TRAUMATOLOGÍA

4TO AÑO
GENERALIDADES
Conceptos:
TRAUMATOLOGÍA: es la rama de la medicina que estudia las lesiones de origen traumático del aparato
locomotor, las cuales pueden ser:
➔ CONTUSIÓN:
Traumatismo de partes blandas en el cual la piel permanece
indemne comprometiéndose planos más profundos (celular,
fascia, músculo).
Clínica:
● Dolor
● Edema
● Equimosis:lesión subcutánea caracterizada por
depósitos de sangre extravasada debajo de la piel
intacta)
● Hematoma.
TTO:
● Frío local: durante las primeras 24h el frío evita la inflamación y ayuda a reducir el dolor.
● Reposo: evitar movimientos
,
➔ ESGUINCE.
Lesión de las partes blandas de una articulación por
movimientos bruscos que superan los límites normales de
movilidad misma.
Una distensión de los ligamentos es un esguince pero NO
SIEMPRE un esguince será una distensión de ligamentos,
ya que el daño puede estar en la cápsula articular o en los
músculos que rodean a la articulación.
TTO:
● Reposo. Evita las actividades que causan dolor,
hinchazón o malestar.
● Hielo. Incluso si buscas ayuda médica, cubre el área de inmediato.
● Compresión. Para ayudar a calmar la hinchazón, comprime el área con una venda elástica hasta que se
calme la hinchazón.
● Elevación.

● LESIONES TENDINOSAS.
Directa: por elemento cortante que secciona el tendón
Indirecta: fuerza excesiva que divide al tendón, genere una ruptura o lo desincerte con un fragmento óseo, en
cuyo caso hablamos de una avulsión.
Clínica:
● Dolor y sensibilidad en la movilización del tendón
● Mayor rigidez durante la noche o por la mañana tras levantarse
● Inflamación

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 ● Calor y enrojecimiento
● Puede que se oiga o sienta un crujido al usar el tendón
● Engrosamiento del tendón (en algunos casos)
TTO:
● Descanso
● Estiramientos
● Antiinflamatorios
● Fisioterapia

➔ LESIÓN MUSCULAR.
Describe lesiones que van desde la contractura a desgarros severos, generalmente producidas por sobre-
entrenamiento o por desbalance musculares.
La medicina deportiva distingue también estadios de dolor muscular, el producido por el sobreuso y el
determinado por una contractura o espasmo, ambos sin lesión macroscópica pero con cambios histoquímicos.

Clínica:
● Dolor
● hinchazón
● espasmos muscular
● capacidad limitada para mover el músculo.
TTO:
● Reposar las primeras 48 a 72 horas; reanudar poco a poco el movimiento para no perder demasiada
fuerza muscular.
● Aplicar bolsas de hielo
● Comprimir la zona con vendas para contener la lesión y ayudar a reducir la inflamación.
● Elevar la zona lesionada por encima del nivel del corazón para controlar la inflamación.
➔ LUXACIÓN.
Se define como una pérdida total y permanente del contacto de las superficies articulares.
Es una URGENCIA TRAUMATOLÓGICA (entre una fractura y una luxación, se trata
primero la luxación y luego la fractura).
Subluxación: es la pérdida parcial del contacto articular.
TTO:
Revertir el cuadro, esto puede ser doloroso y necesita anestesia local o general.

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 ➔ FRACTURA.
Los huesos tienen diferentes propiedades estructurales, una de ellas es la resistencia elástica, es decir, no son
totalmente rígidas, cualquier fuerza ejercida por el hueso que supere su resistencia elástica generará una
solución de continuidad en el mismo.
En otras palabras, se produce una solución de continuidad en el hueso, o rotura, debido a la acción de una fuerza
que supera la resistencia elástica de dicho hueso.
*desuso, radiación, infección, tumor, lesión vascular.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

Hay muchos tipos de clasificaciones, algunas generales y otras particulares según la región afectada, por ejemplo:

● Etiología:
TRAUMÁTICAS:
⮚DIRECTO: Aquí el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite
directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la
falange.
⮚ INDIRECTO: Aquí el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. En este caso, las
fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso.
⮚ Por APLASTAMIENTO: Cuando la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso,
como lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras (afectando sobre todo el esqueleto axial),
resultando en una compresión del hueso, cortándolo.
⮚ Por ARRANCAMIENTO o AVULSIÓN: Si la fuerza es aplicada sobre un punto de inserción de estructuras
ligamentosas y desgarra un trozo de hueso. Se produce por tracción muscular que arranca el sitio de inserción
ósea, esto se produce muchas veces por contracciones del cuádriceps que arrancan su inserción sobre la, o del
tríceps sobre el olécranon.
PATOLÓGICAS: En estas lo que disminuye es la resistencia elástica, así una fuerza que habitualmente no
produciría una fractura, en este caso la produce. Se originan por traumatismos mínimos y/o movimientos
habituales, evidenciando una mala “calidad” ósea (alteración de las características normales del tejido óseo),
como se observa en tumores, osteopatías (osteoporosis, Paget, tumores), etc.

POR FATIGA: Microtraumas repetidos producen un daño acumulativo en las trabéculas óseas que lo van
debilitando. Es debida a esfuerzos prolongados.

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 ● Según su localización y desplazamiento, las fracturas pueden ser:
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
1. EPIFISARIAS (pueden o no ser intraarticulares).
2. DIAFISARIAS
3. METAFISARIAS

SEGÚN LOS DESPLAZAMIENTOS, PUEDEN SER:

-Longitudinales:
diastasis (segmentos óseos se alejan uno de los otros)
cabalgamiento (se montan)
-Rotaciones: Interna o externa
-Angulares:
Frontal : varo- se acerca a la línea media- y valgo- se aleja a la línea media-
Sagital : recurvatum- concavidad posterior -y antecurvatum-concavidad anterior)
Según el tipo de trazo y cantidad de fragmentos:

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 Según exista o no exposición de fractura
-Cerradas: Cuando no hay comunicación entre el foco de fractura y el exterior, no hay solución de continuidad
(herida) en las partes blandas.
-Expuestas: En este caso hay solución de continuidad en las partes blandas que genera una comunicación entre el
foco de fractura y el exterior.
Existe el riesgo de infección del hueso u osteomielitis, de muy difícil solución.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS EXPUESTAS):

Toma como principal variable el daño o compromiso de partes blandas asociadas a la fractura. Las fracturas
expuestas se dividen en 3:
⮚ TIPO 1: herida menor a 1cm y LIMPIA.
⮚ TIPO 2: Herida mayor a 1 cm (menor a 10 cm), moderado compromiso de partes blandas (sin colgajos ni
pérdida ósea).
⮚ TIPO 3: Lesión de alta energía con severo compromiso de partes blandas:
- 3 A: Permite adecuada cobertura de partes blandas.
- 3 B: No permite cobertura de partes blandas, pérdida de periostio. - 3 C. Lo anterior asociado a lesión vascular
que requiere reparación, es sinónimo de AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA, por su severo compromiso de partes
blandas, asociado a lesiones vasculares y neurológicas.

Es una clasificación subjetivo.Ante la presencia de una fractura expuesta, el tratamiento de la fractura

propiamente dicha, toma un papel secundario, tornándose altamente prioritario evitar la infección.

Se deben plantear objetivos escalonados:

⮚ 1- PRESERVAR LA VIDA.
⮚ 2-PRESERVAR EL MIEMBRO.
⮚ 3-PRESERVAR LA FUNCIONALIDAD.
⮚4- PRESERVAR LA ESTÉTICA.

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DIAGNÓSTICO
● Anamnesis
○ antecedentes traumáticos
○ antecedentes patológicos
● inspección
○ hematoma equimosis
○ excoriaciones
○ acortamiento angulaciones
● Palpación
○ Dolor
○ defectos palpables
● Examen físico
○ De la movilidad
■ IMpotencia funcional: relativa absoluta
● examen vascular y nervioso
○ perfusión
○ sensibilidad

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Rx
○ Deben solicitarse para CONFIRMAR el diagnóstico y definir las características de la fractura
○ Incluir la totalidad del segmento a estudiar
○ Par radiológico [frente y perfil)
○ Diagnostican aprox. el 90% de las fracturas
Cuando evaluamos una radiografía debemos prestar atención a la técnica radiográfica, una buena rx debe incluir
la totalidad del segmento ósea a evaluar, de la articulación proximal a distal, recordar que el esqueleto es una
estructura tridimensional, por lo tanto no debemos pasar por alto los desplazamientos.

● TAC
○ Brinda una imagen más detallada
○ Puede incluir o no reconstrucciones 3D.Prequirúrgico

● RMN
○ Más útil para el estudio de partes blandas

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN ÓSEA:

Que es el proceso biológico mediante el cual se sana el hueso. Este proceso se lleva a cabo en 4 etapas sucesivas:
● Fase 1: Impacto y formación del hematoma.
El hematoma que se forma en el foco de fractura, es una fuente de moléculas de señalización que inician la
cascada de eventos de consolidación.
Las plaquetas que van agregándole al hematoma, Liberan Interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) factor
transformador de crecimiento beta (TGF-B) factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).
● Fase 2: Formación del callo de fractura.

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 En la zona periférica del foco de fractura, junto al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación
directa de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado callo duro, con colágeno tipo I y
osteoblastos.
En la zona central existe hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilaginoso (el callo
blando), con colágeno tipo IY condroblastos en proliferación. El callo blando a continuación se osifica por un
proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento de los niños.
● Fase 3: Osificación del callo de fractura.
Alas dos semanas de la fractura, los condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular predominante es el
condrocito hipertrófico. o Una vez que el cartílago se ha calcificado, es invadido por vasos sanguíneos,
acompañados por condroblastos y osteoblastos que digieren el cartílago calcificado y células perivasculares que
se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo.
● Fase 4: Remodelación.
El hueso inicialmente formado tanto en el callo blando como en el callo duro es un hueso inmaduro o fibrilar.
Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede encontrarse en el callo
de fractura.
Este hueso va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de remodelación.
En el hueso maduro, les traerlos se erenton en función de las solicitaciones mecánicas siguiendola tomada ley
de Wolff.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Debemos decir que se deben plantar diferentes objetivos:
⮚ El PRIMER OBJETIVO en el tratamiento de una fractura es CALMAR EL DOLOR, lo cual puede
conseguirse mediante una simple INMOVILIZACIÓN.
⮚ El OBJETIVO PRINCIPAL es conseguir la máxima recuperación funcional posible
del segmento afectado mediante el restablecimiento de las condiciones que
faciliten los procesos biológicos normales de consolidación ósea en una posición adecuada de los fragmentos
fracturados.

● Reducción:
Consiste en corregir las desviaciones y desplazamiento de los fragmentos fracturados
○ Reducción manual cerrada
■ bajo anestesia local se busca corregir el desplazamiento sin abrir el foco de lesión
■ la maniobra que más se utiliza se basa en la tracción del segmento distal y una contra
tracción en proximal
○ Tracción continua
Se coloca un sistema en el cual cuelga el peso mediante poleas, direccionando la fuerza de
tracción hacia un determinado eje
■ Tracción de partes blandas
● se realiza mediante contención con vendaje adhesivo, que actúa traccionando la
piel y el tejido celular subcutáneo
● no colgar más de 2-3 kg
■ Tracción esquelética
○ Reducción abierta (quirúrgica)
Consiste en corregir las desviaciones o desplazamiento de los fragmentos fracturados.
● Inmovilización
● Yeso
○ Venda enyesada
○ ovata: acolchado
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 ● Elementos de osteosíntesis: son elementos metálicos que se utilizan para lograr la síntesis del hueso
-Se logra con clavijas o clavos que se colocan en forma percutánea atravesando un foco de fractura y la
estabilizan
-se coloca debajo de control radioscópico
○ Rígida
○ Flexible
● Rehabilitación
Recalcar que la inmovilización DEBE SER DURANTE EL MENOR TIEMPO POSIBLE.
Los tratamientos de kinesiología (masoterapia, ejercicios, etc) y la fisioterapia (onda corta, ultrasonido,
laserterapia, magnetoterapia, electroestimulación, etc), junto a una buena kinesioterapia, son los elementos con los
que contamos para lograr la rehabilitación.
El concepto fundamental es INMOVILIZAR ÚNICAMENTE LO NECESARIO: el resto de las articulaciones
deben moverse activamente en todo su recorrido y varias veces al día.
Esa rehabilitación que debe efectuar el paciente desde que fue inmovilizado será muy útil para su posterior
restablecimiento funcional.
Una vez iniciada la etapa de rehabilitación propiamente dicha, debe instruirse al paciente para que no se limite a
concurrir a kinesiología tres veces por semana,
sino que debe efectuarse en su domicilio y varias veces al día todos los ejercicios que le enseñó el médico o el
kinesiólogo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

-LOCALES:
⮚ OSEAS
∙ Retardo de consolidación
∙ Pseudoartrosis.
∙ Consolidación viciosa.
∙ Infección.
∙ Necrosis aséptica (NOA).
⮚ VASCULARES
⮚ NEUROLÓGICAS
-GENERALES:
∙ Shock.
∙ Embolia grasa.
∙ TEP

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 ORTOPEDIA DE CADERA INFANTIL:
Displasia congenita de cadera
Se define como un desorden en el desarrollo de todos los componentes anatómicos de la articulación de la
cadera, que conduce a una tendencia a la luxación de la misma.
Diferencias:
-luxacion: cuando la cabeza del femoral está fuera del acetábulo
-Subluxación: la cabeza está apoyada en el reborde acetabular.
-Displasia: desarrollo anormal de la forma del acetábulo, con el tiempo puede provocar subluxación o luxación.

Epidemiología:
● Afecta a los RN
● Su incidencia global es controvertida, oscilando del 1 a 4 por cada 1000 RN vivos.
● Raza: Más frecuente raza blanc
● Sexo: más frecuente en niñas 5 o 8/1
Lateralidad:
● 40% derecha
● 60% izquierda
● 20% del global bilateral

Etiología:
Se trata de un trastorno multifactorial de origen desconocido
Factores estabilizadores:
- Factores Genéticos: Sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y también su mayor frecuencia
en niñas,
- Laxitud ligamentaria: se relaciona con la laxitud ligamentaria familiar.
Factores desencadenantes:
- Posición intrauterina anormal: con un mayor riesgo para la presentación de nalgas.

Patogenia:
Se produce una alteración en el desarrollo de todos los componentes anatómicos de la cadera
- Se produce un desarrollo anormal de la forma del acetábulo: es más plano y presenta una orientación
anómala
- El cuello femoral tiene una mayor anteversión y mayor valgo
- Los músculos que cruzan la cadera (psoas y aductores) se contracturan y acortan
- El ligamento redondo se encuentra hipertrófico y el fondo del acetábulo se encuentra ocupado con tejido
adiposo

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Todo esto conduce a una TENDENCIA A LA LUXACIÓN, es decir que en un niño recién nacido con esta
patología, la cabeza femoral puede moverse dentro y fuera de la cavidad acetabular.

Diagnóstico:
Es fundamental el diagnóstico precoz. Cuanto menor sea el niño al comenzar el tto, mayores serán las
probabilidades de que desarrolle una cadera cercana a la normal.
Existen ciertos factores de riesgo que nos deben llevar a descartar esta patología:
❖ Antecedentes familiares: Una historia familiar de displasia de cadera , aumenta
aproximadamente un 10% el riesgo de presentarla
❖ Sexo femenino: es mas comun en las niñas que en los niños, algunas series hablan de una
frecuencia de 5/1 y mas si se asocia a presentacion podalica.
❖ Posición podálica: incrementa un 3% a 4% el riesgo.
❖ Presencia de otras anomalías congénitas: Existe una fuerte asociación entre esta patología y otras
anomalías congénitas, tales como: Tortícolis Metatarso aducto y Malformaciones urinarias o
cardíacas
❖ Deformidades en los pies: La asociación con el Pie Bot, es controvertida. Algunos estudios
informan aumento de la incidencia, mientras que otros la niegan. Así y todo se recomienda
enfáticamente un exhaustivo examen de las caderas ante la presencia de un Pie Bot.

Examen del RN (de 0 a 6 meses):

La estabilidad de la cadera debe examinarse en todo RN, este debe estar relajada, desnudo sobre una superficie
forma y ,las maniobras deben ser delicadas para no provocar defensa.Previamente se evalúa la flexión,
extensión abducción y aducción.
Se flexiona ambas caderas a 90°, tomando de muslo y la pantorrilla el niño con una mano empujando la
rodilla.El pulgar debe colocarse en la cara interna del muslo y los dos restantes en la cara externa sobre el
trocánter mayor.

Se describen 2 maniobras específicas para el examen de las caderas del RN:

● Maniobra de Barlow:
Intenta demostrar una tendencia a la luxación Se lleva la cadera desde la posición anatómica a la flexión y 45°
de abducción, y luego se lleva a la aducción mientras se aplica una presión suave sobre la cara interna del
muslo, investigando si la cabeza femoral se luxa

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 ● Maniobra de Ortolani (reduce):
Una cadera luxada se reduce con un "chasquido" palpable y a veces audible
Se lleva la cadera desde la aducción a la abducción completa, mientras se realiza presión suave sobre la cara
externa del muslo (dedo sobre el trocánter mayor) intentando reducir la cadera. Se observa un chasquido
palpable y a veces audible

Como resultado de este examen definiremos como:

1-normal
2-Luxable (barlow +)
3-Luxada : reducible (ortolani +) irreducible (teratológica)

Examen físico en el niño mayor:

A medida que el niño crece, la luxación se hace fija y la inestabilidad desaparece, por lo que las maniobras
anteriores van perdiendo sensibilidad.
En ellos el único hallazgo físico puede ser una limitación a la abducción de la cadera (limitación de cambiar
pañales)

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Aparecen otros signos como: Asimetría de los pliegues
● Acortamiento femoral
● SIgno de galeazzi que se pone en manifiesto flexionando ambas cadera y evaluando el acortamiento a
nivel de las rodillas

● Limitación De deambulación si hay afectación bilateral: signos como claudicación o cojera de la marcha
● cuando se para en un solo pie, apoyando el lado afectado de la pelvis sobre el lado opuesto, la pelvis
descuento sobre el lado opuesto, por insuficiencia de los glúteos.Signo de trendelenburg positivo.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

● ECOGRAFÍA
○ Útil los primeros dos meses de vida.
○ Eficacia depende del examinador
○ Permite determinar la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo, y objetivar el grado de
inestabilidad de la cadera.
Normal:

}
Patológica:

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 ● RADIOLOGÍA
○ En niños mayores a 3 meses o en caso que no se pueda realizar la ecografía
○ Se debe buscar el desplazamiento de la metáfisis superior femoral hacia arriba y afuera,
con respecto a lo normal.
Sistema de Ombredanne:
Se trazan dos líneas, perpendiculares entre sí
-Línea de Hilgenreiner:es una línea horizontal que pasa por ambos cartílagos trirradiados
-Línea de Perkins: perpendicular a la línea de Hilgenreiner, pasa por el reborde externo del acetábulo
Se forman así 4 cuadrantes, debiendo el núcleo de osificación de la cadera encontrarse
NORMALMENTE en el cuadrante inferior interno

-línea de sherton. formada por el arco de borde inferior de la rama iliopubiana y el arco itnerno de la metafisis
femoral porximal.Se rompe cuando esta esta luxada o subluxada

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 - Índice acetabular:
Se mide utilizando la línea de Hilgenreiner, y trazando una línea tangente al trasfondo de la cavidad acetabular.
El ángulo que se forma entre ellas, se denomina ÍNDICE ACETABULAR, el cual normalmente debe menor
30°, entre 30-40° se consideran dudosos y encima de 40° patologico)

Es fundamental conocer los reparos anatómicos por los cuales pasan las líneas, ya que si las líneas no están
correctamente trazadas el sistema no tiene validez.

-Líneas de Chiodin - Rivarola:

Se trazan 2 líneas
una tangencial al fondo del acetábulo
Otra tangencial al cuello femoral
Esas líneas deben ser perpendiculares entre sí, o de cruzarse, deben hacerlo una vez que hayan pasado la línea
media

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Tratamiento:
Mientras más precozmente se inicie, mejores resultados:
- En los primeros 6 meses:
Mantener la cadera reducida en flexión y abducción
Arnés de Pavlik:

- De 6 a 18 meses:
Generalmente se presenta demasiada constructora de los músculos aductores como
para colocar cualquier aparato.
Primero se tracciona partes blandas por 3 a 4 semanas para eliminar la contractura de los aductores y luego se
puede realizar un yeso pelvipédico para mantener la reducción, o un arnés que se cambia cada 2 meses. Si no se
obtiene se realiza cirugía.

- De 18 meses a 3 años
Por lo general el Tto es quirúrgico, con osteotomías de tipo correctivo tanto en acetábulo como en fémur

Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Legg-Calve y Perthes es un síndrome, en el cual ocurren eventos repetidos de isquemia. Es
una manifestación localizada de un trastorno general del cartílago epifisario manifestado en el fémur proximal
debido a su vascularización precaria. Consiste en la necrosis avascular de la cabeza del fémur pero no se ha
podido demostrar fehacientemente cuál es la causa de la obstrucción vascular.
Es una enfermedad autolimitada con tendencia espontánea a la curación en la que el tratamiento médico tiene
como único objetivo la disminución de las secuelas que pueda ocasionar.
Es de carácter Subagudo.

Etiología:
- La teoría es que coágulos en los capilares pueden producir los Infartos vasculares.
- En el pasado la etiología se consideraba como multifactorial, sin poder llegar a una causa específica.

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 - Algunos estudios recientes apuntan a un estado de hipercoagulabilidad, que involucra deficiencia de las
proteínas S y C e hipofibrinolisis. (la más acertada)

Epidemiología:
- Ocurre en 1 de cada 1.500 overline niños de 3 a 13 años.
- El pico de máxima incidencia se da entre los 6 y 8 años
- Es más frec en niños varones (6/1)
- 15% tiene afectación bilateral

Manifestaciones clínicas:
- Claudicación de la marcha
- aductores de la cadera y psoas iliaco y signo de trendelenburg
- Dolor
- gonalgia: dolor en la rodilla
Se trata en general de varones que comienzan con dolor en las caderas, muslos o rodillas
Presentan claudicación en la marcha por espasmo muscular y signo de Trendelemburg positivo. Este signo se
produce por debilidad de los glúteos y limitación a la flexión, abducción y rotación externa de la cadera.

Dx diferencial:
Debe descartarse sinovitis transitoria, aparece por causa viral, frecuente en niños y tiene evolución espontánea
entre los 10 y 15 días con radiografía negativa. Además se debe descartar artritis bacteriana, coxalgia o
problemas tumorales. En casos bilaterales es importante descartar displasia primaria y trastorno
endocrinológico como hipotiroidismo.

Diagnostico:
● Rx:
Es el metodo dx en primera linea, s epide un par radiologico de frente y con incidencia de Lowestein.
La rx tiene un periodo negrativo de 15 y 30 dias, y en el cual es util la centellogradia con camara gama.
Inidcaicones de centellografia:
-rx negativa
-sintomatolofia 2 semanas a pesar del reposos y administracion de aspirina.

Se describen 4 etapas en su evolución (etapas de Waldenstrom)

- Inicial o de Necrosis:
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 1. aumento de la densisdad osea de la epifisisi
2. nucleo cefalico de menos altura
3. fractura subcodral
4. osteopenia de cuello de epifisis.

- Fragmentación:
1. Fragmentacion del nucleo ceflaico
2. Quistes metafisiaios
3. deofrmacion de la cabeza del femoral
4. Aplanamiento del acetabulo.
El periodo de fragmentacion representa el comienzo de la correcion espontanea, ya que son brotes
conjuntivovasculares los que invaden la cabeza necrotica y comienza a eliminar tejido necrotico.
- Reosificación:
Se observa que la cabeza vuelve a calcificarse comenzado por los lados hasta cubrir toda la superficie
cefalica.En caciones se efectua a traves del cartilago fisiario ocacionando alteracion del crecimiento remanante
de cuello femoral.
Disminuyen los sintomas

- Remodelación
Los primeros cambios radiológicos son (etapa inicial):
- Disminución del tamaño del núcleo de osificación femoral
- Aumento del espacio articular
- Aumento de la densidad de la cabeza femoral
las propiedades mecánicas del hueso se alteran y la cabeza femoral tiende a aplanarse y agrandarse (Coxa Plana
y Magna)
Deformidad en el tope de vagón.

Otros métodos diagnósticos:

● Gammagrafía ósea
● Eco
● TAC
● RMN: pueden mostrarse cambios inflamatorios tempranos.GOLD STANDAR

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 Clasificación:
De acuerdo con la magnitud de la necrosis cefalca, catteral lo clasifico en 4 tipos.
-Tipo I: <25%
-Tipo II: <50%
benigno
-Tipo III:>50%
-Tipo IV: tota

Edad de comienzo: menor a 6 años tendra evolucion benigna, entre 6-9 alis es un period intermedio, y mayores
a 9 tendran un peor pronostico.
Clasifica ción de Herring: mantenimiento del pilar lateral de la cabeza femoral.
-Tipo A: pilar lateral normal;
- Tipo B: manteni miento del pilar lateral + 50%;
- Tipo C: mante nimiento del pilar lateral -- 50%.

La combinación de la edad de comienzo de la patología con la clasificación de Herring es la más acertada para
determinar el pronóstico.

Tratamiento:
Es fundamental eliminar la descarga de peso para proteger la cadera hasta la más mínima sospecha diagnóstica,
luego en caso de ser necesario se tomarán conductas más agresivas.
• Etapa aguda:
- Objetivos: eliminar el dolor y recuperar la movilidad
- Tracción de partes blandas: elimina la contractura muscular y obliga a un reposo absoluto
- Aines y tto kinésico,
Una vez eliminado el dolor:
Se busca la correcta cobertura cefálica que permita un rango completo de movilidad
- Kinesioterapia
- Férula de Atlanta
- Osteotomías acetabulares:

Epifisiolisis de cadera
Se produce una lesión que afecta a la fisis, es decir al cartílago de crecimiento produciendo un desplazamiento
de la epífisis sobre la fisis.
Se denomina así al desplazamiento de la epífisis proximal del fémur por una alteración en la placa de
crecimiento (fisis)

Epidemiologia:
- Es más frec en adolescentes de 13 a 16 años
- Desequilibrios endocrinos (hipogonadismo)
- Más frecuente en cadera izq.
- Varón:mujer 3:1
Su etiología es desconocida y se cree que se debería a un desequilibrio endocrino sin que sea necesario un
evento traumático.

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Patogenia:
Es poco conocida. Existen varias teorías que intentan explicar el debilitamiento de la placa de crecimiento.
● "discondroplasia': el cartílago epifisario se transforma en tejido fibroso en lugar de producir hueso
maduro
● “endocrina": durante el periodo de activación gonadal y detención del crecimiento, una alteración
hormonal modificara la estructura de la placa epifisaria
● "traumática": actuaría sólo como un factor desencadenante

Anatomia patologica:
La splacas epifisarias provocan una perdida de cohesion y reblandamiento de la capa cartilaginosa adyacente a
la zona del cartilago calcificado, que es donde se produce una deslizamiento de la epifisis femoral.

Clínica:
● Es similar a la fx de cadera (más similar cuanto mayor desplazamiento)
● Rotación externa acentuada del miembro.
● Rotacion externa del muslo en flexión
● Impotencia funcional y dolor crónico
● Acortamiento del miembro afectado
● Dolor inguinal con irradiacion a rodilla
● - Claudicación de la marcha

Examen Radiológico:
Es fundamental un rz de frente de ambas caderas y de perfil. En el periodo de predisplizamiento, el primer
signo radiografico es el ensanchamiento e irregularidad de la placa epifisaria.
Grados de desplazamiento:
-Grado 0: etapa de predesplazamiento o enferme dad conjugal. No hay alteraciones de las rela ciones
articulares.
-Grado I: desplazamiento mínimo: la línea siguien do el cuello no corta la cabeza.
-Grado II: desplazamiento menor a un tercio de la epífisis.
-Grado III: desplazamiento mayor a un tercio, evidente coxa-vara.

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 -Grado IV: pérdida total de la relación de la ca beza con el cuello femoral.

Pronóstico

Depende de:
a. Grado de deslizamiento de la epífisis femo ral.
b. Precocidad del tratamiento.
c. Tipo de tratamiento instituido.

Tratamiento:
- Es urgente, para evitar el agravamiento de la lesión.
- "El objetivo es lograr el cierre del cartílago con la menor deformidad posible”
- Desfuncionalizar el miembro
- Corrección quirúrgica y estabilización con tornillos de osteosíntesis

Depende del grado de desplazamiento:

-Si es menor al 50% se puede realizar un tratamiento conservador: evitar la carga de peso sobre la articulacion.
-Si esmayor al 50% el tratamiento será quirúrgico

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Complicaicones:
1. Necrosis epifisarias (siempre por maniobras de reducción intempestiva).
2. Coxitis laminar (se presenta en el 10% de los casos).
3. Condrólisis (atribuible a lesiones cartilaginosas por osteosíntesis inadecuadas).

Sinovitis transitoria:
La causa más frecuente de dolor en la cadera pediátrica, es la SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA
Es un cuadro inflamatorio, autolimitado, inespecífico, que constituye la principal causa de dolor en la cadera
pediátrica.
Epidemiolgoia:
- Más frecuente en niños varones 3 - 4/1 aprox.
- 3 a 10 años de edad.

Etiologia:
- DESCONOCIDA
- - Se relaciona con cierta frecuencia a infecciones virales de la vía aérea superior por reaccion cruzada
Clinica:
- Se desarrolla habitualmente entre 2 y 3 días de la primer consulta
● DOLOR:
El niño se queja de dolor en la cadera, y muchas veces en la rodilla
Marcha antálgica, aunque puede cargar peso sobre el miembro doloroso
● ANTECEDENTES:
En un número importante de casos está precedido por una infección de las vías respiratorias superiores
Ausencia de antecedente traumático
● TEMPERATURA:
Habitualmente cursa sin fiebre, aunque en ocasiones puede presentar un aumento de la temperatura leve.

Examenes complementarios:
● Rx normal
● LABORATORIO:
○ GB: normales o levemente aumentados
○ ERS: Levemente aumentada (10 mm - 15 mm)
○ PCR: Negativa
21
 ● Ecografía: Puede mostrar un discreto derrame articular (7-10mm)

Tratamiento:
- Deambulación sin carga de peso por 7 a 10 días y nuevo control

Artritis séptica:
Es un proceso inflamatorio agudo de la articulación de la cadera, se produce por invasión y multiplicación de
microorganismos patógenos.

Epidemiología:
- Puede presentarse en niños de todas las edades
- Más frec alrededor de los 5 años

Fisiopatología:
- Por la cadera por Vía hematógena
- Por contigüidad
- inoculación directa,accidental o terapéutica.
Independientemente del origen, respuesta inflamatoria, da lugar a una sinovitis hipertrófica con alteración de la
ermeabilidad capil.Se acumula el liquido purulento, se interrumpe la nutrición normal y compromete la
articulación

Etiología:
- Staphylococcus aureus (+ frecuente)
- Estreptococo
- Varía según la edad, y en adulto es más frecuente el gonococo o gram negativos como pseudomona
aeruginosa, E.coli y salmonella.

Cuadro clinico:
- Se desarrolla habitualmente entre 2 y 3 días de la primer consulta
DOLOR:
- El niño se queja de dolor INTENSO en la cadera, y muchas veces en la rodilla
- Generalmente impide el apoyo del miembro afectado
POSICIÓN ANTÁLGICA
- Semi Flexión, rotación externa y abducción (distiende la cápsula)
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

TEMPERATURA: Habitualmente cursan con fiebre superior a 39°

Examennes complementarios:
- Rx normal: aunqu puede mostrase n aumento de la luz articular por incremento del liquido sinovial y
distension de las sombras campsulares
-LABORATORIO
GB: Francamente aumentados (15.000 o más)
VSG: Francamente aumentada (> 100 mm)
22
 PCR: Francamente positiva (cuadro infeccioso)
- ECOGRAFÍA: Puede mostrar un discreto derrame articular (7-10 mm)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ARTRITIS SÉPTICA Y SINOVITIS

- ECOGRAFÍA:
- No todos los pacientes con SINOVITIS TRANSITORIA tendrán un aumento del líquido sinovial en la
ECOGRAFÍA, y de presentarlo, no sirve para distinguirlo de la ARTRITIS SÉPTICA
- Una ECOGRAFÍA negativa, hace poco probable el diagnóstico de ARTRITIS SÉPTICA
● Fiebre: Se presentan aproximadamente el 100% de los casos de AS y muy bajo porcentaje de
SINOVITIS.
● Antecedentes: de una infección de la vía aérea superior, nos orienta SINOVITIS.
● El dolor: generalmente los pacientes con AS no pueden cargar peso sobre el miembro afectado.
● Laboratorio: La VSG y la PCR aumentan AS
● ANTE LA SOSPECHA DE ARTRITIS SÉPTICA, DEBE REALIZARSE LA PUNCIÓN
ASPIRACIÓN, PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO E INICIAR EL TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

Tratamiento:
debe consistir en:
1. Actuación inmediata, en lo posible antes de pa sadas las 48 horas del inicio del cuadro.
2. Drenaje articular adecuado.
3. Antibióticos bactericidas de elección.
4. Reposo articular en posición funcional median te vendajes enyesados que incluyan las articu laciones
proximales y distales a la afectada, en la fase aguda.
5. Rehabilitación.

Escoliosis:
Es una deformidad de la columna vertebral en tres dimensiones,en el coronal excede de 10 grados y el
desplazamiento lateral del cuerpo vertebral cruza la línea media y regularmente se acompaña de algún grado de
rotación.
Desviación lateral + rotación de los cuerpos vertebrales.
Tipo de escoliosis:
Según la edad:
-Infantil (hasta los 3 años)
-juvenil (4-10 años)
-Adolescente
-Estructural: alteradas de la columna: vertebral ligamento, músculo
-Funcional: en la que se observa una desviación, pero no está alterada la estructura Denominada Actitudes
escolióticas, ejemplos:
● Desigualdad de m.inf: la aparente escoliosis acostada desaparece.

23
 ● Actitudes viciosas de las caderas: artrosis, L.C.C.
● Antálgicas: en lumbalgias, ciatalgias, cólico renal.
● Postural: Rx de pie con leve rotación, acostado desaparece

Causas:
● 80% idiopáticas: causa desconocida,existe una predisposición hereditaria con predominio de mujeres
adolescentes de 6:1 con respecto a varones.
● 20% raras
○ 1. Congénitas
■ hemivértebras: desarrollo de una vértebra por la mitad, está desalinea las demás.
■ barras:Problema en la segmentación de las vértebras, puede haber de dos tipos que
afectan ambos lados, formando un bloque que no afecta la desviación, y otro afecta solo
un lado deformando la segmentación.
■ Mixta
○ Neuromusculares:
■ neuropáticas.
● alteración motoneurona superiores (parálisis cerebral)
● Alteración en motoneurona inferior (poliomielitis)
● Arnold Chiari: fijación de la médula y las meninges a un sector vertebral.
● Enf de Friedreich:s Es una enfermedad hereditaria que daña el sistema nervioso.
Afecta la médula espinal y los nervios que controlan los movimientos de los
músculos de los brazos y las piernas. Los síntomas suelen comenzar entre los
cinco y los 15 años.
● Siringomielia: Prepúberes sanos
TODAS : Clinica: tratado intelectual, pelvis, boricua curva de radio largo
■ Miopatías (distrofia muscular)
● Neurofibromatosis: se caracteriza por la presencia de manchas y tumores
cutáneos y nerviosos.Existe alteración ósea fibrosa que debilita las vértebras y
ocasiones deformaciones raquídeas
Clínica:Paresia de los miembros evolutivas, oblicuidad pelviana, alteraciones
respiratorias, osteopenia , curvas de radio largo.
■ Otras
● trastornos mesenquimatosos: sd de marfan
● enfermedad reumatoidea
● escoliosis traumática
● contracturas vertebrales
● infecciones
● trastornos metabólicos.
○ 2. Teratogénicas: Poco frecuente, por toracoplastias con resección costal, tejido retráctil
cicatrizal por drenar empiema, etc.
Patogenia:
Cuando se inicia aparece la curva primaria o curva cayó, por encima y debajo se originan las curvas
compensatorios (secundarios o menores) las cuales son de menor magnitud.Simultáneamente rotan las vértebras y
esta produce un arrastre hacia atrás de las orillas y originan la giba costal.
La vértebra que ocupa el centro de la curva es la más alejada a la línea media y la más rotada, denominada vértebra
ápice.

24
Anatomía patológica:
Por la fuerza de compresión en la concavidad de la curva la vértebra ápice se presenta con gran acuñamiento,
como consecuencia el hemitórax disminuye de traslado, el pulmón se colapsa y altera la función respiratoria, lo
que puede provocar ICD.

Examen físico-Cuadro clinico:

● Generalmente asintomática,
○ salvo casos severos (disnea)
○ Adultos: artrosis o trastornos cardio respiratorios o neurológicos.
Evaluación física:
Con el paciente semidesnudo, se evalúa de frente o de perfil.
● Altura de los hombros
● Altura de escápulas
● Altura de la pelvis
● Palpación de apófisis espinosas
● Signo de Adams:Indicar al paciente que toque el piso con las manos con las pierna extendidas. se
observa por detrás, si es asimétrico se ve una giba o joroba, que corresponde a el desplazamiento costal
debido a la rotación. nos permite diferenciar la columna escoliótica estructurar de la actitud escoliótica
● Asimetría del Triángulo del falle: triángulo que se genera en la zona interna de tronco-cintura- y el
brazo
● Signo de pitres o de la plomada: a partir del occipital, y pasa por la zona interglútea, está compensada.
SI pasa por fuera de la zona interglutea está descompensada
● Medición de longitudes de extremidades: paciente acostado en la claiman
● Examen neurológico

Estudios complementarios:
● RX: espinografia: columna completa (occipital, sacro cóccix-cresta iliaca)
frente y perfil de pie
○ Método de COBB:Cuando son poco pronunciadas se utiliza el método de cobb, uniendo ambas
perpendiculares vértebra límite superior( la carilla superior da hacia la concavidad de la curva )

25
 y límite inferior (su carilla inferior da a la concavidad de la curva). Se traza la tangente superior
e inferior respecto a la vértebra límite y desde ellas se traza una línea que al cruzarse forman un
ángulo de la curva. Tomar nota de los ángulos de curvatura. Luego se verifica la rotación de las
vértebras de acuerdo a la posición de los pedículos con respecto del cuerpo vertebral.
○ Test de Risser: permite evaluar el grado de maduración ósea que marca la probabilidad de que la
curva siga aumentando en el tiempo. Se toma la cresta ilíaca y desde el externo a interno se mide
en los segmentos (La osificación va de externo a interno). 0: alto grado, 4: bajo grado. 5 : no se
observa la línea de osificación.

● Espirometría
● TAC: CONGÉNITAS
● RMN: evalúa los discos o adyacentes.planeación de cirugía
● EMG PECES: complicaciones nerviosas, sensibilidad y evaluación motora.

Progresión de la curva

✓ A menor Risser (más joven) mayor es la probabilidad de progresión. Hasta 1° por mes ✓ A mayor
angulación en el momento de detección mayor es la probabilidad de progresión
✓Mayor riesgo en mujeres previo a la menarca
✓ Doble curva progresan más que las simples
✓ Curvas severas aumentan de a 1º por año en la vida adulta.

Tratamiento:
● Observación(screening escolar)
● Kinesiología y actividad física
● Tratamiento artesia
● Tratamiento quirúrgico.

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27
● Corset:
○ Milwaukee
○ Todo:toracolumbosacro.corrige que siga progresando
● Quirúrgico

28
Pie Pediátrico
Anatomia de pie:

Su estructura:
● Forma bóveda
● Apoyo en 3 puntos: talón, cabeza del primer y quinto MTT
● Imbricación ósea, ligamentos y músculos
● Sostienen bóveda

El pie plano lo vamos evaluar de la primer cabeza del primer metatarsiano, el escafoides y el astrágalo

Arcos plantares:
● Arco longitudinal interno
● Arco longitudinal externo
● Arco anterior

29
 En la siguiente imagen vemos los tiempos en que se producen los puntos de osificación en el pie.

Movimientos o posiciones:

30
AFECCIONES ORTOPÉDICAS EN EL PIE

El pie desempeña un papel fundamental en la marcha, se lo analiza aparte.

La transmisión de la carga a partir del pilón tibial, que transmite la totalidad de la carga, está claramente
establecida por la disposición trabecular de las líneas de fuerza (fig. 26-2) , pero se modifica constantemente de
acuerdo con la posición del pie (en el talón, en ángulo recto, en equino; fig. 26-3)

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Finalmente, señalaremos que en reposo el pie semeja una palanca de segundo género (A ). pero que en el
despegue (flexión plantar, al desplazarse el centro de gravedad (resistencia R) hacia adelante, se transforma en
una palanca de primer género thg,B)

El eje del pie va desde el punto medio del espacio intermaleolar por el segundo metatarsiano al segundo dedo
Los ejes de ambos pies deben unirse por detrás del talón y para mantener el equilibrio en la bipedestación, la
línea de gravedad (que desciende desde la bóveda craneal, pasa por delante del raquis cervical y dorsal, cruza la
lumbar. pasa detrás del plano de las caderas y por delante de las rodillas) debe caer dentro del área de
sustentación,que es el espacio comprendido entre ambos pies.

32
Los ejes del astrágalo y del calcáneo son divergentes (de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo el del
astrágalo, y de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba el del calcáneo) y a su vez la proyección radiográfica
del calcáneo conforma con su contorno superior un ángulo intrínseco entre la tuberosidad mayor y la superficie
articular talámica, el ángulo de Bohler, que oscila entre 25° y 40

Su disminución, que puede llegar hasta la desaparición o inversión, es la expresión del hundimiento del tálamo,
un dato importante en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las fracturas del calcáneo.

El pie, dentro de la mortaja tibioperonea, con forma con el astrágalo una articulación troclear (flexión plantar,
accionada por el tríceps sural, mediante el tendón de Aquiles, que termina insertándose en la parte inferior de la
tuberosidad posterior del calcáneo, y extensión o flexión dorsal, accionada por los músculos de la cara anterior
de la pier na). Con estos dos movimientos el pie realiza, durante la marcha, la acción del despegue, por la
flexión plantar que eleva el talón, y después del avance del miembro (balanceo o "swing"), la fase de apoyo por
dorsiflexión del pie, apoyando primero el talón antes que el resto del pie.

33
En menor escala, pero importante para su dinámica. Las restantes articulaciones permiten que el pie no sea
rígido y se adapte a las irregularidades del terreno.

La inversión-eversión (para algunos varo y valgo) se realiza (principalmente) en la articulación subastragalina

(o astragalocalcánea) y está accionada por los músculos inversores que han llegado desde el canal
retromaleolar interno (o tibial, de Richet) y por los músculos eversores (peroneos laterales, largo y corto) que
han llegado desde el canal retromaleolar externo (o peroneo)

● Pie cavo
La mayor tensión de la fascia plantar puede resultar dolorosa. Más adelante la hiperpresión del talón y del
metatarso puede provocar hiperqueratosis dolorosas.

Sin diagnóstico de enfermedad neurológica o aun en presencia de ella, el pie debe ser tratado sintomáticamente.
A veces es suficiente el uso de un soporte plantar que, al modelar bien el arco excavado, evita la tensión plantar
dolorosa. Otras veces es necesario hacer la corrección quirúrgica del pie cavo para disminuir los puntos de
hiperpresión.

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Deformidad congenita
Sinostosis del tarso:
significa unión entre dos huesos, pe ro este capítulo se refiere a la falta de cavitación embriológica o la falta de
separación, que puede ser incompleta (sincondrosis o anfiartrosis) o completa (puente o "barra"ósea).
Ejemplos de esta alteración son la sinostosis calcaneoescafoidea.

Cualquiera de las sinostosis puede determinar un pie contracturado, y a veces resulta difícil precisar su
existencia y su localización, para lo cual es necesario conocer las distintas incidencias radiológicas.

En presencia de un pie contracturado es menester buscar una sinostosis del tarso.

Tratamiento:
En el caso de una sinostosis sintomática (pie contracturado) el tratamiento es quirúrgico. Las opiniones
divergen respecto del criterio quirúrgico: resección de la sinostosis o artrodesis.

Osteocondritis:
Es un proceso inflamatorio, en el que participa el cartílago junto con el hueso subyacente. Su etiopatogenia se
vincula a un proceso de crisis vascular de núcleos epifisarios, en especial durante la niñez o la adolescencia, y
que puede dejar, unos más que otros, secuelas en el adulto. Los más frecuentes y conocidos en el pie son:
35
a. La escafoiditis tarsiana (enfermedad de Kohler 1).
b. La epifisitis de las cabezas metatarsianas (enfermedad de Freiberg o de Kohler II). Puede lesionar la cabeza
de cualquier metatarsiano pero lo hace con más frecuencia en el segundo.
c. La apofisitis del quinto metatarsiano. d. La apolisitis posterior del calcáneo: enfermedad de Sever.

Pie plano congenito

Esta malformación ocurre por la verticalización excesiva del astrágalo, pero en realidad parecería deberse a una
displasia (es frecuente su asociación con la artrogriposis) que ocasiona el ascenso del retropié y del antepié (por
brevedad de eso músculos); entonces el astrágalo, que no tiene inserciones musculares, se hunde "de cabeza" y
queda verticalizado. Clínicamente el pie se presenta convexo en su planta con ascenso del talón del antepié y
dedos en garra.
El tratamiento es quirúrgico (de preferencia entre los meses 6 y 12 de vida) y consiste en el alar gamiento de los
tendones tratando de reconstruir la bóveda plantar

Deformidad Adquirida y síndromes dolorosos

Hallux valgus y deformidades asociadas

en la génesis del hallux valgus concurren distintos factores: el metatarso varo, el ensanchamiento del arco
transverso metatarsiano, la acción nociva del tendón extensor desplazado hacia afuera como el arco de un violín
y retraído, a lo que pueden sumarse factores externos, como el efecto nocivo del calzado inadecuado.

El hallux valgus se acompaña a su vez deformidades adicionales, como la pronación del hallux y la formación
de hiperostosis alrededor de la cabeza del metatarsiano; la más notable es la prominencia interna, que
constituye el "juanete" pro piamente dicho del léxico vulgar (bunion de los sajones). La bursitis, con el
enrojecimiento de la piel que la cubre provocado por el roce del calzado, puede ser muy dolorosa.

El juanete dorsal (dorsal bunion) es la hiperostosis del dorso de la cabeza del metatarsiano y resulta también
causa de dolor.

La artrosis metatarsofalángica es dolorosa y restringe el movimiento articular.

El segundo dedo en martillo (es decir, flexionado en la articulación interfalángica proximal), al ser empujado
por el valgo del hallux, puede necesitar acomodarse por encima o por debajo (clinodactilia).

La deformidad es desagradable y los dolores justifican el tratamiento quirúrgico del hallux valgus.

Las operaciones propuestas son numerosas, por lo que es preciso aceptar que no hay ninguna en particular que
brinde la solución a todos los casos.

No deben operarse los pacientes muy jóvenes, con poca deformidad y que sólo deseen solucionar el problema
estético.

Han sido definitivamente abandonadas las operaciones que resecan la cabeza del primer metatarsiano
(operación de Mayo).

La operación más difundida es la de Keller Brandes que consiste en la resección de las hiperostosis alrededor de
la cabeza del primer metatarsiano y la artroplastia metatarsofalángica con resección de la base de la falange.
36
Metatarsalgia
Es el dolor ocasionado en la zona plantar del arco transverso anterior (constituido por la cabeza de los
metatarsianos).

Comúnmente: es la metatarsalgia de los metatarsianos centrales, más rara vez (y mucho más difícil de
solucionar) la de los jefes de fila (primero y quinto metatarsiano).

La metatarsalgia central es ocasionada a menudo por la hiperpresión provocada por el descenso de los referidos
metatarsianos, acompañada de la desaparición de la almohadilla del tejido celular subyacente que la separa de
la piel, la que por otra parte reacciona generando hiperqueratosis, que el podólogo sólo puede aliviar en forma
transitoria (y parcial).

Tampoco la cirugía de estas alteraciones satisface plenamente, por lo cual en las primeras etapas es necesario
agotar las medidas ortopédicas conservadoras mediante el uso de soportes plantares, modificaciones en el
calzado, etc.

Talalgia (dolor del talón)

La talalgia puede ser plantar o posterior. La lesión plantar es ocasionada por la fascitis plantar, y la posterior
por la bursitis retrocalcánea.
La talalgia plantar es a menudo resultado de la hiperpresión, pero puede haber factores adyuvantes, ya sean
mecánicos (acción del flexor corto plantar) o metabólicos (hiperuricemia). La radiografía suele mostrar una
consecuencia del padecimiento, que es el espolón calcáneo plantar.
El tratamiento debe tratar de agotar las medidas ortopédicas conservadoras (soportes plantares con descarga
para el apoyo del calcáneo, infiltraciones con derivados corticoides, etc.) antes de llegar a la indicación
quirúrgica.

La bursitis de la talalgia posterior suele estar provocada por el roce del calzado contra la prominencia del
ángulo posterosuperior del calcáneo (enfermedad de Haglund).
Se intentará adaptar el calzado para evitar el roce. El último recurso es el tratamiento quirúrgico.

PIE PLANO

● Es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia,
abarcando situaciones fisiológica y patológicas
● Es la disminución a ausencia del arco longitudinal

37
Suele acompañarse:
● Desviación en valgo del talón
● Subluxación leve de la articulación subastragalina
● Eversión del calcáneo
● Abducción de las articulaciones mediotarsianas
● Con frecuencia tendón de Aquiles se acorta el tendón de aquiles
● Supinación del antepié en relación al retropié

Clasificación
● Pie plano flexible: es benigno y el más común
Es difícil de diferenciar de la evolución de un pie normal, ya que en un gran porcentaje de niños existe
aplanamiento del arco longitudinal y valgo del retropié asociado, con movilidad de articulaciones
tibioastragalina y subastragalina en normales.

La exploración del arco, que es plano en bipedestación y carga del pie, mejora en descarga al examinar el pie en
la camilla.

Es una condición normal hasta los 4 años:

-20% al año
-2% a los 7 años

Estudio 2300 niños entre 4 y 14 años:

-Pié plano rígido 1.9%
-Sin uso zapato 2.8%
-Con uso de zapato 8.6%
-Fotopodograma
Causas
-Debilidad muscular relativa
-Hiperlaxitud
-Tejido adiposo plantar abundante

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Asociado a genu valgo y rotación externa de extremidades

Características clínicas
● Signo de Jack: El aumento del arco plantar al levantar el dedo gordo en los pies normales
● Debemos comprobar que no existe una contractura aquílea, comprobando que se dorsiflexiona bien el
pie con el valgo corregido
● Mejora del valgo del retropié al ponerse en posición equina ayudan a diferenciar los pies planos que
persistirán de los que madurarán a un arco normal

Tratamiento:
● No tienen indicación de tratamiento!!!
● Algunos padres creen que el niño camina mejor con una bota tipo ortopédico, notando sin zapatos
empeoramiento del aspecto del pie. Esto suele ser real, aunque la evolución final del pie va a ser la
misma, independientemente del uso del calzado u ortesis
● En casos en que los pies resultan dolorosos o son niños que no son conscientes de su dolor y tienden
progresivamente a engordar y a ser poco activos en el deporte, pueden beneficiarse del uso de plantillas.
Pie plano patológico
● Pie plano valgo:
Son los pies planos idiopáticos, que van a continuar siéndolo en la vida adulta. La huella plantar persiste plana
después de los 6-8 años.

No mejoran con el signo de Jack ni con la corrección del valgo en equino, y el arco no aparece en descarga

La plantilla no evita la persistencia del pie plano. En ocasiones necesitan la ortesis de forma permanente.

En aquellos casos en que la sintomatología dolorosa persiste puede existir una indicación quirúrgica
Causas
En adultos la insuficiencia del tibial posterior es la principal causa, permitiendo a no
formar la bóveda plantar

Clínica:
* Persiste en edad preescolar o escolar
*Desgaste anormal del calzado
* Dolor pies y/o pantorrillas
*Caminan torpemente
* Caídas frecuentes

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Examen físico: video 15:15 de la clase de maniobra!!
• Ausencia arco longitudinal
•Hiperqueratosis plantar ocasional
• Prominencia talo navicular
• Corrigen en punta de pies

•Antepié abducido
• Pié flexible indoloro
•Valgo del retropié

● Pie plano asociado a escafoides accesorio

● Pie plano del astrágalo vertical congénito

● Pie plano por coalición tarsiano

PIE CAVO
● Pie cavo valgo
En ocasiones, el niño tiene un pie cavo que se insinúa por un aumento de arco plantar en descarga, pero que en
la carga, al hundirse el arco acompañado del valgo, adquiere el aspecto de un pie plano valgo flexible
El tratamiento dependerá de la sintomatología

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Medidas radiologicas de pie cavo, plano, etc
Rx de pie de perfil y el paciente pisando y parado si o si!!!
Ángulo de Costa-Bartani

● Ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la
cabeza astragalina y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del
calcáneo.
● Su valor normal es 125 degrees
● Rango va entre 122 y 128,
● Cuando el ángulo es menor a 122 hablamos de un pie cavo.
● Cuando el ángulo es mayor a 128 hablamos de pie plano

● El escafoides está situado por debajo de la línea de Feiss (línea que une el punto más bajo de la cabeza
del primer metatarsiano, el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es una línea recta).
¡Figura en la imagen de arriba!
Si el astrágalo está por debajo es el pie plano
Cuando está por encima el astrágalo es un pie cavo

41
Medidas de análisis y obtención de la huella plantar
Inspección visual no cuantitativa: exploración visual, uso del podoscopio, valoración de la pronación o
supinación del pie por inspección

Tratamiento:
1. Plantillas ortopédicas
● Muy controvertido
• No corrigen el pié plano incluso retrasaría formación arco longitudinal
• Deben corregir valgo del calcáneo y arco longitudinal
• Uso en pié plano laxo con dolor y genu-valgo
● Disminuyen dolor y caídas
● no antes de 4 años

Calzado
• En lo posible caminar descalzo en terrenos irregulares
• Zapatillas si hace deportes o excursiones en terreno irregular, tienen que ser altas, ninguna topper jajaja!

Ejercicios
Caminar en punta, en talones y borde externo de pies
Usar los pies para tomar papeles y objetos

Cirugía (Calcáneo Stop, Resección barras, Corrección columnas lateral o medial, artrodesis)
• Pié laxo doloroso y refractario a tratamiento a los 9 o 10 años
• Otras causa como coalición tarsiana, talo vertical, etc

PIE BOT
● El pie zambo no es una deformidad embrionaria. Un pie que se está desarrollando normalmente se
vuelve zambo en el segundo trimestre de embarazo.
● Un pie bot en un niño que no tiene ningún otro defecto físico puede corregirse en unos 2 meses
mediante manipulaciones y yesos y sin necesidad de Cirugía o con sólo mínima.
Si no se corrige en los primeros meses de vida, le quedan secuelas permanentes.

Tipos:
1. Metatarso varo: es la deformidad congénita más frecuente del pie. El antepié se encuentra en aducción,
el borde externo del pie es cavo, pero el talón es normal, ya que no hay equino.
El tratamiento comienza ni bien se efectúa el diagnóstico, y consiste en manipulaciones y botas de yeso. El
resultado final es exitoso en la gran mayoría de los casos y la indicación quirúrgica es excepcional.

42
 2. Pie talo valgo: Esta deformidad se caracteriza por la desviación del pie en flexión dorsal (talo) y valgo
del talón. En la mayoría de los casos se produce por un vicio de posición en la vida intrauterina, aunque
también se lo ve asociado con otras malformaciones congénitas.
El tratamiento consiste en la aplicación de férulas en la cara anterior de la pierna, que llevan paulatinamente el
pie a la posición de flexión plantar.
3. Astrágalo vertical:es una malformación caracterizada por la posición verticalizada del astrágalo (como
en el pie plano). Acompañada de equino del calcáneo. El pie se presenta sin bóveda plantar,
observándose una convexidad en la planta. El talón es alto y el dorso del pie se encuentra próximo a la
pierna por la retracción de los músculos extensores.
Puede presentarse como deformidad aislada, pero se acompaña a menudo de otras malformaciones.
El tratamiento ortopédico con yesos no da resultado. El tratamiento quirúrgico debe realizarse antes de que el
niño comience la deambulación y consiste en la liberación completa del astrágalo lo que permite restablecer sus
relaciones normales con los demás huesos del tarso, y la elongación de los tendones retraídos (extensores y
tríceps sural).

4. PIE VARO EQUINO CONGÉNITO

El pie varo equino (PVE) es la anomalía congénita más importante observada en el pie. Es difícil de corregir
completamente.

Esta compleja patología es el resultado de la combinación de deformidades como la aducción y supinación del
antepié, varo y equino del talón, y la rotación interna del calcáneo por debajo del astrágalo. La gravedad de la
patología se define de acuerdo con el grado de rigidez que presentan estas deformidades.

Etiología:
● Factores hereditarios: mayor incidencia en Familias con antecedentes de PBE.
● Detención del desarrollo fetal: alteración del desarrollo óseo del pie en la etapa embrionaria.
● Alteraciones neuromusculares subclínicas: muchas enfermedades neurológicas congénitas
(mielomeningocele, artrogriposis) se acompañan de PVE. Sin embargo, en el PVE idiopático no se han
podido demostrar hasta ahora alteraciones neuromusculares.
● Factores mecánicos intrauterinos: serían los. causales de deformidades leves, que responden bien al
tratamiento incruento.

43
Anatomopatológica

El PVEM se caracteriza por una displasia ósea generalizada de los huesos del tarso. El astrágalo es pequeño y
deformado. El escafoides no articula con la cabeza del astrágalo, sino con su cuello. El calcáneo pierde su
relación normal con el astrágalo, se encuentra en equino y rotado hacia adentro. El antepié acompaña al
calcáneo en esta rotación. Los ligamentos articulares están engrosados y los músculos de la pierna y del pie son
hipotróficos.
Estas alteraciones provocan una atrofia generalizada de la pierna y el pie.

Se ve desviación hacia el varo y hacia adentro y está en equino EQUINO VARO

SE ARRANCA EL TRATAMIENTO NI BIEN SE DETECTA

Diagnóstico:
En el examen físico, el pie y la pantorrilla son pequeños. En el talón no se palpa el calcáneo que está ascendido
(equino). El tobillo está en varo y el antepié, en aducción y supinación. Estas deformidades pueden ser rígidas e
irreducibles, o por el contrario corregirse con maniobras suaves.
La presencia de un PVE debe llevar a la búsqueda minuciosa de otras anomalías musculoesqueléticas o
neurológicas.
Luego del examen clínico describiremos el PVE como:
1. Tipo flexible: moderado, reductible y con buena respuesta al tratamiento incruento.
44
2. Tipo rígido: las deformidades no se corrigen. Pueden necesitar tratamiento quirúrgico.
3. Tipo teratológico: asociado con enfermedades neuromusculares como artrogriposis, mielomeningocele y
otros síndromes genéticos (requiere tratamiento quirúrgico).

Radiología: en el niño de más de 6 meses es útil para evaluar la gravedad de la deformidad. Se utilizan las
radiografías de frente y de perfil con apoyo del pie, en los que se miden los ángulos astrágalo calcáneos y se
evalúa la relación de estos dos huesos con el resto del pie.

TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento del PVE es corregir la deformidad manteniendo la movilidad
normal. El pie deberá ser plantígrado con una superficie de apoyo sobre el piso. Debe permitirle al niño usar
calzado normal y tener una apariencia aceptable.

Tratamiento incruento: El tratamiento inicial para todos los tipos de PVE es la corrección progresiva de las
deformidades mediante la aplicación de botas altas de yeso. Se debe comenzar tan pronto como sea posible
luego del nacimiento.

Técnica del enyesado: Se confecciona una bota corta de yeso, corrigiendo la deformidad con maniobras suaves.
Luego se completa el yeso por sobre la rodilla manteniéndola en 90° de flexión. Los yesos se cambian
semanalmente. En una primera etapa (2 a 4 semanas) se corrige la aducción del antepié. Más tarde se corrige el
equino y el varo de talón. Este tratamiento se mantiene hasta obtener un pie plantígrado; luego se pasa al uso
permanente de una férula de Denis Browne. Esta ortesis mantiene el pie en flexión dorsal y rotación externa.
Cuando el niño comienza la marcha y tiene el pie corregido, continuará con el uso nocturno de la férula.
.

Tratamiento quirúrgico: La edad adecuada para la cirugía es entre los 6 y los 8 meses. Para corregir las
deformidades del pie es necesario liberar las articulaciones y alargar los tendones que mantienen las relaciones
anormales entre los huesos del pie. De acuerdo con la severidad de estas deformidades puede ser necesario
liberar las estructuras posteriores del pie, las internas o extenderse hacia el lado externo (liberación completa de
la articulación subastragalina).

45
Todas estas estructuras que están medialmente la vamos a llevar hacia lateral. Esto es un yeso que se va
cambiando una vez por semana.
Luego de la sexta semana, cortó el tendón de aquiles "tenotomía"

Anestesia
● Anestesia local inyectada cerca del tendón
Tenotomía
● Realizar la tenotomía aproximadamente 1.5 cm por encima del calcáneo. Evitar cortar el tendón muy
cerca de la tuberosidad posterior del calcáneo
Yeso post-tenotomía
● Poner el quinto yeso con el pie en abducción de 60-70 grados con respecto a la tibia. Notar la
hiperabducción del pie. El pie nunca debe probarse.
● Según la edad del niño, el yeso se mantiene entre 21/2 (recién nacido a 3 meses) a 4 semanas (mayores
de 6 meses)

Luego de que se descontracture el tendón de aquiles va a tener un pie con una posición normal.
Luego tiene que usar una férula

Tipos de férula:
● John mitchell: se usa hasta los 3 años de vida.

46
Se usa 24hs al día, se lo saca solo para bañar y una hora para hacer ejercicios.
Al final luego de mejorar la usa unas 6hs por día
Es un tratamiento prolongado

47
Fracturas Pediátricas

LESIONES FISARIAS:
Son lesiones que afectan el cartílago de crecimiento puede dañarse de varias formas. La lesión más frecuente es la
fractura, pero existen otras circunstancias como el desuso, la radiación, la infección, un tumor, lesión vascular,
etc.

Diferentes tipos de fracturas en el niño.

1. Fractura-aplastamiento, sin línea visible: abombamiento de las corticales (trozos de mantequilla»).
2. Fractura en -tallo verde-, con fisura visible en un lado de la diáfisis.
3. Fractura en tallo verde, sin clara fractura visible (numerosas microfracturas invisibles). Incurvación.
4. Traumatismo metafísica epifisario. Desplazamiento de la epífisis. Epífisis-diafisis-metafisis

Aproximadamente entre 15-30% de las fracturas en los niños va a comprometer la placa epifisaria.

Clasificación de Salter-Harris

● Tipo 1:
- Separacion Epifisis-Metafisis sin Fx (el trazo pasa a través de epífisis)
- Por avulsión, cizallamiento, hueso pato
- Buen pronóstico
- Rara detención del crecimiento
Ejemplo:

48
*siempre dos incidencias: frente y perfil

● Tipo 2:
- Fx a través de fisis con trazo metafisario que separa un fragmento y queda unido a la epífisis (signo de
Thurston holland)
- Por avulsión o cizallamiento
- Crecimiento físico no se altera en Gral.
- Desplazamiento variable

● Tipo 3
- Intra Articular con afectación fisaria
- Por lo general se resuelven quirúrgicamente
- Pronóstico poco favorable
- Por cizallamiento

● Tipo 4
- Afección de superficie articular que se extiende a través de la EPÍFISIS, FISIS Y METÁFISIS.
- Mal pronóstico. Resolución quirurgica
49
 - Por avulsión o cizallamiento
- Secuelas

● Tipo 5: no es frecuente
- Aplastamiento de EPÍFISIS contra FISIS
- Cierre fisario precoz
- No es visible en Rx en el cuadro agudo, debido a que no se visualiza fractura. Se dx cuando vemos
alteración
- Por compresión / tensión/ cizallamiento

Evaluación
● Anamnesis del traumatismo. Como fue el trama.
● Exploración clínica
● Radiografías mínimamente en dos planos
● Ocasionalmente proyecciones con sobrecarga, TAC (en frac articulares), RMN (dudas si el dolor es por
fractura u otra causa), ecografías (para ver liquido intraarticular)

Es muy útil realizar radiografías comparativas

50
Tratamiento…
• Objetivo: obtener una reducción anatómica para mantener la función y el crecimiento normal, ya sea cerrada o
abierta, debe ser suave con el fin de evitar daños al cartílago fisionario.

• Siempre deben evitarse manipulaciones forzadas y repetidas.

• Deben reducirse inmediatamente ya que la demora conlleva una mayor dificultad al momento de la reducción.
Cuanto más pequeño es el niño, más rápidamente se fusiona el callo de la fractura con el cartílago articular.

Pronóstico
Depende de los factores:
1. Severidad de la lesión ver si es tipo 1-2- 3 (leves) y 4 o 5 (se resuelven quirúrgicamente porque afecta la
articulación)
2. Edad del paciente. Por ejemplo los niños más pequeños (5-6 años) tienen más capacidad de remodelación y
en adolescentes es muy baja
3. Fisis lesionada (no es lo mismo una fisis de muñeca que de rodilla)
4. Tipo radiográfico de fractura

Complicaciones
● La más frecuente es la detección precoz del crecimiento, produciendo una disminución en la longitud
del hueso, una deformidad angular o ambas.
● Cierre fisario precoz: 1-10%; más en adolescentes
● Complicaciones +++: fémur distal y tibia proximal-rodilla
● Necrosis avascular
● Pseudoartrosis: es la falta de la consolidación de la fractura. A partir de los 6 meses: pseudoartrosis.
● Consolidación viciosa
● Osteomielitis en caso de que sean fracturas abiertas o alguna complicación

FRACTURA DE CODO
Por razones didácticas es lógica su división en: a) fracturas del niño, b) fracturas del adulto, pasibles de una
primera subdivisión en:

En el niño: 1) fractura supracondílea; 2) fractura del cóndilo externo humeral; 3) fractura del cuello del radio y
4) fractura de epitróclea.

En el adulto: 1) fractura supraintercondilea del húmero: 2) fractura de la eminencia capitata;

3) fractura de la cabeza del radio y 4) fractura del olécranon. Las luxaciones y las fracturas-luxaciones pueden
ocurrir a cualquier edad.

En el niño

Fracturas de codo supracondíleas en niño

51
La fractura supracondílea es la más común del codo del niño, reconoce en principio dos mecanis mos de
producción, que a su vez generan dos variedades diferentes:

a. En flexión: significa la caída con el codo en flexión y es la variedad que se observa con menor frecuencia (5-
10\%) “A”

b. Por extensión: como se desprende del nombre sucede por caída con el codo en esta posición. Es la más
frecuente y representa un 90-95% de los casos, según las distintas estadísticas consultadas “B”

Epidemiología:
● Las fracturas supracondíleas son lesiones muy frecuentes en niños de 4 a 12 años.
● Mecanismo indirecto: calda con codo en extensión
● Frecuentes en varones de 5 a 10 años en verano
● Incidencia máxima, 6-7 años

Anatomia de codo del niño

Laxitud ligamentaria en lesión por extensión
Cápsula anterior más engrosada que la posterior

A medida que el hueso va madurando, los núcleos de osificación se van haciendo presentes en las rx en
determinado momento.

Clasifica..
1. Por extensión
● Tipo I. Sin desplazamiento (fig.A).
● Tipo II. Desplazada con cortical posterior respetada (fig. B).
● Tipo III. Desplazada sin contacto ©
52
 ● A. Posteromedial
● B. Posterolateral
2. Por flexión

Signos:

- Dolor.
- El hematoma que acompaña estos casos es variable.
- Impotencia funcional.
- Deformidad más o menos ostensible de acuerdo con el grado de desplazamiento con alteración del triángulo
de Hueter. El plano que pasa a través del epicóndilo y de la epitróclea coincide con el que pasa a través del
olécranon.

Evaluación clínica

En condiciones normales el codo presenta en extensión un valgo de 15° y su movilidad en flexoextensión va

desde los 40° hasta los 180°. El movimiento de pronosupinación es de alrededor de 90° en cada una de las dos
direcciones, lo que permite que la palma apunte directamente hacia arriba y hacia abajo.

El examen del codo debe incluir la inspección y palpación de las principales prominencias óseas y observar su
relación.
Se busca el olécranon por detrás, la epitróclea por dentro y el epicóndilo por fuera. En extensión, estos tres
puntos se encuentran en una misma línea horizontal, y con el codo en flexión formarán un triángulo isósceles
que se modificará con las diferentes lesiones traumáticas del codo (triángulo de Hueter).
Distal al epicóndilo es fácilmente palpable la cabeza radial, cuyo contorno se evidencia al requerir el
movimiento de pronosupinación
● Deformidad visible
● Pulsos
● Sensibilidad
● Movilidad (evalúa los 3 nervios radial, mediano y cubital)
RX solicitados…
● Se deben solicitar rx de codo de frente y de perfil.
Debe reconocerse la aparición de los núcleos de osificación, recordando su cronología a lo largo del
crecimiento, pues al nacer la articulación del codo es cartilaginosa y transparente a los rayos X.
El núcleo condíleo aparece alrededor de los 2 años. A los 5 lo hacen el núcleo de la cabeza del radio y la
epitróclea. El núcleo del olécranon y de la tróclea se observan entre los 8 y los 11 años; el epicóndilo
aproximadamente a los 13 años.

53
En la imagen se observa una valva de yeso

Signo de la almohadilla
Nos ayudan para hacer el dx sobre todo en fracturas que no están desplazadas
Con el sangrado se ve más negra y eso nos va ayudar a dx fractura de un signo indirecto
1. Almohadilla grasa anterior
2. Almohadilla grasa posterior

Clasificación de gartland
Grado de desplazamiento:
►Gartland tipo 1 Sin desplazamiento
►Gartland tipo 2 Desplazada con cortical posterior intacta
►Gartland tipo 3 Desplazamiento completo posteromedial o posterolateral

Clasificacion AO

54
:

Clasificaciones de fracturas distales de húmero según AO

Tratamiento de fracturas supracondileas

● Tipo I:inmovilización, yeso largo 90° de flexión durante 3 semanas

55
 ● Tipo II: reducible mediante métodos cerrados + yeso si es inestable clavos cruzados o laterales
● Tipo III: son quirúrgicas
- Reducción cerrada y colocación de clavijas
- En fractura abierta lesión neurovascular colocar clavos laterales y uno medial
- Inmovilizar con yeso largo con codo flexionado a 90° y antebrazo en posición neutra por 2-3 semanas,
retiro de yeso y clavos, luego cabestrillo ejercicios de amplitud. Imitar actividad por 4-6 semanas
-
La cirugía abierta está indicada en los siguientes casos:

- Fracturas expuestas.

- Cuando no se logra la reducción cerrada (interposición de las partes blandas).

- Compromiso vascular: si no se palpa pulso distal debe realizarse tracción al cenit tratando de lograr que
se libre la arteria o que disminuya su espasmo (fig. 52-4). Si no se consigue, en 4 horas es necesario
realizar la intervención a través de un abordaje anterior en "S" itálica, la aponeurotomía amplia de brazo
y antebrazo y la reducción seguida de osteodesis; se debe inmovilizar con valva posterior para permitir
el control de la circulación y de la herida hasta la curación de las partes blandas.

Rehabilitación: ejercicios activos supervisados por una terapista física.

Los ejercicios pasivos pueden presentar microhemorragias y fibrosis que restringe la movilidad del codo.

Complicaciones
● Neurológicas
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 ● Lesión vascular
● Pérdida de movimiento
● Deformidad angular
● Limitación de la movilidad articular.
● Consolidación viciosa (en varo, valgo, flexión o extensión o con desplazamiento rotatorio del
fragmento distal - cola de pez), pasibles de corrección mediante osteotomías.
● Lesiones nerviosas, en la bibliografía la más frecuente es la parálisis del radial. No obstante, en
nuestra casuística la parálisis del mediano es la más común.
El cubital puede lesionarse como consecuencia de la fractura en sí o del abordaje quirúrgico.
Con este tipo de lesiones cabe contemporizar durante los primeros tres meses; más allá se impone la
exploración quirúrgica.
Los signos clínicos precoces de este síndrome son:

Ausencia o disminución del pulso radial.

Compromiso de la sensibilidad distal.

Palidez de la mano y de los dedos con mala respuesta capilar.

Dolor intenso al extender los dedos pasivamente (++)

● Síndrome isquémico de Volkmann: las causales que se invocan con mayor frecuencia incluyen la
angulación de la arteria humeral por un fragmento fracturado o la compresión secundaria a un
hematoma agravada por la inmovilización enyesada. La lesión arterial directa es rara.

Esta alteración, en un lapso menor de 6hs ya que comienza a necrosarse y fibrosarse

Fractura del cóndilo externo humeral

Es la más común de las lesiones epifisarias del codo y puede pasar inadvertida en los niños de corta edad, en
quienes el núcleo de osificación es pequeño. El fragmento desprendido, que incluye capitellum, porciones
adyacentes de tróclea y metáfisis, muestra varios grados de desplazamiento y los músculos externos pueden
hacer rotar extensamente el fragmento

Mecanismo: 1) fractura por abducción (la caída fuerza el valgo y la fuerza es transmitida por el radio) y 2) caída
sobre el olécranon: el borde de la cavidad sigmoidea "corta" el fragmento.

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Se trata de una fractura intra articular y extraarticular (lesión de grado IV de Salter y Harris) que exige una
reducción precisa pues incluso grados mínimos de desplazamiento pueden tener interposición perióstica, factor
que retrasa la consolidación o la impide.

Tratamiento:Se debe realizar la osteosíntesis con uno o dos tornillos de esponjosa para asegurar la reducción
correcta; eventualmente se admite el uso de alambres de Kirschner.

Fracturas del cuello del radio:

Las fracturas de la extremidad superior del radio en los niños son menos frecuentes que las anteriores y se
limitan a las fracturas del cuello.

El mecanismo es el resultado de una caída que fuerza el valgo; el cóndilo presiona sobre el reborde externo
superior y produce la fractura y el desplazamiento consecutivo. Suele asociarse con la rotura del ligamento
lateral interno o con el desprendimiento de la epitróclea o fractura asociada de la extremidad superior del
cúbito.

El desplazamiento fracturario tiene un plano diferente según el grado de supinación del antebrazo en el
momento de la lesión.

Tratamiento: antes de corregir el desplazamiento por manipulación se toman radiografías en distintas

posiciones de rotación del antebrazo. La presión digital aplicada en el lado externo tiene el máximo de eficacia.
Aunque quede una pérdida de alineación de unos 30 degrees se remodelará si el niño es menor de 8 o 9 años. Se
efectúa reducción abierta en los casos de angulación grave que no pueda ser corregida en forma incruenta.

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Fractura de epitróclea
Esta patología es muy rara en el adulto. En los niños corresponde a un esguince grave de codo en el que los
músculos epitrocleares avulsiona el núcleo de osificación de la epitróclea.

Siguiendo a Watson Jones se la clasifica en cuatro grados:

● Grado I: sin desplazamiento.
● Grado II: con desplazamiento mínimo hacia distal.
● Grado III: con inclusión articular del fragmento (epitróclea encarcelada).
● Grado IV: fractura de epitróclea más luxación de codo

Tratamiento: debemos recordar que la reparación quirúrgica consiste fundamentalmente en reinsertar los
músculos epitrocleares, conservando o no el fragmento óseo, según sus dimensiones.

En relación con el grado III cabe destacar que es imprescindible retirar el fragmento interpuesto entre las
superficies articulares; en este grado también puede estar comprometido el nervio cubital, compromiso que se
expresa por disestesias en su territorio.

Luxación de codo
Esta afección no muestra predilección de edad y es el resultado de un movimiento de hiperextensión que lleva
la cabeza radial y el olécranon hacia atrás y afuera.
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La lesión de las partes blandas es extensa y el hematoma, importante.

Los exámenes clínico y radiológico deben ser prolijos para confirmar o descartar la presencia de fracturas
asociadas, así como complicaciones debidas a lesiones vasculares o nerviosas. El triángulo de Hueter se
encuentra alterado.

Tratamiento: bajo anestesia general debe realizarse una reducción precoz por medio de tracción en el eje del
miembro, seguida de flexión cuidadosa del codo. Se debe inmovilizar durante 3 semanas en flexión vigilada de
90° seguida de ejercicios activos hasta obtener la recuperación funcional.

Asociaciones lesionales
En los niños la lesión asociada con mayor frecuencia es el desprendimiento de la epitróclea, que puede
encarcelar luego de reducida la luxación.

Cuando se encuentra una luxación anterior del codo, suele acompañarse de una fractura de olécranon, que debe
ser tratada con osteosíntesis por medio de un absorbe tracción o un tornillo.
También pueden observarse fracturas de la cabeza radial: a veces, la coronoides se desprende y puede ser causa
de recidiva de la luxación.

Prono doloroso
Se trata de una lesión frecuente, que afecta a los niños durante la primera infancia entre el año y medio y los 6
años.

Desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a una subluxación de la cabeza radial con respecto al
ligamento anular, no evidenciable, como es de esperar, en el examen radiográfico.

Clínicamente se observa el miembro superior junto al cuerpo con el codo en extensión y con el antebrazo
pronado. En el examen físico se evidencia limitación de la supinación.

Ante la sospecha fundada de esta patología debe pesquisar cualquier situación que pueda haber provocado
tracción de dicho miembro, sea por caída del niño mientras caminaba asido de la mano de sus padres o, acelerar
la marcha, etc.

El tratamiento consiste en realizar tracción en el eje del miembro, luego supinar centrando la cúpula radial y
luego flexionar el codo manteniendo la supinación.

Realizada la maniobra, el paciente deja de llorar de inmediato y comienza a utilizar el miembro afectado
normalmente.

No requiere tratamiento posterior, excepto sugerir a los padres que no repitan tracciones intempestivas sobre
ese miembro. Es frecuente que este cuadro se presente en reiteradas oportunidades.

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