Vía Aérea

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

El compromiso de la vía aérea puede ser súbito y completo, insidioso y parcial, y/o progresivo y recurrente.
▪ Taquipnea: aunque con frecuencia se relaciona con el dolor o la ansiedad, puede ser un signo sutil y temprano de
compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
▪ "paciente que habla" da la seguridad de que la vía aérea está permeable, la ventilación está conservada y la perfusión
cerebral es adecuada.
▪ Ausencia de respuesta (o inadecuada) sugieren alteración del estado de conciencia, compromiso de la vía aérea, de la
ventilación o de ambas.
▪ Px con alteración del nivel de conciencia se encuentran con un riesgo particular de presentar compromiso de la vía
aérea y, con frecuencia, requieren una vía aérea definitiva.
▪ Px inconscientes con traumatismos de cráneo, los que tienen trastornos de la conciencia por alcohol y/o por drogas y
aquellos con lesiones torácicas pueden tener afectada su ventilación. En estos pacientes, el objetivo de la intubación
endotraqueal es proveer una vía aérea segura,
▪ Mantener la oxigenación adecuada y prevenir la hipercapnia son pasos críticos en el tratamiento del paciente
traumatizado, en especial en los que tienen traumatismo craneoencefálico.
▪ Preveer vómitos: se da en px traumatizados y se debe succionar y rotar de inmediato al paciente lateralmente.

Trauma Maxilofacial Trauma del Cuello Trauma Laríngeo

El trauma facial requiere un manejo Las heridas penetrantes de cuello pueden Aunque la fractura de la laringe es una
agresivo, pero cuidadoso, de la vía aérea. causar lesión vascular con un hematoma lesión poco frecuente, se puede presentar
Ejemplo: paciente sin cinturón de seguridad importante, que puede ocasionar con obstrucción aguda de la vía aérea.
que impacta contra el parabrisas o el desplazamiento y obstrucción de la vía Los 3 signos clínicos característicos de esta
tablero del automóvil. aérea. Puede ser necesaria una vía aérea lesión son:
El trauma de la parte media de la cara quirúrgica y control quirúrgico de 1. Ronquera
puede producir fracturas y luxaciones que emergencia. El trauma cerrado o 2. Enfisema subcutáneo
comprometen la nasofaringe y la penetrante del cuello puede causar 3. Fractura palpable
orofaringe. disrupción de la laringe o de la tráquea, lo La respiración ruidosa indica obstrucción
Cuando se comprometen en forma bilateral que produce obstrucción de la vía aérea y/o parcial de vía aérea, que repentinamente
el cuerpo mandibular, pueden causar la una hemorragia grave dentro del árbol puede convertirse en una obstrucción total.
pérdida del soporte normal de la vía aérea. traqueobronquial. En esta situación, es La ausencia de respiración sugiere que ya
urgente establecer una vía aérea definitiva. existe una obstrucción completa.
Para evitar agravar una lesión ya existente
de la vía aérea, el tubo endotraqueal debe
ser colocado con precaución.
Pasos para la elección:
▪ La obstrucción completa de la vía aérea o la dificultad respiratoria grave ameritan un intento de intubación.
▪ Si la intubación fracasa, está indicada la traqueostomía de emergencia, seguida de la reparación quirúrgica de la lesión.
▪ Sin embargo, la traqueostomía es difícil de hacer en situaciones de emergencia; puede asociarse con hemorragia
profusa y consumir mucho tiempo.

SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Varios signos objetivos de obstrucción de la vía aérea pueden identificarse siguiendo estos pasos:
1. Observe si el paciente se encuentra agitado o estuporoso.
- La agitación sugiere hipoxia, y la depresión del sensorio, hipercapnia.
- La cianosis indica hipoxemia debido a una oxigenación insuficiente y se identifica mediante la inspección de
los lechos ungueales y de la piel alrededor de la boca. Pero la cianosis es un hallazgo tardío de la hipoxia.
- La oximetría de pulso debe ser usada tempranamente.
- Busque retracciones en la pared del tórax y el uso de músculos accesorios respiratorio.
2. Ausculte para identificar ruidos anormales.
- Una respiración ruidosa indica una obstrucción respiratoria.
- La ronquera, o estridor pueden estar asociados con una obstrucción parcial de la faringe o de la laringe.
- La disfonía implica obstrucción funcional de la laringe.
3. Localice la tráquea por palpación y rápidamente determine si está en la línea media.
4. Evalúe el comportamiento del paciente. Los pacientes abusivos y beligerantes pueden estar con hipoxia.

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 Ventilación
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de la vía aérea, alteración de la mecánica ventilatoria y/o por
depresión del sistema nervioso central (SNC).
Si la respiración del paciente no mejora al permeabilizar la vía aérea, deben buscarse y tratarse otras etiologías.
✓ Trauma directo sobre el tórax: especialmente con fracturas costales, causa dolor con el esfuerzo respiratorio, lo cual
produce una ventilación rápida, superficial e hipoxemia.
✓ Enfermedades pulmonares preexistentes: se da pacientes de edad avanzada.
✓ Lesiones intracraneales: pueden causar patrones respiratorios anormales, afectando la eficacia de la ventilación.
✓ Lesiones de la médula espinal cervical: pueden provocar respiración diafragmática e interferir con la capacidad de
satisfacer la demanda aumentada de oxígeno.
✓ Sección completa de la médula espinal con conservación del nervio frénico (C3 y C4) provoca respiración abdominal
y parálisis de los músculos intercostales y puede requerir ventilación mecánica asistida.
SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INADECUADA
Varios signos objetivos de insuficiencia ventilatoria pueden ser identificados al hacer los siguientes pasos:
1. Observe si existe asimetría en los movimientos de inspiración y espiración del tórax y si la amplitud de la expansión
torácica es adecuada.
2. Ausculte la entrada de aire en ambos lados del tórax. La disminución o ausencia de los sonidos respiratorios en uno o
ambos hemitórax indica lesión torácica.
3. Utilice el oxímetro de pulso: proporciona información acerca de la saturación de oxígeno y de la perfusión periférica
del paciente, sin embargo, no evalúa la ventilación.

Manejo de la Vía Aérea

Es de importancia:
▪ La evaluación de la permeabilidad y la ventilación deben ser realizadas en forma rápida y precisa.
▪ La oximetría de pulso y la medición del C02 al final de la espiración son esenciales.
▪ Si se sospecha e identifica un problema, de inmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenación y reducir
el riesgo de mayor compromiso ventilatorio.
Estas medidas incluyen las técnicas de mantenimiento de la vía aérea, medidas para lograr la vía aérea definitiva (incluyendo
la vía aérea quirúrgica) y métodos para proporcionar ventilación suplementaria.
Al momento de realizar las técnicas
▪ Es importante mantener la protección de la columna cervical.
▪ Debe administrarse oxígeno a alto flujo antes e inmediatamente después de que se hayan realizado las medidas de
manejo de la vía aérea.
▪ Es imprescindible contar con una cánula de aspiración rígida que debe estar disponible inmediatamente.
Los pacientes que tienen puesto un casco y requieren el manejo de la vía aérea deben tener su cabeza y cuello mantenido en
posición neutra mientras se realiza la maniobra para retirar el casco.

PREDECIR UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Factores que pueden predecir la dificultad en el manejo de la vía aérea son:
✓ lesión de la columna cervical, artritis severa de la columna cervical,
✓ trauma maxilofacial o mandibular importante,
✓ limitación de la apertura bucal, obesidad y variaciones anatómicas (retrognatia, prognatismo y un cuello corto).
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Es útil como un recordatorio cuando hay que evaluar el potencial de tener una intubación difícil:
→ L = Lesión externa: identifique la presencia de lesiones externas, que dificulten la intubación o la ventilación.
→ I = Investigue con la regla del 3-3-2: es
o La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser de al menos de 3 dedos de ancho {3)
o La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser de al menos de 3 dedos de ancho (3)
o La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser de al menos de 2 dedos de ancho (2)
→ M = Mallampati: la hipofaringe debe ser visualizada adecuadamente. Esto se ha hecho tradicionalmente usando la
clasificación de Mallampati.
→ O = Obstrucción: cualquier alteración que pueda causar obstrucción de la vía aérea hará que la laringoscopia y la
ventilación sean difíciles.
→ M = Movilidad del Cuello: los pacientes con un collar de inmovilización cervical obviamente no pueden mover el cue

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 ESQUEMA DE DECISIÓN DE VÍA AÉREA

TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA

Maniobra de Utilidad:
Elevación del ▪ Es útil en los pacientes que tienen depresión del estado de conciencia, la lengua puede
Mentón desplazarse hacia atrás y obstruir la hipofaringe.
▪ Esta maniobra es útil en víctimas de trauma porque puede prevenir convertir una fractura
cervical sin lesión medular en una con lesión.
Procedimiento:
- Los dedos de una mano se colocan por debajo de la mandíbula, se aplica tracción suavemente
hacia arriba a fin de llevar el mentón hacia adelante. El pulgar de la misma mano abre la boca.
- La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello.

Maniobra de Procedimiento:
Levantamiento - La maniobra de levantamiento mandibular se realiza tomando los ángulos del maxilar inferior
Mandibular con una mano en cada lado y desplazándolo hacia adelante.
- Cuando se usa esta maniobra con una máscara facial con bolsa de ventilación, se puede
obtener un sello satisfactorio y realizar una ventilación adecuada.
- Se debe tener cuidado y evitar extender el cuello.

Cánula Este dispositivo no debe ser usado en pacientes conscientes, ya que puede inducir reflejo nauseoso,
Orofaríngea vómito y consecuente bronco aspiración.
Los pacientes que toleran la cánula orofaríngea probablemente requieran intubación.
Procedimiento:
- La cánula orofaríngea se inserta dentro de la boca por detrás de la lengua.
- La técnica preferida es utilizar un bajalenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula por
detrás, con la precaución de no empujar la lengua hacia atrás, lo cual obstruiría la vía aérea
en vez de despejarla.

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 Cánula Procedimiento:
Nasofaríngea - La cánula nasofaríngea se inserta a través de uno de los orificios nasales y se pasa suavemente
hacia la orofaringe posterior.
- La cánula tiene que haber sido bien lubricada previamente, y se inserta por la narina que no
parezca obstruida.
- Si durante la inserción de la cánula se encuentra con una dificultad al paso, se la debe retirar
e intentar por el otro lado.
- No debe intentarse en pacientes con sospecha de fractura de la lámina cribifome.

EQUIPOS EXTRAGLÓTICO Y SUPRAGLÓTICO

Se emplean en el manejo de pacientes que requieren un soporte avanzado para despejar su vía aérea, pero en los cuales la
intubación no ha sido posible o es poco factible.
Máscara La ML se utiliza en px con vía aérea difícil, particularmente si han fallado los
Laríngea (ML) intentos de intubación endotraqueal o la ventilación con máscara y bolsa

Sin embargo, la ML no es una vía aérea definitiva y la colocación correcta de este

aparato es difícil si no se cuenta con el entrenamiento apropiado.

Tubo Laríngeo El tubo laríngeo (TL) es un dispositivo extraglótico de la vía aérea con prestaciones
similares a la ML para proveer una ventilación satisfactoria.

Al igual que ML, el Tubo Laríngeo se coloca sin visualización directa de la glotis y
no requiere de una manipulación significativa de la cabeza y la columna.

Tubo Esofágico El tubo esofágico multilumen presenta 2 puertos, uno de ellos comunica con el
Multilumen esófago y el otro con la vía aérea. El personal que utiliza este dispositivo está
entrenado para observar cuál de los puertos ocluye el esófago y cuál provee aire a
la tráquea.
- El puerto esofágico es ocluido con un balón y esto permite la ventilación
por el otro puerto.
- El uso de un detector de C02 mejora la precisión de este dispositivo.
- Después de una evaluación apropiada, el tubo esofágico multilumen debe
ser retirado y/o se debe establecer una vía aérea definitiva.

VÍAS AÉREAS DEFINITIVAS

Una vía aérea definitiva requiere de un tubo colocado en la tráquea, con el balón inflado por debajo de las cuerdas vocales,
conectado a un sistema de ventilación enriquecido con oxígeno y que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento.

Hay 3 tipos de vía aérea definitiva: intubación orotraqueal, intubación

nasotraqueal y la vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).

La decisión de establecer una vía aérea definitiva está basada en los hallazgos
clínicos e incluye los siguientes
• Problemas en la vía aérea-
• Problemas respiratorios-
• Problemas neurológicos-

La urgencia de la situación y las circunstancias que indican la necesidad de

intervención sobre la vía aérea determinan la vía de acceso, así como el método
que se va a utilizar.

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 Pueden ser de 2 tipos intubación orotraqueal o nasotraqueal, la elección tiene en cuenta la
experiencia del médico y la presencia de respiración espontánea del paciente.
▪ El paciente que tiene GCS de 8 o menos requiere una intubación precoz.
▪ Ambas técnicas son seguras y efectivas cuando se realizan correctamente, aunque la vía
orotraqueal es la que más se utiliza y la que menos complicaciones presenta en relación
Intubación con el cuidado intensivo
Endotraqueal ▪ Si el paciente está en apnea, está indicada la
intubación orotraqueal.
▪ Entre más profunda sea la respiración, es más fácil
seguir el flujo de aire por la laringe.
▪ La presencia de fracturas faciales, en el seno
frontal, en la base del cráneo y en la lámina
cribiforme contraindicaciones relativas para la
intubación nasotraqueal.
▪ La manipulación de la laringe aplicando presión
sobre el cartílago tiroideo hacia atrás, arriba, y a la
derecha (PAAD) puede ser de ayuda para visualizar
las cuerdas vocales.
Vía Aérea Quirúrgica
▪ La imposibilidad de intubar la tráquea es una indicación clara para un plan alternativo para acceder a la vía aérea, que
incluye el uso de máscara laríngea, máscara laríngea para intubación o la vía aérea quirúrgica.
▪ Se debe hacer una vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía) cuando hay obstrucción de la vía aérea
por edema de glotis, fractura de laringe o hemorragia orofaríngea grave, o cuando un tubo endotraqueal no puede ser
pasado a través de las cuerdas vocales.
▪ Realizar una cricotiroidotomía es preferible antes que una traqueostomía porque es más fácil de hacer, produce menor
sangrado y requiere menor tiempo para realizarla.

Cricotiroidotomía Corresponde a la inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea o en la tráquea.

con Aguja ▪ es una técnica útil en una situación de emergencia, para proveer oxígeno por un corto
tiempo, hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva.
▪ La cricotiroidotomía con aguja puede proporcionar O2
suplementario temporalmente.
▪ El catéter se conecta con oxígeno a 15 l/min (40 a 50 psi),
y se realiza una insuflación intermitente con el fin de
mantener una oxigenación adecuada solo entre 30 y 45
minutos, y únicamente en pacientes con función pulmonar
normal que no tengan una lesión importante de tórax.

Cricotiroidotomía La cricotiroidotomía quirúrgica se realiza haciendo una incisión en la piel que se extiende a través
Quirúrgica de la membrana cricotiroidea.
▪ Para dilatar la apertura se puede insertar una pinza
hemostática curva y se coloca un tubo endotraqueal
pequeño o una cánula de traqueostomía (de preferencia de
5 a 7 mm de diámetro externo).
▪ Especialmente en los niños, se debe tener cuidado para
evitar dañar el cartílago cricoides, que es el único soporte
circunferencial de la tráquea superior. Por eso no se
recomienda la cricotiroidotomía quirúrgica en los niños
menores de 12 años de edad.

Manejo de la Oxigenación
La mejor manera de administrar oxígeno con el aire inspirado es a través de una máscara facial con reservorio que se adapte
bien a la cara, con un flujo de al menos 11 l/min.
Otros métodos (por ejemplo, cánula nasal y máscara sin reservorio) pueden mejorar la concentración inspirada de oxígeno.
→ Debido a que los cambios en la oxigenación ocurren rápidamente y a que son imposibles de notar clínicamente, se debe
usar oximetría de pulso todo el tiempo, donde una saturación del 95% o más, es una fuerte evidencia de oxigenación
arterial periférica aceptable (Pa02 > 70 mm Hg, o 9,3 kPa).

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