Escala de evaluación autonómica

A través de este cuestionario nos gustaría saber hasta qué punto ha tenido problemas funcionales en
diferentes partes de su cuerpo durante el mes pasado, por ejemplo al orinar, o por excesiva
sudoración. Para contestar debe poner una cruz en el recuadro que mejor refleje su situación. Si
usted quiere cambiar una respuesta, debe tachar la casilla equivocada y poner una cruz en el
recuadro correcto. Si usted ha recibido durante el mes pasado medicación para alguno/s de los
problemas que más adelante se mencionan, entonces la pregunta se refiere a cómo estaba usted
mientras estaba tomando la medicación. Usted puede poner la medicación que usa en la última
página.

1. Durante el mes pasado, ¿ha presentado usted dificultades para tragar o se ha atragantado?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

2. Durante el mes pasado, ¿ha presentado babeo?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

3. Durante el mes pasado, ¿se le ha quedado la comida “atravesada” en la garganta?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

4. Durante el mes pasado, ¿alguna vez ha tenido mientras comía la sensación de que se “llenaba”
rápidamente?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

5. El estreñimiento es un trastorno intestinal que significa defecar (hacer de vientre) dos veces
por semana o incluso menos.
Durante el mes pasado, ¿ha tenido usted problemas de estreñimiento?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

6. Durante el mes pasado, ¿tuvo usted que hacer fuerza para defecar (hacer de vientre)?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

7. Durante el mes pasado, ¿ha tenido usted incontinencia fecal (se le han escapado las heces
involuntariamente?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

Las preguntas del 8 al 13 se refieren a problemas al orinar. Si usted usa sonda puede
indicarlo poniendo una cruz en el recuadro “uso sonda”

8. Durante el mes pasado, ¿ha tenido usted dificultad para retener la orina?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

9. Durante el mes pasado, ¿ha tenido usted pérdidas involuntarias de orina?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

10. Durante el mes pasado, ¿hasta tenido usted la sensación de que, tras orinar, la vejiga no se
vaciaba completamente?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

11. Durante el mes pasado, ¿era débil el chorro de la orina?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

12. Durante el mes pasado, ¿ha tenido que orinar de nuevo habiendo pasado menos de 2 horas de
la vez anterior?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

13. Durante el mes pasado, ¿ha tenido que orinar durante la noche?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Uso sonda

14. Durante el mes pasado, al ponerse en pie ¿ha tenido sensación de mareo, alteración de la visión
o dificultad para pensar con claridad?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

15. Durante el mes pasado, ¿se sintió mareado tras permanecer de pie durante algún tiempo?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

16. ¿Se ha desmayado en los últimos 6 meses?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

17. Durante el mes pasado, ¿ha sudado excesivamente durante el día?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

18. Durante el mes pasado, ¿ha sudado usted alguna vez excesivamente durante la noche?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

19. Durante el mes pasado, ¿notó sus ojos muy sensibles a la luz brillante?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

20. Durante el mes pasado, ¿ha tenido problemas para tolerar el frío?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

21. Durante el mes pasado, ¿ha tenido problemas para tolerar el calor?

Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

Las siguientes preguntas son acerca del sexo. Aunque nos damos cuenta de que la sexualidad es un
tema muy íntimo, nos gustaría que respondiese a estas preguntas. Con respecto a las preguntas
sobre actividad sexual, considere contacto sexual a las relaciones sexuales con una pareja o a la
masturbación. Una opción extra se añade a estas preguntas, donde puede indicar usted que la
situación descrita no ha tenido lugar durante el mes pasado, por ejemplo, porque usted no haya
tenido relaciones sexuales. Las preguntas 22 y 23 son específicas para los hombres, y las preguntas
24 y 25 para mujeres.
Las siguientes 3 preguntas son SOLO PARA HOMBRES

22. Durante el mes pasado, ¿ha presentado usted impotencia (incapaz de tener o mantener una
erección)?

No ha lugar
Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
No aplicable

23. Durante el mes pasado,¿con qué frecuencia ha sido incapaz de eyacular?

No ha lugar
Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
No aplicable

23a. Durante el mes pasado, ¿ha tenido que tomar alguna medicación para trastornos de la
erección?
(Si es el caso, ¿qué medicación?)

No Sí _________________________________

Siga con la pregunta 26

Las siguientes 2 preguntas son SOLO PARA MUJERES

24. Durante el mes pasado, ¿ha presentado sequedad vaginal durante la relación sexual?

No ha lugar
Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
No aplicable

25. Durante el mes pasado, ¿ha tenido dificultad para alcanzar el orgasmo?

No ha lugar
Nunca Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
No aplicable
 Las siguientes preguntas son para TODOS

Las preguntas que figuran a continuación se refieren al uso de medicación, hayan sido o no
prescritas por un médico. Si usted utiliza medicación, por favor escriba el nombre del
medicamento.

26. Durante el mes pasado ¿ha tomado usted medicación para?.

a. Estreñimiento

No Sí _________________________________

b. Problemas urinarios

No Sí _________________________________

c. Tensión arterial

No Sí _________________________________

d. Otros síntomas*
* (No relacionados con la
enfermedad de Parkinson) No Sí _________________________________