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EL PACIENTE TRAUMATIZADO
Juan Antonio Sánchez Pérez – 18/02/2015
5.1. INTRODUCCIÓN
Un politraumatizado es aquel individuo que presenta una o más lesiones óseas traumáticas
mayores y/o afectación de una o más vísceras asociadas entrañando repercusiones respiratorias y/o
circulatorias que lo colocan en una situación crítica que requiere valoración y tratamiento inmediato.
Causas de muerte:
Primer pico: el fallecimiento ocurre segundos o minutos tras la lesión. En este pico la atención
es prácticamente nula.
Segundo pico: denominado hora de oro, minutos o pocas horas tras el traumatismo, a
consecuencias de hematomas craneales, roturas esplénicas, etc. En este pico si podemos
actuar para salvar la vida.
Tercer pico: horas o semanas tras el traumatismo por sepsis o fallo multiorgánico
(complicaciones).
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Respiración ruidosa o con tiraje. Es importante despejar un poco la ropa para ver el
cuello y comprobar si hay tiraje.
Dificultad para respirar.
Intubación traqueal dificultosa (posible obstrucción de la vía aérea).
2) Ventilación.
Se descartará una urgencia vital como es un neumotórax a tensión (salida de aire al espacio
pleural).
3) Circulación.
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Conseguir dos vías venosas de gran calibre (14-16). La posibilidad de infundir rápido va
relacionada con el largo del catéter. Cuando un catéter es más largo más enlentece la infusión
de líquidos por la resistencia. Lo ideal es conseguir un catéter con el calibre más grande
posible y más corto posible.
No colocar VCAP (Drum) ya que es menor calibre e impide un flujo alto de infusión de
líquidos ante situación de shock.
4) Examen neurológico.
Reacción a la luz:
- Reflejo fotomotor: al alumbrar directamente el ojo se contrae la pupila.
- Reacciones motoras: movilidad e miembros.
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5.2.2. VALORACIÓN SECUNDARIA
CABEZA Y CARA
Palparemos el cráneo para ver si existe fractura. Si existe scalp, palparemos en su interior en busca
de una línea de fractura. Hemos de sospechar fractura en la base del cráneo si:
Sangre en nariz y/o oídos (rinorragia y/o otorragia). Para descargar la presencia de LCR se
realiza la prueba de halo.
Hematomas en anteojos (signo del mapache).
Signo de battle (hematoma en mastoideos).
Con una sospecha de fractura en la base del cráneo nunca colocaremos una sonda nasogástrica.
CUELLO
TÓRAX
Neumotórax.
Neumotórax a tensión.
Hemotórax.
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Hemotórax a tensión. Se debe tratar en medio hospitalario. Se puede diferenciar por
percusión de un neumotórax a tensión.
Volet costal: es una serie de fracturas costales que asientan en dos puntos diferentes de cada
costilla y que abarcan varias costillas. Cuando el tórax se expande esta zona se hunde.
Taponamiento cardiaco.
Contusión pulmonar. Produce IR por inflamación. Lo único que se puede hacer es ventilar al
enfermo.
Los pacientes con volet costal, traumatismo torácico, contusión, etc. se colocan incorporados
(antitrendelemburg) y apoyados sobre el lado que tienen la lesión. Esto libera el pulmón que está sano
para que pueda ventilar mejor e inmoviliza las costillas en caso de volet costal.
ABDOMEN
Una de las mayores causas de hemorragias y de shock del paciente es la rotura de bazo o hígado.
Las pruebas diagnósticas para la determinación del sangrado son la ecografía y la punción lavado
abdominal.
Si no se dispone de ecógrafo se puede hacer una punción y lavado abdominal. Consiste en realizar
una paracentesis al paciente y conectarle un suero salino. Después de que se ha vaciado se pone el
gotero en el suelo para que por gravedad vuelva el contenido. Si el contenido sale limpio (sin sangre)
significa que no tiene nada roto.
Para contener una hemorragia abdominal mientras se traslada se puede hacer presión. Si el
paciente tiene una herida abdominal nunca lo vamos a poner en trendelemburg (se deja en decúbito
supino) porque la sangre de las piernas va a ir al abdomen y va a sangrar mucho más.
PELVIS
Se aplica presión lateral sobre las crestas iliacas si es dolorosa suele indicar fractura de pelvis, la
cual puede ocasionar shock muy severos.
EXTREMIDADES
Exploración:
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Observación:
- Deformidades.
- Coloración. Si hay un compromiso arterial estarán pálidas, si hay un compromiso
venoso estarán azuladas.
- Heridas.
- Movilidad (consciencia).
Palpación:
- Temperatura.
- Crepitación.
- Dolor.
- Deformidad.
- Pulsos periféricos.
Inmovilización:
- Alineación.
- Inmovilización.
- Evitar el dolor.
- Confort en los traslados.
- Evitar iatrogenia (producir más daño).
- Cobertura de heridas, fracturas abiertas (tapar con gasas o tetras con suero salino).
Inmovilización. Requisitos:
- Colocación fácil.
- Rigidez suficiente.
- Radiotrasparente (para poder realizar radiografía).
- No yatrógena.
Inmovilización. Métodos:
- Provisionales (férulas).
- Férula de Thomas.
- Férula de Cramer.
- Férulas hinchables y de vacío.
- Definitivas.
- Férulas de Yeso.
- Yesos abiertos.
- Tracciones:
- Cutáneas
- Transesqueléticas
Colocaremos una sonda vesical una vez que el paciente esté estabilizado y estemos infundiendo
muchos líquidos, para poder llevar un control hídrico.
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Contraindicaciones de sonda nasogástrica:
Sangre en meato.
Sangre en escroto.
Desplazamiento cefálico de la próstata o ausencia de próstata.
Objetivo prioritario
1) Colocar al paciente en lugar seguro
2) Control de constantes vitales.
Vía aérea
1) Posición.
2) Cuerpos extraños
3) ¿Tubos?
Respiración (Breathing)
¿Respira? No: Boca – boca.
Complicaciones :
- Fractura costal: colocar sobre el lado de la lesión.
- Herida torácica y neumotórax: cubrir con paño húmedo con suero salino.
- Hemotórax: drenaje.
Circulación
¿Latido cardíaco/pulso periférico? No: masaje cardíaco externo o a tórax cerrado.
Hemorragias: compresión local y elevación del miembro, pero si no es suficiente Torniquete.
Shock:
1) Neurogénico: mejora en posición trendelenburg.
2) Hipovolémico: mejora en decúbito.
Gravedad:
- Leve: pérdida volemia 10/20%.
- Moderado: pérdida volemia 20/30%.
- Intenso: pérdida volemia más del 30%.
Incapacidad (disability)
1) Reconocer y limitar las lesiones neurológicas.
2) Inmovilizar las lesiones traumáticas.
Ingreso (entry)
1) Trasporte.
2) Centro hospitalario.
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5.3. ATENCIÓN EN EL HOSPITAL
Desnudar por completo al paciente (ante urgencia y en medio cerrado). Normalmente se corta la
ropa con tijeras (intentar cortar la ropa por la costura, por si la ropa es cara).
Oxigenoterapia.
Intubación orotraqueal.
2) Monitorización.
FC.
Saturación de O2.
FR.
PNI (TA).
3) Conseguir dos vías venosas de gran calibre (14-16). No colocar VCAP ya que es menor
calibre e impide un flujo alto de infusión de líquidos ante situación de shock.
Analítica de ingreso
Gases arteriales con iones y htco.
Bioquímica de urgencia: glucosa, sodio, potasio, calcio, creatinina.
Hemograma.
Coagulación.
Serología de virus: HIV, hepatitis B y C, citomegalovirus. Porque un
politraumatizado puede ser un posible donante.
Drogas (si precisa): alcoholemia, opiáceos, cocaína, benzodiacepinas.
Rx de tórax como mínimo, más las necesarias.
EKG, cuando el enfermo este estabilizado.
5) Control neurológico.
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Enfermera A: se encargara de la vía aérea y valoración neurológica
•Comprobar permeabilidad de la vía aérea, aspirar secreciones y colocar cánula de
Guedel.
•Estabilizar el cuello, colocar collarín cervical.
•Asegurar ventilación correcta, colaborar en la intubación orotraqueal.
•Control de la oxigenación, pulsioximetría.
•Preparación del material para el drenaje torácico.
•Valoración neurológica: nivel de conciencia, signos pupilares (tamaño y reacción)
•Registros de enfermería
2) Ventilación:
- Simétrica.
- Asimétrica por secreciones: aspiración.
- Asimétrica por hipoventilación: posible hemotórax o atelectasias.
- Tiraje: dificultad ventilatoria.
3) Cardiovascular:
- Vigilar sangrados externos como internos (hipotensión).
- Complejos EKG en el monitor: disminución del voltaje de un modo agudo o la existencia de
arritmias puede implicar un taponamiento o neumotórax.
4) Nivel de conciencia:
- Normal: el estado en el que se encuentra. Si está sedado valorar la sedación ante el dolor.
- Agitado: indica dolor, hipoxia.
- Confuso: indica hipercapnia (borrachera carbónica).
5) Palpación:
- Normal.
- Enfisema subcutáneo: salida del aire de la pleura al espacio subcutáneo.
6) Circulación:
- Color: detectar cianosis.
- Relleno capilar: detectar mala perfusión.
- Frialdad, sudoración: hipotensión.
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7) Cuello:
- Enfisema subcutáneo inicial: posible rotura traqueo-bronquial.
- Desviación traqueal: posible neumotórax a tensión.
- Ingurgitación yugular (con TA baja y PVC alta): posible taponamiento cardiaco.
8) Ventilador:
- Vigilancia del volumen espirado: posible fuga por el circuito, escape por el tubo torácico.
- Vigilancia de presión inspiratoria: el aumento indica neumotórax, obstrucción, salida o
excesiva penetración del tubo traqueal.
9) Tubo endotraqueal:
- Fijación y posición correcta.
- Ausencia de fugas aéreas.
- No obstrucción, mediante medición de las presiones inspiratorias.
5.5. COMPLICACIONES
SOPORTE NUTRICIONAL
El paciente politraumatizado puede llegar a precisar un aporte de 10.000 calorías al día para
regenerar músculos, huesos rotos, etc. El déficit nutricional puede interferir la cicatrización de las
lesiones, la consolidación de las fracturas y provocar un aumento de las complicaciones sépticas.
COAGULOPATÍAS
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Otro factor causante de disfunción plaquetaria es la disminución de la temperatura corporal
que se produce cuando se infunden líquidos a temperatura ambiente a gran velocidad.
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
La trombosis venosa profunda es común en pacientes traumatológicos. Las lesiones asociadas con
mayor frecuencia a trombosis son las fracturas de fémur, tibia y de pelvis, así como las lesiones de
médula espinal. Un politraumatizado con fractura abierta tiene muchas posibilidades de hacer una
embolia grasa.
COMPLICACIONES PULMONARES
Se produce una IR que es muy difícil de controlar. Necesita ventilación mecánica y concentraciones
de oxígeno cada vez mayores. Estas concentraciones de oxigeno cada vez mayores acaban lesionando
los alveolos y produciendo fibrosis.
Los enfermos con distres respiratorio se les suele poner alternadamente en decúbito supino y en
decúbito prono. Esto hace que la mucosidad y secreciones protejan alternadamente a los alveolos del
oxígeno.
Antes de cualquier movilización se habrán llevado a cabo medidas de: estabilización (de constantes
vitales), diagnóstico y valoración de Lesiones. En todo accidentado siempre lo movilizaremos en
bloque (proteger la columna vertebral).
Collarín cervical:
- Se coloca a la mínima sospecha de lesión.
- Antes de movilizar al paciente.
- Simultaneo con evaluación de la vía aérea.
- Tamaño adecuado.
- Debe colocarse entre dos personas
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Colchón de vacío:
- Sistema de inmovilización completo.
- Envoltura neumática hermética, rellena de
partículas esféricas y una válvula que permite el
vacío.
- Indicado en caso de lesiones de columna vertebral
pelvis y extremidades.
Tabla espinal:
- Para retirada y transporte ante sospecha de lesión
en columna vertebral.
- supone un plano rígido debajo del paciente que
facilita maniobras de reanimación.
- La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco y
permite la extracción del vehículo.
- La tabla larga a modo de camilla permite su transporte
Manta de supervivencia:
- Plástico fino impermeable revestido de aluminio.
- Se utiliza para dar calor al paciente, superficie plateada
hacia el paciente.
- Se utiliza para proteger del sol, superficie plateada hacia
fuera.
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