CONSTIPACION

1. DEFINICION

Es una entidad clínica caracterizada por: MINSA 2018:

 Una disminución de la frecuencia de las evacuaciones Pujo excesivo
 Retención de heces Evacuación incompleta
Tiempo prolongado para lograr la
 Evacuaciones dolorosas o duras
evacuación
 Heces de gran tamaño
Imposibilidad de evacuar a pesar
 Incontinencia fecal del esfuerzo o postura de retención

PATRONES NORMALES DE DEPOSITO

El estreñimiento a menudo incluye dificultad o frecuencia reducida en la defecación.  Debido a los cambios
con el crecimiento y el desarrollo, la frecuencia y el tipo de las deposiciones deben compararse con los
patrones normales esperados para la edad, la dieta y la etapa de maduración del niño.

Defecación normal

Además del estreñimiento, existen otros trastornos ligados a alteraciones en la defecación con los que es
obligatorio realizar un diagnóstico diferencial:
 La disquecia del lactante es un trastorno funcional que se manifiesta en lactantes menores de 9
meses en forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que duran unos 10 minutos y cesan con el
paso de las heces que suelen ser líquidas o blandas. Se debe a un fallo en la coordinación entre el
aumento en la presión intraabdominal y la relajación de la musculatura del suelo pélvico. Su
evolución natural es hacia la resolución de forma espontánea, una vez que el niño aprende a realizar
correctamente ambas actividades.
 Incontinencia fecal funcional : la incontinencia fecal funcional es el paso involuntario repetido de
heces en la ropa interior después de la adquisición de las habilidades para ir al baño (típicamente
después de los cuatro años de edad), en ausencia de una disfunción anorrectal neuromuscular
manifiesta. Se clasifica como "retentiva" si se asocia con estreñimiento funcional y "no retentiva" si
ocurre en ausencia de síntomas y signos de estreñimiento functional.
 Impactación fecal : este término se usa para describir cantidades notablemente mayores de heces en
el recto y el colon
2. EPIDEMIOLOGIA
Es un problema frecuente en la edad pediátrica. El estreñimiento afecta del 10 al 30 por ciento de los niños y
representa aproximadamente del 3 al 5 por ciento de todas las visitas al pediatra. La prevalencia máxima es
durante los años preescolares en la mayoría de los informes. No existe una predisposición consistente por
sexo sobre la prevalencia del estreñimiento infantil. 

3. ETIOLOGIA
Existen 2 causas: Orgánica y Funcional

 Múltiples causas orgánicas que representan un 5% han sido descritas dentro de ellas se incluyen
trastornos neurológicos, endocrinos y metabólicos, otros
 Sin embargo, la causa más común es funcional o de origen idiopático (i.e. no existe evidencia de una
etiología orgánica y no hay un único mecanismo responsable del estreñimiento), lo cual corresponde
a un 95% de los pacientes con constipación.

4. FACTORES DISPARADORES, CONTRIBUYENTES O DESENCADENANTES

BEBES Y NIÑOS ADOLESCENTES

Hay tres períodos durante los cuales el bebé y el niño en
desarrollo son particularmente propensos a desarrollar
estreñimiento funcional:
• Después de la introducción de cereales y
alimentos sólidos en la dieta (de seis meses a un
año)
• Durante el entrenamiento para ir al baño (de
dos a tres años)
• Durante el inicio de la escuela (de tres a cinco
años)
Estos importantes hitos del desarrollo pueden ser
experiencias positivas. Por otro lado, cada uno de estos
hitos puede convertir la defecación en una experiencia
desagradable. Esa experiencia infeliz puede incitar al niño
a tratar de evitar repetirla, lo que lleva a
comportamientos que promueven el estreñimiento.
En los adolescentes, los trastornos alimentarios, los
factores estresantes escolares y el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) pueden promover
o exacerbar el estreñimiento. En pacientes con anorexia
nerviosa o bulimia, el estreñimiento puede resultar de
una ingesta inadecuada de alimentos y líquidos. La
incontinencia fecal asociada con el estreñimiento
funcional es especialmente angustiante en pacientes
adolescentes; se asocia con baja autoestima y
aislamiento social y puede tener un gran impacto nocivo
en la calidad de vida
Si los pacientes con estreñimiento tienen dolor en la parte inferior del abdomen que persiste después de la terapia con
laxantes a pesar de tener deposiciones regulares y blandas, se debe considerar como diagnóstico el síndrome del intestino
irritable con predominio de estreñimiento

• Cambios de la lactancia materna a la artificial: La alimentación con fórmula para lactantes suele
cambiar la consistencia de las heces
• Defecación dolorosa: Cuando el niño evita la defecación por el
dolor, las heces se acumulan en el recto y se vuelven más duras
o más grandes, causando aún más dolor cuando se expulsan
• Problemas de control de esfínteres o entrenamiento
inadecuado para ir al baño: Para dominar el uso del baño, un
niño pequeño debe desarrollar la habilidad y el interés en
retener una evacuación intestinal hasta que pueda ser liberada
en el inodoro. Este comportamiento a menudo conduce a una
defecación menos frecuente y puede provocar evacuaciones
intestinales duras y dolorosas, lo que a su vez conduce a una
mayor retención voluntaria. El problema puede empeorar si se fomenta demasiado el control del uso
del baño antes de que el niño esté listo para su desarrollo. Se pueden desarrollar luchas de poder si
un padre o cuidador obliga a un niño que no está preparado a ir al baño. Los niños con trastornos de
hiperactividad, trastornos sensoriales y/o autismo pueden correr un mayor riesgo de tener
dificultades adicionales con el entrenamiento para ir al baño. El control de los esfínteres se suele
alcanzar entre los 2-3 años, con variaciones individuales. La retirada del pañal debe comenzarse
cuando el niño tenga un patrón de defecación normal y muestre que ya está preparado mediante
indicadores fisiológicos, conductuales y del desarrollo.

Todas las personas implicadas en este proceso deben mantener las mismas pautas de actuación:
1. Postura adecuada para defecar. Los pies del niño deben estar apoyados para facilitar la prensa abdominal.
Para ello pueden emplearse:
o Orinales sólidos y rígidos, con la base grande para que el niño pueda apoyarse sin el riesgo de que
pierda el equilibrio y pueda asustarse.
o Adaptadores para el váter, evitando la posición de nalgas hundidas y proporcionando un apoyo para
los pies.
2. Lugar. Evitar baños sucios, desagradables que pudieran asustar al niño, siendo de utilidad los protectores
desechables para inodoro y los váteres portátiles.
3. Se debe aprovechar el reflejo gastrocólico que se produce después de las comidas y sentar al niño después
de las mismas durante periodos no superiores a 10-15 minutos. Periodos más largos ocasionan
intranquilidad y rechazo. Es conveniente acostumbrar al niño a defecar a una hora determinada.
4.La alimentación será adecuada en la cantidad de agua y fibra. En caso de ser esta insuficiente se pueden
dar consejos para aumentar su ingesta. Conviene evitar el exceso de lácteos.
5. Realizar actividad física a menudo y de intensidad adecuada para la edad.
6. Refuerzo positivo. Se deben elogiar los intentos y logros pero no de manera excesiva ya que podría inducir
a preocupación en el niño si hubiera fallos. No conviene reñir si se producen escapes ni tampoco mostrar
exceso de preocupación ante ellos.
7. Observar la aparición de posturas retentivas (bailoteo, cruce de piernas, etc.) y animar al niño a defecar en
ese momento
  Inicio de escolarización: Si el niño está entrenándose, conviene mantener en el colegio o guardería
las mismas pautas de actuación e incidir sobre todo en: • Facilitar que el niño pueda ir al baño
cuando sienta necesidad. • No reñir ni ponerlo en evidencia delante de otros compañeros si se
producen escapes. • Evitar baños sucios que puedan resultar desagradables
 Consideraciones dietéticas  :  se ha citado que la dieta moderna contribuye al estreñimiento
infantil. A diferencia de las generaciones anteriores, los niños de hoy consumen grandes cantidades
de alimentos altamente procesados a expensas de frutas, verduras y fibra. Aunque a menudo se
recomienda aumentar la ingesta de fibra para el estreñimiento agudo y crónico.
 Condiciones predisponentes  :  los trastornos del espectro autista (TEA) parecen predisponer al
estreñimiento funcional con o sin incontinencia fecal. En una población de referencia. De manera
similar, el estreñimiento funcional y la incontinencia fecal asociada son particularmente comunes
entre los niños con TDAH, el mecanismo puede incluir un procesamiento sensorial atípico o ignorar
los estímulos sensoriales, otros factores que interfieren con el progreso normal del control de
esfínteres o los efectos secundarios de los medicamentos utilizados.
 Predisposición familiar: Antecedentes familiares de EH, alergias alimentarias, enfermedad
inflamatoria intestinal, celiaquía, patología vesical, fibrosis quística, anomalías tiroideas, paratiroideas
y renales.

Enfermedad de Hirschprung: Una de las enfermedades que más nos interesa descartar, y precozmente, es la
enfermedad de Hirschsprung (EH). Afecta a 1/5000 recién nacidos, siendo más frecuente en varones (4:1).
Consiste en una ausencia de células ganglionares en la pared intestinal que se extiende desde el ano; en un
75%, afecta únicamente al rectosigma, pero en el 10% de los casos, se afecta todo el colon. Es importante su
diagnóstico precoz, ya que se puede complicar con enterocolitis grave por hiperproliferación bacteriana y
provocar una sepsis. Esto suele ocurrir especialmente en el 2º-3 er mes de vida y su pronóstico es grave, con
una mortalidad del 20%; debemos tener en cuenta que, un lactante estreñido que comienza con diarrea
sanguinolenta y distensión abdominal puede presentar una EH con enterocolitis. La EH debe sospecharse en
un recién nacido que expulsa el meconio más tarde de lo habitual (48 horas), así como en los que comienzan
a tener dificultades para defecar en los primeros días de vida.

5. FISIOPATOLOGIA
Las alteraciones en la formación, transporte y eliminación de las heces están implicadas en la patogenia del
estreñimiento.

Las heces son el resultado del paso del material procedente de la digestión a través del colon. Al colon
derecho llega el quimo, a través de la válvula ileocecal, allí se realiza la absorción de agua y electrolitos y,
mediante los movimientos peristálticos, las heces resultantes se transportan hacia el colon transverso y,
desde aquí, hacia el rectosigma, donde se almacenan.

El esfínter anal tiene dos partes bien diferenciadas: el esfínter interno y el externo

El esfínter interno es el responsable del 80% del tono del esfínter anal y se encuentra contraído de forma
permanente; el externo permite la contracción de forma voluntaria. Cuando el recto está repleto de heces, se
produce el deseo de defecar, que desencadena estos tres reflejos:

1. Reflejo anorrectal, que provoca una contracción del recto que provoca el avance del bolo fecal.
2. Reflejo anal inhibitorio (RAI), que relaja el esfínter interno, facilitando que las heces lleguen al canal
anal; es innato y está ausente en la enfermedad de Hirschsprung.
3. Reflejo anal excitador (RAE), que permite mantener la continencia contrayendo el esfínter externo
hasta que se encuentra el momento adecuado para la defecación; entonces cesa este reflejo y el
esfínter se relaja de forma voluntaria; si se demora mucho el realizar la deposición, el niño comienza
con actitudes retentivas: estira las piernas, se balancea, contrae la musculatura pélvica y glútea. El
RAE es aprendido a partir de los 18-30 meses.

Cualquier alteración en los elementos anatomofuncionales que intervienen en la defecación puede originar
estreñimiento:

• Aumento de la reabsorción de agua en el colon derecho.

• Alteración de la motilidad en colon transverso.
• Aumento de la actividad segmentaria.
• Almacenamiento inapropiado en colon izquierdo.
• Anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal.
• La encopresis aparece cuando el recto se habitúa a estar distendido, anulándose el deseo de defecar.
Esto ocurre, especialmente, cuando la defecación es difícil y dolorosa, dando lugar a posturas
retentivas; desaparece el RAE y se producen fugas fecales, que provocan el ensuciamiento 

EN LA CONSTIPACION FUNCIONAL:

La constipación funcional es originada por la retención voluntaria de materia fecal debido al dolor o miedo
evacuatorio. Los desencadenantes pueden ser por un cambio en la dieta, la dificultad en el abandono del
pañal, durante el período de escolarización o, simplemente, el antecedente de haber padecido una
deposición previa dolorosa, que produce conductas retentivas secundarias al temor. Estas conducen a que las
heces retenidas se deshidratan y endurecen es decir habrá una mayor absorción colónica de agua,
aumentando progresivamente su volumen y por ende las heces sean duras. Cuando el proceso retentivo se
vence, el bolo fecal produce en su salida fisuras, sangrado y dolor. Este dolor origina un bloqueo voluntario de
la defecación, y el conocido círculo del dolor.
6. CLASIFICACION
Según la duración

- Estreñimiento de inicio reciente : consideramos que el estreñimiento es de "inicio reciente" si los

síntomas han estado presentes durante ocho semanas o menos. Estos niños a menudo responden a
la intervención a corto plazo, como la administración de laxantes durante varios días o semanas, o
una breve intervención conductual. 
- ●Estreñimiento crónico : consideramos que el estreñimiento es crónico si los síntomas han estado
presentes durante tres meses o más, lo que puede incluir múltiples episodios de síntomas.  Estos
niños suelen requerir un tratamiento más prolongado con laxantes y un apoyo conductual más
intensivo y sostenido.

7. MANIFESTACIONES CLINICAS

• Estreñimiento funcional describe una defecación persistentemente difícil, infrecuente o

aparentemente incompleta, sin evidencia de una causa anatómica o bioquímica primaria
• Síntomas asociados:
- la incontinencia fecal (el término preferido sobre encopresis o ensuciamiento) ahora se incluye
entre los criterios de diagnóstico para el estreñimiento funcional. Esto se debe a que el 80 por
ciento de los niños con incontinencia fecal tienen estreñimiento subyacente. Por el contrario, la
incontinencia fecal finalmente se desarrolla en hasta el 50 por ciento de los niños con
estreñimiento refractario crónico. El mecanismo probable es que con la distensión rectal crónica,
el canal anal se acorta y el esfínter anal interno se dilata. En este estado, una relajación
transitoria del esfínter anal externo libera heces semisólidas sobre la piel perianal y la ropa. 
- El dolor abdominal a menudo se asocia con estreñimiento funcional, pero no se encuentra entre
los criterios diagnósticos. Aproximadamente el 90 por ciento de los niños que presentan dolor
abdominal recurrente tienen una etiología funcional, como estreñimiento o síndrome del
intestino irritable 

SIGNOS DE ALARMA: Que nos deben hacer sospechar de organicidad

“Banderas rojas”

• Constipación de inicio precoz.

• Eliminación tardía de meconio (> 48 h de vida).
• Retraso del crecimiento.
• Sin hábito retencionista.
 • Presencia de síntomas digestivos altos (vómitos).
• Distensión abdominal recurrente.
• Patología vesical.
• Sin respuesta al tratamiento convencional pasados los 3 meses de este.

8. DIAGNOSTICO
Ante un paciente constipado, el “mejor test diagnóstico” es una historia y examen clínico completos e
interrogar, además característica de las heces utilizando la Escala de Bristol.

El diagnóstico de estreñimiento funcional también requiere la exclusión de causas orgánicas de los síntomas.
Son más comunes entre los bebés pequeños y entre los bebés y niños que presentan características atípicas o
"signos de alarma"

HISTORIA CLINICA

La historia clínica debe ser lo más completa posible

• Antecedentes familiares: existencia de patología autoinmune (tiroiditis, celiaquía, etc.),

estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung (EH), alergias, enfermedad inflamatoria intestinal,
celiaquía, patología vesical, fibrosis quística, anomalías tiroideas, paratiroideas y renales.
• Antecedentes personales: retraso en la eliminación del meconio (>48 horas) ya que más allá de los
primeros días de vida en un neonato a término, sugiere la necesidad de pruebas para descartar el
diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung (EH). El 99 % de los recién nacidos a término sanos
eliminan su primer meconio antes de las 48 horas de vida , existencia de patología extradigestiva
(especialmente urinaria y respiratoria), atopia y la toma de fármacos.
• Historia dietética que valore la ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y líquidos.
• Anamnesis dirigida: en la que se describan las características de las heces (frecuencia, volumen y
consistencia), para lo que resulta de gran utilidad el empleo de escalas como la de Bristol , junto con:
o La edad a la que comenzó la clínica.
o La sintomatología asociada que puede orientar hacia un trastorno funcional, o hacia una
posible etiología orgánica del problema. A veces, el único motivo de consulta es el dolor
 abdominal recurrente, que suele ser periumbilical e inespecífico, con exacerbaciones
ocasionales.
o La existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infección urinaria y disuria).

EXAMEN FISICO

La exploración debe ser lo más completa posible, incluyendo:

 Antropometría para valorar el estado nutricional, el habito externo, peso y talla

 Exploración del abdomen buscando la existencia de distensión y fecalomas palpables.
 En la región lumbosacra pueden encontrarse malformaciones, áreas con aumentos de volumen,
zonas pilosas, fosita pilonidal, soluciones de continuidad que pueden orientar hacia defectos del
cierre del tubo neural o alteraciones de la columna vertebral.
 En el examen neurológico debe evaluarse tono y fuerza muscular, reflejos osteomusculares, reflejo
cremastérico, reflejo cutáneo abdominal, reflejo plantar y la fuerza muscular de las extremidades
inferiores
 Exploración peri anal permite determinar la posición del ano, la existencia de heces alrededor de la
región o en la ropa interior, eritema, dermatitis, eccema, fisuras, hemorroides y datos que sugieran
abuso sexual.

- La posición que ocupa el ano en relación a la vulva en las niñas y el escroto en los niños, a través del:

El índice de posición anal (API) puede utilizarse como guía para respaldar el diagnóstico de
desplazamiento anterior del ano. Debemos calcular las distancias entre la horquilla vulvar/escroto y
el cóccix y la distancia de la horquilla vulvar/escroto al ano
Cuando la comunicación es anormalmente cercana a la horquilla o al escroto, el ano se considera
"desplazado anteriormente" o "ectópico". Un ano desplazado anteriormente se pasa por alto
fácilmente. La anormalidad se sugiere al notar que la abertura anal no está ubicada en el centro del
área pigmentada del perineo. l diagnóstico se apoya en la medición del índice de posición anal, que
se define como la relación entre la distancia ano-horquilla/escroto y la distancia
coxis-horquilla/escroto. Las mediciones se realizan más fácilmente colocando una tira de cinta
transparente en el eje longitudinal del perineo, marcando las posiciones del cóccix, el ano y la
horquilla/escroto, y luego retirando la cinta para medir con una regla estándar.

 En mujeres, el API normal es 0,4±0,1 (media ±2 SD). Así, el ano está en una posición anormal si el
API es <0,3.
 En los hombres, el API normal es de 0,53 ± 0,12 (media ± 2 SD). Por lo tanto, el ano está en una
posición anormal si el API es <0,41

Los anos de implantación anterior se asocian con una mayor incidencia de impactación fecal (IF)
y estreñimiento grave; y, en muchos casos, traducen una malformación ano-rectal menor

- La presencia de infección o inflamación a nivel perianal, posibles causas o consecuencias del

estreñimiento.
- Fisuras, fístulas, abscesos, cicatrices de lesiones antiguas o supuración; que en determinados casos
nos alertan sobre la existencia de abusos sexuales, malos tratos, posibles patologías asociadas
(enfermedad de Crohn) o complicaciones del estreñimiento a largo plazo. No hay que confundir estas
 lesiones con la muesca perineal que es una lesión congénita en la que la mucosa vulvar se continúa
por el periné, a veces hasta el ano, sin que sangre ni dé ninguna clínica.
- La realización del tacto rectal permite excluir la estenosis anal, apreciar el diámetro del canal anal,
valorar el tono rectal y la presencia de distensión rectal , no es necesario de forma rutinaria para la
evaluación de pacientes con antecedentes y síntomas típicos de estreñimiento funcional. Esto se
debe a que el examen anorrectal digital es desagradable para el niño y solo tiene una sensibilidad y
especificidad moderadas para detectar o confirmar el estreñimiento en este grupo de pacientes

Tono del esfínter anal El aumento del tono sugiere enfermedad de Hirschsprung; el
tono bajo sugiere estreñimiento neurogénico.

Tamaño de la bóveda La bóveda grande es compatible con el estreñimiento

rectal funcional crónico.

Heces impactadas (duras Las heces blandas sugieren la posibilidad de disfunción

o blandas) anorrectal, incluida la enfermedad de Hirschsprung. Las
heces duras y de gran diámetro en el recto sugieren
estreñimiento funcional con retención de heces.

Expulsión explosiva de Sugiere enfermedad de Hirschsprung.

heces después del
examen (signo del
chorro)

Se sugiere un examen digital para los siguientes grupos de pacientes:

- Bebés con estreñimiento
- Niños con síntomas desde la primera infancia
- Lactantes o niños con otros signos de alarma que sugieran enfermedad
orgánica
- Niños en los que no está clara la presencia o el grado de estreñimiento (p. ej.,
que cumplen solo un criterio de Roma IV)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Se realizarán solo en los casos dudosos con síntomas de alarma; ante el fracaso del tratamiento habitual a
dosis adecuadas, una vez comprobada la adherencia y previo a cirugía.

Se deben realizar pruebas de laboratorio y radiográficas enfocadas para niños con características atípicas
(signos de advertencia de posible estreñimiento orgánico) o para aquellos que no responden a un programa
de intervención sistemático y cuidadosamente administrado, que incluye desimpactación, uso frecuente y
efectivo de laxantes y manejo del comportamiento. durante al menos seis meses.

- Radiografía abdominal : no está indicada para la evaluación de rutina del estreñimiento funcional  a
por su alta carga de radiación. Puede ser útil en casos muy concretos de duda en la exploración
(palpación abdominal o examen rectal dificultosos) y para la detección de alteraciones de la columna
 lumbosacra. No se debe utilizar la radiografía de abdomen para establecer el contenido fecal y definir
la existencia de un estreñimiento, puesto que el diagnóstico del mismo siempre debe ser clínico.
- Enema de contraste: proporciona evidencia de apoyo para la enfermedad de Hirschsprung y debe
realizarse en niños con características sugestivas de este trastorno, como estreñimiento de inicio
temprano en el período neonatal, especialmente con eliminación tardía de meconio, o hallazgos
sugestivos en el examen anorrectal. algunos médicos proceden directamente a la biopsia rectal o
utilizan la manometría anorrectal como investigación inicial.
- Radiografías de columna: en niños con evidencia de disrafismo espinal o deterioro neurológico del
área perianal o de las extremidades inferiores. Si existe una alta sospecha de disfunción neurológica,
se debe considerar la resonancia magnética para investigar la posibilidad de tumores de la médula
anclada y de la médula espinal 
- Analítica: en pacientes con signos o síntomas que sugieran una causa orgánica de estreñimiento
Incluirá hemograma, hormonas tiroideas, bioquímica sérica, ionograma, calcemia, sistemático y
sedimento de orina y marcadores serológicos de enfermedad celíaca junto a IgA total
- Otras: Una patología orgánica que requiere una mención especial es la EH. Para descartar la
aganglionosis, se cuenta con 3 métodos de estudios adicionales:
Biopsia rectal por succión o quirúrgica (gold standard), en la que el anatomopatólogo debe evaluar la
presencia o no de células ganglionares.
Manometría anorrectal (MAR), que sirve para evaluar la presencia o no de reflejo recto-anal
inhibitorio. Si el reflejo está ausente, sugiere EH y, en ese caso, se debe realizar la biopsia rectal; en
cambio, si el reflejo está presente, podría ser utilizada la manometría como única herramienta
diagnóstica
El enema de bario no debe realizarse como estudio de inicio. Pero es de utilidad para conocer la
extensión del segmento agangliónico antes de la cirugía.1

9. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

CRITERIOS ROMA IV

10.TRATAMIENTO

Es recomendable realizar una interconsulta con Gastroenterología pediátrica cuando exista:

• Falla de tratamiento (mala respuesta)

• Evidencia de patología orgánica, enfermedad gastrointestinal
• Signos de alarma

Disquecia: se presenta en lactantes menores de seis meses el cual se define como: pujo y llanto durante al
menos 10 min antes de lograr la evacuación de heces blandas y lactante sin ningún problema de salud
11. TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO

- Educación: La educación y la desmitificación son los primeros pasos en el campo no farmacológico.

Los niños deben participar activamente en esta conversación si su edad y neurodesarrollo lo
permiten. El enfoque tanto de los médicos como de los padres es clave Los niños pueden sentirse
culpables o avergonzados, especialmente, si padecen episodios de incontinencia fecal, por lo que es
importante explicar la fisiopatología de la incontinencia por rebosamiento. El estreñimiento infantil
suele ser un problema de larga duración, y deben saberlo tanto los padres como los pacientes.
- Entrenamiento y diario de deposiciones: Es importante evacuar el recto con cierta frecuencia, dado
que la estasis de las heces mantiene el estreñimiento. El entrenamiento implica sentarse en el
inodoro unos pocos minutos luego de cada gran comida y tratar de defecar activamente
aprovechando el reflejo gastrocólico que aumenta la peristalsis colónica y facilita la defecación. Se
puede colocar un soporte para apoyar los pies en los niños pequeños. El diario de heces muestra la
respuesta al tratamiento y motiva al niño.
- Cambio en la alimentación y aumento de la ingesta de líquidos: La dieta de los niños estreñidos,
generalmente, carece de fibra y predomina el consumo de leche o yogur con poca ingesta de otros
nutrientes. En estos casos, se deben disminuir los lácteos para comenzar a probar otros alimentos.
No existe aún fundamento válido para considerar la alergia a la proteína de leche de vaca como causa
de estreñimiento. Se debe recomendar tomar más líquido y consumir los carbohidratos no
absorbibles, como sorbitol, que se encuentra en frutas, para ablandar las heces. Una dieta
equilibrada debe incluir granos integrales, frutas y verduras. Se aconseja una ingesta diaria de fibra
acorde a la edad y necesidad de cada niño. En los mayores de 2 años de edad, se recomiendan hasta
5 g/ día. En cuanto al aumento de la ingesta de líquido, hay evidencia suficiente que demuestra que,
a pesar de las diferencias de requerimiento entre un niño y otro, tal modificación tiene un importante
efecto sobre los síntomas del estreñimiento funcional.
- Actividad física: se asociaba con un menor riesgo de estreñimiento en la etapa preescolar
- Terapia conductual: Los problemas de comportamiento ocurren en, aproximadamente, un tercio de
los pacientes con estreñimiento funcional. Por esto, la terapia conductual podría ser una opción
terapéutica en estos niños, siempre acompañada de tratamiento convencional
- Entrenamiento de biorretroalimentación: Aproximadamente, el 50 % de los niños con estreñimiento
funcional tienen anomalías en la dinámica de la defecación. La utilización de entrenamiento de
biorretroalimentación rectoanal sirve para reforzar los estímulos y lograr mejorar el pujo, la
contracción y la sensibilidad (NASPGHAN). La biorretroalimentación es un método en el que, a través
de la manometría rectal, el paciente, mirando las imágenes en la computadora, va aprendiendo de
nuevo a producir la presión positiva pubiana para el avance de la materia fecal y, simultáneamente, a
relajar el esfínter anal externo, lo que permite expulsarla a través del ano

FARMACOLOGICO

cuyo objetivo es disminuir la consistencia de la materia fecal y facilitar la expulsión fecal, puede ser breve en
los casos de constipación leve o de reciente comienzo. En cambio, cuando ya el paciente padece de
constipación de larga data, con dilatación rectocolónica, va a requerir un tratamiento escalonado y
prolongado.

- Desimpactación: Puede realizarse por vía oral o rectal, su elección dependerá del paciente y sus
familiares. La impactación fecal es la presencia de una gran masa fecal en el recto. Se produce en,
aproximadamente, el 50 % de los niños con estreñimiento funcional y se acompaña, en la gran
mayoría de los casos, de encopresis (incontinencia fecal). La eliminación del bolo fecal
(desimpactación) se recomienda antes del inicio del tratamiento de mantenimiento para aumentar su
efectividad. La desimpactación con fármacos por vía oral es la primera indicación y debe realizarse
con altas dosis de polietilenglicol.
Sugerimos un paso de desimpactación para niños con alguna de las siguientes características:
- Incontinencia fecal asociada al estreñimiento
- Masa fecal significativa palpable en el examen abdominal o rectal digital o en la radiografía
abdominal (si se realizó)
- Historial de evacuación incompleta o poco frecuente
Oral: con o sin electrolitos en dosis de 1 – 1.5/kg/dia por 3 a 6 dias, se debe alertar a los pacientes y
familiares sobre la posibilidad de mayor incontinencia fecal durante este tratamiento.
En caso de intolerancia se utilizará: Lactulosa: 1 – 3 ml/kg/dosis, 1 -2 veces/dia
Rectal: Existen diferentes alternativas como:
- Enema de suero salino isotónico: 5ml/kg
- Enemas de fosfatos hipertónicos: 3-5ml/kg/12h, máximo 140ml. No debe utilizarse mas de 5
dias. Las soluciones de fosfatos no se recomiendan para menores de 2 años debido al riesgo
de hiperfosfatemia e hipocalcemia

Los supositorios de bisacodilo se pueden usar para niños mayores y los supositorios de glicerina se
pueden usar para bebés. Estos enfoques generalmente no son tan efectivos como los enemas, pero
se toleran bien. 
- Tratamiento de mantenimiento: Una vez logrado la desimpactacion, el tratamiento se enfoca a evitar
la recurrencia y a mejorar la consistencia y regularidad de las evacuaciones, esto se hace mediante la
intervención dietética y manejo farmacológico. Se recomienda evaluar el efecto del tratamiento 1-2
semanas después de haberse iniciado. Este debe continuar, como mínimo, durante 2 meses y los
síntomas deben resolverse durante el primer mes.
 Intervención dietética
 Intervención farmacológica: : 0,2-0,8 g/kg/día (1-2 dosis)
- Destete: Aproximadamente, el 50 % de los niños con constipación funcional logra destetarse de la
medicación utilizada luego de 6-12 meses de haberse iniciado el tratamiento. La medicación debe
reducirse de modo gradual
- Calendario de seguimiento: Un seguimiento cercano y regular es la clave del éxito. Inicialmente,
debe ser mensual hasta lograr estabilidad y deposiciones voluntarias sin dolor. Luego se recomienda
controlar cada 3 meses por dos años y después anualmente de ser necesario. En cada visita, se
recomienda revisar los registros de las heces del paciente.

PEG 3350 existe en dos formas, el PEG 3350 puro y el PEG 3350 al que se añaden
electrolitos (PEG + E) como bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, cloruro de
potasio y sulfato de sodio en concentraciones variables, con lo que se pretende
evitar la posible deshidratación causada por un efecto diarreico severa
 MODIFICACION DE CONDUCTA: Después de iniciar el tratamiento con laxantes, se debe agregar el plan de modificación
de conducta. La modificación del comportamiento consiste en un régimen regular de ir al baño con refuerzo del
comportamiento

Sentarse en el baño: para un niño que sabe ir al baño, los padres o cuidadores deben implementar y supervisar un
programa de sentarse en el baño con regularidad:

 El niño debe sentarse en el inodoro poco después de una comida durante 5 a 10 minutos, dos o tres
veces al día
 Los episodios de sentarse en el baño deben ocurrir a la misma hora todos los días y deben medirse
con un temporizador o un cronómetro
 La rutina debe seguirse todos los días, especialmente durante los momentos de transición (p. ej.,
feriados, vacaciones o fines de semana)
 La adhesión del niño al programa debe fomentarse con refuerzos positivos, como se describe a
continuación, en lugar de refuerzos negativos (crítica o castigo).
 Para los niños cuyos pies no tocan el suelo sentados en un asiento de inodoro normal, es útil usar un
taburete para apoyar los pies. Un reposapiés que eleve las rodillas por encima del nivel de las caderas
puede ayudar a relajar el suelo pélvico y es particularmente útil para un niño que tiende a retener las
heces.

Sistema de recompensas: los padres o cuidadores deben implementar un sistema de recompensas que se adapte al
niño y en el que la recompensa se brinde por el esfuerzo (es decir, sentarse en el inodoro) en lugar del éxito (es decir,
evacuar en el inodoro)

QUIRURGICO

La cirugía es una opción solo en casos extremos. Los niños en los que falla el tratamiento convencional
requieren una evaluación por un especialista en motilidad, quien realizará diferentes estudios, como una
manometría rectoanal y/o colónica junto con estudios contrastados que permitan descartar otras
enfermedades y decidir cuál es la mejor opción para ese niño.

Aún no se cuenta con estudios prospectivos y de buena calidad que definan correctamente qué paciente es
candidato a cirugía y qué cirugía debe recibir
FARMACOS

OSMOTICOS Polietilenglicol: Es la primera opción para el estreñimiento funcional. Es poco absorbido

por el intestino; aumenta la osmolaridad intraluminal; estimula la retención de agua;
disminuye la consistencia de las heces e incrementa la peristalsis. efectivo y seguro en
lactantes. El efecto ocurre dentro de 1-2 días del inicio del tratamiento.
Lactulosa y lactitol: En el colon, estos disacáridos se fermentan, retienen agua e
inducen a la formación de gas y el consecuente aumento de la peristalsis, El uso crónico
puede llevar al desequilibrio electrolítico.
Hidróxido de magnesio (leche de magnesia): Su efecto se produce después de 2-8 h, y
el sulfato de magnesio inicia su actividad después de 1-3 horas. Es mal absorbido, por lo
que genera un gradiente osmótico hiperosmolar.
ESTIMULANTES Difenilmetanos (bisacodilo y picosulfato de sodio) Ambos son agentes no absorbibles.
Son la segunda En el colon, se hidrolizan a sus metabolitos activos y ejercen un efecto procinético loca.
línea luego de Antraquinonas El sen (Cassia senna) contiene una variedad de antraquinonas, que son
los laxantes metabolizadas por las bacterias intestinales y se convierten en su metabolito activo,
osmóticos. Se cuya función es estimular la motilidad del colon, la secreción de agua y electrolitos, lo
usan solo en que inhibe la absorción de agua y electrolitos en el colon.51 No se recomienda en los
casos de menores de un año
constipación Aceite mineral (o parafina líquida) Funciona como lubricante; no se absorbe en el
refractaria, en intestino. Puede ser administrado por vía oral o rectal. El efecto laxante ocurre en 1-2
ciclos cortos, y días para ambas vías de administración. La parafina líquida es segura y eficaz. Como
están efecto adverso, reduce la absorción de vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K). No debe
contraindicados administrarse en los menores de 3 años
en lactantes.
Probióticos: Mejoran el vaciamiento organico, estimulan la motilidad de colon y
promueven la digestion de la lactosa

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO EN BEBÉS

El estreñimiento se evalúa y trata de manera algo diferente en los bebés que en los niños.  Cuando el
estreñimiento se presenta temprano en la vida, se debe considerar una enfermedad orgánica (p. ej., fibrosis
quística, enfermedad de Hirschsprung), una malformación anorrectal y, especialmente, estenosis anal. Las
causas orgánicas del estreñimiento en los bebés se analizan en una revisión de tema separada.

Medidas iniciales (no farmacológicas)  :  los bebés con estreñimiento funcional suelen responder al
tratamiento con carbohidratos no digeribles osmóticamente activos, como los jugos que contienen sorbitol
(p. ej., manzana, ciruela pasa o pera). Aunque anteriormente se usaba jarabe de maíz oscuro, ya no lo
sugerimos, porque no todas las preparaciones contienen carbohidratos osmóticamente activos.

Farmacoterapia  :  si estas medidas no tienen éxito, puede ser útil agregar laxantes osmóticos y/o
desimpactación ocasional con ovulos de glicerina . Las opciones apropiadas para bebés incluyen las siguientes
(todos son usos no indicados en la etiqueta para este grupo de edad):
  Lactulosa o sorbitol : estos se usan con frecuencia y generalmente son efectivos en bebés. Una dosis
típica de lactulosa o sorbitol es de 1 ml/kg, una o dos veces al día.
 Polietilenglicol 3350 : la experiencia con polietilenglicol 3350 (o Miralax) está aumentando en bebés,
aunque la seguridad está menos establecida que con grupos de mayor edad. El uso de este laxante
para bebés y niños menores de 24 meses de edad se informó en varias series de casos.  Además, un
ensayo aleatorizado que comparó el polietilenglicol con y sin electrolitos en niños incluyó algunos
sujetos de entre 6 y 24 meses de edad. En general, el tratamiento fue eficaz y no se observaron
efectos adversos en estos estudios. La dosis media efectiva de mantenimiento fue de
aproximadamente 0,8 g/kg de peso corporal al día.
 Supositorios de glicerina : la desimpactación ocasional con ovulos de glicerina puede ser útil. Sin
embargo, estos deben usarse con precaución porque pueden causar irritación rectal y anal y pueden
provocar síntomas crónicos. 

Para los bebés que no responden a los laxantes osmóticos, se puede probar el sen a corto plazo (p. ej.,
administrando de 1 a 2,5 ml diarios de jarabe con 8,8 mg de senósidos por 5 ml durante un máximo de tres
meses). Sin embargo, esto no ha sido bien estudiado en este grupo de edad y es un uso no indicado en la
etiqueta. Senna puede causar ruptura de la piel perianal y ampollas si las heces se dejan en contacto con la
piel durante un tiempo prolongado y/o si se administran dosis altas.

Los siguientes medicamentos no se recomiendan para bebés:

 Aceite mineral: no se recomienda la administración oral de aceite mineral para bebés, debido a los
riesgos potenciales de neumonitis si se aspira.
 Enemas: posibles complicaciones en este grupo de edad, como hiperfosfatemia (que podría poner en
peligro la vida), hipocalcemia o perforación. Ocasionalmente, se pueden usar enemas de solución
salina pura (sin fosfato) para bebés, pero solo cuando sea necesario y bajo estrecha supervisión
médica.
 Bisacodyl: las tabletas de bisacodyl tienen una cubierta entérica y, por lo tanto, son ineficaces cuando
se trituran, por lo que no existe una preparación adecuada para los bebés.