Apostila de Emergentologia

”TUDO É POSSÍVEL DESDE QUE VOCÊ DEDIQUE SEU TEMPO, SEU
CORPO E SUA MENTE.” - MICHAEL PHELPS
INTERNEI, E AGORA?
INTERNATO
EMERGENTOLOGIA
GABRIELLA FUCKS GROFF
@MEDENPY

INTERNEI, E AGORA?
EMERGENTOLOGIA
........................................................
Olá! Essa apostila foi desenvolvida
especialmente para você estudante ou

interno que busca adquirir conhecimento
clínico-prático sobre Emergentologia.
ESTA APOSTILA FOI DESENVOLVIDA PARA TORNAR SUA

EXPERIÊNCIA COMO ESTUDANTE MENOS MONOTONA,
TENDO EXPLICAÇÕES SIMPLES E DE FÁCIL
ENTENDIMENTO ALÉM DO ENSINADO EM LIVROS OU
NA FACULDADE. CONSTA DE DIVERSAS TABELAS E
IMAGENS PARA TORNAR SUA EXPERIÊNCIA A MELHOR
POSSÍVEL.
Material elaborado por Gabriella Fucks Groff é protegido pela Lei 9.610/98,
sendo proibida a reprodução total ou parcial sem autorização prévia da autora.
@MEDENPY
@medenpy
ÍNDICE
1E3
13 E 14
21
22
24
31
36
39
41
45
46
48
50
51
52 E 53
57
58
59
@medenpy
Material elaborado por Gabriella Groff e protegido pela Lei 9.610/98. Sendo proibida a reprodução total ou parcial sem
autorização prévia da autora.
 Pacientes en estado de coma la lengua puede
Politraumatismo desplazarse en sentido posterior y causas obstrucción

de hipofaringe, donde se alivia con elevación del
mentón o protrusión de la mandibula.
 Los traumatismos son la causa más común de  IOT es indicada para: apnea, incapacidad para
muerte para individuos entre 1-44 años. Tercera causa proteges las vías respiratorias por alteración del estado
más común de muerte sin importar la edad. mental (indicación más común de intubación),
 Valoración primaria: ABC del trauma. compromiso inminente de tales vías por lesión por
 Inestabilidad hemodinámica puede evolucionar a inhalación, hematoma, hemorragia facial, hinchazón
un choque hemorrágico, cardiogenico, neurogeno, de tejidos blandos o broncoaspiración, incapacidad
séptico. de mantener oxigenación.
 Se supone que todo paciente con traumatismo  Traqueostomía de urgencia es indicada para
cerrado sufre lesión de columna cervical hasta pacientes con separación laringotraqueal o fracturas
demostrar lo contrario. laríngeas.
 Indicaciones para intervención quirúrgica
inmediata por lesión cervical penetrante incluyen LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA A CORTO
inestabilidad hemodinámica y hemorragia arterial PLAZO
externa. VIA Obstrucción de via respiratoria.
 El “circulo vicioso hemorrágico” o tríade letal es: RESPIRATORIA Lesión de via respiratoria.
coagulopatia, hipotermia y acidosis metabólica. Es
RESPIRACIÓN Neumotorax a tensión
Neumotorax abierto
una indicación más común para cirug[ia de control de
Torax flácido con contusión pulmonar
daños. Hacer laparotomía de control para controlar subyacente
hemorragia y limitar contaminación gastrointestinal. CIRCULACIÓN Choque hemorrágico
 Método ideal para establecer un desgarro de la Hemotorax masivo
aorta descendente por traumatismo cerrado es TAC. Hemoperitoneo masivo
Indicaciones se basan en el mecanismo de lesión. Fractura pélvica inestable
Perdida de sangre en extremidades
CHOQUE Tamponamento cardiaco
VIAS AEREAS Y COLUMNA CERVICAL
CARDIOGENO
CHOQUE Lesión de columna cervical
 Control de las vías respiratorias y protección de la
NEUROGENO
columna cervical. INCAPACIDAD Hemorragia intracraneal/efecto de
 Protección de columna cervical de todos pacientes (ESTADO masa
vitimas de traumatismo cerrado hasta descartar la NEUROLÓGICO)
lesión de la misma, utilizando un collarin rigido.
 Pacientes que no presentan taquipnea, voz con RESPIRACIÓN Y VENTIL ACIÓN
tono normal y conscientes – no es necesario atención
inicial de vías respiratorias. Excepto: lesiones  Asegurar oxigenación y ventilación adecuadas.
penetrantes en cuello y hematomas en expansión,  Recibir oxígeno complementario y oximetría de
evidencia de lesiones químicas o térmicas en la boca, pulso.
narinas o hipofaringe, gas, traumatismos maxilofacial  Causas de ventilación inadecuada: neumotórax a
complejo, hemorragia de vías respiratorias. tensión, neumotórax abierto, torax flácido y contusión
 Puede en primer momento estar con permeabilidad pulmonar.
satisfactoria y luego evolucionar con obstrucción por  Neumotórax a tensión: insuficiencia respiratoria,
hinchazón de tejidos blandos, formación de hipotensión, desviación traqueal al lado sano,
hematomas y edema progresivo. disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el
 Si hay obstrucción: aspiración.
1
lado afectado y enfisema subcutáneo en el lado Pacientes con PAS < 70mmhg tienen indicación de
afectado. toracotomía.
 Neumotórax abierto: no hay hipotensión.
Tratamiento temporal: curativo 3 puntas. Cubrir la EVALUACIÓN NEUROLOGICA
herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta
adhesiva en tres de sus lados, actuando como una  Se valora por escala de coma de Glasgow y
valvula unidireccional. Tratamiento definitivo: reactividad pupilar.
toracotomía 4-5to espacio intercostal línea axilar  Glasgow: respuesta ocular (4), verbal (5) y motor (6).
media.  Glasgow: Leve 15-13, moderado 12-9, grave 8-3.
 Tórax inestable/flácido: fractura de 3 o más costillas ESCALA DE COMA DE GLASGOW
contiguas en al menos 2 sitios de la misma costilla. ABERTURA OCULAR
Abertura espontanea 4
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA Abertura al llamado 3
Abertura al dolor 2
 La PAS debe ser 60mmHgpara palparse el pulso Sin respuesta 1
carotideo, 70mmHg para el pulso femoral y 80mmHg RESPUESTA VERBAL
Orientado 5
para el pulso radial.
Confuso 4
 Todo episodio de hipotensión (PAS < 90mmHg) es
Palabras 3
causado por hemorragia – hasta que se demuestre lo
Sonidos 2
contrario.
Sin respuesta 1
 Se mide la PA y pulso de forma manual cada 5min RESPUESTA MOTORA
en pacientes con hemorragia significativa. Obedece a comandos 6
 Se pone 2 cateteres IV periféricos de calibre 16 o Localiza el dolor 5
más grandes en adultos para acceso intravenoso y Flexión normal – movimiento de retirada ante el 4
reanimación con liquidos. estimulo doloroso
 4 patologias de la circulación que ponen riesgo a la Flexión anormal (decorticación) 3
vida: hemotórax masivo, tamponamento cardíaco, Extensión (descerebración) 2
hemoperitoneo masivo y fracturas pélvicas inestables. Sin respuesta 0
 Medios para diagnosticas: radiografia torácica,
radiografia de pelvis y ecografía abdominal dirigida CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE Y
para traumatismos (FAST). REANIMACIÓN INICIAL CON LÍQUIDOS
 HEMOTORAX MASIVO: > 1,500ml de sangre. En
población pediátrica: > 30% del volumen sanguíneo.  Signos y síntomas clásicos del choque: taquicardia,
Toracostomia – único método fiable para cuantificar hipotensión, taquipnea, cambios del estado mental,
(puede ver por radiografia, pero no es fiable). diaforesis y palidez.
Tratamiento: toracostomia (puede generar  Reanimación hídrica: inicia con 2L (en adultos) o
tamponamento cardíaco). 20ml/kg (en niños) de solución cristaloide isotónica (RL)
 TAMPONAMENTO CARDIACO – después de heridas por VIV en bolus. Si hay hipotensión persistente se
repite 1x en adultos y 2x en niños.
torácicas penetrantes o rotura cardiaca cerrada. <
 Diuresis adecuada: 0,5ml/kg/h en adultos, 1ml/kg/h
100ml de sangre en espacio pericárdico puede causar
en niños y 2ml/kg/h en lactantes < 1 año.
tamponamiento pericárdico. En pacientes
traumatizados no se detecta la tríade de Beck (estasis CHOQUE
I II III IV
yugular – dilatación de venas del cuello, hipotensión y
PÉRDIDA < 750ml 750-1500 1500- > 2.000
3er bulla – amoriguamiento de ruidos cardiacos). DE 2000
Diagnostico por ecografía del pericardio. Extracción SANGRE
de 15-20ml estabilida en paciente. Pericardiocentesis. PÉRDIDA < 15% 15-30% 30-40% > 40%
2
DE  2 accesos IV de gran calibre. Cateter central en

SANGRE pacientes que no es fácil canular por venas periféricas.
%
 Revaloración hemodinámica de los pacientes
FC < 100 > 100 > 120 > 140
inestables que no tienen indicación quirúrgica, tras
PA = = ↓ ↓
infusión de 2L de solución cristaloide tibia.
PP =o↑ ↓ ↓ ↓
FR 14-20 20-30 30-40 > 40  Valorar necesidad de transfusión. Sangre grupo O.
DIURESIS > 30 20-30 5-15 <5 En mujeres edad fértil sangre O -.
SNC Ligero Ansiedad Ansiedad Confusión  Valoración ecográfica centrada en traumatismo
ansioso leve y y letargo (FAST) – detectar causas de choque. Si paciente es
confusion estable puede hacer CT de abdome y pelvis con
contraste IV.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS  Exploración nurologica – GCS, reactividad pupilar,
función motriz.
 ATLS normal.  Si paciente inestable con indicación de cirugía,
 Mantener permeabilidad de vías aéreas transladar a quirófano.
respiratorias – elevación de mandíbula. Evitar
colocación de cánula nasal en pacientes con posible
fractura de base de cráneo. Atendimento inicial ao Politraumatizado
 Intubación endotraqueal – en pacientes
comotasos, con escala de coma de Glasgow (GCS) < TRIAGEM E ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
8 para protección de vías respiratorias y evitar la lesión
cerebral secundaria por hipoxemia. Intubación de  Ter SEGURANÇA DA CENA.
secuencia rápida. En caso de que no se pueda  DESASTRE é diferente de CATÁSTROFE. Catástrofe tem
intubar, debe hacer cricotirotomía. vítimas + ações da natureza (terremoto, tsunami, etc).
 Estabilización de columna cervical.  ATENTADOS TERRORISTAS: geralmente há duas
 Una vez asegurada las vías respiratorias, se explora “ações”, uma para chamar a atenção e outra
cuello y tórax para detección de desviación de la quando estão todos “filmando”.
traquea (neumotórax a tensión), crepitación  PRODUTOS QUÍMICOS: contaminar uma grande área,
(neumotórax), movimiento paradójico de un segmento inclusive os socorristas. Devemos isolar essa área e só
de la pared torácica (tórax inestable), herida de tórax atender quando houver segurança.
succionante, fractura de esternón o abolición de  PRODUTOS RADIOATIVOS: Os pacientes não podem
ruidos respiratorios en cualquier hemitórax adentrar os hospitais antes de estarem
(neumotórax simple o a tensión, hemotórax masivo o descontaminados.
intubación del bronquio primario derecho). Se trata de  IMPORTÂNCIA CENTRAL DE REGULAÇÃO: tem um plano
inmediato el neumotórax a tensión mediante estabelecido para ter todo o algoritmo de
descompresión con aguja seguida de toracostomía atendimento, montar a área de resgate, esvaziar
con sonda. locais do hospital para que novas vítimas cheguem,
 Se valora con rapidez el estado hemodinámico del etc.
paciente observando el grado de alerta, color de la  “LEI DA TRIAGEM”:
piel, presencia de pulsos periféricos, así como su  SE AS VÍTIMAS EXCEDEM A CAPACIDADE DE
intensidad. Se observa frecuencia cardiaca, presión ATENDIMENTO: devemos atender pacientes com maior
arterial y presión diferencial. Hemorragia de hasta 30% chance de vida.
no tiene alteraciones importantes, solo taquicardia  SE AS VÍTIMAS NÃO EXCEDEM A CAPACIDADE DE
leve y disminución de presión diferencial, pero puede ATENDIMENTO: dar prioridade de atendimento aos
evolucionar a un choque. pacientes mais graves.
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS
3
ZONA QUENTE Epicentro do acidente, onde se para o médico colocar alguma observação, se assim
deve evitar o excesso de pessoas e desejar.
recursos, pelo risco de novos
eventos adversos. Nesse campo
quem adentra são o pessoal do
resgate, paramédicos e bombeiros.
ZONA MORNA Região segura mais próxima do
evento onde se deve montar o
posto médico avançado para
tratamento inicial das vítimas mais
graves. Nesse campo temos os
profissionais da saúde. A triagem é
dividida em setor vermelho,
amarelo e verde.
ZONA FRIA Região mais segura, onde se deve ATENDIMENTO PRÉ
concentrar a maior parte dos HOSPITALAR
recursos humanos e materiais para A Controle de via  Abertura da via aérea.
atendimento. Em geral são os aérea. Colar  Aspiração de secreções.
hospitais. cervical.  Estabilização cervical.
 Colocação do colar.
TRIAGEM START B Frequência e  Iniciar reanimação se
qualidade das necessário.
respirações,  Inspeção do tórax.
 START – Simple Triage and Rapid Treatment
fornecer oxigênio.
(Triagem simples e tratamento rápido). C Verificar pulso,  Avaliar necessidade de
 PARÂMETROS CLÍNICOS: CAPACIDADE DE LOCOMOÇÃO, perfusão, cor e volume ou sangue.
RESPIRAÇÃO, ENCHIMENTO CAPILAR E NÍVEL DE temperatura.  Parar grandes
CONSCIÊNCIA. Principalmente os 3 últimos. Esses são os Buscar sangramentos,
parâmetros utilizados para fazer a triagem. sangramentos. desconsiderar pequenos.
D Avaliar  Graduar abertura,
TRIAGEM DEFINIÇÃO PARAMÊTROS
consciência com resposta verbal e motora,
VERDE Estável. Caminhando, estável.
escala de reflexos e simetria
Deambula,
Glasgow, avaliar pupilares.
pode aguardar.
pupilas.
AMARELO Potencialmente Não se locomove. FR
E Exposição das  Despir completamente o
grave, sem risco < 30irpm. Enchimento
zonas afetadas. paciente.
em 2 horas. capilar < 2 seg. Ex.:
 Buscar lesões.
fratura exposta.
 Prevenir hipotermia.
VERMELHO Grave. Risco em FR > 30irpm.
2 horas (30- Enchimento capilar >  A mnemotecnia ABCDE DO TRAUMA, significa: A de
2/pode fazer). 2seg. Inconsciência.
AÉREA (via aérea e coluna cervical). B de BREATHING
PRETO Óbito.
(respirando). C de CIRCULAÇÃO. D de DISABILITY
 CARTÃO DA TRIAGEM: é um cartão ao qual vai por (descapacidade). E de EXPOSIÇÃO.
nos pacientes para mostrar a qual setor o paciente se
identifica. Como saber qual cor é o paciente? Sempre ATUALIZAÇÃO PRÉ-HOSPITALAR (PHTLS)
a ÚLTIMA COR é a que IDENTIFICA O PACIENTE. Observe
ABCDE PARA XABCDE
na imagem abaixo o exemplo, se o paciente é triado
como vermelho, deve destacar o verde e amarelo, ABCDE PARA XABCDE
ficando o preto e embaixo o vermelho, e o vermelho é X HEMORRAGIA EXSANGUINANTE (controle de
sangramento externo grave). Na maioria das
o que identifica o paciente. O espaço do meio serve
hemorragias se deve estancar o sangramento
4
apenas com a compressão externa, e o D) A falta de um diagnóstico definitivo não deve

torniquete é em algumas exceções. atrasar a aplicação do tratamento urgente indicado.
A Controle de vias Aéreas e coluna cervical.  RESPOSTA CORRETA: letra B. A letra B diz que se um
B Respiração e ventilação. (Breathing) paciente chega em PCR e nós fazemos a avaliação
C Circulação com controle de hemorragia. primária (reanimação), e passamos a avaliação
D Exame neurológico sumário. (Disability) secundária, porém o paciente teve uma segunda
E Exposição com controle de hipotermia. PCR, nós não podemos reanimar novamente o
paciente, o que é incorreto.
 Esse XABCDE é apenas para atendimento pré-
hospitalar. Não serve para atendimento hospitalar,
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
área vermelha, sala de trauma não funciona essa
regra, apenas a de ATLS.
 ABCDE do trauma.
 É o caminho do metabolismo anaeróbico. O que
O QUE FAZER NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR?
isso significa? Devemos respeitar o caminho do
oxigênio (ABC), ou seja, o oxigênio entra pelas VIAS
 Exame primário e secundário.
AÉREAS (devemos ver se não há obstrução), logo ver se
 Vítimas estáveis e instáveis.
o oxigênio chega aos pulmões (RESPIRAÇÃO) e por
 Suporte básico e suporte avançado.
 Imobilizações. último se o oxigênio entra na hemoglobina
 Encaminhamento ao local adequado. (CIRCULAÇÃO).
ABCDE
ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR A Via aérea com proteção cervical (Arway).
B Respiração e ventilação (breathe).
 PRECAUÇÕES PADRÃO: luvas, máscara, etc. C Circulação com controle da hemorragia
(circulation).
D Incapacidade, estado neurológico
ETAPAS DO ATENDIMENTO (disability).
E Exposição com controle do ambiente
 1: AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: medidas auxiliares e (exposure).
reanimação.
 2: AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA.  OBSERVAÇÕES:
 3: ENCAMINHAMENTO AO TRATAMENTO DEFINITIVO.  COMO SABER RAPIDAMENTE SE O PACIENTE ESTÁ
ESTÁVEL? Se o paciente RESPONDE CORRETAMENTE a
QUESTÕES DE PROVA perguntas fáceis (nome, idade, o que aconteceu)
indica que a via aérea está aberta e que está
 (Santa Casa – BH/2020) Tendo em vista os princípios mexendo as cordas vocais. Também podemos analisar
da padronização preconizada pelo suporte avançado se o paciente tem FÔLEGO para falar. C e D, avaliamos
de vida no trauma (ATLS), assinale a alternativa analisando se o paciente está orientado, além das
incorreta. respostas corretas, o que nos indica que a circulação
A) Uma história inicial e detalhada não é essencial está ok e está chegando sangue no cérebro.
para iniciar a avaliação do paciente com lesões  CRIANÇAS/IDOSOS/GRÁVIDAS: o ABCDE é igual para
agudas. todos os grupos, porém cada grupo pode ter alguma
B) A avaliação primária não deve ser repetida e deve peculiaridade a levar em consideração.
ser seguida até o final, passando a seguir à avaliação  MEDIDAS AUXILIARES: RAIOS-X (tórax AP/bacia),
secundária. MONITORIZAÇÃO (OXÍMETRO), SONDAGENS URINÁRIA E
C) O paciente com maior ameaça à vida deve ser GÁSTRICA (se não tiver contraindicações).
atendido primeiro.
5
 MÁSCARA DE VENTURI (venturi é o nome da válvula).

A: VIAS AÉREAS COM COLUNA CERVICAL
 EXAMINANDO: PALPE (enfisema subcutâneo)/OLHE

(cianose, hematomas)/ESCUTE (estridor respiratório).
 Quando a criança chora ou quando o adulto fala é
porque a via aérea está PERMEÁVEL.
 Deve identificar se há SINAIS DE OBSTRUÇÃO, sempre
cuidando do alinhamento da coluna cervical.
 Devemos garantir a PERMEABILIDADE AÉREA e fazer a
reanimação desde MANOBRAS SIMPLES A MAIS
COMPLEXAS.
 MEDIDAS AUXILIARES – OXIMETRIA DE PULSO.
 Necessidade do AMBU (artificial manual breathe
 Então para a reanimação, ter como AUXILIO:
unit) – acoplado a mascara para fazer a ventilação
ASPIRADOR RÍGIDO, CÂNULAS, MÁSCARA, OXIGÊNIO,
de forma adequada.
MATERIAL PARA VIA AÉREA DEFINITIVA (IOT) OU VIA AÉREA
CIRÚRGICA (CRICOTIREOIDOSTOMIA).
 CÂNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) para pacientes

inconscientes com queda da base da língua. Serve
para tirar a queda da base da língua.
 MANOBRA SIMPLES: CHIN LIFT (elevação do queixo –
pode distender – imagem da esquerda) e JAW TRUST
(elevação da mandíbula que protege a cervical –
imagem da direita).
 VIA AÉREA DEFINITIVA: é em caso de obstruções

maiores ou incapacidade ventilatória.
6
 MANOBRAS COMPLEXAS: Caso não haja condições

anatômicas de garantir uma via aérea definitiva,
devemos acessar a membrana cricotiroidea (que é a
menor distância da via aérea ao meio externo) e fazer
uma CRICOTIREOIDOSTOMIA (por punção ou cirúrgica).
 O RAIO-X não necessariamente precisa ser feito
antes dos procedimentos, clinicamente num
pneumotórax, hemotórax, etc posso fazer uma
reanimação (drenagem pleural, punção pleural –
punção pleural se faz em casos de pneumotórax
hipertensivo) e depois fazer o raio-x.
 Em resumo, é muito importante fazer um exame
físico bem feito, e tomar as medidas terapêuticas
prontamente, e somente depois fazer exames
complementários.
 DIAGNÓSTICO É CLÍNICO.
 OXIGÊNIO SUPLEMENTAR é fundamental.
B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO  MEDIDAS AUXILIARES: OXIMETRIA (logo no início) e
RAIO-X DE TÓRAX (encontrar o melhor momento para o
 Tendo resolvido a via aérea, garantindo que o raio-x, como a estabilidade do paciente).
oxigênio consiga entrar no paciente desde atmosfera,  IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO.
devemos garantir que esteja ocorrendo à troca
gasosa no pulmão. TRAUMA TORÁCICO
INTEGRIDADE E BOM FUNCIONAMENTO  IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO: Identificamos dois tipos de

lesões: LESÕES COM RISCO DE MORTE IMEDIATA, E RISCO DE
 Devemos analisar se o pulmão está expandido, se a MORTE TARDIA.
parede torácica está de forma adequada e se o LESÃO COM RISCO TRATAMENTO
diafragma tem bom funcionamento. DE MORTE
 COMO DETECTAR ISSO? Fazendo o EXAME FÍSICO: PNEUMOTÓRAX Punção descompressiva no 2do
INSPEÇÃO (escoriações, não expande), PALPAÇÃO HIPERTENSIVO EIC (crianças) e 5to EIC (adulto,
(palpar com a mão, enfisema subcutâneo, crepitação entre a linha axilar e média) ou
de fratura de costela), PERCUSSÃO (hipertimpanismo = transformar em pneumotórax
aberto.
pneumotórax/ar, maciço = sangue/líquido),
PNEUMOTÓRAX Curativo 3 pontas.
AUSCULTAÇÃO (murmulho vesicular diminuído). ABERTO
LESÃO DA ÁRVORE Suporte
TRAQUEOBRÔNQU ventilatório/drenagem/broncosc
7
ICA. opia/cirurgia. IMINENTE

HEMOTÓRAX Drenagem pleural e avaliação PNEUMOTÓR Pequeno.
MACIÇO cirúrgica precoce. AX SIMPLES
TAMPONAMENTO Pericardiocentese e avaliação HEMOTÓRAX Pequeno.
CARDÍACO cirúrgica precoce. CONTUSÃO Lesão pulmonar mais comum devido
PULMONAR ao impacto (desaceleração),
 CURATIVO 3 PONTAS: edema pulmonar.
TÓRAX Fraturas de várias costelas sucessivas
INSTÁVEL em mais de um lugar, fazendo
respiração paradoxal (na hora que
inspira achata e na hora que expira
abaúla). É muito acompanhado da
contusão pulmonar.
CONTUSÃO Produz arritmias.
CARDÍACA
ROTURA Rotura traumática tamponada na
TRAUMÁTICA aorta ascendente no ligamento de
DE AORTA Botallo, faz um hematoma, e se
identifica pelo alargamento do
mediastino no raio-x (paciente
geralmente está estável).
FERIMENTO TRANSFIXANTE DO MEDIASTINO
ROTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
OUTRAS: ENFISEMA SUBCUTÂNEO ASFIXIA TRAUMÁTICA,
RUPTURA ESOFÁGICA, FRATURAS ÓSSEAS.
 Lesões que não matam imediatamente. São lesões

 LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA: tem escape que às vezes são encontradas com o raio-x
de ar muito grande, fazendo um grande penumotórax. obrigatório, e que temos dificuldade de ver.
Vai DRENAR, porém o pulmão não vai expandir tudo,
vai colocar o segundo dreno e continua borbulhando
C: CIRCULAÇÃO
muito. Aí tem que fazer BRONCOSCOPIA (não é o
 No estado circulatório não temos um exame que
primeiro procedimento a ser feito na lesão da árvore
possa caracterizar se o paciente está em estado de
TB). Lesões até 1/3 do diâmetro de um brônquio ou da
choque ou não (o mais frequente no paciente
traqueia podem fechar espontaneamente, acima de
politraumatizado é o choque hemorrágico).
1/3 precisa de cirurgia.
 Uma das principais causas de morte precoce na
 HEMOTÓRAX MACIÇO: é quando o paciente levou
Golden hour é o atendimento inadequado (não
uma facada, um tiro e está chocado. Na percussão
identificação) ao choque.
tem macicez ou submacicez. Deve DRENAR o tórax, se
saiu mais de 1.500ml ou 200ml/h nas primeiras 4h é
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
indicado TORACOTOMIA (cirurgia).
 TAMPONAMENTO CARDÍACO: triada de Beck  Perda sanguínea – mortes evitáveis.
(hipotensão, abafamento de bulha e estase jugular),  CHOQUE HIPOVOLÊMICO É O MAIS COMUM NO
eventualmente tem que fazer a PUNÇÃO PERICÁRDICA POLITRAUMATIZADO.
(punção de alívio) para ganhar tempo até o cirurgião  O QUE ANALISAR? PARÂMETROS CLÍNICOS: FREQUÊNCIA
chegar. CARDÍACA, PRESSÃO ARTERIAL, DIURESE E CONSCIÊNCIA.
LESÃO COM DESCRIÇÃO Sempre avaliar o conjunto dos parâmetros, e não um
RISCO
isolado do outro.
8
 OBJETIVO DO TRATAMENTO DO CHOQUE (BPM)

HIPOVOLÊMICO: PARAR O SANGRAMENTO E REPOR A PA Nl Nl Nl/↓ ↓
VOLEMIA. “Fechar a torneira, encher o tanque”. PRESSÃO DE Nl ↓ ↓ ↓
PULSO
EXAME FÍSICO FREQUÊNCIA Nl Nl Nl/↑ ↑
RESPIRATÓRI
A (IRPM)
 Como identificar se o paciente está chocado?
DIURESE Nl Nl ↓ ↓↓
Fazendo o exame físico. (ML/H)
 Primeira coisa a se lembrar: choque hipovolêmico, ESCALA DE Nl Nl ↓ ↓
onde está o sangue? Pode ser sangramento externo COMA DE
ou interno. GLASGOW
 HEMORRAGIA EXTERNA: fazer COMPRESSÃO. Devo DÉFICIT DE 0-2 mEq/L -2 a -6 -6 a - -10mEq/L
fazer torniquete? Em apenas algumas exceções, BASE mEq/l 10mEq/ ou
como quando há uma amputação traumática (perda L menos
REPOSIÇÃO Monitoriz Possív Sim Protocol
do membro no acidente) ou quando há uma
VOLÊMICA ar el o de
hemorragia exsanguinante arterial onde a compressão reposiçã
não é o suficiente, nesse caso o torniquete pode ficar o
APENAS 1H, porque mais de 1h pode contribuir a lesões maciça
de reperfusão.
 HEMORRAGIA INTERNA (não aparente): o sangue  COMO INTERPRETAR O QUADRO ACIMA?
pode estar dentro das seguintes cavidades:  CLASSE I: sem repercussão clínica. Monitorizar.
ABDOMINAL, TORÁCICA E/OU PÉLVICA.  CLASSE II: diminuição da frequência de pulso
 Justamente por isso é obrigatório o RAIO-X em todos (diferença entre PAS e PAD, onde uma diferença
pacientes politraumatizados, para verificar se há menor que 30mmHg é igual a choque grau 2). Fazer
presença de hemorragias no tórax, abdômen ou CRISTALOIDE.
pelve.  CLASSE III: há hipotensão, diurese e grau de
consciência começam a diminuir. Fazer SANGUE TIPO
REANIMAÇÃO ESPECÍFICO COM PROVA CRUZADA.
 CLASSE IV: grande hipotensão, grande taquicardia,
 COMO “ENCHER O TANQUE” (REPOR O VOLUME): grande aumento da pressão de pulso, e FR
 RINGER LACTATO 39ºC – 1l nas veias periféricas. extremamente elevada, paciente inconsciente e
 COLETA DE EXAMES – reserva de sangue. Ao fazer o diaforético. Fazer protocolo de REPOSIÇÃO MACIÇA (O-,
ringer lactato já devemos coletar sangue para fazer os plasma fresco, plaquetas, etc).
exames laboratoriais, além de já fazer a tipagem  REPOSIÇÃO DE PLASMA E PLAQUETAS: deve ser
sanguínea para enviar para o banco de sangue, já acompanhada da REPOSIÇÃO HOMEOSTÁTICA, com
que esse paciente vai precisar repor o sangue. plasma e plaquetas de acordo ao grau de choque.
 REPOSIÇÃO SANGUÍNEA – vai depender do GRAU DE  ÁCIDO TRANEXÁNICO – 1g IV nas primeiras 3 horas. É
CHOQUE. uma droga antifibrinolitica.
CLASSE I CLASSE CLASSE CLASSE
II III IV RESPOSTA AO CHOQUE
PERDA < 15% 15-30% 31-40% > 40% RESPOSTA RESPOSTA SEM
SANGUÍNEA RÁPIDA TRANSITÓRIA RESPOSTA
(% VOLUME SINAIS VITAIS Retorno Recidiva Continuam
SANGUÍNEO)
ao dos sinais de anormais%.
FREQUÊNCIA Nl Nl / ↑ ↑ ↑/↑↑ normal. choque%.
DE PULSO PERDA DE 10 a 20% 20 a 40% > 40%
9
SANGUE VESICULAR: ABOLIDO E SUBMACICEZ EM HEMITÓRAX DIREITO

NECESSIDADE Baixa Baixa Alta (HTX D), FR 30 IRPM, SATURAÇÃO DE O2 78%, PA 70/40MMHG
DE SORO E PULSO 150BPM, GLASGOW VARIANDO DE 8-10; com
NECESSIDADE Baixa Moderada Imediata. múltiplas escoriações, presença de FRATURA DO 2DO AO
DE SANGUE ou alta.
3RO ARCOS COSTAIS EM HTX D, sem sinais de trauma
NECESSIDADE Possível Provável Muito
abdominal e sem fratura pélvica. Sobre a conduta
DE CIRURGIA provável.
adequada da abordagem inicial ao politraumatizado,
 RESPOSTA RÁPIDA: Faço a reposição volêmica e o assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a
paciente estabilizou e continuou estável, significa uma melhor sequência a ser aplicada.
resposta rápida. Por quê? Porque a “torneira” fechou A) Cricotireoidostomia – punção torácica no segundo
sozinha, ou seja, ele não está mais sangrando. espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com
 RESPOSTA TRANSITÓRIA: ele estabilizou, manteve e abocath nº 14 – acesso venoso periférico calibroso –
instabilizou (está sangrando), precisa de cirurgia. reposição volêmica com cristaloide.
 SEM RESPOSTA: começa a reposição e o paciente B) Cricotireoidostomia – drenagem torácica direita em
não melhora nem estabiliza hemodinamicamente, selo d’água – acesso venoso periférico calibroso –
deve levar o paciente à cirurgia. reposição volêmica com cristaloide.
C) Traqueostomia de urgência – drenagem torácica
EM RESUMO direita em selo d’água – acesso venoso periférico
calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
 PRIORIDADE: D) Intubação orotraqueal – drenagem torácica direita
 CONTROLE DA HEMORRAGIA. em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso –
 PROCURAR HEMORRAGIA INTRACAVITÁRIA NO ABDOME reposição volêmica com cristaloide.
por lavado peritoneal ou ultrassom FAST. E) Intubação orotraqueal – punção torácica no
 PROCURAR HEMORRAGIA INTRACAVITÁRIA NO TÓRAX por segundo espaço intercostal da linha hemiclavicular
exame físico e raios X. direita com abocath número 14 – acesso venoso
 PROCURAR HEMORRAGIA INTRACAVITÁRIA NA PELVE por periférico calibroso – reposição volêmica com
exame físico e raios X. cristaloide.
 MEDIDAS AUXILIARES: CATETERISMO VESICAL (se não  RESPOSTA LETRA B.
há contraindicação) e SONDA GÁSTRICA (para  Fratura de face com sangue em cavidade bucal e
descompressão e evitar reflexo vagal). saturação a 76%, então já se vê que o paciente não
 CUIDADO!!!: CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE está respirando direito (A). Além disso, murmulho
OBSTRUTIVO (pneumotórax hipertensivo, reflexo vagal vesicular abolido e submaciço, isso significa sangue no
do estômago distendido) ou CHOQUES DE OUTRAS hemitórax direito (B). PA 70/40mmHg significa choque
ETIOLOGIAS (choque neurogênio, choque do grau 3 a grau 4 (C). Glasgow 8-10 (D)
 Permeabilizar a via aérea, resolver o tórax, abordar
tetraplégico, etc).
o choque, e também o neurológico (provavelmente
CASO CLÍNICO tem um trauma crâneo encefálico).
 Porque não pode ser a resposta A? Porque a
 (UEL – 2020) Paciente masculino, 32 anos de idade, punção no 2do EIC é para pneumotórax, e no caso
vítima de colisão moto x auto, há 20 minutos, é trazido clínico vemos um hemotórax.
pelo SIATE (ambulância básica e sem médico  Porque é uma cricotireoidostomia que se deve
socorrista) ao PSC do HU-UEL, com colar cervical e em fazer? Porque no caso clínico temos um paciente com
prancha rígida. Na entrada, apresenta-se com sangramento nasal e bucal, dificultando o acesso da
múltiplas FRATURAS EM FACE e com grande quantidade via aérea para fazer uma IOT, e tendo que buscar
de SANGUE EM CAVIDADE ORAL E NASAL; MURMÚRIO outro meio para ventilar o paciente.
10
 Porque drenagem torácica direita em selo d’água? Nenhuma 1

Porque é utilizado para hemotórax.
 Porque não traqueostomia de urgência? Porque
não existe traqueostomia de urgência (até pode ser RESPOSTA VERBAL
discutido, mas não é o correto). Orientado 5
Desorientado 4
Palavras 3
D: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Sons 2
Nenhuma 1
 TCE: Trauma crâneo encefálico.
RESPOSTA MOTORA
Ao comando 6
Localiza dor 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão 2
Nenhuma 1
CONDUCTA
 Quando temos um trauma cerebral, o nosso
principal foco é saber como está o SNC, E A PRESSÃO  TCE LEVE: Observação basta! Em alguns casos sim é
INTRACRANIANA (PIC). Porque se a PIC for maior que a necessário tomografia, anticoagulantes, etc.
pressão de perfusão, os neurônios que estão vivos vão  TCE MODERADO: Tomografia e observação.
morrer, e a PIC vai ser tão grande que vai produzir  TCE GRAVE: merece tomografia e via aérea
uma herniação, e consequentemente fazer com que definitiva (intubação), além do controle da PIC.
o paciente morra.  Porque a tomografia é fundamental no TCE
 AVALIAÇÃO RÁPIDA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: moderado e grave? Porque eventualmente a causa
REAÇÃO PUPILAR E ESCALA DE COMA DE GLASGOW. Esses de alteração neurológica e o aumento da PIC é
dois itens vão nos ajudar a ver se há hipertensão causada por um efeito massa que merece ser
intracraneana e/ou alteração neurológica, e também drenado cirurgicamente. Faz-se TOMOGRAFIA SEM
a classificar o TCE em leve, moderado ou grave, para CONSTRATE para ver o acumulo de sangue.
tomar a conduta adequada. O que fazer? Impedir a
lesão secundária.
 IMPEDIR A LESÃO SECUNDÁRIA: MANTER ABC E MANTER
A PRESSÃO DE PERFUSÃO MAIOR QUE A PIC (para garantir a
oxigenação dos neurônios).
 CLASSIFICAR O TCE: LEVE (GLASGOW 13-15), MODERADO
(GLASGOW 9-12), GRAVE (GLASGOW 3-8).
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 A escala de Glasgow mudou alguns termos.

ABERTURA OCULAR
Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
Pressão de abertura dos olhos 2 E: EXPOSIÇÃO
11
 DESPIR O PACIENTE, AVALIAR DORSO, PERÍNEO E  Reavaliações – quantas vezes necessário.

EXTREMIDADES para ver se não há lesões  Monitorização.
despercebidas e sempre cuidando a hipotermia.
 PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA (cobertores e manta E PARA TRATAR A DOR?
térmica). Qual o problema da hipotermia? Paciente
ter uma coagulopatia. Geralmente o paciente  A dor se trata no EXAME SECUNDÁRIO com o
politraumatizado vem com choque hemorrágico, e paciente estável e são OPIOIDES IV (não anti-
não podemos causar hipotermia. inflamatório IM), ex.: morfina IV.
ATENÇÃO TRANSFERÊNCIA PARA O TRATAMENTO DEFINITIVO
 EXAMES RADIOLÓGICOS NO EXAME PRIMÁRIO: RAIO-X DE  Assim que o paciente estiver estabilizado o
TÓRAX E RAIO-X PÉLVICO, FAZER SEMPRE! Raio-X de paciente vai ser transferido para o centro adequado.
abdome é no exame secundário.
NA PROVA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
ESCALAS DE TRAUMA
 Após terminar a avaliação primária e uma vez que
o paciente esteja estável hemodinamicamente ou  Estão caindo na prova, servem para avaliar a
esteja alcançando a estabilidade, vamos fazer a gravidade do politraumatizado (porém não é
avaliação secundaria (semiologia da cabeça aos necessário saber os cálculos em si).
pés).  RTS – REVISED TRAUMA SCORE (fisiológica). Escala de
 Em caso que o paciente esteja inconsciente, dados fisiológicos como FR, PA, escala de coma de
analisar tudo (semiologia dos pés a cabeça). Glasgow. Essa escala faz um cálculo e se o paciente
 Se o paciente estiver consciente, fazemos a tem RTS 8 tem grande chance de sobrevida, enquanto
HISTÓRIA AMPLA. se tiver 0 tem pequena chance de sobrevida.
AMPLA  ISS – INJURY SEVERITY SCORE (Anatômica). Escala de
A Alergia lesões anatômicas, como fraturas expostas.
M Medicamentos ISS
P Passado médico, gravidez (prenhez). 1 Cabeça e pescoço.
L Líquidos e sólidos ingeridos. 2 Face
A Ambiente do trauma. 3 Tórax
4 Abdome/conteúdo pélvico
 EXAME FÍSICO: fazer da cabeça aos pés, olhando 5 Extremidades e anel pélvico
tubos e dedos em todos os orifícios, tímpano, 6 Geral ou externo
cavidade oral, cabeça, face, pescoço, tórax,
abdome, períneo, reto, vagina, musculoesquelético,  AIS – ABBREVIATED INJURY SCORE. A ISS vai classificar a
exame neurológico completo. lesão em cada segmento de 1 a 6, e escolher as 3
 O QUE FAZER ENTÃO? lesões mais graves de segmentos diferentes, e fazer a
 Medidas auxiliares, radiografias, procedimentos soma do quadrado dos índices. O ISS vai variar de 1 a
diagnósticos (assim que o paciente estiver tendendo a 75.
estabilidade ou estável, devemos fazer os  TRISS – TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE. Mais
procedimentos diagnósticos necessários, ex.: utilizado, une o anatômico e o fisiológico (associação
ressonância do pescoço, colangiopancreatografia, do RTS e ISS). Coloca o MECANISMO DO TRAUMA
etc). (penetrante ou contuso) e o FATOR IDADE. É muito útil
 Estado de vacinação e antitetânica.
12
nas avaliações dos centros de trauma,  La PRESIÓN DE PERFUSIÓN (PP) es la PAM – PIC, y su
epidemiológicos e para pesquisas. valor ideal es entre 50-70MMHG.
 PARA QUE SERVEM OS 3? Por exemplo, se for  Debe MANTENER LA PCO2 ENTRE 35-40MMHG.
comparar a taxa de mortalidade de dois hospitais em  Mantener una HIPOTERMIA MODERADA (32-33ºC)
pacientes politraumatizados, e um está com menor disminuye el riesgo de mortalidad y mejora los
porcentagem de mortalidade que outro, pode ser resultados neurológicos cuando mantenido por al
apenas pelo fato de que esse hospital atenda apenas menos 48h.
traumas leves. Por isso é necessário quantificar os graus
de traumas para ter em consideração a verdadeira
taxa de mortalidade.
Traumatismo craneoencefálico
 Livro Scwhartz.
 Todo paciente con TCE cerrado significativo
(escala de coma de Glasgow GCS < 14) se realiza TAC
SIMPLE.
 Los pacientes con HEMORRAGIA INTRACRANEAL son: HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA EPIDURAL, HEMATOMA SUBDURAL,
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, HEMATOMA INTRACEREBRAL
O CONTUSIÓN Y LESIÓN AXONAL DIFUSA.
 Una PRESIÓN INTRACRANIANA (PIC) normal es de
hasta 10MMHG. Pero, se inicia tratamiento solo cuando
por arriba de 20mmHg.
 INDICACIONES PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA para
retiro de hematomas que ocupan espacio se basan
en: volumen del coágulo, cantidad de
desplazamiento de la línea media, ubicación del
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL FOCAL
coágulo y calificación de la es GCS y PIC.
 Cuando hay edema cerebral difuso que produce
una PIC excesiva puede necesitar creaneotomia para
descompresión.
HEMATOMA EPIDURAL
 Pérdida inicial del estado de conciencia, con

INTERVALO LUCIDO entre el trauma y la perdida de
conocimiento.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DIFUSA
 Pérdida recurrente del estado de alerta con PUPILAS
FIJAS Y DILATADAS IPSOLATERALES, y por último paro
cardiaco.
 Además del tratamiento quirúrgico, el tratamiento
medico es hacer la REANIMACIÓN EVITANDO LA
HIPOTENSIÓN (PAS < 90MMHG) Y LA HIPOXIA (PO2 < 60 Y
SATO2 < 90).
13
CRANIOTOMIA 3%
MODERADO
GLASGOW 9 a 12
CRANIOTOMIA 9%
GRAVE
GLASGOW 3a8
CRANIOTOMIA 19%
MECANISMO
FECHADO Alta energia: acidentes
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA automobilísticos.
Baixa energia: quedas e
agressões.
PENETRANTE Ferimento por arma de fogo,
arma branca, etc.
MORFOLOGIA
FRATURAS DO CALOTA: lineares ou estreladas,
CRÂNIO com ou sem afundamento,
expostas ou fechadas.
BASILARES: com ou sem perda de
líquido cerebroespinal – com ou
sem paralisia do VII nervo (facial)
LESÕES FOCAIS: extradural, subdural,
INTRACRANIANAS intracerebral.
Trauma Cranioencefálico DIFUSAS: concussão leve,
concussão clássica, lesão axonal
difusa.
 Pode ser contuso ou penetrante.
 As LESÕES PRIMÁRIAS decorrem diretamente do MORFOLOGIAS
TRAUMA , já as LESÕES SECUNDÁRIAS são
MORFOLOGIAS
consequências de EDEMA, HIPOPERFUSÃO E HIPOXEMIA. FRATURAS DE CALOTA
 80% têm lesões leves, 10% moderadas e 10% CRÂNIO BASILARES
graves. LESÕES FOCAIS:
 10% tem lesão raquimedular associada.
INTRACRANIANAS Extradural
Subdural
MEACNISMO DO TRAUMA Intracerebral.
DIFUSAS:
Concussão leve
 FECHADO : alta energia e baixa energia.
Concussão clássica
 PENETRANTE: ferimento por arma de fogo, Lesão axonal difusa
outros.
FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO  PRESSÃO INTRACRANIANA NORMAL É DE 10MMHG.
GRAVIDADE  Se aumentar o tecido encefálico (por pressão
LEVE sanguínea) por consequência de um hematoma,
GLASGOW 13 a 15
14
vai aumentar a pressão intracraniana (PIC), pupilar não foi adotada pelo ATLS como parte da
gerando uma HIPERTENSÃO INTRACRANIANA. GCS).
 CONSEQUÊNCIAS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: PARÂMETRO RESPOSTA PONTOS
se o sangue arterial encontra uma pressão ABERTURA Espontâneo 4
OCULAR Ao comando verbal
intracraniana maior que a pressão de perfusão, 3
não vai irrigar e vai gerar ISQUEMIA. Vai gerar uma Pressão de abertura de 2
HERNIAÇÃO SUPRATENTORIAL com pressão de pares olhos
Nenhuma 1
cranianos, que leva a ÓBITO.
Não testado NT
 PONTO DE DESCOMPENSAÇÃO NO TCE: HÁ AUMENTO
RESPOSTA Orientado e 5
DA PIC. O organismo vai compensando enquanto VERBAL conversando
pode, mas chega um momento em que não Desorientado 4
consegue mais compensar, e acaba Palavras 3
descompensando. Sons 2
 PRESSÃO DE PERFUSÃO: PAM – PIC (pressão de Nenhuma 1
perfusão = pressão arterial média – pressão Não testado NT
intracraniana). RESPOSTA Ao comando 6
MOTORA Localiza dor
 Tudo isso é possível avaliar pela escala de 5
coma de Glasgow. Flexão normal 4
 Devemos manter a PAM normal para que haja Flexão anormal 3

(decorticação)
“subida” de sangue para cérebro.
Extensão 2
 PRESSÃO DE PERFUSÃO < 70MMHG É DESFAVORÁVEL.
(descerebração)
 MANTER O FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL: 50ML/100G
Nenhuma 1
CÉREBRO/MIN.
Não testado NT
 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) < 5ML/100G = MORTE
CEREBRAL.  Na resposta motora devemos considerar a
melhor resposta motora.
CAI NO REVALIDA: EM RESUMO, A BASE DA NOSSA  A Escala de coma de Glasgow (ECG) tem a
ABORDAGEM NO TCE É: sigla GCS.
AVALIAÇÃODA REAÇÃO PUPILAR
MANTER O SANGUE OXIGENADO COM PRESSÃO TAMANHO RESPOSTAS INTERPRETAÇÃO
ADEQUADA MANTENDO A PERFUSÃO DO CÉREBRO DA PUPILA À LUZ
(ABC). MIDRÍASE Lenta ou Compressão do III par
UNILATERAL ausente – herniação tentorial
EVITAR AUMENTO DA PI C. (olho para baixo e
para fora).
COM O OBJETIVO DE: EVITAR LESÃO SECUNDÁRIA. MIDRÍASE Lenta ou Perfusão cerebral
BILATERAL ausente inadequada.
AVALIAÇÃO INICIAL Paralisia bilateral III par
MIDRÍASE Reação Lesão do II par (nervo
 ATLS – A B C (vias aéreas e coluna cervical,
UNILATERAL cruzada óptico)
respiração e circulação). (Marcus
Gunn)
 D – DISABILITY (déficit neurológico) – avaliar por
MIOSE Difícil Drogas (opiáceo)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW E REAÇÃO PUPILAR (reação BILATERAL
15
determinar Lesão de ponte Suspeita de lesão intracraniana

Encefalopatia Fratura de base ou calota craniana
metabólica Mais de 2 episódios de vômitos
MIOSE Preservada Lesão do trato Maiores de 65 anos
UNILATERAL simpático Uso de anticoagulante ou portador de
coagulopatia
 O Glasgow pupilar existe, mas não foi aderido
Amnésia retrógrada
pelo ATLS. Intoxicação exógena
 Na imagem abaixo vemos em sequência:
PUPILAS MIDRIÁTICAS, PUPILAS MIÓTICAS, PUPILAS
ANISOCÓRICAS E PUPILAS NORMAIS (ISOCÓRICAS). CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO – CAI NO REVALIDA
Não tem tomografia.
TCE penetrante.
Perda de consciência.
Cefaleia.
Intoxicação por álcool ou drogas.
Fratura de crânio.
Rinorreia ou otorreia
Falta de acompanhante confiável
Impossibilidade de retorno
TCE MODERADO – GCS 9 A 12

APÓS REALIZAR GCS DEVE ANALISAR A REAÇÃO
PUPILAR - AVALIAÇÃO PUPILAR (P)  10% das vítimas de TCE.
INEXISTENTE Nenhuma pupila reage ao 2  10-20% tem piora neurológica.
estímulo da luz  TC DE CRÂNIO – OBRIGATÓRIO.
PARCIAL Apenas uma pupila reage ao 1  AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA.
estímulo da luz
COMPLETA As duas pupilas reagem ao 0 TCE GRAVE – GCS 3 A 8
estímulo da luz
 A importância da ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA –
 CALCULAR GCS-P (escala de coma de Glasgow já que se houver hipotensão a taxa de
subtrai avaliação pupilar). Ou seja, se minha GCS mortalidade vai ser muito maior. Ou seja, corrigir a
está com pontuação 8, e é inexistente reação hipovolemia primeiro, não importa onde, e depois
pupilar, então será 8 – 2 = 6. 6 é minha a parte neurológica.
pontuação.  A LESÃO CEREBRAL É AGRAVADA POR LESÃO
SECUNDÁRIA.
GRAVIDADE DO TCE CONDUTA
9% necessitarão de intervenção cirúrgica
TCE LEVE (GCS – 13 A 15) Tomografia de crânio (repetidas)
Intubação precoce
 80% dos pacientes com TCE. Ventilação com oxigênio a 100%
 3% tem disfunção neurológica grave. Hiperventilação cautelosa.
 TOMOGRAFIA – É O IDEAL. Pco2 entre 25 e 35%
OBRIGATORIEDADE DE TOMOGRAFIA Avaliação neurocirúrgica
16
CONDUTA NO PACIENTE HIPOVOLÊMICO COM TCE

Deve ser prioridade.
SE PAS < 100MMHG Deve identificar o
sangramento por LPD, FAST.
SE PAS > 100MMHG Avaliação neurológica – com
tomografia.
LESÕES ESPECÍFICAS N O TCE  RINORREIA E OTORREIA.

 Alta suspeita clínica.
FRATURA DE CRÂNIO  Passar SONDA OROGÁSTRICA.
 TC CORONAL.
 Lesões da calota craniana.  Tratamento do TCE e TRATAMENTO ÓSSEO
CONSERVADOR.
 Pacientes com sinais de fratura de base de
crânio com necessidade de descompressão
gástrica (sonda gástrica) deve SEMPRE introduzir
uma SONDA OROGÁSTRICA , já que a nasogástrica
pode ir de encontro ao cérebro. Podemos ver a
má colocação de uma sonda nasogástrica em
paciente com fratura de base de crânio na
imagem abaixo:
 TIPOS DE FRATURAS: lineares, estreladas, com
afundamento, sem afundamento, fechada,
exposta.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Afundamento maior
Sinais de hipertensão intracraniana
Perda de líquido cerebroespinal
Fraturas expostas
FRATURA DE BASE DE C RÂNIO
 SINAL DO GUAXINIM.
LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS
 HEMATOMAS: HEMATOMA EXTRADURAL, HEMATOMA

SUBDURAL, HEMATOMA INTRACRANIANA.
 A TOMOGRAFIA de crânio no TCE é FEITA SEM
CONTRASTE , pois a intenção é ver o sangue. O
sangramento recente é branco na TCE.
 SINAL DE BATTLE. HEMATOMA EXTRADURAL
Sinônimos – EPIDURAL, PERIDURAL
FORA DA DURA-MÁTER
Mais comum é a ROTURA DA ARTÉRIA MENÍNGEA
MÉDIA.
17
ORIGEM ARTERIAL – a maioria

ORIGEM VENOSA (1/3 – rotura do seio parieto-
occipital ou fossa posterior)
0,5% dos TCEs e 9% dos comatosos
Frequente INTERVALO LÚCIDO entre o trauma e os
sintomas neurológicos. Ou seja, demora em ter
um déficit neurológico.
TC de crânio – LENTE BICONVEXA
Deve ter DRENAGEM PRECOCE.
 Na imagem acima vemos um hematoma
subdural, de forma convexa que desvia
contralateralmente a linha média. Deve ser
drenado. Mnemotecnia de hematoma
extradural (limão –redondo) e subdural (banana –
côncavo) abaixo.
 Na imagem acima vemos um hematoma

extradural (biconvexo), que desvia a linha média
de forma contralateral, o que indica que já está
havendo uma hipertensão intracraniana
significativa. Deve ser drenado.
HEMATOMA SUBDURAL  HEMATOMA SUBDURAL É quando o
CRÔNICO:
MAIS COMUM – 40% DOS TCES
sangue que era branco (por ser um sangramento
Pela ROTURA DO PLEXO VENOSO MENÍNGEO , entre o
agudo) se torna ESCURO , indicando que é um
córtex cerebral e o seio venoso.
Comum em pacientes com QUEDAS REPETIDAS, sangramento crônico (“antigo”). Deve drenar.
PRINCIPALMENTE ETILISTAS E IDOSOS (subdural
crônico).
TC de crânio com LESÃO DE FORMA CÔNCAVA ,
revestindo e comprimindo os giros e sulcos,
causando desvio ventricular e da linha média.
PROGNÓSTICO PIOR DO QUE O DO HEMATOMA
EXTRADURAL , pela presença de lesão
parenquimatosa grave mais comumente
associada.
Tratamento cirúrgico quando indicado, feito
rapidamente. HEMATOMA INTRACEREBRAL E CONTUSÕES
Lesões focais mais comuns e frequentemente
mais ASSOCIADAS AO HEMATOMA SUBDURAL .
Localizados preferencialmente nos lados
FRONTAL E TEMPORAL.
Contusões com possível expansão e
coalescência, formando HEMATOMA
18
INTRACEREBRAL. TARDIAS.
TC DE CRÂNIO MUITAS VEZES NORMAL
 Nem sempre é drenado, e sim feito Pacientes com TCE grave e TC normal = possível
DESCOMPRESSÃO. Só se drena se vários hematomas lesão axonal difusa.
se unem em um só (coalescem). Mecanismo – cisalhamento devido à
aceleração rotacional da cabeça.
LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS Anormalidades descritas: lesão focal de corpo
caloso, lesão de porção rostral de tronco
 SÃO MAIS COMUNS QUE AS FOCAIS. encefálico, alterações morfológicas dos
axônios sob formas de esferoides de retração.
FERIMENTOS PENETRANTES DE CRÂNIO
 Mesma abordagem.
 PIOR PROGNÓSTICO: GLASGOW < 5, PROJÉTEIS DE ALTA
VELOCIDADE, MIDRÍASE FIXA, DESCEREBRAÇÃO E
DECORTICAÇÃO, LESÕES CRUZANDO A LINHA MÉDIA .
 Mecanismo – aceleração e desaceleração. TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE

 CONCUSSÃO LEVE.
 CONTUSÃO CEREBRAL CLÁSSICA.  EVITAR LESÃO SECUNDÁRIA.
 LESÃO AXONAL DIFUSA - grave.  ESTABILIZAR A VÍTIMA .
LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS  TCE grave fazer VIA AÉREA DEFINITIVA.

CONCUSSÃO LEVE  HIPERVENTILAÇÃO – MODERADA – PCO2 25MMHG.
CONSCIÊNCIA PRESERVADA, DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA  MANITOL – indicado em pacientes que estão
TEMPORÁRIA, PODENDO PASSAR DESPERCEBIDA. piorando. Exemplo estava com as pupilas normais
QUADROS MAIS LEVES – confusão e desorientação
e evolui a dilatadas ou hemiparesia. A indicação
SEM AMNÉSIA/TOTALMENTE REVERSÍVEL – SEM
SEQUELAS.
deve ser feita em pacientes com: PUPILAS
QUADROS MAIS GRAVES – AMNÉSIA RETRÓGRADA E DILATADAS E NÃO REATIVAS, E NÃO HIPOTENSOS (cada
ANTERÓGRADA. vez mais, menos utilizado). Indicado em
CONCUSSÃO CEREBRAL CLÁSSICA pacientes com SINAIS DE HERNIAÇÃO (está piorando).
PERDA DA CONSCIÊNCIA – TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL.  Esteroides – não tem evidência.
GRAU DE AMNÉSIA RELACIONADA A MAGNITUDE DA
 BARBITÚRICOS – apenas se elevação da PIC
LESÃO.
Déficits possivelmente ausentes ou refratária.
permanecendo como PERDA DA MEMÓRIA,  FENITOÍNA – ocasião de convulsões.
TONTURAS, NÁUSEAS, ANEMIA OU DEPRESSÃO  AVALIAÇÃO DO NEUROCIRURGIÃO.
(SÍNDROME PÓS-CONCUSSÃO).
LESÃO AXONAL DIFUSA SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
É GRAVE. TCE GRAVE E TOMOGRAFIA NORMAL –
geralmente.  CLORETO DE SÓDIO 3% A 23,4%.
COMA PÓS-TRAUMÁTICO PROLONGADO, SEM LESÃO DE  Mesmas indicações do manitol – em pacientes
MASSA OU LESÃO ISQUÊMICA.
HIPOTENSOS.
Possível DECORTICAÇÃO OU DESCEREBRAÇÃO e
 Resultados semelhantes ao do manitol sem
disfunções autonômicas (hipertensão-hiper-
hidrose), além de SEQUELAS NEUROLÓGICAS efeito diurético.
19
TRATAMENTO CIRÚRGICO E) Hematoma extradural à esquerda.

 Nesse caso, como o paciente recobrou a
 LESÕES DE COURO CABELUDO. consciência, vemos um intervalo lúcido,
 FRATURAS COM AFUNDAMENTO DE CRÂNIO. característica dos hematomas extradurais. O lado
 LESÕES INTRACRANIANAS EM MASSA (hematoma afetado, podemos concluir pela hemiparesia do
extradural, subdural e intracerebral que lado esquerdo (afetação do hemisfério direito do
coalesceu vários coágulos em um só). cérebro). Por isso, a resposta correta é:
hematoma extradural à direita. LETRA D.
CASOS CLÍNICOS
CASO 3
CASO 1
 No paciente politraumatizado grave, tanto o
 Um paciente com trauma cranioencefálico tratamento inicial quanto o cuidado definitivo
abre os olhos ao estímulo doloroso responde às mais tardio devem estar voltados à prevenção de
solicitações verbais de forma confusa e localiza lesões secundárias. Com relação a elas, responda
dor. O escore para esse paciente, no momento, os itens a seguir:
pela escala de coma de Glasgow, é: A) Qual é a principal causa de lesões
A) 12 secundárias?
B) 11 B) Quais são os principais fatores relacionados ao
C) 10 prognóstico ruim ou à morte nesses casos?
D) 9 C) Qual deve ser o objetivo com relação à
E) 8 pressão sistólica e à paO2 no tratamento dessas
 RESPOSTA CORRETA: LETRA B. vítimas?
D) Quais são as consequências da elevação da
CASO 2
paCO2 nesses pacientes?
A) Isquemia cerebral.
 Homem, 22 anos, vítima de acidente
B) Hipotensão arterial e hipoxemia.
automobilístico, estava na moto sem capacete e
C) Considerando que a hipotensão e os estados
colidiu com carro, tendo no momento do trauma
de hipoxemia são fatores determinantes para
perda momentânea de consciência, a seguir
desfechoso negativos nos pacientes vítimas de
recobrou o nível de consciência, porém com
trauma, a literatura admite metas bem definidas
cefaleia, entrando lúcido na ambulância e
que devem ser caracterizadas enquanto
durante a chegada ao pronto-socorro,
objetivos fundamentais na terapêutica desses
apresentou hemiparesia esquerda e midríase a
indíviduos. Fundamentalmente, a PAS deve ser
direita, seguido por rebaixamento do nível de
mantida, durante a reanimação, em valores
consciência, no restante do exame físico se
iguais ou superiores a 90mmHg. Por sua vez, a
identificou apenas algumas escoriações em
meta com relação à paO2 é que se mantenha
braços e pernas. O tipo de TCE e lateralidade,
superior a 60mmHg.
neste caso são:
D) A elevação da paCO2 no paciente
A) Hematoma subdural à direita
politraumatizado grave possui consequências
B) Hematoma subdural à esquerda
relevantes em nível cerebral. Tal elevação está
C) Lesão axonal difusa
relacionada à ocorrência de fenômenos de
D) Hematoma extradural à direita
20
vasodilatação da circulação encefálica,

levando, consequentemente, ao aumento de
volume sanguíneo local. Considerando as
peculiaridades do encéfalo, esse aumento do
volume de sangue, ainda que em pequenas
quantidades, acarreta aumento agudo na
pressão intracraniana, com risco iminente de
morte ou sequelas neurológicas graves.
Traumatismo en cuello  Radiografia de tórax, TAC de columna cervical,

angiografía por TAC helicoidal de cuello, angiografía,
laringoscopia o broncoscopia, esofagografía y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS esofagoscopia.
 LESIÓN IMPORTANTE: hematemesis, hemoptisis,

CONDUCTA EN LESIÓN DE CUELLO PENETRANTE
disfagia, enfisema de cuello.
 HEMATOMAS EXPANSIVOS: pueden producir distorsión
y obstrucción de las vías respiratorias.
 LESIÓN DE ARTÉRIA CARÓTIDA: produce isquemia
cerebral, originando anomalías neurológicas focales.
 SOPLO CAROTÍDEO O FRÉMITO: lesiones vasculares.
 Manifestaciones sensitivas hasta cuadriplejía
indican lesiones neurológicas por traumatismo de
columna cervical, pares craneales inferiores o plexo
braquial.
DIAGNÓSTICO
ZONAS
TRATAMIENTO
I Vértices pulmonares, vasos torácicos, porción
distal de la tráquea, esófago, columna cervical y
 Protocolo ATLS normal. Vigilancia de O2, cardiaca,
arterias vertebrales y carótidas.
II Arterias de porción media de la carótida y respiratoria y acceso IV.
vertebrales, venas yugulares, esófago, columna  Intubación endotraqueal en pacientes de la tabla
cervical, laringe y tráquea. abajo. Cuando no se puede hacer intubación oral o
III Arterias carótidas proximales y vertebrales, nasal, debe hacer cricotirotomía.
bucofaríngeo y columna cervical.
21
 Quadro sistêmico – cianose (indica que não

está ventilando de forma correta).
 Medidas complementares fundamentais no
exame primário: OXÍMETRO + RAIO X. Porém o raio-X
não deve retrasar o atendimento em situações
que necessitam de tratamento imediato.
 Lesiones de base de cuello tienen lesión de tórax, y RAIO-X
debe hacer una toracostomía con aguja para aliviar A VIAS AÉREAS – observar a traqueia.
el neumotórax a tensión, y toracostomía con sonda B VENTILAÇÃO – pleura e campos pulmonares.
para neumotórax y hemotórax. C CIRCULAÇÃO – coração e mediastino.
 Presión directa para controlar hemorragia activa. D DIAFRAGMA
Contraindicado pinzamento de vasos sanguíneos a E ESQUELETO
ciega. Rehidratación con cristaloides. F PARTES MOLES
 Inmovilización de columna cervical en pacientes
con mecanismo de lesión contuso, alteración del nivel  Todo politraumatizado merece OXIGÊNIO
de conciencia o mecanismo penetrante con déficit SUPLEMENTAR ( mascara de Venturi). Se tem
neurológico. obstrução de via aérea deve fazer via aérea
 HERIDA PENETRANTE QUE VIOLA MUSCULO CUTÁNEO DEL definitiva.
CUELLO – interconsulta con cirugía. Está indicado
exploración quirúrgica en lesiones aerodigestivas o LESÕES COM RISCO IMINENTE DE MORTE
inestabilidad hemodinámica con lesiones vasculares LESÃO COM RISCO DE TRATAMENTO
de la zona II. MORTE
 HERIDA PENETRANTE QUE NO VIOLA EL MUSCULO PNEUMOTÓRAX Punção descompressiva no
CUTÁNEO DEL CUELLO: cierre normal. Si no tiene síntomas, HIPERTENSIVO 2º ou 5º espaço ou
4-6h de observación, luego alta con seguimiento a transformar em pneumotórax
corto plazo. aberto.
PNEUMOTÓRAX Curativo 3 pontas
Trauma Torácico
ABERTO
LESÃO DA ÁRVORE Suporte ventilatório /
TRAQUEOBRÔNQUICA drenagem / broncoscopia /
cirurgia
 Trauma torácico é responsável por 20-25% de
HEMOTÓRAX MACIÇO Drenagem pleural e
mortes no trauma. avaliação do neurocirurgião
 85% das vezes pode evitar-se a morte no TAMPONAMENTO Pericardiocentese e
atendimento inicial (ABCDE – mais CARDÍACO avaliação do neurocirurgião
especificamente no item B).
 Toracotomia é necessário em 15%. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AVALIAÇÃO INICIAL  Expansibilidade diminuição na área de lesão.

 Timpanismo na área de lesão.
 Respiração e ventilação  FTV diminuído ou ausente na área da lesão.
 Cinemática do trauma.  Ausculta diminuída ou ausente na área da
 Exame físico: inspeção, palpação, percussão, lesão.
ausculta.  Desvio para o lado contralateral.
22
 É uma causa de CHOQUE OBSTRUTIVO , pois o  Descompressão com DRENAGEM PLEURAL (5EIC
sangue não retorna de forma correta ao entre linha axilar média e anterior).
ventrículo, ocasionando estase jugular.  AUTOTRANSFUSÃO (quando há sangue da
 Toracocentese (punção) no 5to espaço cavidade pleural).
intercostal entre a linha axilar média e anterior, e  INDICAÇÃO DE quando na
TORACOTOMIA:
nas crianças no 2do EIC. (Nova atualização do drenagem imediata há >1.500ml ou >200ml/h nas
ATLS, já que a antiga era no 2EIC, porém pelos 2-4h após a drenagem.
pacientes com sobrepeso/obesos que não se
alcançava a pleura, mudaram para o 5EIC). TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Depois da toracocentese devemos fazer
 Pericardiocentese – é paliativo e temporário.
drenagem pleural.
 A drenagem pleural baixo selo d’água
Deve fazer cirurgia.
 Mais comum por trauma penetrante.
borbulha quando há entrada de ar.
 Cavidade mais lesada é o ventrículo direito.
 Se após a drenagem pleural, o pulmão não
 Pulso paradoxal – há diminuição na PA >
expandiu totalmente provavelmente há
pneumotórax residual. Considerações a fazer: 10mmHg na inspiração espontânea.
mau posicionamento do dreno, dreno fechado,
fístula brônquica, fenestra no subcutâneo ou não CAI NA PROVA: TRÍADE DE BECK: HIPOTENSÃO,
inserida. Tratamento deve ser um segundo dreno, ABAFAMENTO DE BULHAS E ESTASE JUGULAR.
e aspiração intermitente.
 Sinal de Kussmaul – aumento da pressão
venosa na inspiração profunda.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Pericardiocentese – tirar 50mL já alivia.
 Quando há uma solução de continuidade >
2/3 da traqueia o ar só entra por essa ferida em LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME
SECUNDÁRIO
direção a pleura, colabando o pulmão.
 Deve ser feito o curativo 3 pontas, depois LESÕES COM RISCO IMINENTE DE MORTE (EXAME
drenagem pleural e rafia. SECUNDÁRIO)
Pneumotórax simples
LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA Hemotórax
Contusão pulmonar
 Tipo incomum de lesão. Tórax instável
 Em trauma contuso. Contusão cardíaca
 Associa-se a outras lesões. Rotura traumática de aorta
 Grande vazamento de ar após drenagem. Ferimento transfixiante do mediastino
 Lesões menores de 1/3 do diâmetro da Rotura traumática do diafragma
Outras – enfisema subcutâneo asfixia
traqueia = conduta conservadora.
traumática, ruptura esofágica e fraturas ósseas.
HEMOTÓRAX MACIÇO
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
 >1.500ml de sangue.
 Quadro clínico e metodização ao avaliar raios
 Diagnóstico clínico.
X.
 Deve faze reposição volêmica.
23
 Fazer drenagem pleural. D) Pneumotórax hipertensivo e choque

neurogênico
HEMOTÓRAX E) Hemotórax maciço e choque séptico
 RESPOSTA CORRETA: letra C.
 Laceração pulmonar.
 Ruptura de vaso intercostal ou artéria mamria. CASO 2
 Fratura ou luxação da coluna torácica.
 85% há resolução com drenagem pleural.  (CEREM-MS 2016) Em se tratando de um
paciente com história de traumatismo torácico
HEMOTÓRAX PEQUENO 300-500mL grave com suspeita de tamponamento cardíaco,
HEMOTÓRAX MÉDIO 500-1.500mL assinale a correta:
HEMOTÓRAX MACIÇO > 1.500mL A) A tríade de Beck não faz parte dessa
 Raios X - aparece quando há hemotórax >
patologia.
200mL. B) Hiperfonese aparece em 50% dos casos.
 Tratamento: drenagem pleural.
C) Sua evolução é o choque séptico.
D) A hipotensão pode estar presente.
CONTUSÃO PULMONAR  RESPOSTA CORRETA: letra D.
 Lesão mais comum.

 Insuficiência respiratória. Trauma Abdominal
 Apoio ventilatório inclusive mecânico.
 Restrição hídrica.  O abdome é uma região frequente de traumas,
tanto contusos como penetrantes.
 Raios-X – tomografia.
 Quando falamos de trauma abdominal,
abarcamos junto trauma retroperitoneal e cavidade
CASOS CLÍNICOS
pélvica.
 Pared abdominal anterior, posterior e lateral.
CASO 1
MECANISMO DO TRAUMA
 (UNIFEST 2016) Um menino de 5 anos é
atropelado por motocicleta ao atravessar a rua.
CONTUSO OU FECHADO
Da entrada no pronto-socorro chorando e
taquidispneico. À percussão, observam-se  60% dos casos. É muito frequente em energia
hipertimpanismo no hemotórax direito e murmúrio cinética de acidentes automobilísticos,
vesicular abolido do mesmo lado. Restante do atropelamentos, agressões, etc.
exame sem alterações. Assinale o provável  Vísceras parequimatosas são lesados com maior
diagnóstico e que tipo de choque pode estar frequência. Onde o mais frequente é o baço (25-45%)
intimamente relacionado com esse quadro: e em segundo lugar o fígado.
A) Pneumotórax hipertensivo e choque
cardiogênico
B) Hemotórax maciço e choque hipovolêmico
C) Pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo
24
PENETRANTE  Então o primeiro passo é: qual é o foco do

sangramento? Descobrir se está no tórax, abdome ou
 Por energias cinéticas muito alta, como por pelve.
projéteis de arma de fogo, ferimento por arma branca.  É de extrema importância o exame primário do
 Quando tem trauma penetrante com violação da abdome no item C em pacientes instáveis
cavidade peritoneal, a lapatoromia é indicada. hemodinamicamente.
 ÓRGÃOS MAIS AFETADOS: Fígado (30-40%), intestino
delgado (30-50%), estômago (20%). EXAMES DIAGNÓSTICOS EM PACIENTES ESTÁVEIS
HEMODINAMICAMENTE
RADIOLOGIA SIMPLES
 O RAIO-X ESSENCIAL NO EXAME PRIMÁRIO de um

paciente instável, é o de TÓRAX (AP) E DE PELVE. O
RAIO-X DE ABDOME NÃO é essencial no exame primário,
e se faz apenas quando o paciente está ESTÁVEL
AVALIAÇÃO INICIAL HEMODINAMICAMENTE (no EXAME SECUNDÁRIO).
 Fazemos o raio-x simples, num paciente instável
 EXAME CLÍNICO É FUNDAMENTAL. hemodinamicamente (ex: por trauma contuso)
 SE O PACIENTE ESTÁ INSTÁVEL: AVALIAÇÇÃO DO ABDOME quando precisamos verificar se há sangue na
ESTÁ NO ITEM C – de CIRCULAÇÃO/CHOQUE (do ABCDE do cavidade peritoneal, para indicar ou não, uma
trauma). Por quê? Caso o paciente esteja laparotomia.
hipovolêmico, perdendo sangue e/ou entrando em  Se o paciente está estável podemos fazer uma
choque, devo buscar no tórax, abdome e pelve onde semiologia normal, exames radiológicos abdominais.
está ocorrendo o sangramento.  Quando devemos fazer um RAIO-X DE ABDOME EM
 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA – se o paciente etiver PACIENTES ESTÁVEIS? Se queremos descobrir se há um
estável, sem sangramentos, então posso avaliar o PNEUMOPERITONEO, PERFORAÇÃO DE VÍSCERA OCA, TRAJETO
abdome no exame secundário. DE PROJÉTEIS.
 Se o paciente está chocado e tem HEMOPERITÔNIO,
é necessário indicar LAPAROTOMIA. Se o paciente só
tem trauma abdominal e está instável, além de
apresentar irritação peritoneal, é meio óbvio que o
sangramento vem do abdome, e aí não é necessário
LAPAROTOMIA.
 Necessidade de saber indicar laparotomia, quando
o paciente está instável hemodinamicamente: LAVADO
PERITONEAL DIAGNÓSTICO, ULTRASSONOGRAFIA FAST. RADIOLOGIA CONTRASTADA
 MEDIDAS AUXILIARES: SONDA VESICAL (importante em
pacientes com choque hipovolêmico pós descarte de  EM PACIENTES ESTÁVEIS.
lesões de uretra), toque retal, e SONDA GÁSTRICA  UROGRAFIA EXCRETORA: esfera renal.
(quando não é possível sonda nasogástrica, como nas  URETROCISOGRAFIA: no TRAUMA PÉLVICO. Na imagem
fraturas de base de crânio). da esquerda há um rompimento lateral da bexiga,
onde o contraste se ve no lado direito. Na imagem da
PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE HIPOVOLÊMICO? direita, vemos que foi introduzida uma sonda com
contraste na bexiga, mas note que o contraste se
25
dispersou por toda cavidade peritonial, indicando que saco de Douglas.

há um rompimento da fascia peritoneal da bexiga.
 A parte escura significa sangue no ultrassom, está

EXAMES DIAGNÓSTICOS EM PACIENTES INSTÁVEIS situada entre o fígado e o rim. Se o paciente
HEMODINÂMICAMENTE apresenta esses sinais no ultrassom FAST + instabilidade
hemodinâmica ele deve ser operado.
 Se o paciente tiver sangue na cavidade  In FAST: é uma ultrassonografia que avalia abdome
peritoneal, devemos indicar laparotomia, uma das + tórax.
maneiras é o lavado peritoneal.  Ultrassom point of care – mais detalhado.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA COM CONTRASTE
 INCISÃO INFRAUMBILICAL.  Específico e não invasivo.

 INCISÃO SUPRAUMBILICAL – em pacientes grávidas,  Paciente hemodinamicamente estáveis.
com trauma pélvico ou fratura pélvica. CONTRAINDICAÇÕES
 Sangue que não coagula – positivo – pode operar Instabilidade hemodinâmica
que o paciente está estável. Alergia ao contraste
 10mL/kg de soro – crianças / 1000mL – adultos. Não colaboração do paciente
Demora
 Alta sensibilidade.
CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE NO LPD  Limitações em lesões GI.
Conteúdo GI – sangue não coagulável
Bactérias pelo Gram
100.000 hemácias/ml³
Amilase > 175mg/dL
 CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Laparotomia já

indicada.
 CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA: Cirurgia prévia, gravidez
CAI NA PROVA
e coagulopatia.
TRAUMA ABDOMINAL
 ULTRASSONOGRAFIA LPD ULTRA FAST TOMOGRAFIA
 Ultrassonografia FAST – utilizada em salas de trauma. INDI  Pte  Pte Instável.  Pte Estável.
ULTRASSONOGRAFIA FAST CAÇ Instável.  Líquido livre.  Lesão
SUBXIFOIDE Avaliação dos seios cardiofrênico e ÕES  Sangram visceral.
pericárdico ento.
QUADRANTE Avaliação do seio costofrênico VAN  Diagnósti  Não invasivo  Especificid
SUPERIOR direito, espaço de Morrison (entre TAG co  Possível repetir ade para
DIREITO fígado e rim), fígado e rim direito. ENS precoce diagnóstico definir lesão
QUADRANTE Avaliação do seio costofrênico  Sensível precoce  Acurácia
SUPERIOR esquerdo, baço e rim esquerdo.  Acurácia 86-97% de 98%
ESQUERDO DESV  Invasivo  Operador  Alto custo
SUPRAPÚBICO Avaliação de bexiga e fundo de ANT  Sem dependente  Sem
26
AGE diagnóstic  Sem diagnóstico diagnóstico  INSTÁVEL: outra causa de choque? Não –
NS o de de diafragma e de LAPAROTOMIA. SIM – LPD/FAST (se POSITIVO fazer
diafragma retroperitônio diafragma e LAPAROTOMIA, se NEGATIVO REAVALIAÇÃO).
e algumas
 TRAUMA CONTUSO ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE COM
retroperitô lesões do
nio delgado. LÍQUIDO NA CAVIDADE – não opere, peça TOMOGRAFIA.
Cuidar caso o paciente tenha uma irritação peritoneal
INDICAÇÕES DE CIRURGIA grosseira, aí não deve fazer tomografia.
 TOMOGRAFIA COM LÍQUIDO NA CAVIDADE, mesmo
FERIMENTOS PENETRANTES ESTÁVEL, mas SEM LESÕES PARENQUIMATOSAS – OPERE, é
lesão de víscera oca.
 50-60% vítimas de feridas penetrantes.
 Indicação de LAPAROTOMIA: HIPOTENSÃO, CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES ESPLÂNICAS
PERITONITE, EVISCERAÇÃO, ou POSITIVIDADE NOS EXAMES. BAÇO
 Dúvida – exame físico seriado. GRAU DE DEFINIÇÃO
 (FAB) FERIMENTO ARMA BRANCA DO DORSO – EM PTE LESÃO
ESTÁVEIS: TOMOGRAFIA COM TRIPLO CONTRASTE I HEMATOMA Subcapsular, não expansivo, área
de superfície < 10%.
(contraste oral, retal e venoso) + OBSERVAÇÃO CLÍNICA.
LACERAÇÃO Laceração da cápsula, sem
 FERIMENTO ARMA BRANCA DO DORSO (COM
sangramento < 1cm de
EVISCERAÇÃO, POR EXEMPLO) – EM PTE INSTÁVEL: OPERAR. profundidade no parênquima.
 FERIMENTO POR ARMA BRANCA: EXPLORAÇÃO DIGITAL II HEMATOMA Subcapsular, não expansivo, área
(em ferimentos da parede anterior) E LAPAROSCOPIA de superfície de 10-50%,
DIAGNÓSTICA. intraparenquimatoso, não
expansivo, < 2cm de diâmetro.
LACERAÇÃO Laceração na cápsula,
sangramento ativo, 1 a 3cm de
profundida no parênquima que
não envolve vasos trabeculares.
III HEMATOMA Subcapsular, área de superfície >
50% ou em expansão; hematoma
 FERIMENTO POR ARMA DE FOGO (PAF) – a regra é subcapsular roto com sangramento
LAPAROTOMIA. PAFs TANGENCIAIS – LAPAROSCOPIA. ativo; hematoma
 FERIMENTO NO TÓRAX INFERIOR: RAIO-X + intraparenquimatoso > 2cm ou em
LAPAROSCOPIA + TORACOSCOPIA. expansão.
LACERAÇÃO > 3cm em profundida no
parênquima ou envolvendo vasos
FERIMENTO POR ARMA BRANCA
trabeculares.
IV HEMATOMA Ruptura de hematoma
 Exploração digital: Parede abdominal anterior. intraparenquimatoso com
 Ressalvas na transição toracoabdominal, já que sangramento ativo.
pode causar um pneumotórax. LACERAÇÃO Laceração envolvendo vasos
 Dificuldades em flanco e dorso – é contraindicado. segmentares ou hilares produzindo
grande desvascularização (25% do
TRAUMA CONTUSO baço).
V HEMATOMA Explosão esplênica
 ESTÁVEIS: AVALIAÇÃO REPETIDA/TOMOGRAFIA. LACERAÇÃO Lesão no hilo com
desvascularização no baço
 Tomografia é importante na lesão esplênica.
27
FÍGADO PÂNCREAS
GRAU DE DEFINIÇÃO
LESÃO  Classificação de lesão pancreática.
I HEMATOMA Subcapsular, < 10% da superfície. CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO PANCREÁTICA
LACERAÇÃO Ruptura da cápsula, profundidade GRAU Contusão ou laceração sem envolver ducto
< 1cm no parênquima. I principal.
II HEMATOMA Subcapsular de 10-15% da GRAU Transecção distal ou laceração distal com
superfície, intraparenquimatoso < II lesão ductal.
10 cm de diâmetro. GRAU Transecção proximal ou lesão do
LACERAÇÃO Ruptura da cápsula, 1-3cm de III parênquima com provável lesão ductal.
profundidade no parênquima. GRAU Lesão combinada do pâncreas e duodeno
III HEMATOMA Subcapsular > 50% da área de IV com papila e vascularização preservadas.
profundidade no parênquima. GRAU Lesão maciça: papila e desvascularização.
IV LACERAÇÃO > 3cm de profundidade no V
parênquima.
LACERAÇÃO 25-75% em um lobo hepático ou de  Estômago – rafias, gastrectomias.
1 a 3 segmentos de Couinaud em  Segunda porção do duodeno é um problema.
um único lobo. Lesões do duodeno fazer cirurgia de Vaughan.
V LACERAÇÃO > 75% do lobo hepático ou mais de
3 segmentos de Couinaud em um DUODENO
único lobo.
VASCULAR Lesão venosa justa-hepática – veia DUODENO
cava retrohepática e veia GRAU HEMATOMA: contusão envolvendo uma
hepática maior central. I única porção.
VI VASCULAR Avulsão hepática. LACERAÇÃO: lesão superficial sem perfuração.
GRAU HEMATOMA: contusão envolvendo mais de 1
PRINCIPAIS MANOBRAS CIRÚRGICAS II porção.
LACERAÇÃO: laceração < 50% da
circunferência.
FÍGADO GRAU Ruptura de 50%-75% da circunferência de
III D2.
 CLASSE IV, V E VI É CONTRAINDICADO TRATAMENTO Ruptura de 50-100% da circunferência de
CONSERVADOR. D1, D3 e D4.
 Param espontaneamente na maioria. GRAU Ruptura > 75% da circunferência de D2.
 Várias manobras cirúrgicas: suturas, balão, tampões IV Laceração – envolvendo ampola ou ducto
d peritônio, ressecções segmentares, etc; biliar comum.
GRAU Destruição maciça do complexo
 Pâncreas e vias biliares: causa vs cabeça
V duodenopancreático, desvascularização
pancreática (são mais perigosas pelo aparato
do duodeno.
duodenal junto). Às vezes drenagem externa e
reconstrução em segundo tempo. INTESTINO DELGADO
28
 Lesões até 50% do diâmetro deve SUTURAR (rafia

primária).
 Diversas lesões em um mesmo segmento deve fazer
ENTERECTOMIA E ANASTOMOSE.
COLON
 FATORES DETERMINANTES PARA (ANASTOMOSE

PRIMÁRIA) RAFIA PRIMÁRIA DO COLON: INSTABILIDADE
HEMODINÂMICA E TEMPO DE LESÃO E PERITONITE.
 LESÕES DO RETO BAIXO: RAFIA E COLOSTOMIA
PROXIMAL.
 RETROPERITÔNIO: acesso ao retroperitônio do lado
direito por manobra de Cattel e manobra de Kocher. E
pelo lado esquerdo é manobra de Mattox.
RIM
TRAUMA RENAL
GRAU I CONTUSÃO: hematúria, com exames
CAI NA PROVA
normais.
HEMATOMA: subcapsular, não expansível,
HEMATOMA DO RETROPERITÕNIO sem laceração.
ZONAS LIMITES CONDUTA GRAU II HEMATOMA: não expansível, perirrenal,
ANATÔMICOS confinado e retroperitônio.
A CENTRAL Devem ser explorados LACERAÇÃO: < 1cm de profundidade, sem
Compreende o cirurgicamente ruptura do sistema coletor ou
pâncreas, aorta e (manobra de Kocher e extravasamento de urina.
cava abdominal. gastroepiploico). GRAU III LACERAÇÃO > 1cm sem ruptura do sistema
B LATERAIS DIREITA E Devem ser explorados coletor ou extravasamento de urina.
ESQUERDA os hematomas GRAU IV LACERAÇÃO com extensão pelo córtex, pela
Compreendem os expansivos ou pulsáteis medula ou pelo sistema coletor, com
rins, baço, porções (manobra de Cattell e extravasamento de urina.
retroperitoniais do manobra de Mattox). VASCULAR: lesão da artéria ou veia
cólon. principal, com hemorragia contida.
C Compreende a Não devem ser GRAU V LACERAÇÃO: completa destruição do rim.
PELVE abordados/explorados VASCULAR: avulsão do hilo com
no trauma contuso. desvascularização.
Fazer estabilização de
pelve + arteriografia  Até o grau IV ainda é possível tratamento
diagnóstica e conservador.
terapêutica.  TRATAMENTO DE LESÕES URINÁRIAS:
 RIM: rafias, nefrectomia total ou parcial.
 URETER – debridamento – rafia ou duplo J
 BEXIGA EXTRAPERITONEAL – conservador : sonda
vesical de demora.
 BEXIGA INTRAPERITONEAL – rafia.
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
29
 REPERCUSSÕES CLÍNICAS DE GRAVIDADE (TRÍADE DA  LESÕES HEPÁTICAS: possibilidade ARTERIOGRAFIA

MORTE): (diagnóstica e terapêutica).
 HIPOTERMIA  HEMOBILIA (hemorragia digestiva alta por lesão no
 ACIDOSE METABÓLICA fígado) = FAZER ARTERIOGRAFIA.
 COAGULOPATIA
 Alta chance de óbito pela falência metabólica.
 DAMAGE CONTROL: CONTROLE DA HEMORRAGIA,
PREVENÇÃO DA CONTAMINAÇÃO.
 INDICAÇÕES CLÁSSICAS: PH < 7,2, TEMPERATURA AXILAR
< 32ºC, TRANSFUSÕES MÚLTIPLAS > 10 UL CONCENTRADO
DE HEMÁCIAS.
 Princípios técnicas: acesso xifopúbica, CASOS CLÍNICOS
empacotamento dos 4 quadrantes, acesso ao
retroperitônio, exame rápido, realização do
CASO 1
indispensável (evitar anastomoses, próteses, shunts).
 Acesso ao retroperitônio - Cattell e Mattox.  (FMUSP 2020) Homem, 37 anos de idade, foi vítima
 Garroteamento do pedículo hepático (MANOBRA DE de ferimento por arma branca (faca de cozinha) na
PRINGLE). região periumbilical há 1 hora. Admitido no serviço:
 Fechamento da parede: a necessidade de  A – falando (hálito etílico), saturação de 96% em ar
reintervenção, síndrome do compartimento. Dica: ambiente.
BOLSA DE BOGOTÁ.  B – Sem alterações
 C – FC 76bpm, PA 140x70mmHg. Realizado FAST:
negativo.
 D – Glasgow 15
 E – Obeso (IMC 41kg/m²) com ferimento na parede
anterior do abdome de 2cm, próximo à cicatriz
umbilical, sem sangramento ativo, com dor apenas no
local. Dorso sem alterações. Qual é a melhor
CAI NA PROVA conduta?
A) Tomografia de abdome
FEZ A MANOBRA DE PRINGLE E NÃO PAROU DE B) Laparoscopia diagnóstica
SANGRAR: PROVÁVEL LESÃO DA VEIA CAVA RETRO- C) Repetir FAST em 6 horas
HEPÁTICA, E PROVÁVEL NECESSIDADE DE SHUNT D) Radiografia de abdome em 3 posições
CAVOATRIAL.  RESPOSTA CORRETA: uma das opções de conduta
nesse caso seria fazer uma exploração digital, porém,
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (TNO) pela falta da opção, podemos recorrer a
laparoscopia diagnóstica que ao mesmo tempo que
 Uma constatação: tinha LÍQUIDO LIVRE E NA diagnostica, pode resolver já nosso problema. Letra B.
LAPAROTOMIA NÃO FOI ACHADO FOCO.
 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE TNO: TRAUMA FECHADO, CASO 2
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA E VÍSCERAS SÓLIDAS (fígado,
baço e rins).  (SUS-SP 2021) Em relação aos hematomas
 RECONSIDERAÇÃO – ALTERAÇÕES DE NÍVEIS traumáticos de retroperitônio, assinale a alternativa
HEMATIMÉTRICOS, PERITONITE, QUEDA DE CONSCIÊNCIA. correta.
A) Hematoma em zona 1 nunca deve ser explorado.
30
B) Hematoma em zona 3 sempre deve ser explorado. MECANISMOS

C) Hematomas em zona 2 nunca devem ser
MECANISMOS DO CHOQUE
explorados.
HIPOVOLÊMICO Depleção do volume vascular.
D) Zonas1 e 3 sempre explorar pelo risco iminente de
RESTRITIVO Compressão do coração e
hemorragia grave.
grandes vasos. Ex:
E) Hematomas em zona 1 sempre deve ser
tamponamento cardíaco,
explorados.
pneumotórax hipertensivo.
 RESPOSTA CORRETA: letra D. Os hematomas de zona 3 CARDIOGÊNICO Falha da bomba. Ex:
nunca devem ser explorados.
insuficiência cardíaca
congestiva.
CASO 3 PERDA DO Neurogênico. Distributivo, ou
CONTROLE seja não há uma distribuição
 (SES-GO 2016) Um homem de 30 anos da entrada AUTONÔMICO volêmica igual em todos
na Emergência com história de acidente
membros.
automobilístico, sem cinto de segurança. Apresenta SÉPTICO Resposta inflamatória sistêmica
equimoses sobre esterno e queixa-se de dores torácica grave por infecção.
e abdominal. Observam-se PA = 90x40mmHg, pulso
120bpm e Glasgow 15. Encontra-se verbalizando e TIPOS DE CHOQUE
taquipneico, com murmúrio vesicular audível
TIPOS DE CHOQUE
bilateralmente e percussão normal. O abdome, por
HIPOVOLÊMICO
sua vez, apresenta defesa involuntária e
descompressão dolorosa. O paciente mantém o Perda de plasma
quadro descrito após reposição volêmica adequada. Desidratação
A melhor conduta subsequente é realizar: Trauma
A) Laparotomia exploradora. Hemorragia
B) Ultrassonografia FAST. CARDIOGÊNICO
C) Tomografia de abdome. Falência da bomba cardíaca
D) Lavado peritoneal diagnóstico. Defeitos mecânicos
 Entendendo o caso: se tivesse dúvidas se tem ou DISTRIBUTIVO
não sangrado na cavidade peritoneal, porém, como Neurogênico
o paciente tem irritação peritoneal (indica que a Insuficiência suprarrenal
hemorragia está no abdome), faremos a laparotomia Anafilático
exploradora para entender de onde vem o Séptico
sangramento. Resposta correta: A. OBSTRUTIVO
Aumento da pressão intratorácica
Choque Aumento da pressão intrapericárdica

Embolia pulmonar
 O choque é uma má perfusão tecidual. Há FISIOPATOLOGIA

uma liberação deficiente de O2 para a
 DESEQUILÍBRIO ORGÂNICO – a pressão
GRAVE
mitocôndria.
sanguínea e o débito cardíaco serão insuficientes
 Há um aumento do metabolismo anaeróbio,
para manter a pressão periférica.
amentando o ácido lático e produzindo morte
 DESEQUILÍBRIO NÃO GRAVE – os mecanismos de
celular, ocasionando a insuficiência do órgão.
compensação para manter a perfusão tecidual.
31
 ATÉ 20% DA VOLEMIA HÁ COMPENSAÇÃO. SÉPTICO

 CHOQUE COMPENSADO: perfusões cerebral e
miocárdica preservadas, órgãos menos críticos  RARO NO POLITRAUMATIZADO.
hipoperfundidos (exemplo: mucosa gástrica é a
primeira a ficar hipoperfundida). CLÍNICA DOS TIPOS DE CHOQUE
 CHOQUE É DEVIDO UMA MÁ PERFUSÃO TECIDUAL. TIPOS HIPOVOL SÉPTICO CARDIOG NEUROGE
 NO POLITRAUMATIZADO O CHOQUE MAIS FREQUENTE ESTASE Sem Sem Distendi Sem
É O HIPOVOLÊMICO. JUGULA estase estase da estase
R
 Tentativa de manter o débito cardíaco com
COR DA Pálida Rosada Pálida Rosada
vasoconstrição periférica, taquicardia. PELE
 Se há SANGRAMENTO PERSISTENTE: diminuição da TºDA Fria Quente Fria Quente
pressão de pulso, hipotensão e morte celular. PELE
 PRESSÃO DE PULSO É A DIFERENÇA ENTRE A PAS E A PAD. FC ↑ ↑ ↑ ↓
PP NORMAL É > 30MMHG. SENSÓR Ansieda Ansieda Ansieda Ansieda
 Quando há vasoconstrição periférica a PAD
IO de de de de
DIURES ↓ ↓ ↓ ↓
aumenta, e essa vasoconstrição ocorre devido E
algum sangramento. Primeiros sintomas vai ser
taquicardia, palidez, diminuição da PP até
chegar a hipotensão.
CHOQUES NÃO HEMORRÁGICOS
CARDIOGÊNICO
 Perda da bomba.
 Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC.
 OBSTRUTIVO E CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE:
TAMPONAMENTO CARDÍACO, PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO, REFLEXO VAGAL (distensão aguda da
bexiga ou estômago leva a uma hipotensão, e
logo de passar a sonda e descomprimir, a
pressão volta ao normal).
 FC do choque neurogênico da tabela preta
está errado, é diminuído.
CAI NA PROVA: NEUROGÊNICO
MARCADORES CLÍNICOS DO ESTADO DE CHOQUE
NEUROGÊNICO
 Lesão medular – perda do tônus simpático. HIPOTENSÃO

 Perda da resistência vascular periférica.
 Pouco sensível (porém ESPECÍFICO ) de choque.
 Hipotensão sem taquicardia.
 PAS < 90MMHG É IGUAL A CHOQUE.
 ÚNICO CHOQUE NO POLITRAUMATIZADO QUE SE INDICA
UMA DROGA VASOATIVA (NORADRENALINA ) logo na
primeira conduta.
32
 HIPOTENSÃO POSTURAL – se há queda de 10mmHg DIAGNÓSTICO

por período superior a 30 segundos ao adquirir
posição supina.  Taquicardia e vasoconstrição.
 Pele fria e diaforética.
PRESSÃO DE PULSO (PRESSÃO DIFERENCIAL)  Redução do débito urinário.
 Taquipneia.
 DIFERENÇA ENTRE DIASTÓLICA E SISTÓLICA DE < 20MMHG
 Alterações dos níveis de consciência com
INDICA CHOQUE. O NORMAL DA PP É 30MMHG.
perda > 40% da volemia.
 FC considerada taquicardia.
TAQUICARDIA/BRADICARDIA E TAQUIPNEIA
FC CONSIDERADA TAQUICARDIA DE ACORDO A IDADE
 TAQUICARDIA: manifestação evidente (atletas, Lactente > 160bpm
marca-passo, medicamentos). Pré-escolar > 140bpm
 TAQUIPNEIA – COMPENSAR ACIDOSE . Quando o
Púbere/adolescente > 120bpm
Adulto > 100bpm
paciente apresenta choque, o metabolismo se
torna anaeróbio, tendo muito CO2. O paciente CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
ao tentar expulsar o CO2 apresenta taquipneia.
CLASSE I CLASS CLASSE CLASSE
E II III IV
HIPOPERFUSÃO CUTÂNEA PERDA < 15% 15- 31-40% > 40%
SANGUÍNEA 30%
 Descarga adrenérgica e vasoconstrição. (% VOLUME
SANGUÍNEO)
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DA CONSCIÊNCIA FREQUÊNCIA Nl Nl / ↑ ↑ ↑/↑↑
DE PULSO
(BPM)
 FLUXO CEREBRAL INADEQUADO – distúrbios do
PA Nl Nl Nl/↓ ↓
sensório (sensível, porém não específico). Normal PP ↓ Hipotens S/ PA
 Politraumatizados – álcool, drogas podem o
confundir. PRESSÃO DE Nl ↓ ↓ ↓
PULSO
OLIGURIA FREQUÊNCIA Nl Nl Nl/↑ ↑
RESPIRATÓRI
A (IRPM)
 É O MAIS SENSÍVEL E ESPECÍFICO DOS SINAIS DE
DIURESE Nl Nl ↓ ↓↓
CHOQUE. (ML/H)
ESCALA DE Nl Nl ↓ ↓
ISQUEMIA MIOCÁRDICA COMA DE
GLASGOW
 Choque – sinais ECG de isquemia – problemas DÉFICIT DE 0-2 mEq/L -2 a -6 -6 a - -
primários ou secundários. BASE mEq/l 10mEq/L 10mEq/L
ou
menos
ACIDOSE METABÓLICA REPOSIÇÃO Monitoriz Possív Sim Protocol
VOLÊMICA ar el o de
 Aumento da FR e redução do excesso de reposiçã
base. o
maciça
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
33
 COMO INTERPRETAR O QUADRO ACIMA?  RINGER LACTATO 39ºC – 1L.

 CLASSE I: sem repercussão clínica. Monitorizar.  2 ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS – mínimo nº 18.
 CLASSE II: diminuição da frequência de pulso  Monitorização.
(diferença entre PAS e PAD, onde uma diferença  A importância de parar o sangramento.
menor que 30mmHg é igual a choque grau 2).  MONITORIZAÇÃO DA DIURESE: 0,5 ML/KG/H EM
Fazer CRISTALOIDE. ADULTOS E 1ML/KG/H EM CRIANÇAS.
 CLASSE III: há hipotensão, diurese e grau de  E nas primeiras 3h indicar ácido tranexâmico
consciência começam a diminuir. Fazer SANGUE 1g IV.
TIPO ESPECÍFICO COM PROVA CRUZADA + 1L RINGER
SANGRAMENTO EXTERNO
LACTATO.
 CLASSE IV: grande hipotensão, grande  COMPRESSÃO DO SANGRAMENTO.
taquicardia, grande aumento da pressão de  TORNIQUETE é em RARAS EXCEÇÕES como quando
pulso, e FR extremamente elevada, paciente há amputação traumática do membro, ou em
inconsciente e diaforético. Fazer protocolo de condições especiais que a compressão não é
REPOSIÇÃO MACIÇA (O-, plasma fresco, plaquetas, suficiente, então deve manter o torniquete por no
etc). máximo 1h para evitar lesões de reperfusão.
 REPOSIÇÃO DE PLASMA E PLAQUETAS: deve ser
acompanhada da REPOSIÇÃO HOMEOSTÁTICA, com HIPOTENSÃO PERMISSIVA
plasma e plaquetas de acordo ao grau de
choque.  Reposição continua não substitui o controle da
 ÁCIDO TRANEXÁNICO – 1g IV nas primeiras 3 hemorragia.
horas. É uma droga antifibrinolitica.  REPOSIÇÃO MACIÇA ANTES DO CONTROLE DA
HEMORRAGIA: REVERTE VASOCONSTRIÇÃO, DESALOJA
AVALIAÇÃO INICIAL DO CHOQUE HIPOVOLEMICO TROMBOS, AUMENTA O SANGRAMENTO.
 Retardo da reposição agressiva até controle
 No politraumatizado com CHOQUE da hemorragia.
HIPOVOLÊMICO.  PA SISTÓLICA ATÉ 90MMHG.
 PERMEABILIDADE DE VIA AÉREA – ventilação  CONTRAINDICADA DE FORMA ABSOLUTA EM
adequada PACIENTES COM TCE.
 Exame físico – SINAIS VITAIS.
 IDENTIFICAR O SANGRAMENTO NO TÓRAX, ABDOME E RESPOSTA A REPOSIÇÃO VOLÊMICA
PELVE. RESPOSTA RESPOSTA SEM
 RAIO-X DE TÓRAX E PELVE são fundamentais no RÁPIDA TRANSITÓRIA RESPOSTA
SINAIS VITAIS Retorno Recidiva Continuam
exame físico primário. ao dos sinais de anormais%.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO – para detectar normal. choque%.
sangramento abdominal. PERDA DE 10 a 20% 20 a 40% > 40%
 ULTRASSOM FAST – detectar sangramento SANGUE
NECESSIDADE Baixa Baixa Alta
abdominal. DE SORO
NECESSIDADE Baixa Moderada Imediata.
TRATAMENTO DO CHOQUE HEMORRÁGICO DE SANGUE ou alta.
NECESSIDADE Possível Provável Muito
 Reposição volêmica de cristaloides. DE CIRURGIA provável.
34
 RESPOSTA RÁPIDA: Faço a reposição volêmica Débito cardíaco aumentado

e o paciente estabilizou e continuou estável, Frequência cardíaca baixa
significa uma resposta rápida. Por quê? Porque a HIPOVOLEMIA FISIOLÓGICA
MEDICAMENTOS E MARCA-PASSO
“torneira” fechou sozinha, ou seja, ele não está
mais sangrando.  LEMBRAR! Não existem exames que indiquem a
 RESPOSTA TRANSITÓRIA: ele estabilizou, necessidade de reposição volêmica, isso é
manteve e instabilizou (está sangrando), precisa clínico. Paciente com choque grau III e IV deve
de cirurgia. receber imediatamente reposição sanguínea.
 SEM RESPOSTA: começa a reposição e o
paciente não melhora nem estabiliza CASOS CLINICOS
hemodinamicamente, deve levar o paciente à
cirurgia urgentemente. CASO 1
REPOSIÇÃO DE SANGUE – DERIVADOS
Concentrado de hemácias: indicada quando  (UNIRIO 2016) Você atende um paciente
há perda estimada > 30%. inconsciente, sem história de trauma, que
Choque classe III – sangue tipo específico com apresenta pressão sistólica de 70 e FC de 80bpm.
prova cruzada. Nessa situação, a hipótese diagnóstica principal
Choque classe IV – sangue O Rh negativo e é:
hemoderivados.
A) Choque neurogênico
Ácido tranexâmico – 1g nas primeiras 3h.
B) Choque cardiogênico
C) Choque hemorrágico
MONITORIZAÇÃO DE PVC D) Choque obstrutivo
PVC INICIAL DPOC E) Desidratação grave
ALTA Vasoconstrição generalizada.  Resposta correta: letra A. O paciente
Reposição volêmica rápida. apresenta batimentos cardíacos normais, e o
Uso de vasopressores. único dos choques que não apresenta
PVC BAIXA Perda volêmica continua.
taquicardia é o neurogênico.
AUMENTO Reposição volêmica completa ou
RÁPIDO DA função cardíaca comprometida.
PVC CASO 2
AUMENTO Hipertransfusão
EXCESSIVO Disfunção cardíaca  (SMS – RJ 2018) Um paciente vítima de
DA PVC Tamponamento cardíaco ou ferimento penetrante no tórax por arma de fogo
pneumotórax. é admitido na Emergência, desorientado, com FR
= 35irpm, FC 130bpm e PA 80x35mmHg. De
acordo com o ATLS, esse paciente encontra-se
PROBLEMAS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM
em choque hemorrágico classe:
CHOQUE
IDOSOS A) IV
Alterações fisiológicas do idoso B) III
Diferentes respostas C) II
Atitude mais agressiva D) I
ATLETAS E) Nenhuma das anteriores.
Volume sanguíneo aumentado
35
 Paciente classe IV a PA é de 0x0mmHg, classe não só reposição de cristaloide. Letra B é

III está hipotenso, classe IV há diminuição da PP, e incorreta pois não devemos aguardar exames
classe I é normal. laboratoriais para indicar reposição sanguínea.
Letra C é incorreta pois não devemos aguardar
CASO 3 coagulograma para reposição de plasma.
 (FUSP – RP 2016) Um homem de 21 anos, vítima CASO 4

de queda de moto há 40 minutos, foi trazido pelo
SAMU para centro de referência em trauma,  (HECI-2018) Com relação ao uso de soluções
sobre prancha rígida e com colar cervical e cristaloides, coloides, albumina, ressuscitação
confuso. A equipe de atendimento pré-hospitalar volêmica e choque circulatória, assinale a
informou importante deformidade da coxa direita alternativa correta:
(imobilizada adequadamente) e fratura da A) A medida sequencial da pressão venosa
bacia, e infundiu até a chegada ao hospital 3L central (PVC) oferece um guia confiável para
de solução cristaloide. Não há evidência de monitorização da efetividade da ressuscitação
trauma de crânio. Ao exame físico, observam-se volêmica realizada, além de ser uma boa
SatO2 93%, FC 130bpm, PA 90x60mmHg e escala preditora da responsividade a fluidos.
de coma de Glasgow 14. A melhor estratégia B) Grandes variações respiratórias na linha de
para o tratamento desse paciente compreende: pressão arterial sistólica e pressão de pulso são
A) Continuar reanimação volêmica com solução sugestivas de hipovolemia persistente.
cristaloide e hipotensão permissiva, e encaminhá- C) Soluções coloides são globalmente
lo para realizar raios X da bacia e do membro recomendadas na 1ª hora de ressuscitação
inferior direito. volêmica devido a sua maior efetividade em
B) Continuar infusão de cristaloide, aguardar restaurar rapidamente o volume intravascular.
exames laboratoriais para iniciar transfusão de D) A albumina está temporariamente abolida da
concentrado de hemácias e solicitar raios X de ressuscitação volêmica, em qualquer
bacia na sala de trauma. circunstância, até que algum estudo dê o suporte
C) Iniciar reposição de concentrado de de vidências necessário para seu uso.
hemácias, aguardar coagulograma para E) Infusões de grandes quantidades de soro
transfusão de plasma fresco congelado e fisiológico e Ringer lactato podem se complicar
encaminhá-lo para realizar raios-X de bacia e do respectivamente, com alcalose metabólica e
membro inferior direito. acidose metabólica hiperclorêmica.
D) Iniciar transfusão de concentrado de  Resposta correta: letra A.
hemácias, plasma fresco congelado e
hipotensão permissiva, imobilizar a bacia do
paciente e solicitar raios-x de bacia na sala de Quemaduras
trauma.
E) Nenhuma das anteriores. VALORACIÓN INICIAL
 Resposta correta: o paciente está com choque
classe III. Letra D. As incorretas: letra A é incorreta  La valoración inicial se basa en 4 ASPECTOS:
pois o paciente se encontra em choque grau III e tratamiento de las vías respiratorias, valoración de
otras lesiones, estimación del área quemada y el
necessita de reposição sanguínea específica, e
36
diagnóstico de envenenamiento por monóxido de 18% posterior

carbono y cianuro. BRAZO DERECHO 9%, donde:
 Situación potencialmente letal es el EDEMA RÁPIDO Y 4,5% anterior
GRAVE DE LA VÍA RESPIRATORIA causado por lesión 4,5% posterior
BRAZO IZQUIERDO 9%, donde:
térmica directa a la vía respiratoria superior con la
4,5% anterior
inhalación por humo. Debe anticipar la INTUBACIÓN
4,5% posterior
para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. MIEMBRO INFERIOR DERECHO 18%, donde:
 Signos de afección respiratoria inminente: DISFONÍA, 9% anterior
SIBILANCIAS, ESTRIDOR. 9% posterior
 Debe poner 2 CATETERES INTRAVENOSOS PERIFÉRICOS MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO 18%, donde:
DE GRUESO CALIBRE e iniciar la REANIMACIÓN CON 9% anterior
9% posterior
LIQUIDOS. Debe iniciar reanimación en quemaduras de
GENITAL 1%
MÁS DE 20% DE ÁREA SUPERFICIAL CORPORAL TOTAL (niños
> 15%) y ajustarse para lograr una PAM > 60mmHg y
diuresis > 30ml/h(niños 1,5ml/kg/h).
 Pacientes con QUEMADURAS GRAVES podría ser
necesario ACCESO VENOSO CENTRAL.
 Pacientes PEDIÁTRICOS pueden requerir ACCESO
INTRAÓSEO.
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX se debe realizar en sala de
urgencias.
 HIPOTERMIA es una de las complicaciones
hospitalarias que contribuyen al fracaso de la
reanimación. Los pacientes deben ser cubiertos con
mantas limpias durante el transporte. Evitar mantas
calenadoras en pacientes con quemaduras
moderadas o extensas.
 Individuos con lesiones agudas de quemadura
nunca deben recibir antibióticos profilácticos, y si
vacuna antitetánica.
CLÍNICA DE QUEMADURA TERMICA
 Indicios clínicos de LESIÓN POR INHALACIÓN:

quemaduras faciales, chamuscado del pelo nasal,  Las quemaduras superficiales o de primer grado no
hollín en vías respiratorias altas, ronquera, esputo se incluyen en el % del TBSA.
carbonáceo, sibilancias.  Mortalidad precoz en individuos quemados puede
ocurrir por envenenamiento por monóxido de carbono
REGLA DE LOS 9 (CO) por la inhalación de humo.
 Aparición de síntomas neurológicos puede indicar
 Calcula el tamaño de la quemadura. CARBOXIHEMOGLOBINAL ARTERIAL. DEBE ADMINISTRAR O2
REGLA DE LOS 9 100%.
ADULTOS  Paciente puede tener acidosis láctica y elevación
CABEZA Y CUELLO 9% del segmento ST en el ECG.
TRONCO 36% donde:
18% anterior
37
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS  Duras, indoloras y no palidecen a la presión,

oscuros.
 Térmicas, elétricas o químicas.  Zonas de lesión quística: coagulo (en el medio –
 Más común es la térmica, por flamas. realizar ablación e injerto), estasis (rodea la zona, hay
 QUEMADURAS ELÉTRICAS pueden producir ARRITMIAS vasoconstricción por isquemia) y zona de hiperemia
CARDÍACAS Y SÍNDROMES COMPARTIMENTALES CON (cicatrización minima o ausente).
RABDOMIOLISIS. Debe hacer ECG inicial. Si hay signos  Se afecta epidermis, dermis y subcutáneo.
de síndrome compartimental y rabdomiólisis, debe  Ej: flama.
realizar fasciotomía.
 QUEMADURAS QUÍMICAS son menos frecuentes pero CUARTO GRADO
graves. Debe eliminar la sustancia tóxicas del paciente
 Afecta toda epidermis, dermis, hueso, tejido
y hacer IRRIGACIÓN DEL ÁREA AFECTADA CON AGUA POR
adiposo y musculo.
30MIN COMO MINIMO. Si es polvo debe eliminarse de
 Ej: flama.
manera mecánica. Casos graves puede administrar
gluconato de cálcio.
PROGNÓSTICO
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
 Calificación de Baux: mortalidad = edad + % SCTQ
 SUPERFICIAL (primer grado), ESPESOR PARCIAL

TRATAMIENTO
(segundo grado), ESPESOR TOTAL (tercer grado), CUARTO
GRADO (afecta tejidos blandos adyacentes).  Se divide en tres fases: TRATAMIENTO
 Las de espesor parcial se subclasifican en superficial PREHOSPITALARIO, REANIMACIÓN Y ESTABILIZACIÓN EN EL
y profunda, con base en la profundidad de la dermis SERVICIO DE URGENCIAS Y TRANSPORTE A UN CENTRO DE
afectada. QUEMADURAS.
PRIMER GRADO ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

 Dolorosas, no forman vesículas, eritematoso.
 Interrumpir el proceso de quemamiento, establecer
 Afectan epidermis.
una vía respiratoria permeable, iniciar la sustitución de
 Ej: quemadura solar.
líquido, aliviar el dolor y proteger la herida ocasionada
por la quemadura.
SEGUNDO GRADO
SERVICIO DE URGENCIAS
 Afección térmica, muy dolorosa, forman ampollas y
presentan exudado, eritematoso, edema.
 Revaloración de la via respiratoria, ADMINISTRAR O2
 Afectan epidermis y dermis. Se divide en superficial
A 100% - INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN cuando hay signos
y profunda de acuerdo a la profundidad de la dermis
de afectación o quemadura de las vías repsiratorias.
afectada.
 Determinar gases en sangre arterial y
 SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL: escaldadura con
concentración de carboxihemoglobina.
agua caliente.
 Radiografia torácica.
 SEGUNDO GRADO PROFUNDA: líquido caliente, vapor,
 INSERTAR 2 CATETERES IV EN ZONAS NO QUEMADAS. Y
grasa, flama.
hacer sustitución de líquidos inicial (REANIMACIÓN). La
sustitución continua de liquido se basará en signos
TERCER GRADO
vitales, flujo sanguíneo cerebral y periferico, diuresis
adecuada.
38
 Luego de las medidas de reanimación, poner

COMPRESAS FRÍAS EN QUEMADURAS PEQUEÑAS.
QUEMADURAS EXTENSAS DEBE CUBRIR CON SABANAS SECAS
Y ESTERILES.
 No administrar ATB. ADMINISTRAR ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS POR VIA IV.
 Tratamiento con OXÍGENO HIPERBÁRICO PARA
INTOXICACIÓN GRAVE POR CO.
 Quemaduras circunferenciales de cuello, tórax o
extremidades puedeb afectar la respiración y AVC
circulación. A veces es necesario ESCAROTOMÍA.
 ACTUALIZAR VACUNA ANTITETÁNICA.  El AVC es llamado de APOPLEJÍA, y es cuando se
 Hospitalizar paciente con quemadura moderada y interrumpe el flujo sanguíneo en el cerebro.
grave.  Se clasifica en ISQUÉMICA (87%) y HEMORRÁGICAS
(10%). Además hay la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
traumática.
 ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITÓRIA es una disfunción
neurológica transitoria que suele DURAR 1-2H.
AVC HEMORRAGICO
REANIMACIÓN
 FÓRMULA DE PARKLAND: 3-4ML/KG/SCTQ DE RL, DONDE AVC ISQUEMICO

SE ADMINISTRA 50% EN LAS PRIMERAS 8H Y 50% EN LAS 16H
SIGUIENTES.
 O sea, un adulto con 70kg y 40% de la superficie
corporal total quemada, la fórmula se aplicaría de la
siguiente forma: 4ml x 70 x 40 = 11.200ml que deben ser
administrados en las 24h. 5.600ml en las primeras 8h, y
5.600ml en las 16h siguientes.
 Mantener la PAM en 60mmHg, y diuresis de
30ml/kg/h en adultos y 1-1,5ml/kg/h en niños.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
REFERIR PACIENTE A C ENTRO DE QUEMADOS
39
CLASIFICACIÓN
 ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: debilidad de pierna
contralateral, cambios sensitivos.
 ARTERIA CEREBRAL MEDIA: hemiparesia (brazo más
que pierna), parálisis facial y disfunción sensitiva.
Puede presentar debilidad de la mitad inferior de la
cara (variable) y preferencia de la mirada ipsolateral.
Afasia (receptiva o expresiva) se observa cuando hay
afectación del hemisferio dominante (por general
izquierdo), y el síndrome de inatención del aldo
contrario indica afectación del hemisferio no
dominante.
 CIRCULACIÓN POSTERIOR: sutil. Cefalea unilateral,
defectos de campo visual, mareo, vértigos, diplopía,
disfagia, ataxia, déficit de pares craneales o debilidad
de ambas extremidades.
 ARTERIA BASILAR – cuadriplejía grave, estado de
coma, síndrome de enclaustramiento.
 APOPLEJÍAS CEREBELOSAS son iguales a apoplejía
posterior - pero pueden agravarse con rapidez si hay
edema o hematoma.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA – inicio súbito de
cefalea muy intensa. Puede ocurrir durante actividad
asociada a aumento de presión arterial como coito,
levantamiento de pesas, defecación o tos. Puede
ocurrir vómitos, fotofobia, irritación de la nuca,
febrícula, alteración del estado mental.
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
Ancianos
Fibrilación auricular
CLÍNICA
Hipertensión
Diabetes
 Los hallazgos dependen de la región del cerebro y
Tabaquismo
de la gravedad de la lesión.
Coronariopatia ateroesclerótica
Sustitución valvular
40
Infarto de miocardio reciente isquêmico com uma cor cinza mais intensa que o
cinza do córtex normal.
 CT URGENTE SIN MEDIO DE CONTRASTE.
 Apoplejías isquémicas agudas no se visualizan en EPIDEMIOLOGIA
primeras horas.
 750.000/ano nos EUA. 4 milhões sobrevivem a
TRATAMIENTO doença.
 Terceira causa de mortalidade no mundo e
 Mantener saturación de O2 en ≥ 92%. primeira causa de mortalidade no Brasil.
 Acceso IV, monitor cardíaco.  Principal causa de incapacidade: 70% não
 Determinar glicemia – normalizar hipoglucemia. retornam ao trabalho.
 NVO
 CT cefálica sin medio de contraste. CASO CLÍNICO
 Tratamiento de hipertensión en apoplejía isquémica
aguda – hipertensión permisiva. Ninguna intervención  Maria Souza, 62 anos, diabética, hipertensa,
a menos que la PAS > 220mmHg y PAD > 120mmHg. Si dislipidêmica. Utiliza AAS, losartana e metformina. Deu
necesario controlar la HAS, utilizar labetalol 10-20mg en entrada no PA com história de fraqueza do lado
1-2min. esquerdo do corpo e dificuldade para articular as
 Trombolíticos – para pacientes que tienen palavras há 1 hora e 15 minutos. Ao exame físico
indicación. constatamos PA 160x90mmHg, FC 90 bpm, bulhas
 Activador de plasminógeno de tejidos arrítmicas, normofonéticas, sem sopros. Hemiparesia
recombinantes (rt-PA) – via IV para apoplejía esquerda completa de predomínio braquiofacial,
isquémica aguda en un lapso no mayor de 3h iniciado hipoestesia à esquerda e disartria.
los síntomas.  Nessa TAC devemos analisar se há algum
 En individuos con isquemia transitoria aguda se traumatismo, sangramento, comparar ambos
recomienda AAS 325mg por VOV más dipiridamol hemisférios, se há presença de massas, herniação,
400mgVO. Se apoplejía isquémico AAS 235mg VO. fratura.
Acidente Vascular Isquêmico SISTEMA CAROTÍDEO
 Artéria carótida comum.

 Déficit neurológico de instalação súbita.  Artéria carótida interna e externa.
 Pode ser isquêmico (esquerda) ou hemorrágico  No AVC a mais importante é a artéria carótida
(direita). interna, que é onde ramifica a Artéria cerebral média,
que é o lugar de maior incidência de AVC.
SISTEMA VERTEBROBASILAR
 POLÍGONO DE WILLIS.
 Artéria vertebral (AV) direita e esquerda que se
unem e formam a artéria Basilar (AB) (repousa no
tronco cerebral) e que ramifica em ambos lados a
 Na imagem da direita acima, vemos uma TAC sem artéria cerebral posterior (ACP). Cada artéria cerebral
contraste, com um AVC hemorrágico (coloração posterior origina uma Artéria comunicante posterior
branca) na região talâmica. Já na imagem da (ACoP), que origina as Artérias carótidas internas (ACI),
esquerda vemos uma TAC sem contraste de um AVC que por fim sai a Artéria cerebral média (ACM). Pra
41
cima temos a Artéria cerebral anterior (ACA) (em  A placa se forma na artéria e pode passar como
ambos lados) e unindo as duas temos a Artéria embolo a uma circulação mais distal ou ela mesma
comunicante anterior (ACoA). pode ocluir o fluxo.
 Artéria cerebral média – principal artéria cometida
pelo AVC. LACUNARES
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS  Infarto de tamanho < 1,5cm.

 Relacionado a demências. São pequenos infartos.
 Idade – mais velho.  LOCALIZAÇÃO CEREBRAL TÍPICA: centro semioval, coroa
 Sexo – homens. radiada.
 Etnia – negros e asiáticos.  Síndromes lacunares: pequenos vasos.
 Hereditariedade – primeiro grau.  Lenticuloestriadas: hemiparesia motora pura.
 Talamoperfurantes: síndrome sensitiva pura.
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS  Talamogeniculadas: síndrome de disartria e mão
desajeitada ou síndrome sensitivo-motora.
 HAS  Pacientes com vários diversos AVCS lacunares são
 Fibrilação auricular mais propícios a ter demência vascular.
 DM
 Estenose carotídea DISECÇÃO ARTERIAL
 Acidente isquêmico transitório
 Dislipidemia  A. vertebral e A. carótida – são as mais frequentes.
 Tabagismo  CLÍNICA: Cefaleia, vertigem, jovem,
 Etilismo esporte/movimento brusco.
 Sedentarismo  Quando o paciente tem dissecção de A. vertebral
 Obesidade a região mais afetada é a posterior, tendo alteração
 Apneia do sono de equilíbrio, marcha, etc. Quando tem a dissecção
 Migrânea com aura. de A. carótida além de cefaleia e dor cervical, pode
ter a síndrome de Horner (semiptose e miose
MECANISMOS DO AVC unilateral).
 Pessoas com colagenose tem uma tendência a ter
CARDIOEMBÓLICO as paredes mais fracas das artérias.
 Na dissecção arterial temos uma separação das
 Vários fatores da circulação cardíaca pode túnicas da artéria, onde fica uma coleção de sangue
ocasionar um trombo. dentro da parede que se desprendeu. Essa coleção
 Exemplo: miocardiopatia dilatada, trombos (placas, de sangue obstrui a luz arterial, que pode ser o
vegetação), tromboses. causador dos sintomas. Além disso, o sangue pode
 Foramen oval patente há estudos se ele é sozinho trombosar e provocar o AVC.
ocasionador do AVC ou se há outros fatores. É
necessário fechar esse foramen se ele tiver um CAI NA PROVA!
tamanho e fluxo grande, e formação de aneurismas
que propiciem a formação de trombos. SÍNDROMES CLÍNICAS
 Os embolos que chegam no cérebro podem
implantar em vasos grandes ou menores.
HEMIPARESIA ALTERNA
ATEROEMBÓLICO
 Alterna o lado do déficit motor.
 Hemiplegia D
42
 Paralisia facial central E (7mo nervo).

 Paralisia do 4to (troclear) e 6to nervos (abducens)
a E.
MARIE-FOIX (LESÃO PONTINA LATERAL)
 Lesão lateral da ponte.

 Hemiataxia cerebral ipsilateral.
 Hemiparesia contralateral.
 Hemi-hipoestesia contralateral térmico-dolorosa.
WEBER (LESÃO DO PEDÚNCULO MESENCEFÁLICO):
 Hemiparesia contralateral completa SÍNDROME DE WALLENBERG

 Paralisia do 3ro nervo ipsilateral.
 É a mais comum das síndromes clínicas.
BENEDIKT  Acomete a parte lateral do bulbo.
 Déficit do lado esquerdo face, e do lado direito dos
 Síndrome do núcleo rubro, infarto do tegmento do membros superiores e esquerdos.
mesencéfalo.  Hipoestesia, déficit motor, alteração da marcha,
 Paralisia ipsilateral do 3ro Nervo. acometimento de pares baixos.
 Hemiataxia/tremor cerebelar ou hemicoreia
contralateral (lesão do núcleo rbro) SÍNDROME DE GERSTMANN
 Hemiparesia contralateral (lesão de trato
corticoespinal no pedúnculo cerebral).  SÍNDROME DOS “A”.
 Lesão no GIRO ANGULAR DO HEMISFÉRIO CEREBRAL
PARINAUD DOMINANTE (geralmente esquerdo).
 AGRAFIA: dificuldade/incapacidade de se expressar
 Lesão na região posterior do III ventrículo e pela escrita.
mesencéfalo dorsal superior  ACALCULIA: dificuldade/incapacidade de
 Comprometimento do olhar para cima compreender matemática.
 Nistagmo de convergência-retração  AGNOSIA DIGITAL: a incapacidade de distinguir os
 RETRAÇÃO PALPEBRAL (SINAL DE COLLIER) dedos na mão.
 ALTERAÇÃO DA ORIENTAÇÃO em relação à esquerda
e à direita.
TRATAMENTO
 LEMBRAR: TEMPO É NEURÔNIO!

 Área vermelha: isquêmica, não se recupera. Área
verde: zona de penumbra, pode recuperar.
 ZONA DE PENUMBRA: zona que potencialmente
pode ser recuperada com tratamento.
 Monitor, 2 acessos calibrosos, cateter O2 s/n,
 Pupilas tectais decúbito 0 (decúbito em 30 graus para aliviar a
 SINAL DO “SOL POENTE”.
43
pressão intracraniana do paciente, em pacientes que PA < 185x110mmHg sustentada – se a PA está mais
tenham PIC aumentada) alta, fazer tratamento (exemplo nitroprusiato) para
 Avaliar escala de NIH controlar.
ESCALA DE AVC DO NIH TC crânico sem sinais de sangramento
1A Nível de consciência Sem contraindicações
1B NOC: perguntas Acesso à neurocirurgia em ate 30 minutos.
1C NOC: comandos
2 Melhor olhar conjugado
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
3 Campos visuais
TCE ou AVC nos últimos 3 meses
4 Paralisia facial
Punção em sítio arterial não compressível
5 Motor braço direito
Sangramento intracraniano prévio
6 Motor braço esquerdo
Neoplasia intracraniana, MAV ou aneurisma
7 Motor perna direita
PA > 185x110 mmHg sustentada
8 Motor perna esquerda
Cirurgia intracraniana ou medular recente
9 Ataxia de membros
Sangramento interno ativo
10 Sensibilidade
Plaquetopenia conhecida ou anticoagulação nas
11 Linguagem
últimas 48 horas.
12 Disartria
Glicemia < 50mg/dl
13 Negligencia/inatenção
TC de crânio com > 1/3 ACM comprometida
 A escala de AVC NIH avalia a gravidade e
acompanha a evolução clínica do AVC. Valorar de 0
a 42 pontos. Deve ser aplicada na admissão do CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas. E a Melhora rápida dos sintomas
cada 6 horas nas primeiras 18 horas. Gestação
 TC encéfalo Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.
 Indicação/contraindicação terapia trombolítica. IAM nos últimos 3 meses
<4.5h desde a última vez que o paciente foi visto bem Sangramento TGI ou TGU nos últimos
pode fazer tratamento TROMBOLÍTICO ENDOVENOSO Crise convulsiva na instalação com ictus prolongado
(RTPA EV). Pacientes visto bem nas últimas 24h podem
 CUIDADOS PÓS-RTP:
fazer a TROMBECTOMIA MECÂNICA.
 Manter monitorização PA
 Manter controle de glicemia
TROMBÓLISE EV
 Evitar hipertermia
 Evitar sonda
 0,9 MG/KG MÁXIMO 90MG. Paciente acima de
 Repetir TC após 24h.
100kg sempre fazer 90mg. Sempre pedir 2 kits.
 10% BOLUS do total vai fazer em bolus. O resto em
TROMBECTOMIA MECÂNICA
bomba de infusão em 1h.
 90% BI EM 1 HORA.
 Acessa por cateter femoral que coloca um
 Vem em dois frascos, um em pó e outro líquido.
perfurante no trombo para retirar o trombo. Tem uma
Vem um “cano” onde vai conectar os dois frascos
malha para impedir que pequenos trombos viagem
para diluir o pó no líquido. Não pode mexer porque
até circulações distais.
quebra as moléculas. Apenas deixar que os dois se
 ÚTIL EM PACIENTES QUE FORAM VISTOS BEM EM ATÉ
tornem homogêneos.
24H. E que provavelmente tem área de penumbra a
INDICAÇÃO
se recuperar ainda.
Dentro da janela terapêutica
> 18 anos
44
CONSERVADOR  40% dos casos é por aneurisma em Artéria

comunicante anterior (principalmente em homens).
 Só diminuir PA se > 220x120mmHg  20% é na bifurcação da artéria carótida interna e
 AAS 300mg artéria comunicante posterior, principalmente em
 Estatinas mulheres.
 Profilaxia para TEV
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSO
PROFILAXIA
 HEMATOMA HIPERTENSIVO (núcleos da base,
cerebelo e ponte). São 10-15% dos casos.
PRIMÁRIA
 FATORES DE RISCO: Idade, HAS, etilismo, IRC,
 PACIENTE QUE NUNCA TEVE AVC MAS TEM FATORES coagulopatia/insuficiência hepática, sexo masculino.
DE RISCO.  Hematomas lobares: angiopatia amiloide.
 Controle PA, DM, DLP, cessar tabagismo e fazer  Outras regiões: considerar tumor, cavernoma.
atividade física.
CONDUTA
SECUNDÁRIA
CONDUTA CLÍNICA
 PACIENTE QUE JÁ TEVE AVC ANTERIORMENTE.
 CARDIOEMBÓLICO: anticoagulação.  Monitorização – ABCD
 ATEROEMBÓLICO: antiagregação.  2 ou IOT se rebaixamento do nível de consciência
 DISSECÇÃO: descartar HSA e se não houver (Glasgow < 8).
anticoagualação por 6 meses.  Acesso venoso
 FOP + TVP: anticoagular.  Glicemia capilar
 FOP SEM TVP: antiagregar.  Cabeceira elevada 30º
 ESTENOSE DE CARÓTIDA > 70% considerar  Controle de PA! (PAS 140mmHg)
 DAE se crise, envolvimento cortical ou inundação
angioplastia/endarterectomia.
ventricular.
Acidente Vascular Hemorrágico  Se IOT EtCO2: em torno de 35.
 MENOS COMUM MAS MAIS GRAVE, MAIOR CONDUTA CIRÚRGICA

MORTALIDADE.
 Hematoma fossa posterior > 3cm
TIPOS  Hidrocefalia aguda
 Hematoma volumoso supratentorial ( >30cm³ ou <
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (HSA) 1cm da superfície).
 Risco de herniação transtentorial.
 Hemorragia meníngea.
 Aneurisma, trauma, idiopática. COMPLICAÇÕES
 Clínica: cefaleia súbita de forte intensidade,
rebaixamento do nível de consciência, hemiparesia. 1  Expansão do hematoma.
semana antes ele tem uma dor de cabeça mais leve  Hidrocefalia.
que é chamada de “cefaleia sentinela”.  Crises epilépticas.
 Hipertensão intracraniana.
CAI NA PROVA!  TEP.
45
 Isquemia puede generar elevación del ST, ondas Q,

Dolor Torácico bloqueo de rama del haz de His e inversiones o
normalizaciones de onda T. Un ECG normal o sin
 Debe suponer que todo paciente con dolor cambios no descarta diagnóstico de isquemia aguda
torácico no traumatico agudo tiene riesgo de muerte del miocardio.
súbica o infarto agudo del miocardio (IAM).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ISQUEMIA MIOCARDICA
 Dolor retroesternal o epigástrico opresivo, tirante,

molestia parecida a opresión. Puede irradiar a hombro
izquierdo, mandíbula, brazo o mano.
 En ANCIANOS: sensación visceral vagamente
descrita como disnea concomitante, diaforesis,
náuseas, mareos o debilidad profunda.
 Inicio de síntomas súbito o gradual, que duran
minutos a horas. Síntomas < 2min constantes en el
transcurso de varios días tienen menos posibilidades de BIOMARCADORES SÉRICOS
ser de origen isquémico.
 Síntomas nuevos o conocidos por el pacientes que  Cuando positivos, son muy específicos de IAM.
ocurren con más frecuencia, gravedad o en reposo  CREATININA CINASA (CK-MB) – referencia para
son inestables y deben valorar urgentemente. diagnostico de IAM.
 Mujeres, diabéticos, ancianos y pacientes  TROPONINA I Y T – específicas del corazón, son más
psiquiátricos tienen síntomas de isquemia más atípicos. sensibles y específicas para IAM.
 Pacientes con isquemia aguda del miocardio
pueden tener una clínica normal o una inestabilidad ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
hemodinámica profunda. El grado de inestabilidad
depende de la cantidad de tejido miocárdico con  Ayuda a valorar el dolor torácico cuando el ECG no
riesgo, arritmias asociadas o disfunción valvular o es diagnóstico, ejemplo en pacientes con
miocárdica preexistente. marcapasos, bloqueo de rama de haz de Hi y ECG
 ISQUEMIA AGUDA: estertores, 3er o 4to ruido anormal al inicio.
cardiaco, soplos cardiacos, roces.  Ayuda en diagnóstico de enfermedad isquémica,
 Hipersensibilidad dolorosa de la pared torácica en pericarditis, disección de la aorta, miocardiopatía
5-10% de individuos con IAM. hipertrófica.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ECG
 Más confiable.
 Puede haber elevación del segmento ST o estar
normal.
46
 Dolor intenso desgarrante en región retroesternal o

mesoescapular.
 Personas con alto riesgo: varones hipertensos de
mediana edad (igual al IAM).
 Puede estar hipertenso o hipotenso en estado de
choque.
 Puede haber soplo diastólico de insuficiencia
aortica – indica disección proximal o déficit del pulso
distal (disección distal).
 Disección – obstruir orificios coronarios y causar IAM,
o obstruir la carótica y causar isquemia cerebral y
apoplejía.
 Rx torácico, TAC, ecocardiografía transesofágica y
angiografía – ayudan en diagnostico.
ANGINA DE PECHO
PERICARDITIS
 ANGINA DE PECHO ESTABLE CRÓNICA: episódico, dura
5-15min. Desencadeno por esfuerzo y aliviado con  Dolor constante, retroesternal y que irradia hacia la
reposo o nitroglicerina sublingual al cabo de espalda, cuello o mandíbula.
3min.Dolor de carácter visceral (adolorimiento,  Dolor se agrava en posición decúbito psupino y
compresivo y opresivo) con irradiación a cuello, alivia al sentarse inclinado hacia adelante.
mandíbula, brazo o mano.  ECG: depresión del segmento PR, elevación difusa
 ANGINA DE PECHO INESTABLE: inicio reciente, del segmento ST, inversión de onda T difusa.
cambios en las características de la angina de pecho
o angina de pecho en reposo, patrón inestable de la TAMPONAMIENTO PERICARDICO AGUDO
angina. Corren el riesgo de un IAM o muerte cardíaca
súbita.  Dolor torácico postural o pleurítico, disnea y
 ANGINA DE PECHO VARIANTE (PRINZMETAL): palpitaciones.
espasmos de los vasos epicárdicos en pacientes con  Exploración física: taquicardia, hipotensión,
arterias coronarias normales o que presenten distensión venosa yugular, ruidos cardiacos apagados.
enfermedad ateroesclerótica subyacente (más  Si el colapso cardiovascular es inminente hay que
frecuente). El dolor suele ocurrir en reposo y puede ser hacer pericardiocentesis de urgencia.
desencadenado por tabaco o cocaína. ECG puede
mostrar elevación del segmento ST durante la crisis EMBOLIA PULMONAR
aguda.
 Inicio súbito de dolor torácico pleurítico que se
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO acompaña de disnea, taquicardia, taquipnea o
hipoxemia.
 Dolor isquémico que dura más de 15 min, no se
alivia con nitroglicerina. CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS
 Se acompaña de diaforesis, disnea, náuseas o
vómitos.  POSIBLES CAUSAS: costocondritis, distensión
intercostal a causa de tos intensa, distensión del
DISECCIÓN AORTICA musculo pectoral en caso de esfuerzo físico reciente.
47
 Dolor agudo que agrava con el movimiento de la Hipertensión arterial sistémica

pared torácica (ej.: tos, palpación de la pared Hipercolesterolemia
torácica). Diabetes mellitus
 El dolor calma con AINES.
 Los factores de riesgo no sirven para pronosticar un
IAM.
CAUSAS DIGESTIVAS
 Consumo de cocaína también es un factor de
 Reflujo gastroesofágico, síndromes de dispepsia, riesgo.
trastornos de motilidad esofágica – difícil distinguir del
dolor isquémico. ANGINA DE PECHO EN SCA
 El dolor generalmente es urente, corrosivo, que se
 Representa una isquemia cardiaca.
acompaña de sabor ácido que irradia hacia la
 DOLOR O MOLESTIA EN TÓRAX, NÁUSEAS, VÓMITOS,
faringe.
DIAFORESIS, DISNEA, MAREOS, SÍNCOPES Y PALPITACIONES.
 El dolor se exacerba con comidas, y agrava en
posición supina. Puede acompañar de eructos.  No es infrecuente la HIPERSENSIBILIDAD DOLOROSA en
pared torácica.
TRATAMIENTO  Desencadenada por EJERCICIO, ESTRÉS, TEMPERATURA
FRÍA.
 Debe suponer que todo paciente puede tener un  DOLOR PERSISTE POR 10MIN, SE ALIVIA CON REPOSO O
IAM o muerte súbita – debe confirmar o descartar NITROGLICERINA (NTG).
correctamente este diagnóstico.
 Cateter IV de gran calibre, monitorización ANGINA DE PECHO INESTABLE
cardíaca, O2 complementario.
 Signos vitales y oximetría de pulso.  Estado clínico intermedio entre angina de pecho
 ECG. estable e IAM.
 Administrar acido acetilsalicílico (AAS) en primeras  Se presenta cuando: ANGINA DE INICIO RECIENTE (en
etapas mientras se realizan otras pruebas en pacientes últimos 2 meses), ANGINA CRECIENTE (incremento de la
con riesgo de IAM. frecuencia o duración, o disminución del umbral para
 Si no se identifica la causa de dolor, debe realizar la presentación de los síntomas), ANGINA DE PECHO EN
más pruebas, y hacer la observación y hospitalización REPOSO (en la última semana).
del paciente según sospecha clínica y hallazgos.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Sindrome Coronario Agudo  Acompaña de MALESTAR TORÁCICO MÁS GRAVE Y
PROLONGADO.
 Síntomas RESPONDEN MENOS A NITROGLICERINA.
 ANCIANOS Y DIABÉTICOS pueden tener ISQUEMIA
 DOLOR TORÁCICO: principal síntoma de la
ASINTOMÁTICA (INDOLORA).
cardiopatía isquémica. Debe preguntar sobre
 MUJERES Y VARONES ancianos presentan más FATIGA
ubicación, irradiación, duración, calidad. Inicio y
O DISNEA.
duración de los síntomas, actividades
desencadenantes o paliativas.  IAM INFERIOR: dolor abdominal, náuseas y vómitos.
FACTORES DE RIESGO PARA CORIONARIOPATIAS
Edad EXAMEN FÍSICO
Hombres
Antecedentes familiares  Ansiedad.
Tabaco de cigarrillos
48
 Valorar y tratar frecuencia del pulso, ritmo cardiaco DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

y presión arterial.
 1er y 2do ruido cardiaco pueden estar atenuados  Pericarditis, miocardiopatías, valvulopatia cardíaca,
con la disfunción del ventrículo izquierdo. embolia pulmonar, neumonía, neumotórax, asma o
 3er ruido – disfunción del miocardio. enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos
 4to ruido – hipertensión crónica o disfunción del del aparato digestivo (esófago), traumatismo torácico,
miocardio. trastornos de la pared torácica, hiperventilación,
 Un nuevo soplo puede significar disfunción del aneurisma y disección de la aorta, trastornos
musculo papilar, insuficiencia valvular o una mediastinicos.
comunicación interventricular.
 ESTERTORES – relacionan con disfunción del DIAGNÓSTICO
ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca
congestiva de lado izquierdo.  IAM: ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (ausencia no
 DISTENSIÓN DE VENA YUGULAR Y EDEMA PERIFÉRICO – descarta). Biomarcadores séricos cardíacos deciden el
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA. destino y conducta.
 DEPRESIONES DEL SEGMENTO ST SUGIEREN ISQUEMIA.
DIAGNÓSTICO
ECG
ENZIMAS CARDÍACAS
 MIOGLOBINA: más precoz, eleva en 2h. Se normaliza

dentro de 12h.
 CK-MB: Segunda a elevarse. Permanece elevada  El IAM por bloqueo de rama izquierda del haz de
por 2-3 días. His: elevación del ST > 1mm concordante con el
 TROPONINA T: Se eleva dentro de 3h. Pico a las 24h. complejo QRS, depresión de ST > 1mm en derivaciones
Permanece elevada de 2-7 días. (Libro Harrison). Debe V1, V2, V3 o elevación del segmento ST discordante de
repetirse cada 3-6h. Si es confirmado el diagnostico de por lo menos 5mm.
IAM, repetir cada 12-24h hasta normalizarse.
TRATAMIENTO
49
 Restablecer el flujo sanguíneo – por fibrinoliticos o  El DOLOR ES LACERANTE O RASGANTE, INTENSO, INICIO
intervención coronaria percutánea. La PCI debe hacer BRUSCO.
en los primeros 90min, y la fibrinólisis en los primeros  Puede tener una TUMORACIÓN ABDOMINAL PULSÁTIL
30min. DOLOROSA. La obesidad puede encubrir. Suele haber
 Monitorización cardiaca, catéter IV y O2 náuseas y vómitos.
complementario.  Estado de choque puede persistir durante todo el
 Ácido acetilsalicílico 160-325mg (masticable) en cuadro clínico.
pacientes con sospecha de SCA, excepto si hay  PULSACIONES FEMORALES SON NORMALES.
contraindicación o que el paciente ya esté tomando.  HEMORRAGIA RETROPERITONEAL puede generar SIGNO
 Nitroglicerina oral y transdérmica. Dosis sublingual DE GREY-TURNEY (equimosis en fosa renal) y de CULLEN
debe repetir 2x en intervalo de 2-5min, hasta un total (equimosis periumbilical), o hematomas del escroto.
de 3 comprimidos.  Si la sangre comprime el nervio femoral, puede
 Sulfato de morfina – si hay molestia torácica haber NEUROPATÍA DE EXTREMIDAD INFERIOR.
isquémica.  FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS se manifiestan por
 Tienpiridina clopidrogel – junto al AAS reduce el HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO. Un antecedente de
riesgo de muerte cardiovascular, IAM o apoplejía. INJERTO AÓRTICO PRÉVIO aumenta la posibilidad de
 Heparina de bajo peso molecular – anticoagulante. diagnóstico. Paciente puede presentar HEMATEMESIS,
 Inibidor de factor XA – fondaparinux, rivaroxabana, MELANEMESIS, MELENA O RECTORRAGIA.
edoxabana, epixabana.
 Aneurismas > 5cm de diámetro tienen más riesgo
 Intervención coronaria percutánea – tratamiento
de desgarro.
con penetración corporal temprano en primeras 48h
en pacientes con alto riesgo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 B bloqueadores IV – solo con indicación especifica.
Metoprolol o atenolol.  Dorsalgia, trastorno intraabdominal (pancreatitis,
Aneurismas de la aorta abdominal diverticulitis, isquemia mesentérica), posible torsión

testicular, trastornos hemorrágicos digestivos (varices
esofágicas, tumores o úlceras).
 Aneurisma de aorta abdominal (AAA).
 Necesitan reparación quirúrgica inmediata. DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Evaluación clínica por cirujano o cirujano vascular.

 PACIENTES INESTABLES: ECOGRAFÍA ABDOMINAL A LA
 4 ESCENARIOS CLÍNICOS: DESGARRO AGUDO, FISTULA CABECERA – permite medir el diámetro del aneurisma. El
AORTOENTÉRICA, DESGARRO CONTENIDO CRÓNICO Y desgarro de la aorta o hemorragia retroperitoneal no
HALLAZGO ACCIDENTAL. se puede identificar de manera confiable con
 Es una urgencia, si no se identifica y repara lleva a ecografía.
la muerte.  PACIENTE ESTABLE: TAC.
 CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO: VARÓN MAYOR (>
60 AÑOS), FUMADOR, CON ATEROESCLEROSIS QUE PRESENTA
DOLOR INTENSO Y DE INICIO SÚBITO EN LA ESPALDA O
ABDOMEN, HIPOTENSIÓN, TUMORACIÓN ABDOMINAL
PULSÁTIL.
 Puede presentar síncope, dolor unilateral en fosa
renal, dolor en ingle o en cadera, y dolor en algún
cuadrante del abdomen.
50
 MÁS FRECUENTE EN SEXO MASCULINO, > 50 AÑOS

(PROMEDIO 63 AÑOS), ANTENCEDENTE DE HIPERTENSIÓN.
 FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE ES LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
 También es frecuente en JÓVENES CON FACTORES DE
RIESGO COMO TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO,
CARDIOPATÍA CONGÉNITA Y EMBARAZO. SÍNDROME DE
MARFAN también es un factor de riesgo, además de
factores YATRÓGENOS (pos cateterismo de aorta o
intervención quirúrgica en corazón).
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN DE STANFORD
TIPO A Disección de aorta ascendente.
TIPO B Disección de aorta descendente.
TRATAMIENTO CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY
TIPO I Afectación de aorta ascendente y
 Si se sospecha desgarro de AAA o fístula descendente.
aortoentérica, hay que hacer interconsulta inmediata TIPO II Afectación solo de aorta ascendente.
con cirujanos y posibilidad de operación de urgencia.
TIPO III Afectación solo de aorta descendente.
 ESTABILIZAR PACIENTE CON: acceso IV de gran calibre,
administración prudente de líquidos por hipotensión,
tratamiento de hiperptensión, tipificación y pruebas de
compatibilidad, transfusiones (cuando necesario).
 Analgésicos narcóticos (y no AINES).
 Ingreso a unidad de cuidados intensivos.
 Si es un hallazgo accidental puede pedir una
interconsulta telefónica con el cirujano vascular para
hospitalización y vigilancia, o un retorno por consultorio
a corto plazo.
Disección de la Aorta  CUADROS CLÍNICOS: insuficiencia de válvula aórtica,

obstrucción de arteria coronaria con IAM, afectación
de las carótidas con síntomas de apoplejía,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS obstrucción del suministro sanguíneo vertebral con
paraplejía, taponamiento cardíaco con estado de
 INICIO AGUDO DE DOLOR, MÁS GRAVE EN TORAX Y QUE
choque y distensión de la vena yugular, compresión
IRRADIA HACIA LA ESPALDA.
del nervío laríngeo recurrente con disfonía y
 Cuando es disección de AORTA ASCENDENTE HAY compresión del ganglio simpático cervical superior con
DOLOR TORÁCICO ANTERIOR, ya DISECCIÓN DE AORTA síndrom de Horner.
DESCENDENTE HAY DORSALGIA.  EXAMEN FÍSICO: SOPLO DIASTÓLICO DE INSUFICIENCIA
 DOLOR LACERANTE O RASGANTE. AORTICA, HIPERTENSIÓN (puede haber hipotensión),
 Son frecuentes NÁUSEAS, VÓMITOS, DIAFORESIS, TAQUICARDIA, disminución de la PULSACIÓN EN ARTERIAS
CONCOMITANTES, SENSACIÓN DE MUERTE INMINENTE.
51
RADIAL, FEMORAL Y/O CARÓTIDA. 40% tienen secuelas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

neurológicas.
 Insuficiencia aórtica, IAM, desgarro del esófago,
DIAGNÓSTICO otras causas de apoplejía, lesión o tumor de la
medula, tumores de las cuerdas vocales, otras causas
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX – confirma sopecha. de taponamiento cardíaco (trastornos pericárdicos).
Generalmente se presenta con un contorno aórtico
anormal, ensanchamiento del mediastino, desviación TRATAMIENTO
de la traquea, bronquios principales o esófago,
desviación de la traquea a la derecha, derrame  Intervención quirúrgica inmediata.
pleural.  Acceso IV con catéteres de gran calibre, pruebas
de tipificación.
 Tratamiento de hipertensión con B-BLOQUEADORES.
ESMOLOL (300ug/kg IV en bolus seguido de
50ug/kg/min en infusión) o LABETALOL (20mg IV durante
2min seguidos de dosis subsiguientes de 20-40mg IV por
10min). Objetivo de reducir la FC a 60-70lpm.
 VASODILATADORES – NITROPRUSIATO (0,3ug/kg/min
IV) – debe aplicar después del bloqueo inotrópico. Se
 SIGNO DEL CALCIO: depósitos de cálcio en capa debe ajustar conforme el alivio del dolor y de la
íntima observados lejos del borde del contorno de la presión arterial, teniendo como meta una PAS de 100-
aorta. 120mmHg.
Crisis Hipertensivas
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Hipertensión arterial
relacionada con la disfunción de órgano terminal,
como disección aórtica, edema pulmonar agudo,
síndrome coronario agudo, insuficiencia renal aguda,
preeclampsia grave, encefalopatía hipertensiva,
hemorragia subaracnoidiea, hemorragia intracraneal,
apoplejía isquémica aguda y crisis simpática.
 TAC – también es útil para diagnóstico.
 URGENCIA HIPERTENSIVA: cuadro clínico que se
acompaña de incrementos de la presión arterial sin
disfunción progresiva del órgano terminal. El criterio
numérico arbitrário de ≥ 160/110mmHg suele citarse
como indicación para administrar tratamiento,
cuando de hecho no está bien definida su utilidad
clínica.
 ECOCARDIOGRAFIA TRANESOFÁGICAS – también es útil  ANTECEDENTES: Antecedente previo de hipertensión

para diagnóstico. arterial, incumplimiento de farmacoterapia para la
HAS, enfermedades cardiovasculares, renales o
52
cerebrovasculares, diabetes, hiperlipidemia, TRATAMIENTO

enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma,
antecedente familiar de HAS.  Oxígeno complementario
 FACTORES DESENCADENANTES: embarazo, uso de  Vigilancia cardiaca
drogas ilícitas (cocaína y metanfetaminas) o  Acceso intravenoso
descongetivos.  Reducir la presión arterial
 SÍNTOMAS DEL SNC: cefalea, cambios visuales,  Tratar la causa.
debilidad, convulsiones y confusión.
Crises Hipertensivas
 SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES: dolor torácico,
palpitaciones, disnea, síncope, edema del pie o dolor
lacerante que irradia hacia la espalda o abdomen.
 SÍNTOMAS RENALES: anuria, edema, hematuria.  Para as provas: definições, avaliação inicial,
 URGENCIA HIPERTENSIVA: Signos de papiledema, emergências hipertensivas y encefalopatia
exudados retinianos, disfunciones neurológicas,
hipertensiva, base do tratamento e metas
convulsiones o encefalopatía.
pressóricas.
 Soplos carotídeos, soplos cardiacos, galopes, pulsos
 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: se não tratar,
asimétricos o presiones arteriales desiguales
(coartación frente a disección aórtica), tumoraciones paciente morre.
abdominales pulsátiles, estertores pulmonares.  URGÊNCIA HIPERTENSIVA: se não tratar, pode virar
 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA – alteración del emergência.
estado mental en pacientes con hipertensión aguda y  Pseudocrise hipertensiva ou HAS mal
se acompaña de cefalea, vómito, convulsiones, controlada.
trastornos visuales, papiledema o hematuria.
 EMBARAZADA – hiperreflexia y edema periférico que NA CONSULTA
índique preeclampsia.
 Anamnese bem feita – perguntar sobre
DIAGNOSTICO sintomas de lesões de órgão-alvo, e fatores
desencadeantes (adesão, drogas, gestação,
 Clínica + examen de orina.
alergias, antecedentes pessoais).
 ALTERACIONES RENALES: hematuria, proteinuria,
 EXAME FÍSICO.
cilindros eritrociticos o incremento de nitrógeno ureico
 EXAMES PARA depende do que o
PEDIR:
sanguíneo, creatinina y potasio.
 ECG: cambio en ST y onda T compatibles con paciente relata como foco. Se é cérebro,
isquemai coronaria, anomalías electrolíticas o coração, rins, retina...
hipertrofia del ventrículo izquierod.
 RADIOGRAFIA TORÁCICA – identifica insuficiencia PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
cardiaca congestiva o disección aortica. SINTOMAS NÃO CAUSADOS PELA PA ELEVADA, MAS
 TAC – para pacientes con alteraciones QUE ELEVAM A PA
neurológicas, puede mostrar cambios isquémicos, Cefaleia
edema o sangre. Pecordialgia atípica
 ANALISIS TOXICOLÓGICO DE ORINA O SUERO – uso de Ansiedade
drogas ilícitas. Estresse
 Prueba de embarazo en todas mujeres en edad Síndrome do pânico
fértil.
 Os sintomas acima fazem a PA subir.
53
TRATAMENTO  RETORNO AMBULATORIAL PRECOCE (dentro de 7

dias).
 AMBIENTE CALMO – ACOLHIMENTO.  Não se usa mais: NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO RÁPIDA:
 ANALGÉSICOS. medicamento de ação rápida, cuidar para não
 ANSIOLÍTICOS. baixar demais a PA e fazer mal ao paciente.
 RETORNO MÉDICO. Pode haver taquicardia reflexa e hipofluxo
cerebral (e ocasionar AVC).
PACIENTE CLÁSSICO DE PROVA: PACIENTE JOVEM SEM  Cuidado! Se o paciente tem IC e usa IECA
COMORBIDADES OU SOMENTE HAS, EXAME FÍSICO
(captopril) e troca o remédio para um inibidor da
NORMAL, VAI RELATAR QUE APÓS UM ESTRESSE
neprilisina, o paciente corre risco de ter
EMOCIONAL, OU DURANTE UM EPISÓDIO DE
ANGIOEDEMA . Para fazer a troca o paciente deve
ANSIEDADE, ELE PROCURA O PS POR
CEFALEIA/ENXAQUECA. E HÁ ELEVAÇÃO DE PRESSÃO ficar 36H SEM TOMAR O IECA .
ARTERIAL.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
 Não é necessário dar um anti-hipertensivo.
 PAS ≥ 180 MMHG E PAD ≥ 120MMHG.
URGÊNCIA HIPERTENSIVA  COM LESÃO AGUDA E PROGRESSIVA DE LESÃO DE ÓRGÃO-
ALVO.
 SEGUNDO A SBC: PAS ≥ 180MMHG E PAD ≥ 120MMHG.  COM RISCO IMINENTE DE MORTE.
 Situações clínicas sintomáticas: cefaleia,  EDEMA AGUDO DE PULMÃO E AVE são as situações
epistaxe. mais encontradas.
 SEM LESÃO AGUDA DE ÓRGÃO-ALVO, MAS COM RISCO. LESÕES DE ÓRGÃO ALVO
 SEM RISCO IMINENTE DE MORTE. Síndrome coronariana Aguda (SCA)
 TEM RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E RISCO DE AVC Isquemico
EVOLUIR A UMA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA. AVC Hemorrágico
Encefalopatia hipertensiva
PACIENTE CLÁSSICO: HIPERTENSO COM MÁ ADE SÃO DE IC aguda – Edema agudo de pulmão
TRATAMENTO, INGESTA DE SAL, USO DE AINES, JÁ COM Dissecção aguda de aorta
LESÃO DE ÓRGÃO ALVO (LOA) PRÉVIO (ALGUM GRAU DE Eclâmpsia
LESÃO RENAL, HVE, CORONARIOPATIA, ANEURI SMA DE
AORTA). TRATAMENTO
TRATAMENTO  MEDICAÇÕES EV
 NITROPRUSSIATO DE SÓDIO E NITROGLICERINA – são os
 Deixar o paciente em um AMBIENTE CALMO (se a mais comuns.
pressão baixou, provavelmente é uma  QUAL ESCOLHER?
pseudocrise).  NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: escolha na maioria
 MEDICAÇÃO VO dos casos. É um vasodilatador arterial e venoso.
 REDUZIR PA EM 24-48H. EVITAR NA SCA (possível “roubo de fluxo”) e atenção
 CAPTOPRIL 25MG VO – PODE REPETIR APÓS 1H SE com nefropatas e hepatopatas. Intoxicação por
NECESSÁRIO. cianeto. Deve ter FOTOPROTEÇÃO . Iniciar com 0,25-
 CLONIDINA 100-200MCG VO
0,5mcg/kg/min e máximo de 8-10mcg/kg/min.
 NIFEDIPINO 10-20MG VO
54
Evitar em gestantes, atrofia de Lever e Ambliopia Exemplo quando melhora o estado mental após ↓
tóxica. da PA.
 NITROGLICERINA: UTILIZADO EM SCA . Vasodilatador
arterial e venoso (venoso principalmente). PACIENTE CLÁSSICO: HIPERTENSOS DE LONGA DATA,
CUIDADO COM INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (pode MAL CONTROLADOS E QUE SUSPENDERAM AS
gerar hipotensão refrataria). Iniciar 5mcg/min e MEDICAÇÕES.
máximo 100mcg/min. Frequente produzir
taquicardia e cefaleia. Riscos de CLÍNICA
metahemoglobinemia.
 Sintomas visuais são pouco comuns, mas na
 OUTROS:
prova cai que o paciente tem AMAUROSE .
 HIDRALAZINA 10-20MG EV DE 6/6H OU 10-40MG IM DE
 Sintomas neurológicos frequentes – quadro
6/6H. INICIAR BOLUS DE 10MG. Frequente produzir
INSIDIOSO (diferente do AVE que é abrupto).
taquicardia. Preferir utilizar em gestantes.
 CEFALEIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, INQUIETAÇÃO, CONFUSÃO
 METOPROLOL 5MG EV NO MOMENTO PODENDO
MENTAL, CONVULSÃO, COMA.
REPETIR A CADA 10MIN ATÉ MAXIMO DE 20MG.
 NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA.
 ESMOLOL ATAQUE DE 500UG/KG – MANTER EM BI A 25-
 LESÃO RENAL AGUDA, PROTEINURIA, HEMATÚRIA.
50UG/KG/MIN PODENDO AUMENTAR 25UG A CADA 10-20MIN
ATÉ UM MÁXIMO DE 300MG/KG/MIN.  FUNDOSCOPIA: estreitamento arteriolar,
cruzamento AV patológico. Sugerem RETINOPATIA
HIPERTENSIVA LEVE.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
REDUÇÃO DE NO MÁXIMO 25% DA PA NA 1ª HORA.
PA 160x100-110MMHG EM 2-6H.
PA 135x85MMHG EM 24-48H.
MAS VAI DEPENDER DO ÓRGÃO-ALVO ACOMETIDO.  HEMORRAGIA E EXSUDATO RETINIANO: RETINOPATIA

HIPERTENSIVA MODERADA.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
 Hiperemia cerebral – aumenta fluxo de sangue

no cérebro.
 Quando o paciente é hipertenso, o cérebro se
adapta a essa pressão media alta. Se ao
administrar um anti-hipertensivo, a PA cai
bruscamente, o paciente vai passar mal, pois seu
corpo estava adaptado a uma PAM alta.  PAPILEDEMA: há edema.
 SINAIS OU SINTOMAS DE EDEMA CEREBRAL.
 AUMENTO GRAVE E/OU SÚBITO DA PA.
 DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO.
 Confirmado retrospectivamente: só se
confirma depois que o paciente é tratado.
55
HIPERTENSÃO ACELERADA/MALIGNA
 É uma hipertensão grave.

 Paciente tem RETINOPATIA COM PAPILEDEMA.
 COM OU SEM: IC e/ou LRA, necrose fibrinoide de
arteríolas renais, endarterite obliterante.
 EVOLUÇÃO RAPIDAMENTE PROGRESSIVA.
 Quase sempre FATAL se não diagnosticada.
TRATAMENTO – METAS
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
 REDUZIR PA EM 10-15% NA 1ª HORA.
 NÃO MAIS QUE 25% NO 1º DIA.  Pode tratar com NITRATO SUBLINGUAL,
 PA CONTROLADA = MEDICAÇÃO VO. NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (ARTERIAL), NITROGLICERINA
 EM 2 A 3 MESES = PA < 130X80MMHG. (VENOSO).
 Cuidado: quadro clínico insidioso, se reduzir PA  METAS:
 15-25% NA PRIMEIRA HORA.
rápido demais pode produzir AVE.
 < 160X100MMHG NAS PRÓXIMAS 2-6H.
 < 135X85MMHG NAS PRÓXIMAS 24-48H.
PACIENTE CLÁSSICO: HIPERTENSO MAL CONTRO LADO,
USO IRREGULAR DE MED ICAÇÕES, CONFUSÃO
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
MENTAL/SONOLÊNCIA, CEFALEIA, PAPILEDEMA.
 1 OPÇÃO DE TRATAMENTO: B-BLOQUEADOR –
SÍNDROME DA ENCEFALOPATIA POSTERIOR METOPROLOL OU ESMOLOL.
REVERSÍVEL (PRES)  2 OPÇÃO DE TRATAMENTO: VASODILATADOR –
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO.
 Ou síndrome de LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR
 METAS:
REVERSÍVEL.
 CONTROLE DA DOR COM OPIACEO
 Aparece na ECLÂMPSIA.
 FC < 60BPM
 EDEMA da substância branca subcortical.  PAS ENTRE 100 A 120MMHG (EM 20 MIN)
 LOBO OCCIPITAL E PARIETAL.
 Se a dissecção é Stanford A = cirurgia.
 Disfunção endotelial.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
ISQUÊMICO
 TROMBOLISE .
 Se há INDICAÇÃO DE TROMBOLISAR, deve tratar
apenas se PAS ≥ 185MMHG E/OU PAD ≥ 110MMHG.
 NÃO DEVE TROMBOLISAR se PAS ≥ 220MMHG E/OU PAD
≥120MMHG.
 REDUZIR PA EM 15% NAS PRIMEIRAS 24H, se não
houver outras emergências concomitantes
(exemplo AVC + dissecção aguda de aorta).
56
HEMORRÁGICO insulina
Desalojamiento/obstrucción del catéter de bomba
 PAS > 220MMHG: REDUÇÃO AGRESSIVA. de insulina
Infección
 PAS ENTRE 150-220MMHG – REDUZIR PARA < 180MMHG.
Embarazo
Hipertiroidismo
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Consumo de drogas (cocaína)
Fármacos: esteroidies, tiazidas, antipsicóticos,
 NITROGLICERINA – B-BLOQUEADOR.
simpaticomiméticos
 Melhora dos sintomas. Enfermedad relacionadas con el calor
 Sempre ter atenção com INIBIDORES DE Accidente cerebrovascular
FOSFODIESTERASE (perguntar se o paciente toma Hemorragia de tubo digestivo
viagra). Infarto del miocardio
Embolia pulmonar
 RECOMENDAÇÕES:
Pancreatitis
 PAS < 140MMHG – EVITAR < 120MMHG.
Traumatismo mayor
 PAD ENTRE 70-80MMHG. Cirugía
RESUMÃO MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EMERGÊNCIA URGÊNCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSIVA  La HIPERGLUCEMIA produce DIURESIS OSMÓTICA CON
Com LOA aguda Sem LOA aguda DESHIDRATACIÓN, HIPOTENSIÓN Y TAQUICARDIA.
Com risco de vida Sem risco iminente de  La CETONEMIA produce ACIDOSIS CON DEPRESIÓN DEL
vida MIOCARDIO, VASODILATACIÓN Y RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL
Medicação EV Medicação VO COMPENSADORA.
Nitroprussiato Captopril  Son frecuentes náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Nitroglicerina Clonidina  La ausencia de fiebre no descarta una infección.
Internação em UTI Acompanhamento  La acetona produce el OLOR AFRUTADO
ambulatorial precoce CARACTERÍSTICO DEL ALIENTO DEL PACIENTE.
 PARA A PROVA: diferença entre emergência DIAGNÓSTICO

hipertensiva e urgência hipertensiva, lembrar das LABORATÓRIO
hitórias clássicas de pseudocrise hipertensiva, Glucosa > 250mg/100ml
saber quadro clínico de encefalopatia Bicarbonato < 15mEq/L
hipertensiva, e base do tratamento. pH < 7.3
Cetonemia moderada
Cetoacidosis Diabetica  Diuresis osmótica produce pérdida de sodio,

cloruro, calcio, fosforo y magnesio – pero las
concentraciones iniciales pueden ser normales.
 Ocurre por una deficiencia relativa de insulina y a  La GLUCOSA Y CETONAS EN SUERO Y ORINA ESTÁN
un exceso de hormona contrarreguladora que INCREMENTADAS.
produce hiperglucemia y cetonemia.  Es común SEUDOHIPONATREMIA – por cada
100mg/100ml de incremento de la glucemia, el sodio
CAUSAS disminuye 1.6mEq/L. Debe corregir el sodio 2.4 si la
CAUSAS glucosa es > 400mg/100ml.
Omisión o reducción de las inyecciones diarias de
57
 POTÁSIO SERICO PUEDE ESTAR BAJO por la diuresis MANIFESTACIONES CLÍNICAS

osmótivo y el vómito, NORMAL, O ALTA POR ACIDOSIS.
 ESTUDIOS LABORATORIALES: pH sérico, glucosa,  PACIENTE TÍPICO: ANCIANO CON DIABETES TIPO 2,
electrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, SÍNTOMAS DE DEBILIDAD O CAMBIOS DEL ESTADO MENTAL,
fósforo, magnésio, biometría hemática completa, ASÍ COMO NEFROPATÍA O CARDIOPATÍA PREEXISTENTES.
examen general de orina (prueba de embarazo),  Al examen físico hay DESHIDRATACIÓN CON
ECG, raio-x de tórax. ORTOSTASIS, SEQUEDAD DE LA PIEL Y MUCSAS, ALTERACIÓN
DEL ESTADO MENTAL. PUEDE HABER DÉFICIT FOCAL Y
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CONVULSIONES.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  NO se presenta respiración de Kussmaul ni el olor a
Cetoacidosis alcohólica acetona del aliento ya que no hay cetosis importante.
Cetoacidosis por inanición
Insuficiencia renal DIAGNOSTICO
Acidosis láctica LABORATORIO
Ingestiones: salicilatos, etilenglicol, metanol.
Glucosa sérica > 600mg/100ml
Osmolaridad sérica > 320mOsm/kg
TRATAMIENTO pH > 7.3
Cetonas negativas o un poco altas
 Corregir el déficit de volumen, el desequilibrio
acidobásico y anomalías electrolíticas, administrar TRATAMIENTO
insulina y tratar la causa.
 Bicarbonato – solo si las ventajas superan las  Corregir el déficit de volumen, el desequilibrio
desventajas. Es más útil en pacientes con acidosis electrolitivo y la hiperosmolaridad.
grave (pH < 6.9). Se utiliza para tratamiento de  Tratar la causa fundamental.
hiperpotasemia potencialmente letal.
 Se vigila glucosa en suero, equilibrio aniónico,
potasio y bicarbonato cada hora hasta el Hemoptisis
restablecimiento completo: glucosa < 200 mg/100ml,
bicarbonato > 17 y pH > 7.3.  Expectoración de sangre procedente de vías
 El edema cerebral es una complicación del respiratorias bajas.
tratamiento predominantemente en niños. La diabetes  HEMOPTISIS MASIVA: 600ML POR 24H. Intervención
en una edad joven y de inicio reciente son factores de
urgente para evitar asfixia por alteración del
riesgo. Presenta-se 4-12h después del inicio del
intercambio de gases.
tratamiento, se manifiesto con agravamiento del
 HEMOPTISIS LEVE – no pone en riesgo la vida.
estado neurológico. Se comienza el tratamiento con
Manitol 1g/kg antes de obtener la TAC. La corrección
CLÍNICA
gradual de sodio, glucosa e hipovolemia pueden
reducir el riesgo.  Antecedentes de tabaquismo.
 Inicio agudo de fiebre, tos y esputo sanguinolento –
Estado Hiperglucemico Hiperosmolar neumonía o bronquitis.

 Tos productiva indolente – bronquitis y
 Manifestación frecuente de la DIABETES TIPO 2 DE bronquiectasia.
INICIO RECIENTE.  Disnea y dolor torácico pleurítico – embolia
 Causas similares a de la cetoacidosis diabética. pulmonar.
 DIURESIS OSMÓTICA PRODUCE HIPOVOLEMIA Y PÉRDIDA  Fiebre y sudoración nocturna – tuberculosis.
DE ELECTROLICTOS.
58
 Pérdida de peso crónica, cambio de tos –  En los pacientes con hemoptisis masiva persistente –
carcinoma broncógeno. posición decúbito, con pulmón sangrante en declive.
 Disnea crónica y hemoptisis leve – estenosis mitral o  Hidrocodona (5-15mg cada 4-6h) u otros opiáceos
síndromes de hemorragia alveolar. para control de la tos.
 Examen físico: fiebre, taquipnea, deterioro  Intubación endotraqueal con tubo grande (8.0mm)
respiratori con hipoxemia. que facilite la broncoscopia – cuando hay
 Hipotensión (signo de mal prognostico) se observa insuficiencia respiratoria.
en hemoptisis masiva.  Hemoptisis moderada a grave – internación y
 Exploración cardíaca suele revelar signos de posible UTI. Interconsulta con neumólogo y cirujano de
valvulopatía cardiaca (ej.: soplo diastólico de estenosis tórax.
mitral).  Cuando se da alta: antitusígenos agonistas b
inhalados y broncodilatadores, ATB caso piense en
DIAGNOSTICO origen bacteriana. Vigilancia a corto plazo.
 Clínico
 Oximetria de pulso + radiografia de tórax. Accidente Ofidico en Paraguay
 Gasometría arterial.
 Laboratório: hemograma, orina.  Paraguay posee 6 familias de ofidios, pero 3 familias
 ECG nomas son venenosas.
 TAC de tórax cuando hay hemoptisis en radiografia FAMILIAS OFIDICAS VENENOSAS
torácica. BOTHROPS
Bothrops neuwiedi meridionalis o Kyryryo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Bothrops alternatus o Mbói kuatia
Bothrops jararacá o Jarara
 INFECCIÓN: bronquitis, bronquiectasia, neumonía Bothrops jararacusu o Jarara guasu
bacteriana, tuberculosis, neumonía micótica y CROTALUS
absceso pulmonar. Crotalus durisuss terrificus o Víbora de cascabel o
 NEOPLASIAS: carcinoma broncógeno, adenoma Mbói chini
bronquial. MICRURUS
 CARDIÓGENAS: estenosis mitral e insuficiencia
ventricular izquierda.
BOTHROPS
 Traumatismo, aspiración de cuerpos extraño,
 Son las más frecuentes.
embolia pulmonar, hipertensión pulmonar primaria,
 Rápidas, agresivas.
vasculitir pulmonar, diátesis hemorrágica.
 Se encuentran en campo, chacra o alrededor de
casas.
TRATAMIENTO
 Prefiere lugares húmedos y sombreados.
 O2 complementario.
 Administrar solución salina normal o RL para tratar
CROTALUS
hipotensión.
 Prefieren lugares secos o áridos.
 Pruebas de tipo sanguíneo – para transfusión.
 Administrar plasma fresco congelado (2 unidades)
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A DENTICIÓN
a pacientes con coagulopatías, incluso los que toman
warfarina. Administrar plaquetas para pacientes con
trombocitopenia. AGLIFAS
59
 Poco peligro para el hombre. Solo causan dolor y  Bothrops (jarara) es la más comúnmente implicada.
ligero edema local.  Los meses con más accidentes son marzo, abril y
mayo. Con días de mayor precipitación pluvial.
OPISTOGLIFAS  Perfil del paciente con ofidismo en Paraguay: varón
agricultor, joven, picado durante el día en miembros
PROTEROGLIFAS inferiores en meses lluviosos de noviembre a abril, llega
al hospital 6 después con dolor, inflamación, equimosis,
 Víboras más venenosas
pequeños flictenas, síntomas sistémicos como
incoagubilidad sanguínea, cefalea, gingivorragia.
SOLENOGLIFAS
Cuadro moderado y de escasa mortalidad luego de la
aplicación del suero antiofídico endovenoso.
 Del genero Bothrops y Crotalus.
ACCIDENTE BOTROPICO
CROTALUS
 Posee un extremo caudal crepitalum.

 Son llamadas de cascabel o aguai.
VENENO
 Se clasifican según su efecto predominante.

CLASIFICACIÓN DEL VENENO
Coagulantes
Proteolíticos o necrotizantes
Hemolíticos
Neurotóxicos VENENO
Miolíticos
 Acción proteolítica y coagulante.
 Los venenos de las serpientes del Paraguay de
acuerdo a sus acciones. CLÍNICA
 BOTRÓPICO: proteolítico, necrosante y coagulante.
 CROTÁLICO: neurotóxico, miotóxico.  Dolor y tumefacción rápida y progresiva,
Secundariamente coagulante. linfadenopatia regional, equimosi, sangrado a través
 ELAPÍDICO: neurotóxico puro. de heridas de picadura, flictenas o ampollas de
tamaño y contenido variable (seroso o serohemático).
COORDINACIÓN DE ACCIDENTES OFIDICOS  Manifestaciones sistémicas: hemorragias de
diferentes niveles (por coagulopatia de consumo) y
 Tiene como propósito disminuir la letalidad de los sangrados (por fibrinólisis secundaria).
emponzoñamientos ofídicos, mediante el uso oportuno
y adecuado de sueroterapia, y disminuir el número de LABORATORIO
casos a través de la educación en Salud y brindar una
atención de calidad a víctimas de picaduras de  Tiempo de coagulación, hemograma, VSG, crasis,
serpientes. urea, creatinina, electrolitos.
 En paraguay el grupo más afectado son hombres
de 10-59 años. Joven, agricultor. TRATAMIENTO
 La zona del cuerpo más afectada por picadura son
los miembros inferiores, y en mano.  Administrar SAO 150mg si la sangre no coagula.
60
COMPLICACIONES  Hemograma, tiempo de coagulación,

hepatograma, urea, creatinina, potasio, aclaramiento
 LOCALES: de creatinina, sedimento urinario.
 Infección
 Déficit funcional por edema y/o necrosis TRATAMIENTO
 Síndrome compartimental
 Necrosis y gangrena  100mg de SAO.
 GENERALES:
 Choque
COMPLICACIONES
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Insuficiencia respiratoria aguda grave.
 Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
 ACV
 Accidente vascular cerebral.
 IRA por necrosis tubular aguda.
 IRC por necrosis cortical.
ACCIDENTE CROTALICO
ACCIDENTE ELAPIDICO
VENENO
 Acción neurotóxica, miotóxica y coagulante. VENENO
CLÍNICA  Acción neurotóxica.
 Dolor o inflamación en sitio de picadura, muy CLÍNICA

discreto o ausente.
 Parestesia.  Paralisis progresiva de musculos intercostales,
 No hay manifestaciones hemorrágicas. diafragmático, facies, área faringolaríngea y áreas
 NEUROLÓGICO: diplopía, disminución de agudeza oculares.
visual, oftalmoplejía tardía, ptosis palpebral, flacidez  Dolor, edema, eritema y parestesia con progresión
de musculos faciales, fasciculaciones musculares, proximal.
paralisis de pares craneales, paresia de extremidades,  Facies miasténica, ptosis palpebral bilateral,
musculos intercostales y diafragma. diplopía, anisocoria, oftalmoplejía, paralisis del velo del
 HEMATOLÓGICAS: hemorragias, hemólisis. paladar, crisis de sofocación, sialorrea, fasciculaciones,
 MUSCULARES: mioglobinuria. paralisis de musculos intercostales, diafragmáticos y
dificultad respiratoria.
LABORATORIO
TRATAMIENTO
61
 150mg de SAO. palpebral, alteración de la dinámica respiratoria,

zonas de hipoestesia y/o anestesia).
COMPLICACIONES
MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO
 Insuficiencia respiratoria aguda grave.
 Liberar vía área.
TRATAMIENTO GENERAL  Asegurar acceso IV.
CONDUCTA INMEDIATA  Administrar O2 por mascarilla a 7l/min.
Mantener la persona en reposo.  Administrar adrenalina
Elevar la zona del cuerpo donde se produjo la  Administrar hidrocortisona.
picadura.
Acudir a centro asistencial.
Hidratar por VIV. Realizar control de balance hídrico.
Sueroterapia específica.
NO REALIZAR
Incisión, punción, descarga eléctrica, cauterización ni
congelación en la piel a nivel de la picadura.
No succionar ni presionar el lugar de la picadura
intentando extraer el veneno.
No realizar torniquete
No administrar por VO, ni aplicar bebidas alcoholicas,
pócimas vegetales, combustibles, creolina, inseticidas.
No indicar ni realizar inyecciones por VIM.
No indicar AAS.
No indicar morfina.
 ATB: amoxicilina con ácido clavulánico o

amoxicilina con sulbactam.
 ANALGESICOS Y SEDANTES
 ANTISEPTICOS LOCALES
 CORTICOIDES: dexametasona o prednisona.
 DIURÉTICOS
 INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 ANAMNESIS:
 Caracteristicas de la serpiente: tamaño, colores,
presencia del cascabel en la cola.
 SINTOMATOLOGIA: dolor, hemorragia, mareos,
náuseas y vómitos, trastornos visuales, dificultad
respiratoria, parestesia, pérdida de la conciencia.
 EXAMEN FÍSICO: zona de picadura (marcas de los
dientes, sangrado, edema, eritema, equimosis,
ampollas, necrosis, escasa reacción), resto del cuerpo
(hemorragia, petequias, equimosis, hematomas, ptosis
62
63

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”TUDO É POSSÍVEL DESDE QUE VOCÊ DEDIQUE SEU TEMPO, SEU

CORPO E SUA MENTE.” - MICHAEL PHELPS

Olá! Essa apostila foi desenvolvida

especialmente para você estudante ou

ESTA APOSTILA FOI DESENVOLVIDA PARA TORNAR SUA

 Pacientes en estado de coma la lengua puede

Politraumatismo desplazarse en sentido posterior y causas obstrucción

DE  2 accesos IV de gran calibre. Cateter central en

apenas com a compressão externa, e o D) A falta de um diagnóstico definitivo não deve

 MÁSCARA DE VENTURI (venturi é o nome da válvula).

 EXAMINANDO: PALPE (enfisema subcutâneo)/OLHE

 CÂNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) para pacientes

 VIA AÉREA DEFINITIVA: é em caso de obstruções

 MANOBRAS COMPLEXAS: Caso não haja condições

INTEGRIDADE E BOM FUNCIONAMENTO  IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO: Identificamos dois tipos de

ICA. opia/cirurgia. IMINENTE

 Lesões que não matam imediatamente. São lesões

 OBJETIVO DO TRATAMENTO DO CHOQUE (BPM)

SANGUE VESICULAR: ABOLIDO E SUBMACICEZ EM HEMITÓRAX DIREITO

 Porque drenagem torácica direita em selo d’água? Nenhuma 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

 A escala de Glasgow mudou alguns termos.

 DESPIR O PACIENTE, AVALIAR DORSO, PERÍNEO E  Reavaliações – quantas vezes necessário.

ATENÇÃO TRANSFERÊNCIA PARA O TRATAMENTO DEFINITIVO

 Pérdida inicial del estado de conciencia, con

 Devemos manter a PAM normal para que haja Flexão anormal 3

determinar Lesão de ponte Suspeita de lesão intracraniana

TCE MODERADO – GCS 9 A 12

CONDUTA NO PACIENTE HIPOVOLÊMICO COM TCE

LESÕES ESPECÍFICAS N O TCE  RINORREIA E OTORREIA.

FRATURA DE BASE DE C RÂNIO

 HEMATOMAS: HEMATOMA EXTRADURAL, HEMATOMA

ORIGEM ARTERIAL – a maioria

 Na imagem acima vemos um hematoma

FERIMENTOS PENETRANTES DE CRÂNIO

 Mecanismo – aceleração e desaceleração. TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE

 LESÃO AXONAL DIFUSA - grave.  ESTABILIZAR A VÍTIMA .

LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS  TCE grave fazer VIA AÉREA DEFINITIVA.

TRATAMENTO CIRÚRGICO E) Hematoma extradural à esquerda.

vasodilatação da circulação encefálica,

Traumatismo en cuello  Radiografia de tórax, TAC de columna cervical,

 LESIÓN IMPORTANTE: hematemesis, hemoptisis,

 Quadro sistêmico – cianose (indica que não

AVALIAÇÃO INICIAL  Expansibilidade diminuição na área de lesão.

 Fazer drenagem pleural. D) Pneumotórax hipertensivo e choque

 Lesão mais comum.

PENETRANTE  Então o primeiro passo é: qual é o foco do

 O RAIO-X ESSENCIAL NO EXAME PRIMÁRIO de um

dispersou por toda cavidade peritonial, indicando que saco de Douglas.

 A parte escura significa sangue no ultrassom, está

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA COM CONTRASTE

 INCISÃO INFRAUMBILICAL.  Específico e não invasivo.

 CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Laparotomia já

 Tomografia é importante na lesão esplênica.

 Lesões até 50% do diâmetro deve SUTURAR (rafia

 FATORES DETERMINANTES PARA (ANASTOMOSE

CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

 REPERCUSSÕES CLÍNICAS DE GRAVIDADE (TRÍADE DA  LESÕES HEPÁTICAS: possibilidade ARTERIOGRAFIA

B) Hematoma em zona 3 sempre deve ser explorado. MECANISMOS

Choque Aumento da pressão intrapericárdica

 O choque é uma má perfusão tecidual. Há FISIOPATOLOGIA

 ATÉ 20% DA VOLEMIA HÁ COMPENSAÇÃO. SÉPTICO

CHOQUES NÃO HEMORRÁGICOS

 Lesão medular – perda do tônus simpático. HIPOTENSÃO