ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL

“RAMÓN VIRGILIO AZÚA”

Calle107 entre Av. 105 y 108
Parroquia Tarqui - Manta
ramon.virgilio.azua@hotmail.com
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2024-2025

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:

NÚMERO DE CÉDULA:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
REFERENCIA DOMICILIARIA:
TELEFONOS DE Madre: OTRO:
CONTACTO: Padre:
Inicial _____
____ Año EBG
2.- DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN/OCUPACIÓN LUGAR DE

TRABAJO

Cédula de Ciudadanía Correo

Electrónico
Celular (es) Convencional Otros
Números Telefónicos

NOMBRE DELPADRE EDAD ESTADO INSTRUCCIÓN PROFESIÓN/OCUPACIÓN LUGAR DE

CIVIL TRABAJO

Cédula de Ciudadanía Correo

Electrónico
Celular (es) Convencional Otros
Números Telefónicos

NOMBRE DEL EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN/OCUPACIÓN LUGAR DE

REPRESENTANTE TRABAJO
LEGAL/CUIDADOR

Cédula de Ciudadanía Correo

Electrónico
Celular (es) Convencional Otros
Números Telefónicos
3.-FAMILIA Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (DETALLAR TODOS LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR)

NOMBRES EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL PROFESIÓN/OCUPACIÓN LUGAR DE

TRABAJO

3.1 CONDICIONES DE VIVIENDA:

PRESTADA ALQUILADA FAMILIAR OTRO

DEPARTAMENTO CASA UN PISO UN CUARTO

TV. CABLE LUZ ELECTRICA AGUA POTABLE ALCANTARILLADO CELULAR

INTERNET

4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:

PADRES:

JUNTOS SEPARADOS FALLECIDOS FUERA DEL PAIS

4.1.- EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:

MADRE/PADRE MADRE PADRE SOLO/SOLA OTRA/OTRO

4.2 .- FAMILIARES CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD SI NO

5.- DATOS ACADEMICOS:/RENDIMIENTO ESCOLAR

 FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓ N (DDMMAA): ______________________________________________________________

 INSTITUCIÓ N EDUCATIVA DE LA QUE PROCEDE: ___________________________________________________________________
 EL ESTUDIANTE HA REPETIDO AÑ O: (ESPECIFIQUE CUAL/CUALES): ____________________________________________
 ASIGNATURAS DE PREFERENCIA DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________________________
 ASIGNATURA EN LA QUE HA TENIDO DIFICULTAD: ________________________________________________________________
 LOGROS ACÁ DEMICOS:: _______________________________________________________________________________________________
6.- ANTECEDENTES PRE/POS PARTO:

 Edad de la madre cuando tuvo a su hijo: ________________________________

 Accidentes en el embarazo: SI__________ NO_____________
o En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
 Medicamento durante el embarazo: SI__________ NO_____________
o En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
El embarazo fue:

A término Prematuro Cesá rea Parto Normal

6.1 Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

6.2 Datos del niño/niña recién nacido:

Peso al nacer:
Talla al nacer.
Lloró
Gateó
Edad en que empezó a caminar.
Edad a la que habló por primera vez.
Periodo de lactancia.
Edad hasta la cual utilizó biberó n.

6.3 ENFERMEDADES (DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD)

 Enfermedades: SI__________ NO_____________

En caso de contestar si especifique_____________________________________________________________________________
 Accidentes: SI__________ NO_____________
En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
 Alergias: SI__________ NO_____________
En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
 Cirugías: SI__________ NO_____________
En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
 Pérdida de conocimiento: SI__________ NO_____________
En caso de contestar si especifique____________________________________________________________________________
 Otros: _____________________________________________________________________________________________________________________
7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Obesidad Enfermedades cardiacas Hipertensió n Diabetes

Enfermedades mentales Otros: _______________________________________

8.- CÓMO DESCRIBIRÍA LA RELACIÓN DEL/LA ESTUDIANTE CON:

PADRE: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
MADRE: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
HERMANOS/as: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Observaciones:

9.- CROQUIS DEL DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

CIUDAD:
PARROQUIA:
SECTOR:
AVENIDA:
CALLE:
CERCA DE:

A LOS LADOS DE:

__________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
C.I……………………………………………..