TRAUMATISMO

VERTEBRO
MEDULAR .

Dr Inocente Morales Palpan

Medico Emergenciologo
Proyecto Minero Quellaveco.
Es todo daño de la
médula espinal raíces
o envolturas como
consecuencia de un
trauma que afecta la
columna vertebral en
cualquiera de sus
niveles.
 CASO CLINICO

Paciente de 37 años de edad, presenta accidente laboral.

Caída desde andamio, desde 8 metros de altura.
Los compañeros referían traumatismo craneal sin pérdida de
conocimiento y traumatismo torácico posterior y lumbar.
 CASO CLINICO

Valoración ABCDE.

A (airway): Vía aérea permeable. Inmovilización de CC.

B (breathe): SatO2: 92% FR: 22rpm . FIO2 100% à SaTO2: 98%

Auscultación: disminución del MV en HTD, NO deformidades en caja torácica.

C (circulation ): FC, 110 lpm; TA, 90/50 mmHg

Auscultación: RCR, sin soplos ni roces.. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

D (disability): ECG: 15/15. Pupilas CIRLA. Anestesia y plejia en nivel D12.

E (exposure): Hematoma infraorbitario izquierdo. Herida en scalp en región

occipital, dolor a la palpación de parrilla costal bilateral. Pelvis sin signos de
inestabilidad. Abdomen blando, hematoma y escoriacion en CSI sin signos
peritoneales. Se procedió́ al sondaje vesical con obtención de orina clara.
Ante paciente politraumatizado con posible TVM
se realizó :

1. Movilización en bloque
2. Inmovilización con tabla espinal,
3. Collarín rígido Philadelphia
4. Colchón de vacío.
5. Se canalizaron dos vías periféricas
6. Se coloco analgesia con fentanilo ev
7. Se traslado a centro hospitatlario adecuado.
Rx de tórax NO signos de neumotórax
Rx de pelvis que NO fx en anillo pélvico.

Body TAC :
- Fx de cuerpo de D12 con ocupación de canal ASIA A.
- Fx de apófisis espinosa de D7;
- Fx apófisis espinosa, transversas y láminas post L1
- Fx lineal de peñasco temporal izq;
- Fx occipital basal izq;
- HSD izq,
- Neumotoax bilateral con contusión pulmonar bibasal,
con fx de 4 costillas.

- PROCEDIMIENTO:
- Sedación e IOT
- Colocación de drenaje torácico bilateral en LMA.
- Trasladado a la UCI para estabilización.
- Interv Qx: reducción de artrodesis D9-L3 de forma
diferida.
 TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

Generalidades

- 70% TVM se acompañan de politraumatismo.

- El tto del TVM incluye : rápida evaluación y caracterización de la lesión, para

determinar si es necesaria Qx : estabilización y descompresión.

- “Cirugía de control de daños¨.

- Todo paciente sometido a un traumatismo de alta energía debe ser evaluado y

tratado como si se tratara de un lesionado medular en la evaluación inicial.

- En pacientes con alteración del estado de conciencia, el diagnóstico precoz es difícil,

por lo que se debe tener en cuenta una alta sospecha clínica en estos casos.
 TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

Epidemiologia

La incidencia anual es de 3.2 a 5.3/100.000

Afecta a jóvenes entre 15 y 30 años y a
mayores de 55 anos.
La relación varon:mujer es de 3.5:1.
Están causados por :
Accidentes de tránsito(50%), domesticos e
industriales (22%) o deportivos (18%).
Comprometen las regiones mas móviles:
Cervicales (55%) y dorsomedular D11 a L2
(35%).
En el 20% de los casos se afecta mas de un
nivel vertebral.
El 60% presenta lesiones asociadas en otros
órganos.
TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

Fisiopatologia
Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesión,
el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:

Lesiones primarias Lesiones segudarias

Se generan posteriormente por
Son los que se producen en el efectos sistémicos y local del
momento del del impacto. impacto inicial

Compresion Hipoxia por depresion resp.

Deformacion Hipotension arterial

Contusion Vasoespasm

Proyectiles, Cascada bioquimicas

 LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA
ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser:
Primarias, por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o
avulsión de los elementos neurales.
Estas lesiones usualmente ocurren con
fracturas y/o dislocación de las
vértebras.
Las lesiones penetrantes debido a
proyectiles por arma de fuego, arma
blanca, y más frecuentemente el
desplazamiento de los huesos
fracturados causan lesiones primarias en
la medula espinal.

En la actualidad, se estima que la lesión primaria define el pronostico de recuperación

funcional neurológica
 Hiperextensión Hiperflexión
Movimiento posterior excesivo de la Movimiento anterior excesivo de la
cabeza o cuello cabeza sobre el tórax
 Compresión Rotación
El peso de la cabeza o pelvis, son Excesiva rotación del torso o cabeza y
trasladado hacia el cuello o pelvis cuello, moviéndose de un lado contra el
otro
 Flexión lateral Estiramiento
Fuerza directa lateral sobre la Estiramiento excesivo de la
columna vertebral columna y medula espinal
LESIONES PENETRANTES

Más frecuentes causadas por:

v Arma de fuego
v Por arma blanca.
Si la lesión pasa a través del
canal vertebral ocurre déficit
neurologico completo.
Las lesiones de la medula son
generalmente estables, a menos
que o proyectil destruya una
porción de la vertebra.
Un mecanismo común de daño es la disrupción ósea que incluye
lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura,
fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales.

En este caso se produce deformidad del canal

raquídeo con un riesgo potencial de daño de su
contenido.
LESION MEDULAR PRIMARIA
TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

Fisiopatologia
Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesión,
el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:

Lesiones primarias Lesiones segudarias

Se generan posteriormente por
Son los que se producen en el efectos sistémicos y local del
momento del del impacto. impacto inicial

Compresion Hipoxia por depresion resp.

Deformacion Hipotension arterial

Contusion Vasoespasm

Proyectiles, Cascada bioquimicas

 LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA
ESPINAL

- Resultado de fenómenos locales:

isquemia, inflamación, hiperexcitabilidad
neuronal y generación de radicales
libres, ---à muerte neuronal.

- La lesión vascular local provoca

hemorragia e isquemia progresiva.

- La pérdida de la barrera hematoespinal

permite el paso de citoquinas, péptidos
vasoactivos y células inflamatorias que
juntos contribuyen a generar edema y
un estado proinflamatorio.
LESIONES SECUNDARIAS DE MEDULA ESPINAL
 BIOMECANICA DE LAS FRACTURAS
Al hacer un análisis biomecánico de los diferentes tipos de fracturas, la
columna vertebral puede dividirse en dos regiones:

1 Atlas-axis

2 Subaxial

La anatomía de las primeras dos vértebras cervicales es muy diferente y tiene un

grado de complejidad mayor en comparación con el resto de la columna, que posee
una anatomía mucho más homogéna y en la que los tipos de fracturas son menos
variado.
 SINDROME DE LESIONES DE LA
MEDULA ESPINAL
1 El síndrome medular puede ser completo o incompleto:

El síndrome incompleto tiene

El síndrome medular completo esta
hallazgos neurológicos variables
caracterizado clínicamente por la
como perdida parcial de la
perdida completa de sensibilidad y
sensibilidad y/o motricidad por
motricidad por debajo de la lesión.
debajo de la lesión:

Síndrome central

Síndrome anterior

Síndrome de Brown-Sequard
El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural
2 directa o de estructuras vasculares asociadas.
 SINDROME DE CORDON
ANTERIOR

Hay una parálisis motora completa

Se preserva la sensación de la columna

posterior:

Sentido de vibración

Sentido de posición

Sentido de tacto

Perdida de las sensaciones de dolor y

temperatura en el plano inferior de la lesión
SINDROME DE CORDON CENTRAL

Existe un trastorno motor más

acentuado en las extremidades
superiores que en las inferiores

Siempre se encuentra una

retención de orina
Se presentan disestesias (sensación
de quemadura en las manos o
brazos)

Los trastornos sensitivos están

relacionados con la severidad de la
lesión
 SINDROME DE BROWN SEQUARD

Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza por:

1 2
IPSOLATERAL CONTRALATERAL
Perdida de la función motora y de Perdida de sensación de dolor y
sensación de vibración posicional temperatura por debajo de la lesión.
Síndrome de Brown-Sequard

Perdida d e
Perdida d e dolor
función motora
y temperatura

Medula espinal

Vértebra cervical
Raíz nerviosa

Lado del cordón

lesionado
 SHOCK MEDULAR

Se define shock medular

como una completa
perdida de toda la
función neurológica,
incluyendo reflejos y tono
rectal, por debajo de un
nivel especifico asociado
con una disfunción
autonómica.
 SHOCK MEDULAR

- Clásicamente la ausencia del reflejo

esfinteriano se utiliza como señal de
la presencia de SM el que impide
realizar pronósticos neurológicos.

- La persistencia de la pérdida de
funcion motora y sensitiva significa
que estamos frente a una lesión
medular completa.

- Se evalúa frecuentemente con en el

reflejo bulvocavernoso y el
clitoridoanal; contracción del esfínter
anal al peñizcar el pene o el clitoris.
Shock medular temprano
◉ - Plegia / anestesia
◉ - Areflexia
◉ - Atonia
◉ - Vejiga neurogenica
◉ - Incontinencia fecal

Shock medular tardio

- Plejia / anestesia
- Hiperreflexia
- Hipertonia
- Vejiga neurogenica no inhibida
- Constipacion
 SHOCK NEUROGENICO
En el shock neurogénico se presenta la triada de:

1 Hipotensión

2 Bradicardia

3 Vasodilatación
periférica

NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo

del nivel D6.
- Lesión craneoencefálica o
medular que interrumpe la
inervación del sistema nervioso
simpático (SNS) encargado de
mantener el tono muscular
normal en las paredes de los
vasos sanguíneos y corazón.

- La perdida súbita de las señales

del SNS al musculo liso en las
paredes de los vasos causa una
vasodilatación no controlada.
 CLINICA
Hallazgos del examen clinico-neurologico:

Dolor en el cuello con irradiación a los miembros

Hematomas cráneo-faciales, cervicales o lumbares.

Paro respiratorio

Priapismo.

Cuadriplejia
 CLINICA

Hipotensión con bradicardia.

Globo vesical.

Hipotonía del esfínter anal.

Parestesia

Signo de Beevor: ascenso del ombligo al

contraer el abdomen.
Manejo del paciente

La meta del personal de los sistemas de emergencia es la

establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar
una mayor lesión neurológica debido a los movimientos de las
vértebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la
inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria
 Manejo Prehospitalario
- El manejo del trauma raquimedular comienza en
el sitio del accidente y debiera seguir los
protocolos de “Soporte Vital Avanzado en el
Trauma”

- La estabilización completa de la columna frente

a cualquier sospecha de lesión (incluyendo collar
cervical, tabla espinal e inmovilizadores
laterales),

- La movilización en bloque del lesionado, el

soporte de la vía aérea y de la perfusión
(periodos breves de hipotensión han demostrado
tener efectos negativos en los resultados a largo
plazo).

- Trasladados a un centro con las capacidades

necesarias para resolver este tipo de lesiones.
Manejo Prehospitalario

Collar cervical

Estabilización completa de
Tabla espinal
la columna

Protocolos Movilización en Bloque del Inmovilizadores

Lesionado laterales
“Soporte Vital
Avanzado en el
Trauma” Soporte de la Vía Aérea

Soporte de la Perfusión
Manejo en la sala de emergencia
- Evaluación y manejo de la vía
aérea, control de la columna
cervical y determinación del nivel
de consciencia.

- Evaluación de la respiración.

- Evaluación de la circulación.

- Si el paciente persiste hipotenso

debe investigarse en los sitios más
probables donde puede haber sangre
oculta, los cuales son: la cavidad
pleural, la cavidad abdominal en
especial el retroperitoneo, la cavidad
pélvica y el muslo
 DIAGNOSTICO
Una vez estabilizado el paciente comienza la evolución diagnostica
mediante:

Examen clínico y neurológico

La radiología simple

Las neuroimagenes (TC y RM)

Valoración Inicial

Etapa I Etapa II
• A: Vía Aérea con control • Valoración Secundaria: examen
cervical detallado, jerarquizado y
• B: Ventilación rápido
• C: Circulación • Triage
• D: Examen Neurológico • Derivación y Transporte
• E: Exposición – Control de • Re-evaluación permanente
Temperatura • Tratamiento Definitivo
 EXAMEN NEUROLOGICO
En paciente con TVM :

El nivel de compromiso motor :

1 graduando la fuerza en una escala de 0 a 5.

El nivel de afectación sensitiva.

2 disminución o ausencia de sensibilidad al dolor y al tacto.

El grado de deterioro neurológico (completo o incompleto)

3 Uso de las escala neurológicas.

El tipo de síndrome compresivo ( medular o radicular)

4
EXPLORACION SENSITIVA
Tacto, dolor, vibratoria, propiocepción, anotando en un mapa de dermatomas, para
ver si se producen cambios en las primeras horas.
EXPLORACION MOTORA .
Se explorarán los músculos clave, anotando fuerza, flacidez o rigidez anormales.
La fuerza se anotará en escala de 0 a 5.
Escala de Frankel

- Ampliamente usada para determinar la gravedad de la lesión medular aguda.

- Esta escala proporcionó por años un esquema de clasificación simple pero inespecífico, con
importantes limitaciones tales como: no incluye el nivel de la lesión medular, la subjetividad
en la definición de fuerza motora útil o inúil y la poca capacidad de objetivar sutiles mejoras del
estado neurológico,
Escala de ASIA

- Escala de la American Spinal Injury Assosiation

- Describe la exploración del nivel sensitivo , nivel motor y zonas de preservación parcial:
- No permite determinar la extensión de la lesión definiéndola como competa o incompleta.
diagnostico por imagen
 TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se
apoya en el diagnostico precoz y comprende:

Inmovilización para prevenir, mayor daño medular.

Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.

Terapéutica farmacológica como protección neural

Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.

Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la

rehabilitación y facilitar la recuperación
 Manejo y Tratamiento

• El manejo se inicia con los

protocolos del ATLS ( CABD)

• 1) Inmovilización
• 2) hipotensión: mantener presión
sistólica >90mmHg)
• 3) Oxigenación >98% SO2
• 4) Sonda nasogástrica y
Foley
• 5) Profilaxis para trombosis
venosa profunda
• 6) Regulación de
temperatura
• 7) Evaluar y corregir
electrolitos
 La tasa global de
complicaciones en pacientes
tratados con metilprednisolona
es mayor respecto de los no
tratados (61% vs 36%), con
diferencias significativas en las
tasas de complicaciones
pulmonares (35-40% vs 0-4%) y
gastrointestinales (17-20% vs
0%)20-22
• Metilprednisolona
30mg/kg en bolo I.V en
15 minutos.

• Pausa de 45mints

• posteriormente
5.4mg/kg/hr durante
23horas

• Si <3 horas / 23 horas

• >3 y 8 horas / 47 horas
 La guía desarrollada recientemente por la
AOSpine (Global Academic Spine
Community), sugiere que el uso de
metilprednisolona en altas dosis dentro de
las primeras ocho horas posteriores a la
lesión medular y por una duración de 24
horas es una opción de tratamiento en
lesiones medulares cervicales no
penetrantes, en pacientes sin
contraindicaciones médicas, siendo una
recomendación débil basada evidencia
cientifica de moderada calidad.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía para la descompresión medular.
El papel de la cirugía en el grado de recuperación neurológico es controversial.
Se realiza sobre todo, para evitar las complicaciones medicas ( sepsis, embolia pulmonar,
bronneumonia, etc…), segundarias a la inmovilización prolongada, que aumenta la morbilidad.
 Indicacion Quirúrgica

La indicación quirúrgica de emergencia será en primer lugar

aquella que vaya dirigida a tratar las lesiones que ponen en
peligro la vida del paciente.

La indicación de una cirugía neurológica en estos pacientes es

menor a la que hasta ahora se ha considerado. El objetivo
primordial de la intervención quirúrgica es lograr la
recuperación motora.

Puede realizarse la remoción del proyectil o de los grandes

fragmentos metálicos u óseos en casos en los cuales hay
evidencia clínica de lesión medular incompleta y se demuestra
por estudios de neuroimagen la compresión medular
 Conclusiones

TVM es un evento devastador con consecuencias físicas, emocionales y

económicas para pacientes, familias y sociedad.

La atención especializada oportuna ha reducido la mortalidad, sin

embargo, la recuperación neurológica a largo plazo sigue siendo
limitada.

El manejo inicial del TRM empieza en el mismo sitio del trauma y esta encaminado
a optimizar las condiciones respiratorias y hemodinámicas del paciente.
 Conclusiones

Dentro de la intervención
farmacológica temprana que busca
mejorar el pronóstico neurológico de
los pacientes con TRM aún no se ha
identificado ninguna que lo cambie
en forma significativa.

El uso de la MP, ampliamente

recomendada, es debatible y no
completamente soportado por la
evidencia actual.
GRACIAS