Pleura

Última revisión por el Dr. Charles Beames el 02 de agosto de 2021

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La pleura  (plural: pleurae) es una membrana serosa sumamente delicada

que se dispone en forma de un saco invaginado cerrado que encierra los
pulmones y recubre la cavidad torácica.

Anatomia asquerosa
La pleura se divide en:

 pleura visceral que cubre la superficie del pulmón  y se sumerge en

las fisuras  entre sus lóbulos
 pleura parietal que recubre el interior de la pared torácica y se
denomina según el sitio que recubre:
o pleura cervical
o costal pleura
o pleura diafragmática
o pleura mediastínica

La pleura visceral está unida directamente a los pulmones, a diferencia de la

pleura parietal, que está unida a la cavidad torácica opuesta. El espacio
entre estas dos delicadas membranas se conoce como espacio
intrapleural  (o espacio pleural).

Las fisuras pleurales están formadas por la pleura visceral que separa dos

lóbulos adyacentes:

 fisura oblicua o mayor

 fisura horizontal o menor
 fisuras accesorias : formadas dentro del mismo lóbulo

La contracción del diafragma provoca una presión negativa relativa dentro

de este espacio y obliga a los pulmones a expandirse, lo que da como
resultado una inhalación pasiva. Este proceso puede hacerse contundente a
través de la contracción de los músculos intercostales externos, lo que
obliga a la caja torácica a expandirse y aumenta la presión negativa relativa
dentro del espacio intrapleural, lo que hace que los pulmones se llenen de
aire.

Líneas de reflexión pleural

Las líneas de reflexión pleural delimitan el lugar donde la pleura parietal
cambia bruscamente de dirección al pasar de una pared de la cavidad
pleural a otra. La pleura parietal derecha e izquierda se reflejan de manera
asimétrica debido a la presencia del corazón.

Por encima de la clavícula: la pleura comienza aproximadamente 1" por

encima del punto medio del tercio medial de la clavícula

2da   : las líneas pleurales derecha e izquierda descienden por la línea

costilla

media

4ª   : la línea pleural izquierda se desvía lateralmente para acomodar el

costilla

corazón

6ª   : las líneas pleurales derecha e izquierda se desvían lateralmente

costilla

para acomodar el corazón

8ª costilla: las líneas pleurales derecha e izquierda pasan por la línea

medioclavicular (MCL  )

10ª costilla: las líneas pleurales derecha e izquierda pasan por la línea

medioaxilar (MAL  )

12ª costilla: las líneas pleurales derecha e izquierda se desplazan hacia

atrás alrededor de la pared torácica

La pleura visceral permanece aproximadamente dos costillas por encima de

las líneas de reflexión pleural en la parte inferior del tórax (por ejemplo, la
pleura visceral cruza MAL al nivel de la octava costilla). Es importante
conocer las marcas superficiales de las líneas de reflexión pleural, ya que
una incisión o punción a lo largo de estas líneas puede causar
inadvertidamente un neumotórax o un hemotórax .

Recesos pleurales
Los pulmones no llenan completamente las regiones anterior y posterior de
las cavidades pleurales, lo que da como resultado la formación de recesos
pleurales. Estos huecos proporcionan espacios potenciales en los que se
puede acumular líquido, incluyen:

 recesos costodiafragmáticos (también llamados recesos

costofrénicos)
 recesos costomediastínicos
 recesos frenicomediastínicos
 recesos vertebromediastínicos

Suministro arterial
 La pleura parietal está irrigada por las arterias torácica interna,
intercostal y frénica.
 pleura visceral es irrigada por arterias bronquiales 

Drenaje venoso
 parietal: venas torácica interna, intercostal y frénica
 visceral: venas pulmonares

Drenaje linfático
 Los vasos linfáticos drenan a los ganglios linfáticos dentro del plexo
pulmonar profundo.

inervación
 pleura costal: nervios intercostales
 pleura mediastínica y diafragmática: nervios frénicos

Patología relacionada
 enfermedad pleural benigna
 enfermedad pleural maligna
 efusiones pleurales
Enfermedad pleural maligna
Última revisión por la Dra. Yuranga Weerakkody◉el 20 jun 2022
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La enfermedad pleural maligna suele presagiar un mal pronóstico, ya sea

que represente una malignidad pleural primaria o una afectación
metastásica . 

Presentación clínica
La presentación clínica es variable. Los pacientes pueden estar
asintomáticos o tener dolor pleurítico. Si se asocia con un derrame
pleural considerable , entonces puede ser evidente el compromiso
respiratorio. Si un tumor proviene de la pared torácica, entonces puede
haber dolor musculoesquelético o incluso una masa palpable.

Patología
La pleura puede verse afectada por malignidad por tres mecanismos
principales:

1. extensión directa de un tumor adyacente, por ejemplo, carcinoma

broncogénico
2. un tumor primario, por ejemplo , mesotelioma , linfoma pleural
primario
3. metástasis pleurales

En cada uno de estos, la manifestación puede ser una enfermedad sólida o

un derrame pleural maligno , o una combinación de ambos. La etiología
relativa es   : 1,6

 carcinoma metastásico (por ejemplo, pulmón primario ): 58%

 mesotelioma : 28%
 linfoma no Hodgkin : 8%
 seno
 leucemia
 melanoma metastásico
 liposarcoma
  timoma invasivo
 malignidades pleurales primarias raras 7

o angiosarcoma epitelioide de pleura

o hemangioendotelioma epitelioide de la pleura
o sarcoma sinovial de pleura
o blastoma pleuropulmonar
o Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas de la pleura

Características radiográficas
Las imágenes convencionales son, en general, muy específicas para el
diagnóstico de malignidad pleural, pero lamentablemente carecen de
sensibilidad   . 
3

radiografía simple
Las radiografías simples en el contexto de un derrame pleural maligno son
insensibles para distinguirlo de un derrame benigno. 

En los casos en que están presentes múltiples regiones nodulares o

engrosamiento pleural, el diagnóstico puede ser evidente, especialmente si
es visible un tumor primario u otros depósitos metastásicos.

Connecticut
La TC es el caballo de batalla de la imagen pleural, capaz de alcanzar
especificidades cercanas al 100%   . La fase venosa portal (también
3

conocida como fase pleural en el tórax) es óptima para demostrar el realce

pleural, en lugar de las imágenes de la fase arterial que se utilizan en la TC
torácica de rutina. Se reconocen varias características para diferenciar lo
benigno de lo maligno, incluyendo   :1,3,8

 engrosamiento pleural circunferencial

 engrosamiento pleural nodular
 engrosamiento pleural parietal mayor de 1 cm
 Compromiso pleural mediastínico / engrosamiento pleural
mediastínico.
 interrupción del engrosamiento pleural 8
La calcificación pleural difusa  que recubre esta región generalmente
sugiere un proceso benigno.

En muchos casos, la malignidad primaria será visible (p. ej. , cáncer de

mama , cáncer broncogénico ) y/o evidencia de metástasis pulmonares u
óseas. 

Medicina Nuclear
La FDG-PET es mucho más sensible que las imágenes convencionales
para diagnosticar enfermedades pleurales malignas y distinguirlas de
procesos benignos   . El hipermetabolismo se puede ver en la pleura o en el
3

derrame pleural. Aunque tanto los procesos benignos como los malignos,

los procesos benignos rara vez aumentan el SUV por encima de 2,0   .  3

resonancia magnética
Los hallazgos de RM de alta intensidad de señal en T2 en relación con los
músculos intercostales y/o contraste en imágenes T1 junto con la morfología
de la TC tiene un 100% y una especificidad del 93% en la detección de
malignidad pleural   .
5

Tratamiento y pronóstico
Tanto el tratamiento como el pronóstico dependen del tipo subyacente de
malignidad. En el caso de neoplasias malignas primarias de la pleura (por
ejemplo, mesotelioma ), la resección puede ser una posibilidad en casos
muy seleccionados.

La toracocentesis de derrames pleurales malignos tiene un efecto limitado y

la reacumulación ocurre, en promedio, a los cuatro días. 

En general, y ciertamente en el caso de enfermedad metastásica pleural

difusa, las terapias sistémicas o la radioterapia son las únicas
opciones. Estos se analizan por separado como parte de los artículos
relacionados con las neoplasias malignas individuales:

 mesotelioma
 carcinoma broncogénico
 carcinoma de mama
 timoma invasivo
  linfoma

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial depende de la forma predominante que adopte la
enfermedad pleural:

 diferencial de engrosamiento pleural nodular

 diferencial de un derrame pleural
 diferencial de una sola masa pleural

Ver también
 tumores pleurales

Tumores pleurales
Última revisión por la Dra. Ayla Al Kabbani◉el 18 ago 2021

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Hay varios tumores que pueden afectar a la pleura , que pueden variar

desde benignos hasta malignos (ver tumores malignos de la pleura ). La
lista incluye:

 tumores pleurales primarios  5

o tumores mesoteliales
 mesotelioma pleural maligno
 mesotelioma papilar bien diferenciado
 tumor adenomatoide de pleura
o tumores mesenquimales
 tumor fibroso solitario (fibroma pleural)
 angiosarcoma pleural
 sarcoma sinovial pleural
 fibromatosis pleural de tipo desmoide
 tumor fibroso calcificante de la pleura
  Tumor desmoplásico de células redondas de la pleura
o trastornos linfoproliferativos
 linfoma pleural primario
 linfoma asociado al piotórax
 linfoma de efusión primaria
 lesiones secundarias que pueden afectar la pleura
o metástasis: ver metástasis pleurales
 cáncer de pulmón
 carcinoma de mama
 cáncer de ovarios
 linfoma
 carcinoma gástrico
 tumores epiteliales tímicos (timoma)
o tumores invasivos a la pleura
 tumores epiteliales tímicos (timoma) con invasión pleural
 tumores pericárdicos con invasión pleural
 tumores invasivos de la pared torácica
 Sarcoma de Ewing familia de tumores  con invasión pleural

Ver también
 masa pleural única : diferencial
 condiciones similares a tumores de la pleura

Tumor como condiciones de la pleura

Última revisión por la Dra. Yuranga Weerakkody◉el 18 ago 2021

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Hay muchas condiciones similares a tumores de la pleura . Estas son

entidades no malignas que en las imágenes pueden simular un tumor
pleural .

 focal
o origen pleural
  placas pleurales
 esplenosis torácica
 endometriosis torácica
 pseudotumor pleural
o origen extrapleural
 hematoma extrapleural
 difuso
o engrosamiento pleural difuso
o Enfermedad de Erdheim-Chester - que afecta a la pleura
o linfangiomatosis pulmonar difusa

Ver también
 malignidades de la pleura
Derrame pleural
Última revisión por Leonardo Lustosa◉el 14 abr 2022

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Los derrames pleurales  son acumulaciones anormales de líquido dentro

del espacio pleural . Pueden resultar de una variedad de procesos
patológicos que abruman la capacidad de la pleura para reabsorber líquido.

Terminología
"Efusión pleural" se usa comúnmente como un término general para
describir cualquier acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. La
falta de especificidad se debe principalmente a las limitaciones de la
modalidad de imagen. Dado que la mayoría de los derrames se detectan
mediante rayos X, que generalmente no pueden distinguir entre tipos de
fluidos, el fluido en cuestión puede ser fluido simple (trasudado), sangre,
pus, fluido quiloso, etc.

Si es líquido simple, entonces se puede emplear el término hidrotórax ,

aunque rara vez se usa (excepto en términos combinados, por
ejemplo, hidroneumotórax ).

Si se dispone de evidencia corroborativa adicional, ciertos derrames (en su

mayoría no transudativos) se designan preferentemente utilizando una
terminología más específica. Esto es importante porque estos derrames
pueden manejarse de manera distinta. Estos se discuten por separado:

 bilotórax
 quilotórax
 colotórax
 glicinotórax
 hemotórax
 empiema (piotórax)
 infusotórax (quimiotórax)
 oleotórax
 pseudoquilotórax
 urinotórax (urotórax)
Epidemiología
Dado que la acumulación de líquido en el espacio pleural ocurre en una
amplia gama de escenarios clínicos dispares, no se ve afectado ningún
grupo demográfico individual; más bien, la epidemiología coincidirá con la
de la afección subyacente. Sin embargo, probablemente sea seguro decir
que, dado que la insuficiencia cardíaca congestiva y las neoplasias
malignas son algunas de las causas más comunes, los pacientes de mayor
edad estarían sobrerrepresentados.

Presentación clínica
Una pequeña cantidad de líquido es completamente asintomática. De
hecho, dependiendo de la reserva respiratoria del paciente, incluso grandes
cantidades de líquido pueden acumularse dentro del espacio pleural antes
de que se reconozcan los síntomas.

Eventualmente, a medida que aumenta el volumen de líquido, con la

consiguiente atelectasia pasiva (relajación)  del pulmón adyacente, el
paciente experimentará una reducción de la tolerancia al ejercicio y
dificultad para respirar.

Patología
Fisiológicamente, las cavidades pleurales normalmente contienen
aproximadamente 15 mL de líquido pleural seroso   . Cualquier proceso que
6

resulte en la formación de más líquido del que puede ser absorbido

producirá un derrame pleural.

Transudados vs exudados
Hay muchas causas de derrame pleural que se dividen ampliamente
en trasudados y exudados . Esta categorización se basa en el análisis
bioquímico del líquido pleural aspirado   :
5

 trasudado
o concentración de proteína
 <30 g/L absoluto
 proteína total líquido:proporción sérica <0,5
o lactato deshidrogenasa (LDH)
  <20 UI/L
 Relación LDH líquido:suero <0,6
o gravedad específica <1.016
 exudado
o concentración de proteína
 >30g/L
 proteína total líquido:proporción sérica >0,5
o ácido láctico deshidrogenasa (LDH)
 >20 UI/L
 Relación LDH líquido:suero >0,6
o gravedad específica >1.016
Transudado

Ocurre cuando hay un aumento en la presión hidrostática o una disminución

de la presión oncótica capilar. Ejemplos:

 falla cardiaca
 síndrome nefrótico
 cirrosis
 cirrosis: hidrotórax hepático 
3

 Síndrome de Dressler
 trauma
 exposición al asbesto
 síndrome de la uña amarilla
 urinotórax
 después de un injerto de derivación de la arteria coronaria : un
pequeño derrame pleural unilateral del lado izquierdo puede ser
común  11

 ciertos medicamentos:
o dasatinib  7

exudado

Se produce por el aumento de la permeabilidad de la microcirculación o

alteración del drenaje del espacio pleural a los ganglios linfáticos. Ejemplos:

 carcinoma bronquial
  malignidad secundaria (metastásica)
 embolia  e infarto pulmonar  -  derrames pleurales en la embolia
pulmonar
 neumonía
 tuberculosis
 mesotelioma
 Artritis Reumatoide
 lupus eritematoso sistémico (LES)
 linfoma

Recuento diferencial de glóbulos blancos

El conteo diferencial de glóbulos blancos del aspirado pleural también es
importante, resultando en derrames pleurales con
principalmente granulocitos ,  eosinófilos  o linfocitos    .
14

Derrame pleural polimorfonuclear

La mayoría de los derrames pleurales con un gran número de polimorfos

son agudos   :
14

 Derrame paraneumónico: consolidación visible en la radiografía de

tórax
 embolia pulmonar (EP)
 tuberculosis
 enfermedad pleural asociada al amianto
Derrame pleural eosinofílico

El hallazgo de un derrame pleural eosinofílico (>10% de eosinófilos) no

tiene utilidad clínica real. Suelen encontrarse en el contexto de gas o sangre
en la cavidad pleural y no excluyen una causa maligna.

Derrame pleural linfocitario

La mayoría de los derrames pleurales linfocíticos se deben a   :

14

 malignidad
 tuberculosis (quizás predominantemente granulocítica)
menos comúnmente:

 sarcoidosis : los derrames pleurales son raros en la sarcoidosis

 enfermedad pulmonar reumatoide
 quilotórax 

Características radiográficas
radiografía simple
Las radiografías de tórax son el examen más utilizado para evaluar la
presencia de derrame pleural; sin embargo, debe tenerse en cuenta que en
una radiografía de tórax en bipedestación de rutina se requieren hasta 250-
600 ml de líquido antes de que sea evidente   . Una proyección en decúbito
6

lateral es más sensible, capaz de identificar incluso una pequeña cantidad

de líquido. En el otro extremo, las proyecciones supinas pueden enmascarar
grandes cantidades de líquido.

Radiografía de tórax (decúbito lateral)

Una radiografía en decúbito lateral (obtenida con el paciente acostado de
lado, con el derrame hacia abajo, con una técnica de proyección en mesa
cruzada) puede visualizar pequeñas cantidades de líquido que se depositan
en capas contra la pleura parietal dependiente.

Radiografía de tórax (erecto)

Tanto las películas erectas PA como AP son insensibles a pequeñas
cantidades de líquido. Las características incluyen:

 embotamiento del ángulo costofrénico

 embotamiento del ángulo cardiofrénico
 líquido dentro de las fisuras horizontales u oblicuas
 eventualmente, se verá un menisco, en las radiografías frontales que
se ven lateralmente y con una suave pendiente medial (nota: si hay
un hidroneumotórax , dicho menisco no será visible)
 con derrames de gran volumen, el desplazamiento del mediastino se
aleja del derrame (nota: si domina el colapso coexistente, entonces
puede ocurrir un desplazamiento del mediastino hacia el derrame)
Las radiografías laterales pueden identificar una cantidad menor de líquido
ya que los ángulos costofrénicos son más profundos en la parte posterior.

Se puede observar un derrame subpulmonar (también conocido como

derrame infrapulmonar) cuando existe una enfermedad pulmonar
previamente establecida, pero también se puede encontrar en pulmones
normales. Puede ser difícil de identificar en las radiografías frontales. Son
más frecuentes en el lado derecho y, por lo general, unilaterales. Las
siguientes características son útiles   :
6

 derecha: el pico del hemidiafragma está desplazado lateralmente

 izquierda: mayor distancia entre el aire del lóbulo inferior y la burbuja
gástrica

Una película de decúbito lateral es nuevamente ideal.

Radiografía de tórax (en decúbito supino)

Grandes cantidades de líquido pueden estar presentes en las radiografías

en decúbito supino con cambios mínimos en las imágenes, ya que el líquido
es dependiente y se acumula en la parte posterior. No hay menisco y sólo
puede verse un aumento de la densidad del hemitórax en forma de velo. Por
lo tanto, es especialmente difícil identificar derrames bilaterales de tamaño
similar ya que la densidad de los pulmones será similar.

Ultrasonido
La ecografía permite la detección de pequeñas cantidades de líquido locular
pleural, con identificación positiva de cantidades tan pequeñas como 3-5
mL, que no pueden identificarse mediante radiografías, que solo es capaz
de detectar volúmenes superiores a 50 mL de líquido. A diferencia del
método radiológico, la ecografía permite diferenciar fácilmente el líquido
pleural loculado de la pleura engrosada. Además, es eficaz para guiar
la toracocentesis (toracocentesis), incluso en pequeñas colecciones
líquidas   .
4

Cuando se ve en un plano coronal, con el transductor de ultrasonido en la

línea axilar media a posterior, el espacio sobre el hemidiafragma suele estar
ocupado por un reflejo artificial de la arquitectura hepática (o esplénica), con
oscurecimiento inspiratorio de la (ubicación proyectada de) el surco
costofrénico posterior a medida que el pulmón desciende. La columna
vertebral también se oscurece a medida que se extiende hacia el tórax. Se
puede observar cómo, con la colección de líquido superior al
hemidiafragma   : 13

 el espacio sobre el hemidiafragma no refleja  la ecogenicidad del

hígado
 el signo de la columna torácica  aparece debido al excelente medio
acústico (fluido) interpuesto donde antes había aire
o puede observarse como una columna lineal de vieiras hiperecoicas
con sombra acústica posterior que se extiende más allá del
diafragma
 las características ecográficas definitorias del derrame son el signo
cuádruple y el signo sinusoidal
o el signo cuádruple  se refiere a los límites habituales que definen
un derrame pleural
 dos sombras de costillas posteriores anecoicas son los límites
horizontales
 la pleura parietal y la pleura visceral son las dos superficies
restantes, siendo esta última indistinguible del parénquima que
invierte, generalmente denominado "línea pulmonar".
o una disminución inspiratoria en la profundidad del derrame,
demostrada clásicamente en el modo M, es el signo sinusoide ,
una manifestación de la dinámica intrínsecamente líquida (puede
estar ausente si es extremadamente viscoso)
 si el pulmón subyacente está sumergido en un derrame pleural,
cuando se demuestra en modo B, la dinámica respiratoria
recuerda a una medusa, de ahí el signo de la medusa , un
subtipo del signo sinusoidal

Los derrames homogéneamente anecoicos pueden ser trasudados o

exudados, pero cualquier grado de heterogeneidad es patognomónico de un
derrame complejo (no trasudado). Los derrames exudativos a menudo
muestran focos hiperecogénicos punteados que flotan dentro del derrame,
lo que se conoce como el signo del plancton . Se pueden ver tabiques en el
líquido pleural y pueden indicar una infección subyacente, pero se pueden
ver en quilotórax o hemotórax   . La aparición del " signo del hematocrito "
8

puede observarse en el hemotórax, con una capa superficial de líquido

anecoico asentada sobre un sedimento ecogénico fino asentado. 

La ecografía se puede utilizar en la evaluación del volumen del derrame

pleural. Consulte el artículo " Volumen de derrame pleural (ultrasonido) "
para obtener más información 
Connecticut
La tomografía computarizada es excelente para detectar pequeñas
cantidades de líquido y, a menudo, también puede identificar las causas
intratorácicas subyacentes (p. ej. , depósitos pleurales
malignos o neoplasias pulmonares primarias ), así como enfermedades
subdiafragmáticas (p. ej  ., absceso subdiafragmático ).

La TC no es capaz de diferenciar entre un derrame pleural trasudativo o

exudativo con densidades de líquido similares y tasas indiferenciadas de
loculación y engrosamiento pleural   . Sin embargo, la TC puede ayudar a
9,10

distinguir entre derrame pleural y empiema pleural (consulte derrame pleural

frente a empiema pleural ).

El volumen exacto del derrame se puede calcular utilizando la volumetría

adecuada; sin embargo, en la práctica clínica, esta cuantificación laboriosa
pero precisa rara vez se necesita. Por lo tanto, se han propuesto varias
fórmulas que permiten estimar el volumen de efusión usando simples
medidas de calibre. 

El volumen de efusión se puede estimar utilizando la siguiente fórmula   : 

16

Volumen (ml) = 0,365 × b   – 4,529 × b   + 159,723 × b – 88,377

3 2

Donde b = la profundidad máxima del derrame medida en el plano axial en

centímetros. 

En la práctica rutinaria, rara vez se necesita el cálculo anterior (hay

calculadoras en línea disponibles para este fin   ), ya que con un ligero
17

redondeo, las profundidades máximas de efusión de 2, 4, 6, 8 y 10 cm

representan volúmenes de aproximadamente 200, 500, 800, 1100 y 1400
mL de derrame pleural. 

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de los derrames pleurales suele estar dirigido a la afección
subyacente (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o malignidad). Los
pacientes sintomáticos con grandes derrames pueden tratarse mediante
aspiración terapéutica ( toracocentesis ).

Cuando los derrames son muy grandes, esto se puede hacer con seguridad
"a ciegas", aunque cada vez más se usa ultrasonido para al menos marcar
un sitio apropiado. La aspiración guiada por ecografía es fiable y rápida y
permite drenar los derrames loculados. Se puede dejar un catéter in situ,
aunque se debe tener cuidado para asegurarse de que esté conectado a un
drenaje subacuático o a un sistema sellado para que el aire no pueda entrar
en la cavidad pleural.

Si los derrames vuelven a acumularse a pesar de las aspiraciones repetidas

y la terapia sistémica (cuando corresponda), se puede considerar un
drenaje pleural semipermanente tunelizado o una pleurodesis de cirugía
torácica asistida por video (VATS) .

Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales de imagen incluyen:

 hemidiafragma elevado, por ejemplo, hepatomegalia , parálisis del

nervio frénico
 colapso o consolidación
 engrosamiento pleural, por ejemplo, tuberculosis antigua o empiema
 ligamento pulmonar inferior
 mala técnica radiográfica

Puntos prácticos
 las configuraciones extrañas o atípicas del líquido pleural pueden
deberse a adherencias (es decir, derrame loculado ) o atelectasia
subyacente. Es más probable que estos últimos cambien con el
posicionamiento del paciente   .
12

Ver también
 derrame pleural fetal
 derrame pleural (básico)
 gran derrame pleural unilateral
 derrame pleural bilateral
Tumores de la pared torácica (diferenciales)
Última revisión por el Dr. Ammar Ashraf el 04 de diciembre de 2021

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Los tumores de la pared torácica son variados, algunos de los cuales se

encuentran con mayor frecuencia en esta región. Se pueden dividir en
tumores benignos y malignos y en los que se originan en la caja torácica y
los de densidad de partes blandas.

Benigno
Los tumores benignos incluyen   : 1,3,4

 Tejido suave
o hemangioma : común
o linfangioma : común
o elastofibroma dorsi : común
o lipoma : lipoma de la pared torácica
o schwannoma
o neurofibroma
o ganglioneuroma
o paraganglioma
o hemangiopericitoma   5

 esquelético (caja torácica)

o displasia fibrosa : común
o quiste óseo aneurismático (ABC) : común
o tumor de células gigantes (TCG)
o tumor fibromixoide osificante
o fibroma condromixoide
o osteocondroma
o hamartoma mesenquimatoso de la pared torácica : a veces incluso
se considera una anomalía del desarrollo

Maligno
Las lesiones malignas más frecuentes son las metástasis. Las lesiones
incluyen   :
2-4

 Tejido suave
o rabdomiosarcoma : común
o Sarcoma de Ewing : incluido el tumor de Askin (o pPNET)
o ganglioneuroblastoma
o neuroblastoma
o angiosarcoma
o leiomiosarcoma
o histiocitoma fibroso maligno (HFM)
o tumor maligno de la vaina del nervio periférico
o dermatofibrosarcoma protuberante
 esquelético (caja torácica)
o metástasis de la pared torácica: común
o mieloma
o condrosarcoma
o osteosarcoma
Diafragma
Última revisión por el Dr. Reuben Schmidt◉ on 13 Mar 2022

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El diafragma es el músculo en forma de cúpula que separa la cavidad

torácica de la cavidad abdominal , encerrando la abertura torácica inferior .

Terminología
En las imágenes de tórax, en particular en la radiografía de tórax , una línea
intermedia anteroposterior imaginaria divide el diafragma en dos, formando
los hemidiafragmas izquierdo y derecho . 

Anatomia asquerosa
Las fibras musculares del diafragma se originan alrededor de la
circunferencia del tórax inferior y convergen en un punto de inserción común
del tendón central.

Los deslizamientos musculares se pueden agrupar según su origen:

 esternal: surge de dos tiras debajo del proceso xifoides

 costal: surge de las superficies internas de los seis cartílagos
costales inferiores y las costillas adyacentes, interdigitando con
el músculo transverso del abdomen
 lumbar: surgen de los arcos aponeuróticos (arcos lumbocostales) y de
las vértebras lumbares (crura)

Hay dos arcos lumbocostales tendinosos emparejados :

 arco lumbocostal medial ( ligamento arcuato medial ): un arco

tendinoso de la  fascia mayor del psoas engrosada anterior
superior; continúa medialmente con el pilar ipsilateral; unido al cuerpo
vertebral anterolateral L1/L2, y la cara anterior del proceso transverso
L1
 arco lumbocostal lateral ( ligamento arcuato lateral ): cubre el
músculo cuadrado lumbar ; se une medialmente al proceso transverso
L1 y se une lateralmente a la punta de la   costilla; esto puede ser
12ª
 discontinuo en la TC hasta en el 11% de las personas y, por lo tanto,
puede simular una ruptura diafragmática  8

Los pilares son estructuras tendinosas que se fusionan con el ligamento

longitudinal anterior de la columna vertebral :

 el pilar derecho es más largo y ancho que el izquierdo y surge de las

superficies anteriores de los cuerpos de L1-3
 pilar izquierdo surge de las porciones correspondientes de L1-2

Los márgenes mediales de los dos pilares pasan hacia delante y

medialmente. Se encuentran en la línea media para formar un arco frente a
la aorta  llamado ligamento arcuato medio .

Todos estos músculos se insertan en el tendón central , una aponeurosis

delgada pero fuerte. Se sitúa inmediatamente por debajo y se fusiona con
el pericardio . Es dentro de este tendón central donde se ubica el hiato de la
vena cava, y el tendón permite que la vena cava inferior (VCI) permanezca
permeable durante la respiración.

A través del diafragma hay una serie de 3 aberturas mayores y algunas

menores que permiten el paso de estructuras entre las cavidades torácica y
abdominal:

 hiato aórtico  (nivel T12):

o aorta, conducto torácico , vena ácigos
 hiato esofágico  (nivel T10):
o formado principalmente por el gran pilar derecho y sus fibras
musculares, el ligamento frenoesofágico controla el hiato
o esófago , nervios vagos , pequeñas ramas esofágicas de los vasos
gástricos izquierdos, linfáticos 
 hiato de la vena cava  (nivel T8):
o unión de las valvas derecha y media del tendón central
o vena cava inferior, nervio frénico derecho
 aberturas menores :
o dos en el pilar derecho - transmite los nervios esplácnicos mayor y
menor
o tres en el pilar izquierdo: transmite los nervios esplácnicos mayor y
menor, y también la vena hemiácigos
o debajo del ligamento arcuato medial: troncos simpáticos
 o debajo del ligamento arcuato lateral: nervios y vasos subcostales
o El nervio frénico izquierdo perfora la cúpula del hemidiafragma
izquierdo.
 agujeros esternocostales :
o pequeño defecto entre los músculos esternal y costal
o Los vasos epigástricos superiores discurren por esta zona.

Los niveles vertebrales de las tres aberturas diafragmáticas principales

pueden recordarse mediante este nemotécnico .

Suministro arterial
 márgenes costales: cinco arterias intercostales inferiores ; arterias
subcostales
 superficie abdominal: arterias frénicas inferiores derecha e
izquierda (de la aorta abdominal ) 4

 el suministro es aumentado por las arterias frénica

superior ,  musculofrénica  y pericardiofrénica 5

Drenaje venoso
 vena frénica inferior derecha en la vena cava inferior (VCI)
 vena frénica inferior izquierda hacia la vena suprarrenal izquierda o la
vena renal izquierda

inervación
 cada nervio frénico (C3-C5) inerva el hemidiafragma ipsolateral con
fibras motoras
 Los nervios intercostales inferiores suministran fibras propioceptivas a
los márgenes  4

Movimienot
 El papel principal del diafragma es inspiratorio, pero también se usa
en el esfuerzo abdominal.
Anatomía variante
 deslizamientos musculares
 apariencia festoneada o dentada: debido a deslizamientos
musculares individuales  7

 diafragma de dromedario (joroba)
 diafragma accesorio
 conexión con el músculo transverso del abdomen
 la porción esternal del diafragma puede estar ausente
 extensión de las fibras musculares sobre el músculo cuadrado lumbar
 la vena hemiácigos puede atravesar el hiato aórtico
 la vena ácigos puede atravesar el pilar derecho

Desarrollo
El diafragma se desarrolla embriológicamente a partir de cuatro fuentes
principales:

 tabique transverso
o produce la mayor parte del tendón central y contribuye al
mesenterio ventral en el intestino
 miotomas cervicales (   a 5º   :
3º )

o infiltra el septum transversum con células musculares

o transporta su propia inervación desde estos niveles, lo que explica
el origen C3,4,5 del nervio frénico
 membrana pleuroperitoneal
o pliegues mesodérmicos que conectan el tabique transverso con los
canales pericardioperitoneales
o separa las cavidades peritoneal y pleuropericárdica
 mesenterio esofágico dorsal

Patología relacionada
 eventración diafragmática
 hernia diafragmática
 parálisis diafragmática
  ruptura diafragmática

eventración diafragmática
Última revisión por el Dr. MT Niknejad◉el 19 sep 2021

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La eventración diafragmática  se refiere a un contorno anormal de la

cúpula diafragmática sin interrupción de la continuidad diafragmática. Por lo
general, afecta solo a un segmento del hemidiafragma, en comparación con
la parálisis/debilidad en la que generalmente se ve afectado todo el
hemidiafragma. 

Epidemiología
Asociaciones
eventración unilateral  5

 Síndrome de Beckwith-Weidemann
 trisomía 13 ,  14 ,  15  o 18

Eventración bilateral  5

 toxoplasmosis
 citomegalovirus (CMV)
 artrogriposis
 Enfermedad de Werdnig-Hoffman

Presentación clínica
En los recién nacidos, la eventración del diafragma es una causa
reconocida de dificultad respiratoria. Sin embargo, en adultos, suele ser
asintomático   .  6

Patología
La eventración diafragmática puede ser de naturaleza congénita o
adquirida. Ocurre debido a la muscularización incompleta del diafragma con
una lámina membranosa delgada que reemplaza al músculo diafragmático
normal. Con el tiempo esta región se estira y en la inspiración no se contrae
normalmente. 

Etiología
Congénito

 agenesia del nervio frénico

 falla de los miotomas para migrar a un área localizada en el diafragma

que conduce a una muscularización anormal
Adquirido
 traumatismo/cirugía/ trauma de nacimiento que conduce a parálisis
del nervio frénico (la causa más común)

Ubicación
La eventración congénita se observa con frecuencia en la porción
anteromedial del hemidiafragma derecho, mientras que la eventración
adquirida se observa con frecuencia en el hemidiafragma izquierdo. La
eventración total se observa con mayor frecuencia en el hemidiafragma
izquierdo   . 
6

Características radiográficas
radiografía simple
La elevación de la porción afectada del diafragma suele verse como una
joroba suave, mientras que el resto del contorno del hemidiafragma es
normal. La radiografía frontal puede mostrar un contorno diafragmático
'doble', que se confirma fácilmente en la proyección lateral.

Connecticut
Puede haber un borde nítido entre la porción eventrada y el resto del
hemidiafragma   .
4
Diagnóstico diferencial
Las posibles consideraciones sobre la película simple incluyen:

 pulmón
o consolidación (por ejemplo , neumonía redonda )
o masa pulmonar
o colapsar
o infarto pulmonar
 pleura
o derrame pleural subpulmonar
o masa pleural
 masa diafragmática
 ruptura diafragmática
 Hernia de Morgagni
 región subdiafragmática
o masa de hígado/estómago
o colección subdiafragmática
 parálisis del nervio frénico
 hemiplejía

Hernia de diafragma
Última revisión por el Dr. Daniel J Bell◉el 15 de mayo de 2021

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Las hernias diafragmáticas  (plural alternativo: hernias) se definen como

defectos congénitos o adquiridos en el diafragma .

Demografía y etiología
Congénito
Hay dos tipos principales de hernia diafragmática congénita (CDH),  que son
entidades poco comunes pero distintas que generalmente ocurren en el lado
izquierdo (80%) del diafragma   : 1,2

 Hernia de Bochdalek : más común (95%), localizada

posterolateralmente y generalmente presente en la infancia  2

 Hernia de Morgagni : más pequeña, anterior y se presenta más tarde

en la vida, a través de los ángulos esternocostales   2

Adquirido
Hay una variedad de etiologías para las hernias diafragmáticas adquiridas
que generalmente ocurren en la edad adulta   : 1

 rotura diafragmática traumática  por lesión penetrante (65 %) o

traumatismo cerrado (35 %)   3

 hernia de hiato
 iatrogénico

Según la ubicación y el tamaño del defecto , los órganos y

tejidos retroperitoneales o intraabdominales pueden prolapsarse en
la cavidad torácica debido a la presión intratorácica negativa   . Sin 1

embargo, lo contrario, es decir, la herniación de órganos torácicos en la

cavidad abdominal es muy rara.

Ver también
 hernia abdominal
 hernia pulmonar

Parálisis diafragmática
Última revisión por la Dra. Yuranga Weerakkody◉el 27 de junio de 2019

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La parálisis diafragmática es un término estrechamente relacionado con

la parálisis diafragmática  que debería reservarse idealmente para los casos
de parálisis que se acompaña de movimientos disfuncionales de tipo
espasmódico. Aunque a veces se menciona en la publicación, muchos
consideran que el término "parálisis" es mejor cuando el término "parálisis"
generalmente se describe con estructuras neurales.

Ver también
 disfunción diafragmática

Disfunción diafragmática
Última revisión por el Dr. David Luong◉el 27 de julio de 2021

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La disfunción diafragmática es un término descriptivo bastante amplio que

puede incluir:

 parálisis diafragmática (puede variar de completa a parcial)

 parálisis diafragmática

Otras condiciones que pueden asociarse de manera variable con la

disfunción incluyen:

 elevación diafragmática  / elevación hemidiafragmática

 eventración diafragmática 
 alteración en el acoplamiento mecánico a la pared torácica

Rotura diafragmática
Última revisión por el Dr. MT Niknejad◉el 26 jun 2022

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La rotura diafragmática a menudo resulta de un traumatismo abdominal

cerrado. El mecanismo de la lesión suele ser una colisión de vehículos de
motor.

Epidemiología
Dado que el mecanismo más común son las colisiones de vehículos
motorizados, tal vez no sea sorprendente que los hombres jóvenes se vean
afectados con mayor frecuencia. La incidencia estimada es ~4,5 % (rango
0,8-8 %) de pacientes que sufren un traumatismo cerrado abdominal o
torácico inferior   .
1,2

Presentación clínica
Con frecuencia no se reconoce en el momento del trauma y el intervalo
entre la lesión y el inicio de los síntomas. Sin embargo, si el diagnóstico no
se realiza en las primeras 4 horas, puede permanecer sin diagnosticar
durante meses o años. 

Patología
El hemidiafragma izquierdo se ve afectado tres veces más que el derecho,
posiblemente porque el hígado tiene un efecto amortiguador. El sitio más
común de ruptura es la cara posterolateral del hemidiafragma entre las
inserciones musculares lumbares e intercostales. Las rupturas ocurren
radialmente y la mayoría tienen una longitud de >10 cm   . Las vísceras más
4

comúnmente herniadas son el estómago  y el colon    . 9

Es raro ver la ruptura del diafragma sin evidencia de traumatismo

abdominal, aunque esto puede verse en el contexto de una lesión
iatrogénica.

Características radiográficas
radiografía simple
Los hallazgos diagnósticos específicos de ruptura diafragmática en las
radiografías de tórax pueden no verse hasta en el 50% de los casos   . Sin
1

embargo, los siguientes signos son útiles para hacer el diagnóstico:

 incapacidad para trazar el contorno normal del hemidiafragma

 hernia intratorácica de una víscera hueca (estómago, colon, intestino
delgado) con o sin constricción focal de la víscera en el sitio del
desgarro ( signo del collar )
 si es grande, el efecto de masa positivo puede causar un
desplazamiento mediastínico contralateral
  visualización de una sonda nasogástrica por encima del
hemidiafragma en el lado izquierdo
 hemidiafragma izquierdo mucho más alto que el derecho

Connecticut
La discontinuidad directa del hemidiafragma puede verse con o sin hernia
intratorácica del contenido abdominal. El estómago y el colon son las
vísceras más comunes que se hernian en el lado izquierdo y el hígado es la
víscera más común que se hernia en el lado derecho.

Otros signos de ruptura diafragmática incluyen:

 el signo del collar  (o signo del reloj de arena )   : una constricción

 3

similar a la cintura de la víscera hueca herniada desde el abdomen

hacia el tórax en el sitio del desgarro diafragmático, que es clásico
para la ruptura diafragmática
 el signo de las vísceras dependientes : cuando un paciente con un
diafragma roto yace en decúbito supino en el examen de TC, las
vísceras herniadas (intestino u órganos sólidos) ya no están
soportadas posteriormente por el diafragma lesionado y caen a una
posición dependiente contra las costillas posteriores
 no reconocimiento segmentario del diafragma
 engrosamiento diafragmático focal
 líquido torácico que linda con las vísceras abdominales

Las características indirectas incluyen:

 hemotórax
 hemoperitoneo

Los imitadores de imágenes de la lesión diafragmática incluyen:

 hernias diafragmáticas
o Hernia de Bochdalek
o Hernia de Morgagni
o hernia de hiato
 eventración del diafragma
 discontinuidad del ligamento arcuato lateral  5
Complicaciones
 estrangulación gastrointestinal
 vólvulo gástrico
 gastrotórax a tensión