NIVEL ACADÉMICO:

FOTO
1.- APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………….…LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO …………………………………………….DOMICILIO………….………………………………CI…………………………………
2.- DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DE LA MADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO
OCUPACIÓN

NOMBRE DE LA PADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO
OCUPACIÓN

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL/ EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO
CUIDADOR/TUTOR OCUPACIÓN

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: (cuando el estudiante está bajo el cuidado de otras personas y no sus progenitores)
PERSONAS CON QUE VIVE NÚMERO DE LUGAR QUE NOMBRE DE HERMANOS/AS QUE DESCRIPCIÓN DE LA FAMILIARES CON ALGÚN TIPO DE OBSERVACIONES:
EL ESTUDIANTE HERMANOS/AS Y OCUPA EN LA ESTUDIAN EN LA INSTITUCIÓN Y EDADES ESTRUCTURA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )
EDADES FAMILIA FAMILIAR
NOMBRE:

3.1.- REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES

CONDICIONES DE LA VIVIENDA SERVICIOS
PROPIA ( ) ARRENDADA ( ) LUZ ELÉCTRICA ( ) AGUA POTABLE ( ) S.S.H.H ( ) POZO SÉPTICO ( )
PRESTADA ( ) TELÉFONO ( ) T.V. CABLE ( ) CELULAR ( ) COMP/INTERNET ( )
ANTICRESIS ( ) CON PRÉSTAMO ( ) OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
4.- HISTORIA VITAL
4.1.- EMBARAZO Y PARTO
EDAD DE LA MADRE ACCIDENTES EN EL EMBARAZO MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO TIPO DE PARTO

A TÉRMINO PREMATURO CESÁREA ARTO NORMAL

ESPECIFICAR CUALQUIER OTRA DIFICULTAD EN EL EMBARAZO (PRECLAMSIA, HIPOXIA, ETC)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.2.- ENFERMEDADES (DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD)
ENFERMEDADES ACCIDENTES ALÉRGIAS CIRUGÍAS PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO OTROS

FIRMA DE PADRE/ MADRE

OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
. C.I