Módulo de Traumatología

RESUMEN SEMINARIO 1

1. GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS:

Fractura: Solución de continuidad del tejido óseo y/o cartilaginoso por el aumento de las fuerzas o cargas que el hueso
puede soportar. Estas son producidas por un agente traumático de mayor o menor intensidad. La capacidad de un hueso
para resistir una fractura depende de:

 La densidad o resistencia ósea.

 Dirección e intensidad de la fuerza.
 Tipo de fuerza aplicada.
 Capacidad de los ligamentos y músculos para absorber parte de la fuerza de lesión.

Alteraciones óseas estructurales: Las fracturas se producen principalmente por TRAUMA, pero también pueden ser
producidas por estructuras óseas debilitadas en ciertas enfermedades como: Osteoporosis, tumores óseos, metástasis,
enfermedad de Paget.

 Displasias óseas:
o Enfermedades con transparencia anormal (osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia, etc.).
o Enfermedades con densificación del esqueleto (osteopetrosis, Camurati Engelman, etc.).
 Fracturas osteoporóticas.
 Hueso patológico:
o Lesiones tumorales: Primitivas o secundarias → metástasis. El tejido tumoral invade el hueso normal y,
en las formas líticas, reduce la resistencia ósea y facilita la fractura.
o Factores locales como defectos estructurales por lesiones previas, infección, Iatrogenia.
o Factores generales: Hay factores carenciales, hábitos tóxicos y enfermedades que debilitan la resistencia
ósea y facilitan la aparición de fracturas.
 Carencias nutricionales.
 Hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples: hipercortisolismo, hiperparatiroidismo,
hipogonadismo, trastornos tiroideos.
 La radiación, cuando la dosis supera los 5.000 rad.
 Fármacos: Anticoagulantes, heparina y dicumarínicos; Antineoplásicos, Quimioterápicos;
Hidantoínas; Corticoides y antiinflamatorios no esteroideos.

La intensidad del traumatismo es variable y se diferencian:

a) Traumatismos de alta energía o de gran velocidad: en los que la energía cinética liberada es muy grande y la
lesión que producen es siempre extensa, afectando tanto al hueso como a las estructuras vecinas. Son caídas de
gran altura, accidentes de tráfico; traumatismos por arma de fuego y explosiones, catástrofes naturales.
b) Traumatismos de energía intermedia: la energía es alta, pero suele actuar sobre uno o varios segmentos
esqueléticos; caída por una escalera, accidentes deportivos, traumatismos directos por la agresión de un objeto
en movimiento o de un segmento esquelético en movimiento contra una resistencia.
c) Traumatismos de baja energía: caídas desde la propia altura, movimientos incoordinados con una contracción
muscular brusca que arranca un fragmento de hueso en la zona de origen o inserción muscular, como en los
ataques epilépticos.

Desde el punto de vista anatómico, la rotura ósea puede ser:

 Fractura incompleta o fisura: es una línea de interrupción simple incompleta y que no produce desplazamientos
de los fragmentos en que se ha dividido el hueso por la conservación del periostio.
  Fractura: la interrupción de ambas corticales es completa y los fragmentos pueden desplazarse si se rompe el
periostio y la energía aplicada es suficiente.

Clasificación de las fracturas:

a) SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
 Intraarticular: Incluye lesión de estructuras articulares.
 Extraarticular: Epifisiaria, metafisiaria y diafisiaria.

b) SEGÚN EL TRAZO U ORIENTACIÓN:

 Transversa: Trazo perpendicular al eje mayor del hueso
 Oblicua: El trazo tiene cierta inclinación sobre el eje mayor del hueso.
 Espiral: Trazo va en espiral alrededor del hueso. Suelen ser
consecuencia de fuerzas torsionales.
 En ala de mariposa: Trazo típico cuando se producen fuerzas de
doblado sobre el hueso. Presentan fragmento intermedio en forma de
cuña.

c) SEGÚN SU ETIOLOGIA:
 Fracturas habituales: Se producen por un único traumatismo cuya
violencia es capaz de provocar fractura de un hueso sano. A su vez
pueden ser:
o Fracturas de baja energía
o Fracturas de alta energía.
 Patológicas o por insuficiencia: aparecen en huesos de calidad anormal, osteoporóticos, como
consecuencia de esfuerzos mecánicos como las fuerzas aplicadas en la vida diaria. En estas formas, hay
una reabsorción normal y un retraso en la regeneración que permite la aparición de la fractura. Puede
ser por:
o Procesos generales: Osteoporosis, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, etc.
o Procesos locales: TU, iatrogenia (Injerto, orificio de tornillo, etc).
 Por fatiga o estrés: aparecen en huesos de estructura normal sometidos a traumatismos o esfuerzos
repetidos, como en los deportistas. La línea de fractura aparece por un desacoplamiento entre la fase de
reabsorción aumentada y la de regeneración subsiguiente. Incapacidad para resistir la imposición de
fuerzas rítmicas repetitivas submáximas a lo largo de un tiempo.
o Hueso normal: Tras marchas prolongadas, en deportistas, etc. Se localizan fundamentalmente
en cuello femoral, tibia, peroné, calcáneo y metatarsianos. (Fractura de Deutschländer: Fractura
por fatiga del 2do o 3er metatarsiano).
o Hueso patológico: Raquitismo (Líneas de Looser-Milkman: Zonas radiolúcidas transversales
anchas con bordes escleróticos que atraviesan parte de un hueso, generalmente
perpendiculares a la corteza afectadas, asociadas con osteomalacia y raquitismo).

d) SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

 Mecanismo directo: Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Por lo general
encontraremos una fractura transversa con mayor o menor conminución.
 Mecanismo indirecto: A cierta distancia del lugar del traumatismo, por concentración de fuerzas en
dicho punto. Puede actuar diversas fuerzas:
o Por tensión o tracción: Dos fuerzas que actúan en la misma dirección, pero con sentido opuesto.
Son divergentes desde el hueso.
 o Por compresión: Dos fuerzas que actúan en la misma dirección y en sentido opuesto,
convergentes hacia el hueso. Trazo oblicuo.
o Por torsión: Fuerza que ocasiona un movimiento de rotación del hueso sobre su eje. Trazo
espiroideo.
o Por flexión: Dos fuerzas de direcciones paralelas que actúan en el mismo sentido, pero cada una
en un extremo del hueso. Trazo transverso o ligeramente oblicuo.
o Por cizallamiento: Dos fuerzas paralelas en sentido opuesto, convergentes hacia el hueso. Trazo
transversal.

e) SEGÚN LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS:

 Cerradas: No existe comunicación del foco de fractura con el exterior. Ver Tscherne y Oestern.
 Abiertas: Existe solución de continuidad en la piel que comunica el foco de fractura con el exterior. Ver
Gustillo y Anderson.
f) SEGÚN EL NÚMERO DE FRAGMENTOS:
 Monofragmentaria.
 Bifragmentaria.
 Conminuta (> 2 fragmentos).

g) SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO: Cuando la fractura es completa, la energía aplicada y la fuerza de gravedad

separan los extremos, y en cada segmento anatómico, los fragmentos resultantes adoptan unos
desplazamientos:
 Desplazamiento lateral: Los fragmentos quedan situados en diferente plano sagital.
 Desplazamiento longitudinal: Suele ser acortamiento por la tracción producida por el tono de los
músculos largos del miembro, paralelos al eje del hueso fracturado.
 Desplazamiento angular: Producido por las tracciones excéntricas de la musculatura.
 Desplazamientos rotatorios: Consecuencia de la acción traumática, como en los movimientos de giro del
tronco sobre la pierna anclada al suelo por el pie.
2. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS FRACTURAS:

Clínica General:

 Dolor intenso y continuo que se exacerba con los movimientos activos o pasivos. El dolor se origina por la
irritación de las terminaciones nerviosas periostales y musculares, y puede ser tan intenso que desencadene un
cuadro de shock neurogénico.
 La pérdida de continuidad y el desplazamiento de los fragmentos ocasionan una impotencia funcional más o
menos marcada según la magnitud de los desplazamientos.
 En la inspección, hay un acortamiento y un aumento de volumen del segmento de miembro afecto debido al
acabalgamiento de los fragmentos, al edema postraumático y al hematoma acumulado que se exteriorizará a la
piel en los días siguientes y, con frecuencia, a cierta distancia de la fractura, como el hematoma de Hennequin
en las fracturas del húmero proximal.
 La rotura de los vasos endomedulares, a saber, arteria nutricia y lagos venosos, produce una hemorragia de
diversa cuantía según el hueso fracturado (la pelvis y la diáfisis femoral sangran en el adulto 1-3 l).
 La hemorragia puede desencadenar un cuadro de shock hipovolémico.

Diagnóstico: Los estudios de imagen son imprescindibles en el diagnóstico y control evolutivo de las fracturas.

1) Radiografías: Son el primer paso y deben realizarse siempre después de un traumatismo. La radiografía debe
incluir el segmento de miembro lesionado en su totalidad (de articulación a articulación), lo que no siempre es
posible para el fémur. La radiografía debe hacerse en dos planos perpendiculares entre sí, frontal y lateral
(axial). Las fisuras y fracturas sin desplazar pueden no verse en la radiografía inmediata tras el traumatismo, hay
que esperar unos días a que se produzca la reabsorción de los extremos fracturados para que el trazo se haga
visible como sucede con frecuencia en el escafoides carpiano.
En ocasiones hay que recurrir a proyecciones oblicuas, además de las clásicas anteroposterior y lateral, para
analizar los desplazamientos, como en las fracturas de la cabeza del radio, y para observar el progreso de la
consolidación.
2) Tomografía computarizada: No es una exploración de rutina para las fracturas aisladas, pero su empleo como
tomografía computarizada (TC) multicorte de cuerpo entero se impone como exploración inicial en los
politraumatizados. La posibilidad de reconstrucción tridimensional es una ayuda importante para el análisis de
las fracturas vertebrales y articulares de los miembros (epifisarias) con desplazamiento: glenoides, paleta
humeral, pelvis y cotilo, etc.
3) Resonancia magnética: La resonancia magnética (RM) no se emplea como exploración de rutina en el estudio de
las fracturas de los miembros, pero tiene su indicación en el estudio de las lesiones capsulo-ligamentosas; en las
fracturas vertebrales osteoporóticas con aplastamientos múltiples, para diferenciar las fracturas recientes de las
ya consolidadas. Ante la sospecha de una fractura por sobrecarga. En ocasiones, ante la sospecha de fracturas
del cuello femoral y en las lesiones traumáticas de la epífisis cartilaginosas de los niños.
 4) Ecografía: Su empleo está indicado como segunda exploración en las lesiones epifisarias de los niños, por
ejemplo, en las fracturas condíleas humerales de los niños.

3. ETAPAS DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA:

Todos los tejidos del cuerpo tienen capacidad de regenerarse ante una lesión, sustituyendo los tejidos perjudicados por
tejidos nuevos que deben tener la misma forma y características del tejido sano. Al proceso de reparación del
hueso después de una fractura le llamamos también consolidación ósea.

La consolidación ósea se va a dar en 4 fases que siguen una a la otra. Estas son: Fase inflamatoria, formación del callo
blando, formación del callo duro, y finalmente la remodelación.

Cuando un hueso sufre un impacto, absorbe junto con los tejidos blandos circundantes la energía liberada. Si la cantidad
de energía no excede la capacidad de absorción de fuerzas del hueso no sucede nada, pero si ésta energía es excesiva no
será absorbida y se producirá la fractura.

1) Fase inflamatoria y proliferativa: Inicia inmediatamente después del traumatismo, se desencadena una respuesta
inflamatoria, con activación del complemento y ruptura de vasos, el hematoma inicial origina un exudado
inflamatorio con formación de un coágulo de fibrina lo que implica una hemorragia local y necrosis de las células
tanto óseas como de los tejidos blandos, que rodean la zona de fractura. En éste momento ocurren los siguientes
procesos:

 Migración de células al foco de fractura por factores químicos liberados en el momento del impacto.
 Multiplicación de las células en respuesta a factores químicos liberados por el impacto.
 Acumulación de líquido en el espacio intercelular y aumento de la permeabilidad capilar, que produce un edema
entorno al foco de fractura y todos los signos de la inflamación (rubor, dolor, aumento de volumen, calor,
impotencia funcional y deformidad). Esta inflamación tiene como objeto limpiar el foco de tejidos necróticos
para facilitar la consolidación.

Esta fase suele durar entre 5 y 7 días.

Si durante esta primera fase se manipula el foco de fractura se nota que los fragmentos rotan entre sí y se producen
sonidos (crepitación) debido al roce de los bordes óseos. Entonces,  se produce una disminución de la vascularización
que causa la muerte de las células óseas. Los tejidos en el lugar de la fractura se hinchan, se vuelven dolorosos y hay
inflamación. De aquí viene la típica frase que siempre hemos escuchado de «cuando un hueso está soldando duele».

2) Formación del callo blando: Entre la segunda y la tercera semana comienza a formarse el callo blando de fractura.
Durante esta fase proliferan las células en el periostio (capa más externa del hueso), en los tejidos blandos y en todo
el tejido vascularizado circundante; y comienzan a diferenciarse en osteoblastos (células que formarán el nuevo
tejido óseo), osteoclastos (células que reabsorben y remodelan el hueso) y condroblastos (células que crean tejidos
cartílaginosos).
Las características de esta etapa son: la proliferación vascular, migración y diferenciación de tejido conectivo, de células
osteogénicas y su maduración a osteoblastos y osteoclastos. Hemos de señalar que los tejidos blandos situados
alrededor de la fractura también participan de la reparación de la misma. Distinguiremos, de manera didáctica, entre el
callo medular y el periostico.
Las células del periostio proliferan rápidamente, buscando la unión de los fragmentos de la fractura. Es un período de
incremento de la vascularización, de reabsorción de los extremos necróticos del hueso y de desarrollo de un callo
fibrocartilaginoso (collar) que rodea la zona de fractura. En este momento puede manipularse la fractura sin notar
crepitación, ya que los fragmentos de hueso no se mueven.
Entonces, (aumento del flujo sanguíneo). En los siguientes 10 días, habrá un aumento del suministro de sangre, la
eliminación de los restos de la inflamación y el inicio de la reconstrucción del hueso. Entonces se produce colágeno y se
forma hueso esponjoso (hueso más poroso).
3) Formación del callo duro: Cuando finaliza la fase del callo blando comienza la mineralización del callo (aprox a partir
de la 6ta-8va semana, o una semana después del callo blando), producida al depositarse cristales de hidroxiapatita y
al irse formando un tejido osteoide que va a ser mineralizado. En este momento se forma un tejido óseo muy
primitivo, fibrilar y en forma de láminas que tiene suficiente consistencia para que el foco de fractura sea estable,
pero no tiene capacidad de soporte de cargas. A medida que progresa la mineralización, el tejido óseo va ganando
rigidez. En cuanto a su establecimiento se manifiesta por la desaparición de las manifestaciones inflamatorias en el
foco. Por ello, es el momento de considerar la posibilidad de soporte de cargas. Entonces, esto ocurre cuando los
extremos óseos están unidos por callo blando y dura entre 3 y 4 meses hasta que los extremos óseos están unidos
firmemente por hueso nuevo. Las proporciones de cada uno de estos procesos dependen del grado de
desplazamiento de la fractura y de su tipo de fijación.

4) Fase de remodelación: El proceso de consolidación finaliza con un remodelamiento adaptativo, que puede durar
meses o incluso años. Conforme el cartílago del callo es sustituido por hueso, este se va remodelando de manera
gradual, devolviendo al hueso a su estado original, por resorción de las trabéculas ya no necesarias, fenómeno que
se lleva a cabo con las células denominadas osteoclastos. Durante un período de varios meses, el callo se transforma
para formar un hueso más compacto. Al final de esta fase, se puede observar que la región remodelada es similar al
hueso inicial.
Durante esta etapa, la persona afectada puede comenzar a usar poco a poco la parte lesionada con normalidad. Debe
reanudar gradualmente sus actividades normales y aumentar de forma progresiva la cantidad de fuerza o de peso que
carga sobre la parte lesionada.

4. PROTOCOLO GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS:

Tiene como finalidad conseguir que la consolidación ósea se desarrolle correctamente. Para que cualquier tratamiento
tenga el éxito asegurado es fundamental informar al paciente de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica y
asegurar su colaboración con la rehabilitación postoperatoria. El tratamiento de la fracturas supone una valoración
completa del paciente, no se trata solo del hueso ya que es vital también la valoración y trato exquisito de partes
blandas.

1) Valoración inicial: El diagnóstico de toda fractura se debe basar en tres puntos:

 Historia clínica: General (incluyendo las alergias a fármacos y a metales, antecedentes familiares y personales) y
otra más dirigida al traumatismo (centrándose en el momento y lugar de la lesión, mecanismo de producción y
la actividad previa del paciente).
 Exploración física: Inspeccionar deformidades, movimientos anormales, palpar pulsos distales, estado
neurológico y buscar lesiones a distancia. Una exploración exhaustiva es necesaria si no queremos que pase
inadvertida una fractura. El reconocimiento y el manejo de las partes blandas es uno de los aspectos más
importante del tratamiento de las fracturas cerradas (clasificación de Tscherne). Tanto, que llegan a condicionar
el momento de la cirugía.
 Pruebas complementarias: La radiografía, TAC, RM.

2) Analgesia: El dolor producido por una fractura tiene lugar por la lesión de partes blandas y periostio. La movilidad en
el foco de fractura lo agravará, por lo que es primordial la inmovilización inmediata y la administración de analgésicos,
antininflamatorios y la crioterapia (es fundamental para el control del edema pre y postoperatorio). Las medidas físicas
ayudaran a controlar el edema.
3) Reducción de la fractura: El tono muscular lleva siempre el acortamiento de las fracturas, tenemos que luchar contra
el tono muscular para corregirlo. Por lo tanto se trata de corregir los desplazamientos, afrontando los extremos
fracturados.

 Reducción cerrada: Consiste en la colocación de los fragmentos de una fractura en su posición original. Las
maniobras de reducción deben ser inversas a las fuerzas que provocaron la lesión. Pueden llevarse a cabo
mediante dos sistemas:
o Manipulación: son las manos del traumatólogo y su fuerza las que realiza la reducción.
o Tracciones: Son dispositivos de pesas y poleas que por medio de una tracción continua mantienen la
reducción. La fuerza necesaria tiene que tener una intensidad equivalente al 5-10% del peso corporal.
 Reducción abierta: En casos en que los métodos anteriores sean ineficaces. Implica la exposición del foco de
fractura, y resolución quirúrgica.

Las maniobras sucesivas de reducción son:

a) Tracción y contratracción: para restablecer la longitud inicial del hueso, que será mantenida durante toda la
maniobra de reducción, una pequeña diástasis permite desenganchar los fragmentos y la corrección de los otros
desplazamientos.
b) Corrección de los defectos rotatorios alineando los puntos de referencia anatómicos externos (p. ej., la rótula y
el dedo gordo del pie en las fracturas de la tibia).
c) Corrección de los desplazamientos laterales por presión perpendicular a la diáfisis desplazada.
d) Corrección de las angulaciones en los planos frontal y sagital.

La reducción puede ser:

a) Estable: los fragmentos se han enervado y se han corregido las deformidades hasta unos grados que son
tolerables para la consolidación de la fractura y variables para cada hueso. Si una vez que dejamos de hacer
fuerza se queda enganchada la fractura es estable, si se vuelve a desmontar (inestable).
b) Inestable: en cuanto se dejan las maniobras de reducción la fractura vuelve a desplazarse (las tracciones
musculares sobre los fragmentos por ejemplo, la diáfisis femoral).
c) Imposible: interposición de partes blandas. Necesitará tratamiento quirúrgico (como la inestable).

Reducción inestable o imposible (Tratamiento quirúrgico):

 Estabilidad relativa: existe movilidad en el foco de fractura.

o Fijador externo: Es un método a caballo entre la osteosíntesis interna y la inmovilización externa pura.
Se basa en la solidarización, a un tutor externo, de los fragmentos óseos por medio de unos clavos de
Steinmann, fijados a la cortical. Los clavos de Steinmann se introducen de forma percutánea y a cierta
distancia del foco en uno o dos planos del espacio, y se solidarizan entre sí mediante un sistema rígido
de barras y rótulas que absorben los esfuerzos mecánicos del hueso fracturado en las primeras fases de
la consolidación (fracturas abiertas, fracturas de pelvis y fracturas de cerradas con importante lesión).
Fijador tipo Ilizarov: se introdujo un sistema de fijación externa, apoyado en agujas de Kirschner que se
tensan sobre un armazón circular conectado por barras. El sistema da una fijación elástica que permite
la carga precoz en el miembro inferior y la compresión dinámica de la fractura.
o Fijación interna: Enclavado endomedular es un sistema válido para las fracturas diafisarias y emplea un
clavo metálico hueco con perfil de hoja de trébol que le da la elasticidad suficiente como para
introducirse comprimido en la medular y, una vez en ella, dilatarse para adaptarse a sus paredes
(fracturas diafisarias de huesos largos).
 Estabilidad absoluta: No existe movilidad en el foco. Tenemos dos tipos:
o Placas: placas de neutralización, de compresión, con tornillos bloqueados a la placa, tornillo deslizante.
o Tornillos de tracción- compresión interfragmentaria.
La reducción puede hacerse de forma encadenada bajo anestesia local o general, o bien de forma paulatina aplicando
una tracción continua en el eje del miembro para que una vez recuperada la longitud inicial la presión hidrostática de las
celdas musculo-aponeuróticas del segmento afronte ambos fragmentos.

4) Contención de la fractura estable: (Tratamiento ortopédico o conservador).

a) Inmovilización con vendaje blando: con vendas con almohadillado que mantienen la fractura (clavícula,
hombro).
b) Yeso circular que inmoviliza la diáfisis fracturada y las 2 articulaciones vecinas. Usado para antebrazo y tibia.
Nunca hay que ponerlo cerrado en las primeras 48 horas si hay inflamación porque se comprimen las celdas
aponeuróticas y se puede producir un síndrome compartimental.
c) La tracción continua, consiste en una tracción del miembro hasta que consolide la fractura. Busca vencer el tono
muscular y reducir los desplazamientos en el eje: acortamiento, así como las angulaciones y la rotación. Se
puede mantener hasta la consolidación de la fractura. Se pasa una aguja metálica o de Kirschner por los huesos
y se sujetan con un estribo que es un elemento metálico que tiene forma de herradura donde se colara el peso.

5) Recuperación funcional del segmento afectado cuando esta es estable: Lo importante es la recuperación de la forma
y función del segmento fracturado.

Tratamiento de fracturas abiertas: En estas lesiones, hay que curar las heridas y reconstruir las pérdidas de sustancia de
las partes blandas al tiempo que se procura la consolidación de la fractura:

1) Limpieza a fondo de la herida en el momento inicial, lavado con al menos 3 litros de suero, extracción de todos
los materiales extraños y cepillado de las zonas vecinas con suero y antisépticos que no tiñan la piel para no
enmascarar las zonas mal vascularizadas y poder delimitar las áreas necróticas.
2) Extirpación de los tejidos desvitalizados: piel, aponeurosis, músculos y fragmentos óseos desprendidos. Con la
piel hay que ser siempre muy conservador, en especial, en áreas como las manos, los pies, la cara. Todos los
colgajos de vitalidad dudosa deben reponerse y, si es posible, se deben cubrir las superficies óseas con las partes
blandas. Los fragmentos óseos sueltos a nivel de una diáfisis deben extirparse (pueden conservarse en frío para
una reposición ulterior), mientras que los epifisarios deben reponerse siempre.
3) Amputación: En las fracturas de tipo IIIc, hay que valorar en la urgencia si se procede a la reconstrucción del
miembro o a su amputación, como debe hacerse en casos de lesión extensa del paquete vascular sin
posibilidades de reconstrucción. Para sentar la indicación, se han desarrollado el concepto de extremidad
catastrófica y una serie de escalas indicativas.
4) Fijación de la fractura: En la actualidad, las fracturas abiertas desplazadas deben fijarse de urgencia con un fijador
externo monolateral estable o mediante un clavo cerrojado estático con o sin fresado. Cualquiera de estos
sistemas debe permitir los pasos siguientes.
5) Reconstrucción vascular: sutura o injerto arterial y venoso.
6) Cobertura: Deberá ser inmediata siempre que se pueda y, cuando no es posible, en los días sucesivos, una vez
que la herida está limpia y se hayan extirpado todas las zonas necrosadas, debe cubrirse la fractura con los
tejidos blandos adecuados. Estos procedimientos deben hacerse en la primera semana después de la fractura.
Las opciones son:
 Sutura de la herida.
 Colgajos musculares por rotación, desde la vecindad, para cubrir la fractura, como el gemelo interno
para una fractura abierta del tercio proximal de la tibia. Cicatrizado el colgajo muscular, se cubre con un
injerto cutáneo libre.
 Colgajos musculares o musculocutáneos pediculados libres que se liberan con un pedículo vascular de su
lecho y se suturan a un vaso de la zona de fractura. El colgajo más empleado es el de dorsal ancho.
 7) Reconstrucción de las partes blandas: aporta vascularización facilitando su consolidación y disminuyendo la tasa
de infección.
8) Reconstrucción ósea: En los casos de defectos por la pérdida o extirpación de fragmentos desvitalizados, hay que
restablecer la continuidad ósea.

5. LUXACIONES:

La luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares, generalmente
debida a un movimiento con rango mayor al normal con una dirección fuera de lo anátomo-funcional.

 Según el grado de inestabilidad: Dependiendo de la magnitud del traumatismo puede producir:

o Luxación: se trata de la pérdida permanente de contacto entre las superficies articulares. Requiere
maniobras de reducción para recuperar el contacto perdido.
o Subluxación: existe una pérdida parcial del contacto entre las superficies y, normalmente, se produce
una reducción espontánea y una vuelta al contacto articular normal.
o Fractura-luxación: toda aquella luxación que lleva asociada una fractura de uno de los extremos
articulares.
 Según la cronología de la inestabilidad: Atendiendo al tiempo transcurrido desde la aparición de la inestabilidad
hasta el diagnóstico, distinguimos entre inestabilidad congénita, aguda, crónica, inveterada, recidivante o
habitual:
o Congénita: por ausencia o anomalía del desarrollo de los extremos óseos.
o Aguda: episodio reciente de inestabilidad.
o Crónica: se prolonga durante más de 72 h.
o Antigua o inveterada: aquella que ha permanecido sin diagnosticar al menos durante 3 semanas.
o Recidivante: cuando la articulación ha tenido varios episodios de inestabilidad (al menos en tres
ocasiones).
o Habitual: se suele emplear como sinónimo de recidivante y, por otros autores, para señalar aquellas
articulaciones que presentan inestabilidad en los movimientos habituales de la vida diaria.
 Según la etiología de la inestabilidad: Se distinguen dos mecanismos de lesión principales:
o Traumática: se trata de la forma más frecuente y se produce por una posición forzada de la articulación
que puede ser consecuencia de un traumatismo directo, indirecto, o de una contracción muscular
brusca. Se manifiesta clínicamente por dolor agudo en reposo y en la manipulación, acompañado de
deformidad e impotencia funcional. Desde el punto de vista anatomopatológico, se produce una rotura-
desinserción de la cápsula y los ligamentos articulares, en mayor o menor grado dependiendo del
mecanismo, de la dirección y de la intensidad del traumatismo.
o Atraumática: tiene un comienzo insidioso, con molestias leves y reducción espontánea de los episodios
de inestabilidad. Aparece en personas con hiperlaxitud articular, aunque también puede ser adquirida.
 Según la intencionalidad de la inestabilidad: Diferenciamos entre voluntaria o involuntaria. Estos últimos casos
asocian con cierta frecuencia trastornos de la personalidad.
 Según la dirección de la inestabilidad: La luxación puede ser unidireccional o multidireccional.

Etiopatología: Generalmente encontramos que una fuerza física, generalmente violenta, que recaiga sobre los
elementos óseos que conforman la articulación afectada provoca un desplazamiento de una superficie articular sobre
otra. Los medios de contención de la articulación en este caso la capsula articular, ligamentos y músculos ven vencida su
resistencia y ceden ante dicha fuerza desgarrándose y haciendo que los extremos óseos se desplacen. De esta forma
podemos entender que en toda luxación habrá un extenso daño de diversos elementos como los propios de la
articulación, elementos vasculares y nerviosos.
Clasificación: Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agente productor o el
mecanismo y su evolución, se les califica como:

 Traumáticas: Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se
pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.
 Complicadas: Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente vascular o
nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.
 Patológica: Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patología
previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular.
 Congénita: Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente
es la articulación coxofemoral (cadera).
 Recidivante o iterativa: Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber
sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente por
propio deseo, recibe el nombre de voluntaria.

Factores que favorecen una luxación:

 Precaria contención entre una y otra superficie articular.

 Laxitud capsulo ligamentosa.
 Potencia muscular.
 Violencia sobre la articulación.

Luxaciones Frecuentes:

1) Las luxaciones de hombro:

Es el tipo de luxación más frecuente y se producen cuando la cabeza con forma esférica del hueso del brazo (húmero)
sale de su cavidad redondeada en la escápula (omóplato). Cuando se luxa el hombro, por lo general es empujado con
fuerza por delante de la articulación. El hombro tiene un aspecto desdibujado y suele ser muy doloroso. A menudo, se
puede diagnosticar una luxación de hombro mediante la exploración, pero se realizan radiografías para confirmarla. Se
puede colocar la articulación en su posición inicial sin necesidad de cirugía, administrando generalmente fármacos al
paciente para ayudarle a tolerar las maniobras de reducción.

Por lo general, el hombro se tira y se gira hacia fuera. Las causas más comunes son las lesiones deportivas (como el
bloqueo de un lanzamiento de baloncesto), un accidente de tráfico o una caída.

Maniobras de reducción:

 Maniobra de Kocher (tracción y rotación externa, seguidas de aproximación con rotación interna).
 Maniobra de Cooper (elevación progresiva bajo tracción).
 Modificaciones de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la deformidad y contratracción en la axila).
 2) La luxación de codo:

Se produce cuando el extremo inferior del hueso del brazo (húmero) pierde el contacto con la parte superior (cabeza)
de los huesos del antebrazo (cúbito y radio). La mayoría de las luxaciones del codo son consecuencia de una caída sobre
el brazo extendido y posterior. Pueden estar acompañados por fracturas, lesiones nerviosas y, a veces, lesiones de una
arteria.

Suelen verse con frecuencia en niños pequeños (codo de niñera) cuando son tirados por sus manos para evitar que se
caigan o tengan otro tipo de accidente.

 Reducción de codo prono: el paciente se coloca en decúbito prono, con el brazo apoyado sobre la camilla/mesa
de reducción. El clínico agarra la muñeca y aplica tracción hacia abajo y ligera supinación sobre el antebrazo.
Usando la otra mano, se aplica una suave presión sobre el olécranon.
 Reducción de codo supino: el paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo apoyado sobre la
camilla/mesa de exploración. Un clínico debe fijar el brazo contra la camilla con ambas manos; el segundo clínico
agarra la muñeca del paciente y realiza tracción continua, lenta y firme en la dirección del eje del húmero. El
antebrazo debe estar en leve flexión y la muñeca ligeramente supinada.
 Reducción en sedestación: con el paciente en sedestación un clínico sostiene el antebrazo en extensión
mientras realiza presión continua con los pulgares sobre el olécranon. El otro explorador agarra el antebrazo,
realizando tracción y flexión de la extremidad.
 3) La luxación de cadera:

Con mayor frecuencia son posteriores. Se presenta cuando la cabeza del fémur, que tiene forma de esfera, se sale de la
cavidad redondeada que existe en la pelvis. Por lo general, se produce una luxación de cadera cuando una fuerza muy
intensa golpea la rodilla flexionada y empuja la cabeza del fémur hacia atrás (por ejemplo, cuando la rodilla impacta
contra el salpicadero del vehículo en un accidente de tráfico). Los sujetos con una luxación de cadera a menudo tienen
otras lesiones. La cadera es muy dolorosa, y por lo general el afectado es incapaz de mover la pierna. Los médicos
diagnostican tales luxaciones examinando la cadera y haciendo radiografías.

Generalmente, el médico puede colocar la cadera en su lugar sin necesidad de cirugía, por lo general después de
administrar diversos fármacos para hacer que el procedimiento sea más tolerable.

Complicaciones: Son relativamente frecuentes y dependen del mecanismo de lesión y de la rapidez con que se reduce la
luxación:

 Inestabilidad articular: tras un episodio de luxación, puede aparecer una inestabilidad articular debido a la falta
de reparación adecuada de las lesiones capsulo-ligamentarias. La articulación se hace inestable ante
traumatismos menores o movimientos habituales.
 Necrosis avascular: si en el momento de la luxación se produce una lesión de la vascularización epifisaria, puede
producirse una necrosis avascular en los meses posteriores a la luxación.
 Artrosis secundaria: la pérdida de contacto entre las superficies articulares puede producir la lesión del cartílago
articular y, por tanto, la degeneración artrósica de la articulación.
 Lesiones neurovasculares: la afectación de las estructuras vasculares a consecuencia de una luxación puede
conllevar la aparición de isquemia crónica, alteraciones del retorno venoso, edemas linfáticos, etc. La lesión de
los nervios puede dejar como secuela la presencia de paresias, disestesias o parálisis.
 Fracturas.

Clínica:

 Dolor seguido de la deformidad articular. La deformidad articular es muy característica y se han definido
deformidades específicas como la deformidad del hombro en charretera típica de la luxación glenohumeral
anterior o la deformidad en tecla de piano típica de la luxación acromioclavicular.
 Actitudes de los miembros muy características, como la posición de bañista sorprendido, común en la luxación
de cadera.
 Edema.
 Incapacidad para usar la parte lesionada con normalidad.
 Hematomas o decoloración.
 Posiblemente pérdida de la sensibilidad (entumecimiento o sensaciones anómalas).

Diagnostico:

 Clínica:
 o Sospecha diagnóstica basada en la sintomatologia previamente descrita. En ocasiones, no es tan
evidente y la sospecha nos puede llegar por el mecanismo lesional, como ocurre con la luxación
glenohumeral posterior que hay que sospechar en pacientes electrocutados.
o Exploración neurovascular del miembro afectado, ya que la incidencia de lesiones neurovasculares es
muy elevada y su infradiagnóstico en ocasiones puede ocasionar secuelas irreparables.
 Radiografía: Junto con la clínica, es el pilar del diagnóstico; su objetivo es tanto confirmar la luxación como
descartar fracturas asociadas.
 Tomografía computarizada: Tiene indicación cuando no es posible confirmar la luxación con radiografías
convencionales, pero la sospecha clínica es elevada.
 Resonancia magnética: Es de menor valor que la TC en el manejo de esta patología en la fase aguda. Se
considera la prueba de elección para el diagnóstico de algunas complicaciones después de una luxación, como la
necrosis avascular (NAV).

Examen físico:

 Evaluación vascular y neurológica.

 Inspección en busca de heridas abiertas, deformidad, inflamación, equimosis y alteración o disminución de la
movilidad.
 Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón.
 Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada.
 A veces, para las subluxaciones, prueba de estrés de las articulaciones afectadas por inestabilidad.

 Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular para la prueba de estrés), el examen a
veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local.
 Si una herida está cerca de una luxación, se asume que esta es abierta o expuesta.
 Por lo general, la inflamación indica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para
desarrollarse.
 La inestabilidad articular franca sugiere una luxación o una rotura ligamentosa grave.

Prueba de estrés: se puede realizar para evaluar la estabilidad de una articulación lesionada; sin embargo, si se sospecha
de una fractura, la prueba de tensión se posterga hasta que la radiografía la excluya. Las pruebas de estrés en la
habitación del paciente consisten en mover pasivamente la articulación en una dirección generalmente perpendicular a
la amplitud normal de movimiento (tensionando). Como un espasmo muscular en una lesión dolorosa aguda puede
enmascarar la inestabilidad articular, los músculos circundantes deben estar lo más relajados posible y deben repetirse
las exploraciones con más fuerza cada vez. Se comparan los hallazgos con el lado opuesto normal, pero pueden estar
limitados por su naturaleza subjetiva. Para todas las luxaciones de la articulación interfalángica proximal (IFP), la prueba
de esfuerzo se realiza después de que se reduce la luxación. Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de
analgésicos o inyección de anestésicos, el examen debe repetirse después de algunos días, tras la desaparición del
espasmo.

Tratamiento:

 Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia: El tratamiento consiste en la reducción precoz; de

hecho, una luxación articular se considera una emergencia en traumatología, ya que el tiempo que va a estar la
articulación luxada es la variable más influyente en la aparición de complicaciones. Esta reducción en ocasiones
se puede realizar en la misma sala de urgencias, como en el caso de pequeñas articulaciones o articulaciones no
de carga como el hombro y codo, pero, en el caso de articulaciones de carga y con gran congruencia articular
como la cadera, la reducción va a precisar de anestesia.
 Evaluar la estabilidad de la articulación en los rangos de movilidad aceptables para cada articulación, de
manera que si la articulación es inestable se ha de valorar la necesidad de cirugía reparadora de las diferentes
estructuras ligamentosas que aseguren la estabilidad articular que permita una movilización precoz.
 Tratamiento de las lesiones asociadas.
  Las posibles luxaciones abiertas requieren un vendaje estéril, profilaxis contra el tétanos y antibióticos de
amplio espectro (p. ej., una combinación de cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido), y
cirugía para irrigarlas y desbridarlas (y de este modo evitar infecciones).
 La mayoría de las luxaciones moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de
inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuir el dolor y
para prevenir más lesiones de partes blandas en las lesiones inestables.
 Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con opioides y/o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos.

La mayoría de las luxaciones articulares se puede reducir (regresar a la posición anatómica normal) sin necesidad de
cirugía. Sin embargo, la cirugía a veces es necesaria para tratar las fracturas asociadas, los desechos celulares en la
articulación, o la inestabilidad residual.

Reducción: La reducción cerrada (por manipulación, sin incisión de la piel) se realiza cuando es posible; podría ser
necesaria sedación. Si no es posible la reducción cerrada, se realiza una reducción abierta (con incisión cutánea); se
requiere anestesia.

Inmovilización: La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al evitar el agravamiento de la lesión. Deben
inmovilizarse las articulaciones proximal y distal a la lesión. En general, se aplica una escayola o yeso en las fracturas o
lesiones que requieren semanas de inmovilización.

6. ENGUINCES

El esguince es una lesión de los ligamentos de una articulación que se produce por una distracción excesiva de los
diferentes huesos que componen dicha articulación, pero con la particularidad de que la relación entre ellos no se
pierde una vez que cesa el traumatismo responsable.

Clasificación: Clásicamente, las lesiones ligamentosas se han dividido en tres grados:

1) Grado I: implica una distensión ligamentosa con microrroturas, pero tanto macroscópicamente como
funcionalmente el ligamento se encuentra intacto.
2) Grado II: implica una rotura ligamentosa más extensa con hematomas visibles, pero se mantiene la continuidad
macroscópica del ligamento. Funcionalmente, se aprecia una disminución de la resistencia a la distracción, pero
aún se mantiene la función.
3) Grado III: implica una rotura completa del ligamento con interrupción macroscópica. Funcionalmente, se aprecia
ausencia total de estabilidad.

Clínica:

 Pérdida parcial o total de la estabilidad estática a las articulaciones que va a depender tanto de la localización
como de la gravedad del esguince.
 Los síntomas agudos son secundarios al desencadenamiento de una respuesta inflamatoria que se manifiesta
con dolor, inflamación, calor, hematoma, equimosis o derrame articular.

Diagnostico:

 Clínica: Durante el examen físico, el médico revisará la inflamación y los puntos de sensibilidad en la extremidad
afectada. La ubicación y la intensidad del dolor pueden ayudar a determinar la extensión y la naturaleza del
daño.
 Pruebas de imagen: Radiografias, RM, tomografía computarizada.

Tratamiento:
  El tratamiento inicial es común a todos los esguinces y busca disminuir el exceso de hematoma y dolor, así como
evitar la progresión de la lesión para optimizar el proceso de curación. Las diferentes medidas que se pueden
adoptar van a depender de la fase de reparación en que se encuentra la lesión. En la fase inicial de
degeneración/inflamación, se aplica el llamado protocolo RICE (rest, ice, compression, elevation, «reposo, hielo,
compresión, elevación») y es de elección durante los primeros 45 días.
 La recomendación del reposo se ha puesto muchas veces en duda en contraposición a la movilización precoz; sin
embargo, hay estudios clínicos que apoyan una inmovilización precoz durante un corto período de tiempo al
mostrar una mejor recuperación en comparación con pacientes sometidos a movilización inicial con vendaje.
Pero siempre hay que tener en cuenta que esta inmovilización nunca ha de ser superior a los 10 días para evitar
su efecto deletéreo.
 Crioterapia y compresión durante 15 min y en intervalos de 30 a 60 min reduce la temperatura local entre 3 y 7
°C, llegando a generar una disminución del flujo sanguíneo del 50% y mejorando el edema.
 Elevacion del miembro por encima del nivel del corazón para disminuir la presión hidrostática.
 Cirugía: Esta opción de tratamiento es casi exclusiva de los esguinces de grado III, y la decisión quirúrgica va a
venir determinada por el tipo de ligamento lesionado y la presencia de lesiones asociadas.

El empleo de bota de escayola como tratamiento de estos esguinces lleva aparejado toda una serie de efectos
secundarios de importante señalización como son la pérdida de propiocepción, las atrofias musculares, la rigidez
articular, así como cierto grado de impotencia funcional, especialmente problemática y a señalar en pacientes
deportistas. En el caso de atletas se utiliza vendaje neuromuscular también conocido como kinesiotaping.