ESTREÑIMIENTO.

Por definición es: la disminución en la frecuencia, volumen y la consistencia de las heces.

- Prevalencia: 0.8-8%, es una causa frecuente de consulta.

Criterios: ROMA IV, que evalúan dos patologías que son Estreñimiento funcional y Retención fecal funcional. El
diagnóstico se hace con mínimo 2 criterios en mínimo 1 por semana en 2 meses, en niños <4 años

.
Número de deposiciones normales:
- Recién Nacidos y lactantes alimentados con leche materna: 2 por día.
- Lactante con alimentación complementaria: 3 por SEMANA.
- Niño mayor: 2 por SEMANA.

Fisiopatología:

Normalmente,cuando tenemos la sensación o necesidad de ir al baño, el esfinter anal externo y el musculo

puborrectal se contrae, luego se produce la relajación del esfínter anal interno y consecuente la relajación
puborrectal. Aumenta la presión en el abdomen, se relaja el esfínter anal externo y se expulsa el bolo.

El mecanismo de contención🡪 se lleva a cabo cuando se tiene la necesidad de ir a hacer la deposición, se contrae
el esfínter anal externo y el musculo puborrectal, pero aguanta la necesidad de evacuar, entonces se impide que se
lleve a cabo el proceso anterior (No se relaja el interno y externo). Luego de retener por varios minutos la necesidad
de ir al baño, desaparece la necesidad de urgencia y se va aumentando el llenado de bolo en el recto y el intestino
grueso.

● Normalmente es idiopático, pero puede haber factores genéticos predisponentes.

Hay dos tipos de estreñimiento de acuerdo con la causa que lo origine:

1) Orgánico: Normalmente es por alteraciones en la anatomía. trastornos anatómicos

neurológicos endocrinológicos metabólicos.
2) Funcional: multifactorial.
✔ Factores desencadenantes, por ejemplo, situaciones previas de dolor a la hora de la
deposición u otras causas como estrés.

ETIOLOGÍA

- El 95% de los casos de estreñimiento son de origen idiopático.

- No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional.
- Varios factores van a contribuir, como, por ejemplo: constitucionales y hereditarios, psicológicos y
educacionales, dolor a la defecación, como también los factores dietéticos.
- El niño con estreñimiento bebe poco líquido, tiene un régimen desequilibrado, rico en proteínas de
carbono con escasas fibras.
- Las causas orgánicas de estreñimiento incluyen: Trastornos neurológicos, endocrinos y metabólicos.

Causas orgánicas Causas funcionales

- Raras (5% de los casos). - Las más frecuentes (95%).

- Investigar la enfermedad de - Examen clínico normal -
Hirschsprung. Ampolla rectal llena al tacto
- El examen clínico riguroso debe orientar hacia rectal.
los exámenes complementarios - Ampolla rectal - No exámenes
vacía al tacto rectal. complementarios.
La enfermedad de Hirschsprung se caracteriza por una ausencia de células nerviosas en los músculos de algunas
o todas las partes del intestino grueso (colon). Aparece en el momento del nacimiento y dificulta la eliminación de las
heces. El síntoma principal es la ausencia de movimientos intestinales en un recién nacido dentro de las primeras 48
horas posteriores al nacimiento. Otros síntomas incluyen hinchazón en el estómago y vómitos. Se necesita cirugía
para derivar la parte afectada del colon o para extirpar por completo.
CLÍNICA

o Lo más frecuente es que los padres consulten por la disminución de la emisión de heces y ocasionalmente
con cuadro doloroso.
o A veces existen algunas estrías sangrantes con las heces, especialmente en presencia de fisuras, donde la
característica dolorosa es predominante.
o Otras veces, el niño se presenta con una diarrea crónica (falsa diarrea del estreñimiento), que no debe
olvidarse ni malinterpretarse, a fin de evitar tratamientos intempestivos.
o El tacto rectal, al palpar el fecaloma, establece el diagnóstico.
La encopresis secundaria puede ser el síntoma revelación de un estreñimiento en el niño de 4 a 12 años. El
estreñimiento es descubierto por la consulta de enuresis o infecciones urinarias de repetición.

● Estreñimiento con megarrecto puede ser el origen de una compresión de vías urinarias, produciendo
anomalías en la micción y favoreciendo la infección

EXAMEN CLÍNICO:

Interrogatorio:

● En primer tiempo desglosar los diferentes componentes patogénicos más frecuentemente implicados y
diferenciar el estreñimiento ocasional en el preescolar (fisura, cambio de régimen de vida, problemas
familiares, hospitalización, etc.) del estreñimiento crónico.
● Los antecedentes familiares (enfermedad de Hirschsprung) deben ser investigados, al igual que los
antecedentes quirúrgicos del niño.
● El régimen de vida y el modo de alimentación (harinas, espesantes, fibras), así como los tratamientos
prescritos y la automedicación, deben ser precisados (antitusígenos, derivados opiáceos, atropínicos, etc.).

Se determinará la sintomatología, el comienzo de la aparición del estreñimiento y las circunstancias

desencadenantes.

⮚ Un estreñimiento de comienzo muy precoz debe hacer pensar en una causa orgánica.
⮚ El aspecto de las heces es importante, ya que las heces acintadas pueden hacer pensar en una estenosis del
canal anal; la presencia o no de sangre; la existencia de abombamiento abdominal, de vómitos, alternancia
de vómitos y diarrea, de dolores abdominales o astenia, así como la existencia o no de trastornos miccionales
(enuresis, infección urinaria, disuria).

Examen físico, valoración del estado nutricional: Toda anomalía nos debe hacer pensar en una causa orgánica.
Hay que realizar una buena exploración del abdomen, ya que va encaminada a buscar la presencia o no de
abombamiento, y la palpación puede encontrar la existencia de fecalomas

● El examen del sacro y de la región glútea irá dirigido a descartar anomalías del raquis y/o fístulas.
● TENER EN CUENTA: La distancia anovagina en las niñas y ano-escroto en los niños, y la distancia
vagina/escroto-cóccix, que debe ser superior a 0,34 en las niñas y 0,46 en el niño.
● El tacto rectal debe hacerse de forma sistemática → Ello permitirá apreciar el diámetro del canal anal, el tono del
esfínter y eventualmente palpar la existencia de un fecaloma en el recto.
● La presencia de un despeño diarreico después de un tacto rectal, dejando la ampolla rectal vacía, nos hará
sospechar la existencia de enfermedad de Hirschsprung.

Estreñimiento funcional: La encopresis es frecuente, por lo regular a los 4 años. El tamaño de las heces es
grandes. La ampolla rectal se encuentra llena y hay variabilidad en el tono del esfínter.
Enf de Hirschsprung: Puede que inicie desde el nacimiento, que se presente enterocolitis, el tamaño de las heces
pueden ser acintadas o normales, existe un retraso ponderal, la ampolla rectal se encuentra vacía y el tono del
esfínter se encuentra elevado
Entonces...
El interrogatorio y el examen clínico nos permiten orientarnos sobre la necesidad de realizar o no exámenes
complementarios de entrada. Lo más frecuente es el niño con buen estado nutricional, sin abombamiento abdominal,
que presenta estreñimiento después de un tiempo con tránsito normal. Esto nos hará pensar en un estreñimiento
funcional.

DIAGNÓSTICO
● La historia clínica y la exploración física → Elementos fundamentales para realizar el diagnóstico.
● El objetivo principal ante una sospecha es establecer si es de origen funcional u orgánico, ya que de esto
depende el manejo y evolución.

Importante → El diagnóstico es principalmente clínico, basado en correcta anamnesis y exploración física. Las
pruebas complementarias son innecesarias en la mayoría de casos.

Anamnesis:

● Edad de inicio de la sintomatología → Si se asocia a algún factor desencadenante como introducción de

alimentación complementaria, retirada del pañal, escolarización etc.
● Antecedentes familiares de estreñimiento de origen funcional u orgánico (enfermedad de Hirschsprung,
fibrosis quística, hipotiroidismo)
● Características de las heces → Número de deposiciones, consistencia, volumen → Para ello utilizamos la escala
bristol
● Actitud del niño frente a la deposición → ¿evita el ir al baño?, retención, incontinencia fecal o encopresis
● Dolor abdominal crónico que alivia con defecación.
● Importante preguntar → Antecedentes posnatales como eliminación del meconio en las primeras 48 horas de
vida y antecedentes patológicos como enfermedades de tipo neurológico, endocrino-metabólico o
malformaciones, rectorragia, vómitos biliosos.

Exploración física:
Después de la anamnesis es lo 2do más importante en el diagnóstico → Realizar de forma detallada valorando:
● Desarrollo pondero estatural
● Presencia de masas abdominales
● Distensión
● Alteraciones en región lumbo sacra
sugestivas de patología medular
→
Fosas/fístulas en la línea media, alteraciones de
fuerza, tono y reflejos de miembros inferiores y
cremastérico.
● Posición y relación del ano con respecto a la horquilla
vulvar o el escroto (>0.36 niñas; >0.46 niños) → Anos
con implantación anterior conlleva a mayor riesgo
de estreñimiento grave asociado a encopresis.
● En la inspección anal también descartar → Estenosis,
fisuras, infecciones, fistulas, abscesos
● El tacto rectal puede ser util en casos de
estreñimiento de origen funcional, que cumpla con los
criterios roma lV → Se revisa tono del esfínter (estará
 aumentado en enfermedad de Hirschsprung con ausencia del reflejo inhibitorio anal), ocupación por heces de la
ampolla rectal (característico del estreñimiento funcional y ausente en enfermedad de Hirschsprung).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
En casos de diagnóstico dudoso, existan datos de alarma de patología orgánica o hay fracaso en el tratamiento,
podemos hacer las siguientes pruebas:
● Analítica → Se solicita ante sospecha de origen endocrinológico, como hipotiroidismo, enfermedad celíaca o
alteraciones hidroeléctricas.
● Rx simple de abdomen → Muy usada para determinar la ocupación del color por heces. Actualmente se
considera innecesaria para el diagnóstico de estreñimiento.
● Ecografía → Útil para detectar la presencia de acúmulos de heces o fecalomas. No es necesario en el
diagnóstico de estreñimiento funcional.
● Enema opaco → Detecta malformaciones anatómicas → Útil para valorar dilatación intestinal previa a la región
aganglionar estenótica en la enfermedad de Hirschsprung.
● Manometría anorrectal → Brinda información sobre alteraciones en los reflejos de la defecación.
● Biopsia rectal → Permite hacer diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung → Determinando ausencia de células
ganglionares en el plexo mientérico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
De tipo funcional:
● Disquecia del lactante → Se resuelve solo, es benigno
● En casos de niño mayor pensar en síndrome de intestino irritable →
Estreñimiento, presencia de dolor abdominal más de una vez a la semana, relación de dolor temporal con la
defecación.
● Dolor abdominal funcional no especificado

De tipo orgánico:
● Enfermedad de Hirschsprung → De los principales diagnósticos diferenciales de tipo orgánico → Caracterizado por
trastorno de motilidad, causado por ausencia de ganglios en el colon, en el 75% de casos afecta a recto y
sigmoide. El estreñimiento en esta patología casi nunca se asocia a encopresis, el tono del esfinter anal va a
estar aumentado, con ausencia de reflejo anal inhibitorio.

TRATAMIENTO
La mitad de los niños menores de 5 años con estreñimiento, responden al tratamiento en el 1er año y entre 65-70%
en el 2do año.
En el tratamiento es muy importante brindar información a la familia, las medidas higiénicas y medidas
farmacológicas.

En el estreñimiento funcional, se ha estructurado un tratamiento en 2 etapas:

1. Desimpactación → Es importante para que el tratamiento sea eficiente, consiste en eliminar el acumulo de
heces duras y voluminosas, retenidas en el recto cuya evacuación espontánea resulta difícil para el niño.
Se realiza preferiblemente por vía oral, el medicamento de elección es:
● El polietilenglicol (PEG) oral de 3-7 días en dosis creciente, iniciando con 0.5 g/kg/día con aumento
diario hasta 1.5 g/kg/día, se debe dar en 2 tomas por día.
Durante la desimpactación se recomienda dieta baja en fibra → Ya que en esta situación sólo conseguiría
aumentar el contenido fecal y la dificultad de evacuación.
Buena ingesta de agua → Favorece una consistencia blanda en las heces.
● Lactulosa como 2da línea:
● También pueden utilizarse enemas de fosfato, estos deben eliminarse en un plazo máximo de 5 min para
evitar absorción y complicaciones, en caso de no eliminarse en el ese plazo se debe facilitar su expulsión con
un enema de suero fisiológico o una sonda rectal. No están indicados en niños menores de 2 años.
Dosis habitual → 3-5 ml/kg/día en una dosis
Son eficaces, pero el riesgo de complicación hace que se prefiera utilizar los de suero salino, estos se usan a
dosis de 5ml/kg/dosis, 1-2 veces al día.

2. Mantenimiento →Se compone de medidas higiénico-dietéticas y pautas

farmacológicas.

Medidas higiénico dietéticas:

● Asegurar que el niño tiene horarios y lugares apropiados que faciliten la defecación en un ambiente
tranquilo.
● Intentar hacer deposición de forma regular realizando un plan consensuado con los padres,
manteniendo horarios estables, preferiblemente después de las comidas principales (para
aprovechar el reflejo gastrocólico) ayudando a la deposición.
● El niño debe estar sentado, tranquilo, no se debe distraer con otros estímulos como juguetes,
celular, tener las piernas apoyadas lo cual facilita la contracción de los músculos abdominales (al
piso o un banco)
 ● Si después de 10 minutos aproximadamente no se produce la deposición, no se debe insistir o
presionar al niño.
● Los niños deben tener una dieta equilibrada con 5 porciones de fruta/verdura al día
Alimentación CESA (Completa - equilibrada - suficiente y adecuada)
● Realizar actividad física de forma normal → depende de la edad del niño.
● Ingesta recomendada de fibra.
Medidas farmacológicas:
● El más eficaz como terapia de mantenimiento es el polietilenglicol con o sin electrolitos,
comenzando con dosis de 0.5 g/kg/día y ajustando según la respuesta clínica.
● La lactulosa se recomienda cuando el tratamiento con polietilenglicol no está disponible.
● Tratamiento alternativo → aceite mineral, sales de magnesio y otros laxantes estimulantes.
● No existen estudios que indiquen cual es la duración adecuada del tratamiento, según opinión de
expertos, el tratamiento de mantenimiento debe durar un mínimo de 2 meses y se debe retirar de
forma gradual. Todos los síntomas debieron resolverse mínimo 1 mes antes de finalizar el
tratamiento.
● Cuando el estreñimiento aparece en la etapa de retirada del pañal, el tratamiento se debe
mantener hasta tener un adecuado control de esfínteres.

COMPLICACIONES.
● Dolor abdominal recurrente.
● Fisura anorrectal.
● Enuresis.
● Exclusión social, depresión, ansiedad.
● Infección urinaria a repetición.
● Prolapso rectal.
● Síndrome de estasis: sobrecrecimiento bacteriano.
● Fermentación de carbohidratos.
● Esteatorrea.
● Deconjugación de ácidos biliares.
● Enteropatía perdedora de proteínas.

Consideraciones finales

1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios meses de tratamiento y de toma de conciencia.

2. Ningún tratamiento será efectivo a menos que se logre la evacuación completa.
3. Como el tono muscular del colon se puede recuperar en la infancia, no existe dependencia de los laxantes a
largo plazo.
4. La mayoría de los fracasos terapéuticos se deben a una medicación inadecuada o que se ha suspendido
demasiado pronto.
5. En la modificación de la conducta destaca el hábito de defecación regular y recompensar el esfuerzo más que
el éxito. El esfuerzo es producto del niño; el éxito, del tratamiento.
6. Las fibras alimentarias son efectivas para mejorar la eficacia de la evacuación únicamente después de
restaurado el tono muscular del colon y del recto.
7. No se debe intentar la enseñanza del control de esfínteres hasta restaurar la percepción de recto lleno y que
la defecación sea indolora. Y nunca antes de los 2 años y medio de edad.