AREA FUNCIONAL DE DESARROLLO

PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

LISTA DE COTEJO DE DOCUMENTOS A PRESENTAR POR PRACTICANTES

NOMBRES Y APELLIDOS :
UNIVERSIDAD O INSTITUTO :
CARRERA PROFESIONAL O TECNICA :

DETALLE SI NO
1 DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES (imprimir 02)
2 DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTE PENAL O JUDICIAL
3 CERTIFICADO SALUD MENTAL
4 CERTIFICADO DE SALUD FISICA
5 INFORME RADIOLOGICO O RESULTADO BK
6 COPIA DE AFILIACION A SEGURO DE SALUD
COPIA DE CARNET DE VACUNACION (Conste la administración de vacuna
7 diftotétano, hepatitis B, adicionalmente sarampión-rubeola, influenza A,
Antiamalírica, COVID 19 )
8 DECLARACION JURADA DE FACTORES DE RIESGO
ANEXOS: FORMATO DE ASISTENCIA, FICHA DE RECORD DE ACTIVIDADES,
9
FICHA DE EVALUACION DE DESEMPEÑO.

Tacna, de del 2023.

FIRMA Y DNI DEL INTERESADO

 DOCUMENTACION DE ESTUDIANTE
PRACTICAS PRE PROFESIONALES Y TECNICAS

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI :

CARRERA PROFESIONAL O
:
TECNICA

MODALIDAD : INICIAL ( ) INTERMEDIA ( ) FINAL ( ) MODULAR ( ) INTERNADO ( )

UNIVERSIDAD/INSTITUTO :

ESTABLECIMIENTO ASIGNADO :

PERIODO :

PRESENTAR FILE A-4 DE COLOR:

CARRERA PROFESIONAL ENFERMERIA : TURQUESA
ODONTOLOGIA : MORADO
PSICOLOGIA : AMARILLO
ADMINISTRACION : VERDE
MED. VETERINARIO : VERDE
OBSTETRICIA : GUINDA
TEC. ENFERMERIA : AZUL
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PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ANEXO N° 03

DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

I. DATOS DE NACIMIENTO:

FECHA LUGAR SEXO

MASCULINO
DIA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FEMENINO

ESTADO CIVIL:
Soltero ( ) - Casado ( )
Nº D. N. I. COD. INSCRIP. UNIV. / INST.
EDAD
EMAIL:
DOMICILIO ACTUAL:
URB. / CALLE / JIRON / AV. / ASOC.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO FIJO / CELULAR

II. DATOS ACADEMICOS:

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD/ INSTITUTO LUGAR

CARRERA PROFESIONAL

MODALIDAD PRACTICAS INTERNADO MODULAR

DE Inicial( ), Intermedio ( ), Final( )
PRACTICAS

III. DESARROLLO DE LAS PRACTICAS:

Fecha inicio de practica Fecha de término de practica Lugar de practica

JEFE/COORDINADOR DE
PRACTICA

CONVENIO

IV. DATOS DE FAMILIARES DE REFERENCIA :

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES TELEFONO FIJO / CELULAR

FECHA: __________________________ FIRMA DEL PRACTICANTE: _________________________________

DNI. Nº
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PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO

DECLARACION JURADA

Yo, …………………………………….………………………………………… natural de

……………………….…….. identificado con DNI N°……………………………, con
domicilio en ……………………………………………………………………….……….
estudiante de la carrera profesional o técnica de ..…………………………………….
de la Universidad o Instituto …………………………………………………………….

En uso de mis derechos de ciudadano:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. NO TENER ANTECEDENTES : PENALES

POLICIALES

Autorizo a efectuar la comprobación de la presente Declaración Jurada y soy

responsable de la autenticidad y veracidad de la información manifestada, conforme
establecido en la Ley N° 27444 “Ley de Procedimiento Administrativo General”. Por
lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Tacna, …….de……………………..del 2023.

--------------------------------------------------------
Nombre: ……………………………………..
DNI : ………………………………………..

Av. Bohemia Tacneña s/n

direccion@redsaludtacna.gob.pe
Tacna - Perú
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PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO

CONTROL DE ASISTENCIA

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________________ DNI ___________________________

Universidad/Instituto: ______________________________________Carrera Profesional: _______________________Lugar de Prácticas: __________________________
Modalidad de Practicas: _________________

Nro FECHA HORA ENTRADA FIRMA HORA SALIDA FIRMA Nro. FECHA HORA ENTRADA FIRMA HORA SALIDA FIRMA

CONSOLIDAR TOTAL DE HORAS

_____________________ _______________________ __________________

JEFE DEL ESTABLECIMIENTO RESP. DE ASISTENCIA EVALUADO
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PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO
N° 07

FICHA EVALUACION DEL DESEMPEÑO

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

Universidad y/o Instituto Formador:_________________________________________________
Carrera Profesional: ______________________Lugar de Prácticas:________________________
Periodo de Prácticas: Del _______________________al__________________del____________
Modalidad de Practicas ___________________Nº Horas_______________Tiempo___________

Grados Valorativos
Factores Evaluativos
4 3 2 1
I.- Factores Generales
1. Conocimiento de Funciones
2. Identificación con la Instituciones
II.- Factores Específicos
3. Iniciativa
4. Responsabilidad
5. Disponibilidad en el Trabajo
6. Calidad del Trabajo
7. Trabajo en Equipo
8. Efectividad en el Trabajo
9. Puntualidad
10. Presentación Personal

TOTAL

RANGO:
4…muy bueno 31 - 40 FECHA……………………………………….
3…bueno 21 - 30
2…regular 11 - 20
1…deficiente 01 - 10

--------------------------------- -----------------------------------
EVALUADOR EVALUADO

--------------------------------------------
JEFE DEL ESTABLECIMIENTO
 DECLARACION JURADA DE FACTORES DE RIESGO- 2023

APELLIDOS Y NOMBRES
UNIDAD ORGÁNICA / OFICINA /
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PUESTO / CARGO/PROFESION
CAS ( ), D.L.728 ( ) NOMBRADO ( ) ,DISA ( ) ,D.L. 1401, ( ) ,INTERNOS ( )
RÉGIMEN LABORAL
SERUMS ( )
MODALIDAD DE
FIJO Y/O
TELÉFONO PERSONAL TRABAJO
CELULAR:
ACTUAL.
DOMICILIO
CORREO ELECTRONICO
F.
DNI EDAD:
NACIMIENTO:
NOMBRE DE CONTACTO TELEFONO

Por medio de la presente, en el marco de la Ley 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo, reglamentos y
modificatorias, junto a la D.A. N°321-MINSA/DGIESP-2021, Directiva administrativa que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de salud de los trabajadores con riesgo de exposición
a SARS-Cov- y las normas que las modifiquen o reemplacen. DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme
dentro del grupo de riesgo siguiente:

MARCAR OBSERVACIONES: Tratado

FACTORES DE RIESGO PARA COVID- 19
X y/o Controlado
HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES GRAVES
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD CON ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) DE 40 A MAS
ASMA MODERADO GRAVE
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CÁNCER ACTIVO O EN TRATAMIENTO
GESTANTE
PUÉRPERA Y/O MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA MENOR A 06 MESES
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
OTROS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN
NO ME ENCUENTRO DENTRO DEL GRUPO DE RIESGO

A la fecha cuento con: 0, 1, 2, 3, 4, 5 dosis de vacuna contra COVID, y 0 ,1 dosis de vacuna contra la
influenza 2022 (marcar con un circulo según corresponda)

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la

responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la presentación
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud de la entidad de salud. (Adjuntar COPIA de
documentos que acrediten la condición de riesgo, por ejemplo: carnet de control de hipertensión,
diabetes y/o asma; informe médico; recetas médicas de control; carnet de gestante; carnet de control
de niño actualizados, carne de vacunación contra COVID E INFLUENZA).

Tacna,____ de _________ del 2023

Firma Huella Digital

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PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

FICHA DE RECORD DE ACTIVIDADES

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________

Universidad y/o Instituto Formador: _________________________________________________
Carrera Profesional: ____________________Lugar de Prácticas: ___________________________
Periodo de Prácticas: Del _______________________al___________________________ del 2023
Modalidad de Practicas: ______________________ Nº Horas:__________ Tiempo: _______meses
ACTIVIDADES META Meta Alcanzada
PROGRAMADA N° Cobertura
1 Control de peso 400
2 Control de talla 400
3 Control de temperatura 400
4 Control de Presión arterial 200
5 Control de Frecuencia cardiaca 200
6 Control de Frecuencia Respiratoria 200
7 Asistencia en curaciones 20
8 Asistencia en suturas 5
9 Preparación de gasas (en metros) 100 yardas
10 Preparación de algodón (en metros) 1000 gramos
11 Preparación de material quirúrgico 100
12 Desinfección y limpieza de material 100
13 Esterilización de material 100
14 Desinfección concurrente 150
15 Desinfección Terminal 03
16 Captación de sintomático respiratorios 60
17 Recolección de muestras de esputo 120
18 Administración de tratamientos (TBC) 50
19 Captación de inasistentes CRED y ESNI 30
20 Aplicación de medios físicos 15
21 Sesiones Educativas 3
22 Visitas Domiciliarias 30
23 Sesiones demostrativas 01
24 Nebulizaciones 05
25 Confección de panel y pancartas 3
26 Preparación de termos y vacunas 10
27 Asistencia en consulta dental 10
28 Proyecto de intervención 01
29 Apoyo en campañas 02
30 OTROS QUE EL TUTOR DESIGNE
TOTAL

FECHA………………………………………

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EVALUADOR EVALUADO

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JEFE DEL ESTABLECIMIENTO