Cambio/sustitución de LM por fórmula artificial: preguntar a la madre si ha notado cambios en
las deposiciones.
● Durante el entrenamiento de esfínteres para el retiro de pañales (>2 años)
- Etapa muy importante en los niños, puede ser el inicio de un cuadro de constipación.
- Si no es identificada, se puede convertir en una constipación crónica por alteración
anatómica de ese colon.
● Inicio de vida escolar o pre-escolar
PF: ¿Cuál es la consistencia normal de deposiciones en menores de 1 año?
● Antes de los 6 meses recibe solo líquidos, por lo tanto, sus deposiciones son líquidas/acuosa a
cremosas (por el tipo de alimentación) Sus heces son de consistencia blanda, sin molestias o
complicaciones (llanto, dolor, incomodidad).
● Con fórmula: se pueden volver más consistentes con menos hidratación.
● Con Alimentos sólidos: Deposiciones más sólidas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen evacuaciones infrecuentes, acompañadas de llanto y dificultad que aparecen en los primeros
meses de vida y que no son constipación
● Crisis hipertónica del ano
- Aparece al 2do mes
- Es fisiológico
- Se ve influenciado por la disminución de líquido por el cambio de dieta.
- Transitorio y se va a normalizar cuando se inicie la alimentación no láctea
● Cambio de hábito intestinal en lactante con LME por aumento fisiológico de la cantidad de
lactasa
● Aumento de cantidad de ácidos grasos en LM: Aumento de la proporción de grasas en la leche
materna, disminuye la velocidad del tránsito intestinal
● Disquezia
- Evacuaciones acompañadas de llanto y dificultad
- En los primeros meses de vida, generalmente entre la 1ra y 6ta semana de edad
- Es la dificultad para defecar, comienza con enrojecimiento facial, contracción mantenida de
los músculos abdominales y flexión de sus extremidades
- El paciente trata de defecar, hace mucho esfuerzo y no puede, pero luego se relaja y aun así
no puede defecar. En otro momento del día
revisa el pañal y hay deposiciones blandas.
- Es una alteración de la organización de la
defecación

BRISTOL STOOL CHART

Clasifica la consistencia y la forma de las
deposiciones, según el tiempo que permanecen en el
colon

Tipo 1 y 2: Constipación en pediatría

Tipo 7: Caca normal en el RN y lactante menor

CRITERIOS DE ROMA III

Constipación
Crónica Funcional
Postura o comportamiento retentivos en un preescolar: Cruzar las piernas, dar pequeños saltitos,
agacharse y aguantarse

MOTIVOS DE CONSULTA GASTROINTESTINALES EN LACTANTES

● Reflujo GE: 40-60%
● Cólico infantil: 30%
● Constipación: 15-30%
● Disquezia intestinal: 15%
● Diarrea funcional: 5%

DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS

● >90% de los niños con diagnóstico de CCF, se encuentra relacionado con retención de
deposiciones posterior a un episodio de dolor o sangramiento o miedo a defecar
● Se genera un círculo vicioso: Retener las deposiciones → Distención del recto → Incontinencia
fecal retentiva (son deposiciones más liquidas que pasan a través de la deposición dura, no es
diarrea)
*Ejemplo, niños que comienza con constipación luego de comenzar el colegio o jardín (se aguantó)
SEÑALES DE CONSTIPACIÓN
-Cambio de alimentación
-No toma agua
-Disminuyó la fibra

SEÑALES DE ALARMA EN CONSTIPACIÓN

● Inicio desde el nacimiento o muy precoz (primeros días de vida)
● Retraso en la eliminación del meconio >48 hrs → Fibrosis Quística, Enfermedad de Hirschsprung
● Deposiciones encintadas 🡪 Atresia anal (incompleta)
● Compromiso motor o retraso o debilidad de EEII → SIEMPRE EXAMINAR TONO DE EEII
(determinar si hay compromiso medular)
● Distensión abdominal (tensa), vómitos biliosos → Malrotación, vólvulo
● Falla de crecimiento pondoestatural (niño con constipación pero va bajando de peso)

GRUPO DE RIESGO PARA CRONICIDAD

Mayor riesgo de pasar de una constipación funcional a una constipación crónica:
● Parálisis cerebral
- Suele comer cosas liquidas, menos consumo de fibras, no puede pedir agua
- Alteración de inervación del tracto digestivo y pueden tener compromiso de la cola de
caballo
● Alteraciones genéticas
● Autismo: Tienen dietas selectivas en donde comen menos frutas y verduras
● Fracaso tratamiento
● Niños en reclusión: Hogares de menores, baños compartidos

CAUSAS DE CONSTIPACIÓN CRÓNICA

SIN ALTERACIONES ORGÁNICAS
● Hábitos inadecuados (alimentación, defecación)
● Medicamentos: Anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opiáceos, antidepresivos, etc. → Preguntar
en anamnesis
● Idiopática.
 SECUNDARIA A ENFERMEDAD ORGÁNICA
● Alteraciones anatómicas de región anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y
acalasia rectal).
● Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante
● Alteraciones de la inervación:
- Intrínseca:
▪ Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung

▪ Disminución de plexos ganglionares: Hipogangliosis

▪ Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal

▪ Alteración de plexos mientéricos: Pseudoobstrucción crónica intestinal

- Extrínseca:
▪ Lesiones de la columna vertebral

▪ Parálisis cerebral, hipotonía

● Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: Hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia,
uremia, DM
● Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatías viscerales, esclerodermia.

DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO

1. Ritmo defecatorio, tamaño y consistencia de las deposiciones; presencia de conducta retentiva, rectorragia,
defecación dolorosa, dolor abdominal y asociación con problemas urinarios.
2. Presencia de episodios de incontinencia fecal, que aumentan en casos de constipación severa.
3. Si existe constipación de difícil manejo sin conducta retentiva, descartar la posibilidad de abuso sexual.
4. La evaluación nutricional debe incluir hábitos alimenticios, ingesta de fibra y líquidos.
5. Evaluar posibles gatillantes como factores de estrés familiar o social.

EXAMEN FÍSICO
● Palpación abdominales: FECALOMA: 30-75% de los pacientes.
● Región lumbosacra: signos sugerentes de disrafias espinales.
● Investigar reflejos:
- abdominal y cremaste Riaño.
- la inervación de extremidades inferiores y la sensibilidad anal son necesarios para descartar enfermedades
medulares.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS🡪 COLABORAN AL DIAGNÓSTICO

• Exámenes radiológicos:
- Rx de abdomen simple: estima la carga de masa fecal en colon y apoya el diagnóstico en pacientes en que
no se realiza TR.
- Enema baritado: recomendado sólo si existe sospecha de organicidad. Sirve para evaluar la anatomía del
colon y evidenciar existencia de un segmento estrecho y dilatación preestenótica en EH.
• Manometría anorrectal (EMAR): permite medir las presiones en la región anorrectal y ampolla rectal, además
estudia la presencia del reflejo recto anal inhibitorio en respuesta a estímulo de distensión de la ampolla rectal
(RIA), que está ausente en la EH.
• Histología: Las biopsias se obtienen por succión con la aguja de Noblet de la pared del canal anal o
quirúrgicamente. El tejido obtenido se somete a tinción con acetilcolinesterasa o con sustratos como son
Proteína S100 y otros. Este examen es trascendente para el diagnóstico de EH
• Tiempo de tránsito intestinal: Se efectúa mediante la observación de la eliminación en un cierto tiempo de
marcadores radiopacos ingeridos. Este examen informa sobre movilidad total y segmentaria del colon.
• Manometría colónica: Permite diferenciar entre función motora colónica normal y desórdenes colónicos
neuromusculares. Se usa para identificar niños que se beneficiarán de una cirugía.
SI SE SOSPECHA:
• T4 libre y TSH: Descartar de Hipotiroidismo
• Electrolitos en sudor: Sospecha de Fibrosis Quística
• Calcemia: Sospecha Hipoparatiroidismo.
• Método clínico de prueba y contraprueba. ALPV
• Resonancia nuclear magnética de médula espinal: Sospecha de disrafia espinal, siendo la más frecuente la médula
anclada

TRATAMIENTO:
Su objetivo: Lograr la presencia de deposiciones blandas, regulares, no asociadas a dolor.
● Claves para optimizar el tratamiento del estreñimiento funcional en el paciente pediátrico:
● El tratamiento requiere mucha paciencia y esfuerzo por parte del niño y sus padres y sus tratantes
● Modificación de los hábitos higiénicos La labor educacional del médico es fundamental
⮚ El intento de enseñanza debe retrasarse hasta que el niño haya adquirido un grado adecuado de madurez y
desarrollo. -no antes de los 24 meses.
⮚ Control del esfínter: sensación de ampolla llena y defecación indolora. -no antes de los 24 meses

⮚ Mantener el pañal hasta la mejoría de la constipación.

Medidas ambientales
● Modificaciones alimentarias “no usarlas sola como primera aproximación terapéutica”
● Alimentación normal balanceada,
agua y fibra necesarias
Ingesta de agua

PREBIÓTICO GOS-FOS-INULINA
INULINA
● Naturaleza: Sintetizada en la raíz de vegetales: achicoria, topinambur, rábanos, cebollas, ajo, espárragos y las
hojas de todos los vegetales
● Industria: Sacarosa (glucosa y fructosa) Se le añaden unidades de fructosa hasta cincuenta, por enlaces beta 2-1.
FPS

Fructopolisacárido: Sintetizados a partir de una fructosa Se le adicionan otras unidades de fructosa en una cadena
lineal (6-30)

FOS

Fructo Oligosacárido: Cadenas de 6-9 Por hidrólisis industrial de inulina o fructopolisacáridos.

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS PREBIÓTICOS

● Aumento de la masa fecal por el aumento del número de bacterias

● Aumento selectivo de la producción de ácidos grasos de cadena corta
● Aumento de la absorción colónica de algunos minerales

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● El tratamiento de mantención más eficaz y seguro -PEG 3350 sin electrolitos (en dosis de 0,5 a 1 g/kg/d). Ha
demostrado ser superior a placebo y lactulosa.
● El uso de enemas no estaría recomendado para el tratamiento de mantención en CF.

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
● A pesar de la respuesta al tratamiento inicial, se describen recaídas frecuentes y hasta un 25% de los pacientes
continúan con síntomas hasta la adultez.
● Diagnóstico precoz
● Tratamiento adecuado