Gerencia Central de Potencial

Humano
FICHA PERSONAL
(PARA USO RESERVADO)

1 FOTOGRAFÍA
I.- DATOS GENERALES
2 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 3 SEXO
1. MASCULINO
2. FEMENINO

4 NACIMIENTO
COD. UBIC.
DIA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO ( NO USAR)

PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA

DEPARTAMENT
5 DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO
O
D.N.I. L. M. CARNET ESSALUD R.U.C.

CARNET EXTR. A.F.P. CODIGO CUSPP

6 ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

1.- SOLTERO (A) 2.- CASADO (A) 3.- DIVORCIADO (A)
4.- VIUDO (A) 5.- CONVIVIENTE

7 DOMICILIO DEL TRABAJADOR (A) : 1.-PROPIA ( ) 2.-ALQUILER ( ) 3.-FAMILIAR ( )

COD. UBIC.
Av. Jr. CALLE y/o Km. Nº URBANIZACION O LUGAR ( NO USAR)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO

8 DATOS DEL ( A ) CONYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. OCUPACION ENTID. LABORAL

9 DATOS DE LOS HIJOS

Nº FEC. NACIMIENTO NIVEL
SEXO DE
Ord. NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS HIJOS (M) (F) DIA MES AÑO INSTRUCCION

1
2
3
4
5
10 DATOS DE LOS PADRES

Nº FEC.NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION VIVE
Ord
DIA MES AÑO

1
2

II.- NIVEL DE INSTRUCCION

11 GRADO DE INSTRUCCION Y/O CICLO DE ESTUDIOS ALCANZADO

( ) PRIMARIA INCOMPLETA Año alcanzado............................ COLEGIO:...................................................................

( ) PRIMARIA COMPLETA COLEGIO: ...................................................................

( ) SECUNDARIA INCOMPLETA Año alcanzado....................... COLEGIO:....................................................................

( ) SECUNDARIA COMPLETA COLEGIO: ...................................................................

( ) SUPERIOR NO UNIV. INCOMPLETO Año alcanzado. ESPECIALIDAD: ........................................................

INSTITUTO: .............................................................................
( ) SUPERIOR NO UNIV. COMPLETO ESPECIALIDAD: .........................................................
INSTITUTO: .............................................................................

( ) SUPERIOR UNIV. INCOMPLETO Año alcanzado............... ESPECIALIDAD: .........................................................

UNIVERSIDAD: .......................................................................
( ) SUPERIOR UNIV. COMPLETO ESPECIALIDAD: .........................................................
UNIVERSIDAD: .......................................................................

.
12 GRADOS Y/O TITULOS OBTENIDOS
Nº FECHA EXPED.
DENOMINACION INSTITUCIÓN QUE Nº COLEGIATURA
Ord OTORGA
. DIA MES AÑO

1
2
3

III.EXPERIENCIA LABORAL (PUBL. O PRIV.) SEÑALAR CRONOLOGICAMENTE

13 PERIODO
INSTITUCION O EMPRESA CARGO CONDICION MOTIVO
Nº
CESE
Ord DESDE HASTA
.
1
2
3
4
5
6
14 EVENTO DE CAPACITACION Y/O PERFECCIONAMIENTO (Señalar los 02 últimos años)
Nº INSTITUCION QUE DESDE HASTA
Ord DENOMINACION DURACION
OTORGA
. DIA MES AÑO DIA MES AÑO

1
2

3
4
5
6
7

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA

PRESENTE DECLARACION SON CIERTOS Y ME COMPROMETO A COMUNICAR POR ESCRITO
CUALQUIER VARIACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES Y FAMILIARES EN EL PLAZO DE 08
DÍAS DE PRODUCIDO EL CASO.

...................., .......... de ......…......………. del 20__

........................................................................
FIRMA DEL TRABAJADOR

NOTA: En caso de necesitar mayor espacio para la información de los rubros 09, 12, 13 y 14, adjuntar hoja adicional al
presente con firma.