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Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología (Pautas de NCCN®)
Cáncer de cuello uterino

Versión 1.2022 — 26 de octubre de 2021
NCCN.org
Continuar
Versión 1.2022, 26/10/21 © 2021 Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®), Reservados todos los derechos. Directrices de la NCCN®y esta ilustración no se puede reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
Impreso por Pedro Hernández Morón el 20/04/2022 9:50:41 AM. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados.
Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

Tabla de contenido
de cuello uterino Discusión
* Nadeem R. Abu-Rustum, MD Ω/Presidente Peter Frederick, MD Ω Instituto Steven W. Remmenga, MD Ω Centro

Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering del Cáncer de Roswell Park Oncológico Fred & Pamela Buffett
* Catheryn M. Yashar, MD §/Vicepresidenta Centro Oncológico David K. Gaffney, MD, PhD § R. Kevin Reynolds, MD Ω
Moores de la Universidad de California en San Diego Instituto del Cáncer Huntsman de Centro Oncológico Rogel de la Universidad de Michigan
la Universidad de Utah
Kristin Bradley, MD § Centro Ritu Salani, MD, MBA Ω
de Cáncer Carbone de la Robert Giuntoli II, MD Ω Centro Oncológico Integral Jonsson de la UCLA
Universidad de Wisconsin Abramson Cancer Center de la
Rachel Sisodia, MD Ω
Universidad de Pensilvania
Rebecca Brooks, MD Ω Centro de Cáncer del Hospital General de Massachusetts
Centro Integral de Cáncer de UC Davis Ernest Han, MD, PhD Ω ciudad
Pamela Soliman, MD, MPH Ω
de la esperanza
Susana M. Campos, MD, MPH, MS † Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas
Centro Médico Nacional
Dana-Farber/Brigham and Women's Edward Tanner, MD Ω Centro Oncológico
Cancer Center Brooke E. Howitt, MD ≠ Instituto
Integral Robert H. Lurie de la Universidad
del Cáncer de Stanford
Junzo Chino, MD § Instituto Northwestern
del Cáncer de Duke Warner K. Huh, MD Ω Stefanie Ueda, MD Ω UCSF
Integral O'Neal Helen Diller Family
Hye Sook Chon, MD Ω
Centro del Cáncer de la UAB
Centro Oncológico Moffitt Comprehensive Cancer Center
Jayanthi Lea, MD Ω UT Renata Urban, MD Ω
Christina Chu, MD Ω Centro
Southwestern Simmons
de Cáncer Fox Chase Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson/Alianza
Comprehensive Cancer Center para el Cuidado del Cáncer de Seattle
David Cohn, MD Ω El Centro
Andrea Mariani, MD Ω Centro
Oncológico Integral de la Universidad Stephanie L. Wethington, MD, MSc Ω
Oncológico de Mayo Clinic
Estatal de Ohio - James Cancer El Centro Oncológico Integral Sidney
Hospital e Instituto de Investigación David Mutch, MD Ω Kimmel en Johns Hopkins
Solove Siteman Cancer Center en Barnes-
Emily Wyse ¥
Jewish Hospital y Washington
Marta Ann Crispens, MD Ω Centro Defensor del paciente
University School of Medicine
Oncológico Vanderbilt-Ingram Kristine Zanotti, MD Ω
Larissa Nekhlyudov, MD, MPH Þ
Shari Damast, MD § Case Comprehensive Cancer Center/ University
Dana-Farber/Brigham and Women's
Centro de Cáncer de Yale/ Hospitals Seidman Cancer Center y Cleveland
Cancer Center
Hospital del Cáncer Smilew Clinic Taussig Cancer Institute
Mirna Podoll, MD ≠ Centro
Elisabeth Diver, MD Ω Instituto
del Cáncer de Stanford
Oncológico Vanderbilt-Ingram NCCN
Nicole McMillian, MS
Christine M. Fisher, MD, MPH § Centro de Ángela Motter, PhD
Cáncer de la Universidad de Colorado
Ω Oncología ginecológica
Þ Medicina interna
Continuar † Oncologia medica
§ Radioterapia/Radiación oncológica
≠ Patología
Divulgaciones del panel de pautas de NCCN ¥ Defensa del paciente
* Comité de Redacción de la Sección de Discusión

Tabla de contenido
Miembros del panel de cáncer de cuello uterino de

NCCN Resumen de las actualizaciones de las pautas Ensayos clínicos:NCCN cree que el mejor
manejo para cualquier paciente con cáncer
Estadio clínico (CERV-1) es un ensayo clínico. La participacion en
Estadio IA1 (sin LVSI), Estadio IA1 (con LVSI) y Estadio IA2, Estadio IB1 y Select IB2 (con ensayos clinicos es especialmente
preservación de la fertilidad) (CERV-2) fomentada.
Etapa IA1 (sin LVSI), Etapa IA1 (con LVSI) y Etapa IA2 (No preserva la fertilidad) (CERV-3) Etapa
IB1, IB2 y Etapa IIA1 (No preserva la fertilidad) (CERV-4) Encuentre una institución miembro de NCCN:
Estadio IB3 y estadio IIA2 (sin preservación de la fertilidad) (CERV-4) Estadio IB3, https://www.nccn.org/home/member-
estadio IIA2 y estadios IIB, III y IVA (CERV-6) Hallazgo incidental de cáncer instituciones .
invasivo después de una histerectomía simple (CERV-9) Vigilancia ( CERV-10)
Categorías de evidencia y consenso de la
NCCN:Todas las recomendaciones son de
Recurrencia local/regional (CERV-11) Estadio
categoría 2A a menos que se indique lo
IVB o metástasis a distancia (CERV-12)
Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas del cuello uterino (NECC) (CERV-13) contrario.
VerCategorías de evidencia y
Principios de Patología (CERV-A) consenso de la NCCN .
Principios de Imagenología (CERV-B)
Principios de Evaluación y Estadificación Quirúrgica Categorías de preferencia de NCCN:
(CERV-C) Principios de Radioterapia (CERV-D) Todas las recomendaciones se consideran
Criterios de Sedlis para la radiación pélvica externa después de una histerectomía radical en casos con ganglios negativos, márgenes adecuadas.
negativos y parametrios negativos (CERV-E)
Terapia sistémica para el cáncer de cuello uterino (CERV- VerCategorías de preferencia
F) Principios de supervivencia ginecológica (CERV-G) de la NCCN.
Estadificación (ST-1)
Las Pautas de NCCN para el cáncer de cuello uterino incluyen el tratamiento del carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoescamoso, el
adenocarcinoma del cuello uterino y el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas del cuello uterino.
Las pautas de NCCN®son una declaración de evidencia y consenso de los autores con respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento actualmente aceptados. Se
espera que cualquier médico que busque aplicar o consultar las Pautas de NCCN utilice un criterio médico independiente en el contexto de las circunstancias clínicas individuales para
determinar la atención o el tratamiento de cualquier paciente. La Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®) no hace representaciones ni garantías de ningún tipo con respecto a su
contenido, uso o aplicación y se exime de cualquier responsabilidad por su aplicación o uso de cualquier manera. Las Pautas de NCCN tienen derechos de autor de National
Comprehensive Cancer Network®. Reservados todos los derechos. Las Pautas de NCCN y las ilustraciones aquí contenidas no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso
expreso por escrito de NCCN. ©2021.

Tabla de contenido
Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de cuello uterino desde la versión 1.2021 incluyen:
CERV-3 CERV-B Principios de imágenes (continuación)
• Notas al pie eliminadas (también para CERV-4) • Evaluación inicial; Etapa II-IVA
Estas dosis se recomiendan para la mayoría de los pacientes en función de la suma de los Subviñeta de la primera flecha revisada: Considere la resonancia magnética pélvica con contraste para
equivalentes de braquiterapia de fraccionamiento de haz externo convencional y tasa de evaluar la extensión local de la enfermedad(privilegiado).
dosis baja (40–70 cGy/h). Modifique el tratamiento en función de la tolerancia normal del Se eliminó la viñeta secundaria: Considere la resonancia magnética pélvica con contraste para evaluar la extensión
tejido, el fraccionamiento y el tamaño del volumen objetivo. (Ver Discusión) local de la enfermedad.
Página 3 de 4
La dosis tradicional sería de 70 a 80 Gy a la dosis total del punto A. • NECC de celdas pequeñas: esta sección se revisó ampliamente.
CERV-10 CERV-D Principios de la radioterapia

• Vía de la enfermedad persistente o recurrente; En "Evaluación" se agregaron dos Página 3 de 6
viñetas nuevas: • Radioterapia intraoperatoria: "... La IORT generalmente se administra con
Considere la posibilidad de realizar un perfil genómico completo (CGP) a través de un ensayo electrones,braquiterapia o fuentes miniaturizadas de rayos Xutilizando
validado y/o aprobado por la FDA aplicadores preformados de tamaños variables..."
Si la biopsia de tejido del sitio metastásico no es factible o el tejido no está
disponible, considere CGP a través de un ensayo de ctDNA en plasma validado Página 4 de 6
• Información sobre el tratamiento: braquiterapia; Primera viñeta revisada: "...
CERV-A Principios de Patología IRM inmediatamente anterioro durantela braquiterapia puede ser útil para
Página 1 de 3 delinear la geometría del tumor residual..."
• Evaluación patológica
Se agregó una nueva subviñeta: Recomendar la prueba de PD-L1 para pacientes con Página 5 de 6
enfermedad recurrente, progresiva o metastásica • Régimen de Prescripción de Dosificación - Braquiterapia
Subviñeta revisada: Recomendar MMR/MSI; o pruebas de fusión del gen PD-L1 Primera viñeta revisada: "... ni el tumor individual con las correlaciones de la estructura
y/o NTRK para pacientes con enfermedad recurrente, progresiva o del tejido normal.Tradicionalmente, las dosis del punto A se basaban en un
metastásica;y/o prueba de fusión del gen NTRK para pacientes con sarcoma fraccionamiento de dosis ampliamente validado para la braquiterapia con LDR. La dosis
cervical. en el punto A asume una entrega de LDR de 40 a 70 cGy/h. La dosis de prescripción LDR
Point A tradicional era de 70 a 80 Gy. Las dosis típicas de prescripción del punto A son 5,5
Página 2 de 3
Gy X 5 fracciones para la enfermedad temprana y 6 Gy X 5 fracciones para tumores
• Carcinoma neuroendocrino del cuello uterino
grandes o aquellos que muestran una respuesta deficiente.Otra opción razonable que ha
descripción histológica; Cuarta subviñeta revisada: se parece a su contraparte
sido bien estudiada en ensayos europeos para la dosificación intracavitaria del CTV de
en el pulmónEste tipo de carcinoma se asemeja morfológicamente a los
alto riesgo es 28 Gy en 4 fracciones." Se agregó una nueva viñeta: Para braquiterapia en
carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
combinación con EBRT, la dosis externa se administra a 1,8–2,0 Gy por fracción diaria. Los
• Inmunohistoquímica
médicos que usan braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR) usan dosificación basada en
El NECC de células pequeñas es variablemente positivo para cromogranina,
la ecuación del modelo lineal-cuadrático para convertir dosis HDR a una dosis LDR
CD56 y sinaptofisina, y PGP9.5.
biológicamente equivalente.http://www.americanbrachytherapy. org/directrices/). El
CERV-B Principios de la imagen programa de fraccionamiento HDR de 5 fracciones que administran una dosis nominal de
Página 1 de 4 6 Gy da como resultado una dosis HDR nominal de 30 Gy en 5 fracciones, que
• Evaluación inicial generalmente se acepta como el equivalente a 40 Gy en el punto A (dosis sustituta del
Etapa I: Esta sección fue ampliamente revisada. tumor) usando braquiterapia LDR.
Continuado
Versión 1.2022, 26/10/21 © 2021 Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®), Reservados todos los derechos. Directrices de la NCCN®y esta ilustración no se puede reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. ACTUALIZACIONES

Tabla de contenido
CERV-D Principios de la radioterapia (continuación) • Nota al pie e revisada: Recomendado para la progresión de la enfermedad durante o
Página 5 de 6 después de la quimioterapia en pacientes cuyos tumores expresan PD-L1 (CPS ≥1)
• Viñeta eliminada: Las recomendaciones de dosis del punto A proporcionadas en según lo determinado por una prueba aprobada por la FDA.
las Pautas de NCCN se basan en fraccionamiento de dosis y braquiterapia • Nota al pie f revisada:Adicionallas referencias para la terapia de segunda línea se
tradicionales y ampliamente validados en LDR. En estas recomendaciones de proporcionan en elDiscusión .
dosis proporcionadas, para EBRT, la dosis se administra a 1,8–2,0 Gy por fracción • Nota al pie h revisada: "... según lo determinado por unun validado y/oprueba
diaria. Para la braquiterapia, la dosis en el punto A supone una administración de aprobada por la FDA, que han progresado después de un tratamiento previo y que
LDR de 40 a 70 cGy/h. Los médicos que utilizan braquiterapia de alta tasa de dosis no tienen opciones de tratamiento alternativas satisfactorias.
(HDR) dependerían de la ecuación del modelo cuadrático lineal para convertir la
dosis HDR nominal en una dosis LDR biológicamente equivalente Página 2 de 3
• Nota al pie k revisada: "...puede usarse como segunda líneao posterior terapia
(http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/) . Se han utilizado para el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas si no se usó previamente.
múltiples esquemas de braquiterapia cuando se combinan con EBRT. Sin
embargo, uno de los enfoques HDR más comunes son 5 inserciones con tándem
y colpostatos, cada uno de los cuales administra una dosis nominal de 6 Gy. Este Página 3 de 3
esquema da como resultado una dosis HDR nominal de 30 Gy en 5 fracciones, • Se actualizaron las referencias.
que generalmente se acepta como equivalente a 40 Gy en el punto A (dosis
sustituta del tumor) usando braquiterapia LDR. Otra opción razonable que ha CERV-G Principios de supervivencia ginecológica
sido bien estudiada en ensayos europeos para la dosificación intracavitaria del • Efectos psicosociales revisados: los efectos psicosociales después del cáncer
CTV de alto riesgo es 28 Gy en 4 fracciones. pueden incluirserpsicológicos (p. ej., depresión, ansiedad, miedo a la
recurrencia, imagen corporal alterada), financieros (p. ej., regreso al trabajo,
CERV-F Terapia sistémica para el cáncer de cuello uterino preocupaciones sobre seguros) y/oefectos interpersonales (p. ej., relaciones,
Página 1 de 3 sexualidad, intimidad)en naturaleza.
• Carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma o carcinoma • Enfoque clínico
adenoescamoso 1ra viñeta: "... se enfoca engerentemanejo de enfermedades crónicas,
Terapia combinada de primera línea; Regímenes Preferidos; Se agregaron los monitoreo de factores de riesgo cardiovascular,Proporcionarvacunas
siguientes: recomendadas..."
◊Pembrolizumab + cisplatino/paclitaxel ± bevacizumab para 2da viñeta: "...examen físico y conductaproveer
Tumores positivos para PD-L1 (categoría 1) ningúnpruebas de imagen y/o de laboratorio necesarias. Todas las mujeres
◊Pembrolizumab + carboplatino/paclitaxel ± bevacizumab para pacientes, ya sea sexualmente activa o no, se le debe preguntar acerca de los
Tumores positivos para PD-L1 (categoría 1) síntomas genitourinarios, incluida la sequedad vulvovaginal..." Se agregó una
Encabezado de columna aclarado como Segunda líneao PosteriorTerapia nueva viñeta: Para pacientes premenopáusicas, se debe considerar la terapia
(también para CERV-F 2 de 3) de reemplazo hormonal.
◊Regímenes preferidos: Nivolumab para tumores positivos para PD-L1 fue
añadido como una recomendación de categoría 2A.
◊Otros regímenes recomendados: Tisotumab vedotin-tftv fue
añadido como una recomendación de categoría 2A.
• Nota al pie c revisada: si no se usaron anteriormente, estos agentes se pueden usar como
agentes de segunda línea.o posteriorterapia según sea clínicamente apropiado.
Continuado
ACTUALIZACIONES

Tabla de contenido
TRABAJO ETAPA CLÍNICA Ver Tratamiento Primario

(Preservación de la fertilidad) (CERV-2)
Etapa IA1
Ver Tratamiento Primario
(No preservación de la fertilidad) (CERV-3)
• Historial y examen físico (H&P)
• Conteo sanguíneo completo (CBC) escamoso Ver Tratamiento Primario
(incluyendo plaquetas) cáncer de células, (Preservación de la fertilidad) (CERV-2)
Etapa IA2
• Biopsia cervical, revisión adenocarcinoma,
Etapa IB1
patológicaa o
Etapa IB2 Ver Tratamiento Primario
• Biopsia de cono como se indicab adenoescamoso
(No preservación de la
• Prueba de función hepática (LFT)/ carcinoma
fertilidad) (CERV-3)y(CERV-4)
estudios de función renal
• ImágenesC
Ver Tratamiento Primario
• Dejar de fumar e intervención Estadio IIA1
(CERV-4)
de asesoramiento si está
indicado(Consulte las Pautas
de NCCN para fumar Etapa IB3 Ver Tratamiento Primario
Cesación) Etapa IIA2 (CERV-4)y(CERV-6)
• Considere la posibilidad de hacerse la prueba del VIHd
Estadio IIB
• Considere el examen
Etapa III Ver Tratamiento primario (CERV-6)
bajo anestesia (AUE)
Etapa IVA
cistoscopia/proctoscopiami
(≥ estadio IB3)
Estadio IVB Ver Tratamiento (CERV-12)
• Considere opciones para preservar la
fertilidad
Hallazgo incidental de cáncer invasivo en
Ver Tratamiento (CERV-9)
histerectomía simple (extrafascial)
celda pequeña
neuroendocrino
carcinoma de la Ver estudio adicional (CERV-13)
cuello uterino (NECC)
aVer Principios de Patología (CERV-A) .

bVerDiscusión para indicaciones de biopsia cónica. Toda la puesta en escena en las pautas se basa en la puesta en escena FIGO 2018 actualizada.(Ver ST-1)
CVer Principios de imágenes (CERV-B) .
dConsidere la posibilidad de hacerse la prueba del VIH, especialmente en pacientes más jóvenes. Las pacientes con cáncer de cuello uterino y VIH deben ser derivadas a un especialista en VIH y deben recibir tratamiento para el cáncer de cuello uterino.
cáncer de acuerdo con estas pautas. Las modificaciones al tratamiento del cáncer no deben hacerse únicamente sobre la base del estado serológico respecto al VIH.
miAnte la sospecha de afectación de vejiga/intestino, se requiere cistoscopia/proctoscopia con biopsia.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
CERV-1

Tabla de contenido
ETAPA CLÍNICAC TRATAMIENTO PRIMARIO (PROTECCIÓN DE LA FERTILIDAD)hola
Etapa IA1
Biopsia de conojcon márgenes negativosk
no linfovascular Ver Vigilancia
(preferiblemente una muestra no fragmentada con márgenes negativos de al menos 3 mmk )
invasión espacial (CERV-10)
(Si los márgenes son positivos, repetir la biopsia en cono o realizar una traquelectomía)
(LVSI)
Traquelectomía radical
+ linfadenectomía pélvicagramo
(considere el mapeo del ganglio linfático centinela [SLN])gramo
Etapa IA1
o
con LVSI Ver Hallazgos Quirúrgicos
Biopsia de conojcon márgenes negativosk
y (CERV-5)
(preferiblemente una muestra no fragmentada con márgenes negativos de al menos 3 mmk) (si los
Etapa IA2
márgenes son positivos, repetir la biopsia en cono o realizar una traquelectomía)
+ linfadenectomía pélvica
(considerar mapeo SLN)gramo
Traquelectomía radical
Etapa IB1F + linfadenectomía pélvicagramo Ver Hallazgos Quirúrgicos
Seleccione IB2f,g ± linfadenectomía paraaórtica (CERV-5)
(considerar mapeo SLN)g, l

FLa cirugía conservadora de la fertilidad para el estadio IB ha sido más validada para tumores ≤2 cm. La histología neuroendocrina de células pequeñas y el adenocarcinoma de tipo gástrico no son
considerados tumores aptos para este procedimiento.
gramoVer Principios de Evaluación y Estadificación Quirúrgica (CERV-C) .
hNo hay datos que respalden un enfoque de preservación de la fertilidad en tumores neuroendocrinos pequeños, adenocarcinoma de tipo gástrico o adenoma maligno. Histerectomía total
después de la finalización de la maternidad queda a discreción de la paciente y del cirujano, pero se recomienda enfáticamente en mujeres con papanicolaou anormales continuos o infección persistente crónica
por VPH.
iSe sugiere consultar con expertos en fertilidad endocrinología reproductiva.
jLa conización con bisturí frío (CKC) es el método preferido de escisión diagnóstica, pero el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) es aceptable, siempre que sea adecuado.
se obtienen los márgenes y la orientación adecuada. Se debe agregar legrado endocervical (LEC) según esté clínicamente indicado.
kNegativo para enfermedad invasiva o lesión histológica intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) en los márgenes.
yoPara el mapeo de SLN, las mejores tasas de detección y resultados de mapeo se encuentran en tumores <2 cm.
CERV-2

Tabla de contenido
ETAPA CLÍNICAC RESULTADOS DE LA BIOPSIA TRATAMIENTO PRIMARIO (NO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD)
Márgenes negativos
Observar
e inoperable
Ver Vigilancia
(CERV-10)
Etapa IA1 Cono Márgenes negativos
Histerectomía extrafascialgramo
sin LVSI biopsiaj y operable
Considere repetir la biopsia en conojpara evaluar mejor la profundidad

de la invasión para descartar enfermedad en estadio IA2/IB1 o
Márgenes positivos
Ver Quirúrgico
por displasia o Histerectomía radical extrafascial o modificada
Hallazgos (CERV-5)
carcinoma + linfadenectomía pélvica si los márgenes son positivos para
carcinomagramo(categoría 2B para disección de ganglios)
(considere el mapeo SLN)gramo
Histerectomía radical modificada

Etapa IA1 Ver Quirúrgico
+ linfadenectomía pélvicagramo
con LVSI Hallazgos (CERV-5)
(considere el mapeo SLN)gramo
y
o
Etapa IA2 Ver Vigilancia
EBRT pélvicom,n,o+ braquiterapianorte
(CERV-10)

jLa CKC es el método preferido de escisión diagnóstica, pero la LEEP es aceptable, siempre que se obtengan los márgenes adecuados y la orientación adecuada. ECC debe agregarse como
clínicamente indicado.
metroLa radiación puede ser una opción para pacientes médicamente inoperables o para aquellos que rechazan la cirugía.
norteVer Principios de Radioterapia (CERV-D) .
oPara los pacientes de mayor riesgo, como aquellos que son IA2 con LVSI, se puede considerar agregar quimioterapia concurrente que contenga platino con haz externo
RT (EBRT) utilizando cisplatino como agente único (o carboplatino si es intolerante al cisplatino).
CERV-3

Tabla de contenido
ETAPA CLÍNICAC TRATAMIENTO PRIMARIO (NO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD)
Histerectomía radical + linfadenectomía pélvicagramo

(Categoría 1)
Ver Hallazgos Quirúrgicos (CERV-5)
± linfadenectomía paraaórtica (categoría 2B)
Etapa IB1, IB2 (considerar mapeo SLN)g, l
y Etapa IIA1 o
EBRT pélvicoMinnesota
+ braquiterapianorte
Ver Vigilancia (CERV-10)
± quimioterapia concurrente que contiene platinopags
EBRT pélviconorte
+ quimioterapia concurrente que contiene platinopags
Ver Vigilancia (CERV-10)
(Categoría 1)
o
Etapa IB3 y Etapa IIA2 Histerectomía radical
(ver también CERV-6 para + linfadenectomía pélvicagramo Ver Hallazgos Quirúrgicos (CERV-5)
recomendaciones adicionales para ± linfadenectomía paraaórtica (categoría 2B) o
pacientes de cirugía no primaria)
EBRT pélviconorte
+ braquiterapianorte Ver Vigilancia (CERV-10)
+ histerectomía completa selectivaq
(categoría 3)

yoPara el mapeo de SLN, las mejores tasas de detección y resultados de mapeo se encuentran en tumores <2 cm.
metroLa radiación puede ser una opción para pacientes médicamente inoperables o para aquellos que rechazan la cirugía.
pagsLa quimioterapia simultánea que contiene platino con EBRT utiliza cisplatino como agente único (o carboplatino si es intolerante al cisplatino).
qEste enfoque se puede considerar en pacientes cuya extensión de la enfermedad, respuesta a la EBRT o anatomía uterina impide una cobertura adecuada con braquiterapia.
CERV-4

Tabla de contenido
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS TRATAMIENTO ADYUVANTE
Observar
o
nodos negativos, EBRT pélviconortesi la combinación de factores de riesgo (es decir, tamaño del
márgenes negativos, tumor primario, invasión del estroma y/o LVSI que cumple con los criterios de
parametrio negativo Sedlis)r[Categoría 1])
± quimioterapia concurrente que contiene platinopags
Ver Vigilancia
(categoría 2B para quimioterapia)
(CERV-10)
Ganglios pélvicos positivos

Imágenes EBRTnorte+ quimioterapia concurrente que
y/o
trabajo para contiene platinopags
Margen quirúrgico
metastásico (Categoría 1)
positivo y/o
enfermedadC ± braquiterapia vaginalnorte
Parametrio positivo
Negativo
por distante
metástasis EBRT de campo extendidonorte
Imágenes
+ platino concurrente-
Linfa paraaórtica que contiene quimioterapiapags
trabajo para
nodo positivo por ± braquiterapianorte
metastásico
estadificación quirúrgica
enfermedadC Negativo
Biopsia
Positivo
sospechoso
por distante
áreas como
metástasis
indicado terapia sistémicas
Positivo
± EBRT individualizadanorte

rLos factores de riesgo pueden no estar limitados a los criterios de Sedlis.Ver Criterios Sedlis (CERV-E) .
sVer Terapia sistémica para el cáncer de cuello uterino (CERV-F) .
Ver Vigilancia
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. (CERV-10)
CERV-5
Directrices de NCCN Versión 1.2022 Índice de pautas de NCCN

Tabla de contenido
Cáncer de cuello uterino Discusión
ETAPA CLÍNICA TRABAJO ADICIONAL TRATAMIENTO PRIMARIO
EBRT pélviconorte
Negativo + quimioterapia concurrente que contiene platinopags
adenopatía + braquiterapianorte
(Categoría 1)
Radiológico
solo imágenesC
Positivo Ver Imágenes

adenopatía Resultados (CERV-7)
Etapa IB3, Etapa IIA2 (VerCERV-4 para

recomendaciones alternativas para
o
estos pacientes) Etapa IIB, III, IVA
EBRT pélviconorte
Negativo
(Categoría 1)
Estadificación quirúrgica
(categoría 2B)
con
paraaórtico ± pélvico
linfadenectomíagramo Ver estado del nodo
Positivo
(CERV-8)

Ver Vigilancia
CERV-6

Tabla de contenido
RESULTADOS DE IMÁGENES TRATAMIENTO PRIMARIO

EBRT pélviconorte
(Categoría 1)
± EBRT de ganglios linfáticos paraaórticosnorte
Nódulo pélvico
positivo;
Linfa paraaórtica EBRT pélviconorte
nodo negativo o paraaórtico
+ platino concurrente-
que contiene quimioterapiapags Ver
negativo Vigilancia
Estadificación quirúrgica de (Categoría 1) (CERV-10)
nódulos paraaórticostu
paraaórtico
EBRT de campo extendidonorte
positivo
Positivo + concurrente
adenopatía por Nódulo pélvico
que contiene platino
TC, RM y/o positivo; quimioterapiapags
TEP/TC (FIGO Linfa paraaórtica + braquiterapianorte
Etapa 2018 nodo positivo
IIICr)C
Metástasis a distanciat
con biopsia terapia sistémicas
confirmación como ± RT individualizadaNevada
clínicamente indicado

tLos pacientes con enfermedad metastásica a distancia limitada a los ganglios supraclaviculares pueden recibir tratamiento definitivo. (Kim JY, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:741-747.)
tuConsidere la realización de imágenes postoperatorias (TC abdominal/pélvica o resonancia magnética con contraste) para confirmar la idoneidad de la extirpación de los ganglios.
vConsidere la terapia ablativa para 1 a 5 lesiones metastásicas (categoría 2B) si la primaria ha sido controlada. (Palma D, et al. Lancet 2019;393:2051-2058.)
Ver Vigilancia
CERV-7

Tabla de contenido
ESTADO DEL NÓDULO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO PRIMARIO

(VER TAMBIÉNCERV-6 )
Ganglio linfático pélvico EBRT pélviconorte

positivo y linfa paraaórtica + quimioterapia concurrente que contiene platinopags
ganglio negativo por estadificación + braquiterapianorte
quirúrgica (FIGO 2018 IIIC1p) (Categoría 1)
Negativo
por distante
metástasis
Más lejos
EBRT de campo extendidonorte
radiológico
Linfa paraaórtica estudio
nodo positivo por por
estadificación quirúrgica metastásico
(FIGO 2018 IIIC2p) enfermedad como Negativo
clínicamente
indicadoC Biopsia
Positivo
sospechoso
por distante
áreas como
metástasis
indicado
terapia sistémicas
Positivo
± RT individualizadaNevada

vConsidere la terapia ablativa para 1 a 5 lesiones metastásicas (categoría 2B) si la primaria ha sido controlada. (Palma D, et al. Lancet 2019;393:2051-2058.)
Ver Vigilancia
(CERV-10)
CERV-8

Tabla de contenido
HALLAZGO INCIDENTAL DE CÁNCER INVASIVO TRAS TRATAMIENTO

HISTERECTOMÍA SIMPLE (EXTRAFASCIAL)
Patológico
Etapa IA1 Sin LVSI
revisión
EBRT pélviconorte Ver Vigilancia
+ braquiterapianorte (CERV-10)
± concurrente
platino-
que contiene
quimioterapiapags
Negativo
márgenes;
negativo
imágenes Completo Negativo
parametrectomía/ nodos;
Observar
vaginectomía superior Sin residuos
Etapa IA1 Opcional si
+ pélvico enfermedad
con LVSI Criterios de Sedlis
o linfadenectomía
no conocido en
Estadio IA2/IB • H&P ± linfa paraaórtica
histerectomía
o • CBC muestreo de nodos Nodos positivos
muestraX
Positivo (incluyendo plaquetas)
(categoría 2B para y/o
EBRT pélviconorte
márgenes/ • LFT/función renal linfa paraaórtica Positivo
(EBRT de ganglios
muestreo de nodos) margen quirúrgico
bruto estudios linfáticos paraaórticos si
residual • ImágenesC
y/o
ganglio linfático positivo)
Positivo
enfermedad + concurrente
Positivo parametrio
que contiene platino
márgenes,w
quimioterapiapags
residual bruto
(Categoría 1)
enfermedad, positivo
± individualizado
imágenes,
braquiterapianorte
o tumor primario
(si positivo vaginal
características
margen)
conociendo a sedlis
criteriosX
pagsLa quimioterapia simultánea que contiene platino con EBRT utiliza cisplatino como único wCáncer invasivo en margen quirúrgico.
(o carboplatino si es intolerante al cisplatino). XVer Criterios Sedlis (CERV-E) .
Ver Vigilancia
CERV-9

Tabla de contenido
VIGILANCIAy TRABAJO
• Intervalo H&P
cada 3 a 6 meses durante 2 años, cada
6 a 12 meses durante 3 a 5 años,
luego anualmente según el riesgo de recurrencia de la
enfermedad del paciente • Imágenes adicionales según lo Consulte Terapia para la recaída
• Examen de citología cervical/vaginal anualmentez, aa indicado clínicamenteC (recurrencia local/regional)
como se indica para la detección de neoplasia del • Exploración quirúrgica en (CERV-11)
tracto genital inferior casos seleccionados
• Imágenes dependientes de la etapa para el seguimientoc, bb • Considerar
• Evaluación de laboratorio (hemograma completo, integral
nitrógeno ureico en sangre [BUN], creatinina) según lo Persistente perfil genómico
indicado en función de los síntomas o hallazgos de o recurrente (CGP) a través de un certificado
exámenes sospechosos de recurrencia enfermedad
validado y/o aprobado por la FDA
• Educación del paciente sobre síntomas de posible ensayo
recurrencia, autoexámenes periódicos, estilo de vida, • Si la biopsia de tejido del
obesidad, ejercicio, salud sexual (p. ej., uso de dilatadores sitio metastásico no es
vaginales, lubricantes/humectantes, terapia de factible o el tejido no está
Ver Terapia para la recaída
reemplazo hormonal), abandono del hábito de fumar, disponible, considere
(metástasis a distancia)
asesoramiento sobre nutrición y posibles efectos tardíos CGP a través de un ensayo de
(CERV-12)
y a largo plazo de tratamientoCC(Consulte también las ctDNA en plasma validado
Pautas de NCCN para la supervivencia yDirectrices de
NCCN para dejar de fumar)

ySalani R et al. Gynecol Oncol 2017;146:3-10.
zSe puede considerar la citología regular para la detección de displasia del tracto genital inferior y para pacientes inmunocomprometidos, aunque su valor en la detección de displasia recurrente
el cáncer de cuello uterino es limitado. La probabilidad de detectar recurrencias asintomáticas solo mediante citología es baja.
Automóvil club británicoLa precisión de los resultados de la citología puede verse afectada en pacientes que han recibido radiación pélvica.
cama y desayunoLas recidivas deben comprobarse mediante biopsia antes de proceder a la planificación del tratamiento.
CCConsulte Principios de supervivencia ginecológica (CERV-G).
CERV-10

Tabla de contenido
TERAPIA PARA LA RECAÍDA
Sin RT previo o Considerar

EBRT individualizadonorte
falla afuera quirúrgico
± terapia sistémicaPD Reaparición
de antes resección,
± braquiterapianorte
campo tratado si es factible
Exenteración pélvicagramo
Local/ ± RT intraoperatoria (IORT)norte Reaparición

regional (categoría 3 para IORT) sistémico
reaparición Central terapias
o o
enfermedad
Radical Mejor
En cuidadosamente seleccionados
histerectomíagramo apoyo
pacientes con pequeñas Reaparición
o cuidado
(<2 cm) lesiones braquiterapianorte (Ver NCCN
Guias para
Cuidados paliativos)
RT previa
± terapia sistémicaPD
o
no central
Resección ± IORTnorte Reaparición
enfermedad
(categoría 3 para IORT) o
terapia sistémicas

CERV-11

Tabla de contenido
TRATAMIENTO
• Tratamiento local:
Resección
± EBRT individualizadanorte
o
Terapias ablativas locales ±
Ver Vigilancia
Susceptible de tratamiento localee EBRT individualizadasnorte
(CERV-10)
o
± terapia sistémicas
• Considerar adyuvante
terapia sistémicas
Estadio IVB
o
Distante
metástasisdd
terapia sistémicas
no susceptible de o
tratamiento local La mejor atención de apoyo
(Consulte las Pautas de NCCN para cuidados paliativos)

sConsulte Terapia sistémica para el cáncer de cuello uterino (CERV-F).
ddConsidere la posibilidad de realizar pruebas de carga tumoral mutacional (TMB, por sus siglas en inglés) según lo determinado por un ensayo validado y/o aprobado por la FDA.
eePerkins V, Gynecol Oncol 2020;156:100-106.
CERV-12

Tabla de contenido
CÉLULA PEQUEÑA NECCa
TRABAJO ADICIONAL TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE

Histerectomía radicalgramo
Quimioterapia
+ linfadenectomía pélvica (preferida si es
(cisplatino/etopósido o
adecuada para cirugía primaria)
Tumor carboplatino/etopósido)tu
± muestreo de ganglios linfáticos paraaórticos
≤4cm o
quimiorradiaciónn, ff Ver
o Vigilancia
quimiorradiaciónn, ff+ braquiterapianorte (CERV-10)
Enfermedad Considere adicional
confinada a terapia sistémicatu
el cuello uterino
quimiorradiaciónn, ff
Tumor o
> 4cm Intervalo
• H&P neoadyuvante histerectomía
• ImágenesC quimioterapia no hecho
Considerar
(cisplatino/etopósido intervalo
o carboplatino/ histerectomíagramo
etopósido)s Considerar
Intervalo
RT adyuvantenorteo
En la zona histerectomíagramo
Quimiorradiaciónn, ff
avanzado Ver (CERV-14)
enfermedad
metastásico
Ver (CERV-12)
enfermedad
aVer Principios de Patología (CERV-A) .

fLa quimioterapia simultánea que contiene platino con EBRT utiliza cisplatino (o carboplatino si es intolerante al cisplatino) + etopósido.
CERV-13

Tabla de contenido
CÉLULA PEQUEÑA NECC
TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE
quimiorradiaciónn, ff
+ braquiterapianorte Respuesta
± adyuvante a VigilanciaC Ver (CERV-10)
quimioterapia tratamiento
(cisplatino/etopósido
o carboplatino/
etopósido)s
En la zona
(privilegiado)
avanzado o Evaluar el tratamiento terapia sistémicas
enfermedad
neoadyuvante respuestaC o
(IB3–IVA) quimioterapia Local La mejor atención de apoyo
(cisplatino/etopósido enfermedad (Consulte las Pautas de NCCN para cuidados paliativos) o
o carboplatino/
etopósido) Considere la exenteración pélvicagramo
seguido por Persistente

quimiorradiaciónn, ff o recurrente
+ braquiterapianorte enfermedad
Distante
metastásico Ver (CERV-12)
enfermedad

fLa quimioterapia simultánea que contiene platino con EBRT utiliza cisplatino (o carboplatino si es intolerante al cisplatino) + etopósido.
CERV-14

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA1
Carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso
• Procedimiento
Histerectomía radical
• Evaluación patológica:
útero
◊Tipo de histerectomía (cuando corresponda) ◊sitio
del tumor
◊Tamaño del tumor, incluida la dimensión mayor y dos dimensiones adicionales ◊
tipo histológicoa
◊Grado histológico
◊Invasión del estroma (profundidad de la invasión en mm/grosor de la pared cervical en mm)b
◊Extensión del ancho del tumor en mm
◊Estado del margen de resección quirúrgica
– Si es negativo, incluya el margen más cercano y la distancia al margen más cercano (en mm)C
– Si es positivo, incluya la ubicación del margen positivoC
◊LVSI (no afecta la puesta en escena de FIGO 2018)2)
Compromiso de otros tejidos/órganos (parametrio, cúpula vaginal, trompas de Falopio, ovarios, peritoneo, epiplón, otros) Ganglios
linfáticos (cuando se resecan)
◊Los SLN deben someterse a una ultraestadificación para la detección de metástasis de bajo volumend
◊Los no SLN no requieren ultraestadificación y pueden procesarse según los protocolos de rutina
◊Incluir el número de ganglios linfáticos con células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis ◊Las
células tumorales aisladas se notan como pN0(i+)
Recomendar la prueba de PD-L1 para pacientes con enfermedad recurrente, progresiva o metastásica
Recomendar MMR/MSI; pruebas para pacientes con enfermedad recurrente, progresiva o metastásica; y/oNTRKprueba de fusión de genes para pacientes con
sarcoma cervical3,4
Considere la posibilidad de realizar pruebas de TMB a través de un ensayo validado y/o aprobado por la FDA5
aSegún los Criterios y Clasificación Internacionales de Adenocarcinoma Endocervical (IECC) de 2018,6características morfológicas (figuras mitóticas luminales y apoptosis) pueden
utilizarse para distinguir entre los adenocarcinomas endocervicales asociados al virus del papiloma humano (VPH) y los adenocarcinomas no asociados al VPH. Los tumores pueden clasificarse en subtipos
adicionales en función de las características morfológicas.
bLa evaluación del patrón histológico de invasión de los adenocarcinomas endocervicales es un concepto emergente.7,8,9Tres patrones histológicos clínicamente significativos de invasión para
Se han descrito adenocarcinomas endocervicales. Los tumores con el llamado patrón de invasión A (definido por glándulas bien delimitadas con contornos redondeados, ausencia de células
individuales, ausencia de respuesta desmoplásica del estroma y ausencia de invasión vascular linfática) tienen una excelente supervivencia y no tienen metástasis en los ganglios linfáticos ni
recurrencias. .7
CSi bien no se requiere el informe de esta información, el conocimiento de esta información es útil para la planificación del tratamiento multidisciplinario.
dLa ultraestadificación comúnmente implica la sección seriada del SLN y la revisión de múltiples secciones teñidas con hematoxilina y eosina (H&E) con o sin citoqueratina
inmunohistoquímica para todos los bloques del SLN. No existe un protocolo estándar para la ultraestadificación de los ganglios linfáticos.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Continuado
CERV-A
1 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA10-13
Carcinoma neuroendocrino del cuello uterino (NECC)
• Descripción histológica
Aunque es raro y comprende <5% de los cánceres de cuello uterino, el cuello uterino es el sitio más común para el carcinoma neuroendocrino de alto grado (p. ej.,
carcinoma neuroendocrino de células pequeñas y de células grandes) en el tracto genital femenino.
La NECC es clínicamente agresiva, con metástasis rápidas y con frecuencia un mal resultado clínico. NECC
generalmente está asociado con HPV; los tipos 16 y 18 son los más comunes (18 con más frecuencia que 16). Este
tipo de carcinoma se asemeja morfológicamente a los carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
El NECC de células pequeñas es un diagnóstico morfológico independientemente del perfil de tinción inmunohistoquímica.
El patrón de crecimiento predominante es difuso. Los patrones de crecimiento adicionales incluyen insulares (nidos sólidos/islas de células con empalizada periférica y
retracción del estroma), así como trabéculas gruesas y perivasculares con crecimiento serpiginoso (ondulado). Las estructuras pseudoglandulares y en forma de roseta
están presentes de forma variable.
Las características citológicas incluyen una población uniforme de células con bordes celulares indistintos, citoplasma escaso y núcleos hipercromáticos con cromatina
granular fina. Es común la actividad mitótica abundante y los desechos apoptóticos. El moldeado nuclear y los nucléolos indistintos son características adicionales. La
necrosis es común.
Pueden verse lesiones glandulares cervicales asociadas (pre o manifiestamente malignas). Considere diagnósticos como adenocarcinoma mezclado con
carcinoma neuroendocrino según corresponda.
Diferenciar entre NECC de celda pequeña y de celda grande puede ser difícil o imposible; se prefiere el término “NECC de alto grado” en estas
circunstancias.
• Inmunohistoquímica
El NECC de células pequeñas es variablemente positivo para cromogranina, CD56 y sinaptofisina.
◊CD56 y sinaptofisina son los marcadores neuroendocrinos más sensibles, pero CD56 carece de especificidad.
◊La cromogranina es el marcador neuroendocrino más específico, pero carece de sensibilidad con solo alrededor del 50% al 60% de NECC de células pequeñas
serpositivo14,15
◊La enolasa neuroespecífica (NSE) y la sinaptofisina son otros marcadores neuroendocrinos, con un 80% y un 70% de positividad, respectivamente.14,15
Si el tumor demuestra características morfológicas clásicas de NECC de células pequeñas, el diagnóstico se puede hacer en ausencia de
positividad inmunohistoquímica neuroendocrina (esto NO es cierto para NECC de células grandes).
El NECC de células pequeñas puede ser solo focalmente positivo (a menudo, tinción citoplasmática puntuada) o incluso negativo con citoqueratinas de amplio espectro.
Un alto porcentaje de NECC primarios de alto grado son positivos para TTF1, incluidos algunos con inmunorreactividad difusa, y este marcador no tiene valor para
distinguirlo de una metástasis pulmonar.
La mayoría de los NECC de alto grado son difusamente positivos para p16 debido a la presencia de VPH de alto riesgo. Sin embargo, la positividad de p16 no se puede utilizar para
ayudar a determinar el sitio de origen; los carcinomas neuroendocrinos que surgen en otros sitios pueden expresar intensamente p16 debido a un proceso no relacionado con el
VPH.
Las hormonas peptídicas, incluidas la ACTH, la serotonina, la somatostatina, la calcitonina, el glucagón y la gastrina, se han demostrado en algunos NECC de
alto grado.
CERV-A
2 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA
REFERENCIAS
1Krishnamurti U, Movahedi-Lankarani S, Bell DA, et al. Protocolo para el examen de muestras de pacientes con carcinoma primario de cuello uterino.
Colegio de Patólogos Americanos 2018.
2Bhatla N, Berek JS, Fredes MC, et al. Estadificación FIGO revisada para el carcinoma del cuello uterino. Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135 y Corrigendum a
"Estadificación FIGO revisada para el carcinoma del cuello uterino" [Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135] Int J Gynecol Obstet 2019;147:279-280.
3Minion LE, Tewari KS. Cáncer cervicouterino - Estado de la ciencia: Del bloqueo de la angiogénesis a la inhibición del punto de control. Gynecol Oncol 2018;148:609-621.
4Chung HC, Schellens JH, Delord JP, et al. Tratamiento con pembrolizumab del cáncer de cuello uterino avanzado: resultados actualizados del estudio de fase 2 KEYNOTE-158. J clin
Oncol 2018:36; (suplemento; resumen 5522).
5Merino DM, McShane LM, Fabrizio D, et al. Establecimiento de pautas para armonizar la carga tumoral mutacional (TMB): evaluación in silico de la variación en TMB
cuantificación entre plataformas de diagnóstico: fase I del Proyecto de Armonización TMB de Friends of Cancer Research. J Immunother Cancer 2020;8:e000147.
6Stolnicu S, Barsan I, Hoang L, et al. Criterios y clasificación internacionales de adenocarcinoma endocervical (IECC): una nueva clasificación patogenética para
Adenocarcinomas del endocérvix. Am J Surg Pathol 2018;42:214-226.
7Díaz De Vivar A, Roma AA, Park KJ, et al. Adenocarcinoma endocervical invasivo: propuesta de un nuevo sistema de clasificación basado en patrones con importantes
implicaciones: un estudio multi-institucional. Int J Gynecol Pathol 2013;32:592-601.
8Roma AA, Mistretta TA, Díaz De Vivar A, et al. Nuevo sistema de estratificación de riesgo personalizado basado en patrones para el adenocarcinoma endocervical con importante
Implicaciones y resultado quirúrgico. Gynecol Oncol 2016;141:36-42.
9Spaans VM, Scheunhage DA, Barzaghi B, et al. Validación independiente de la importancia pronóstica de los patrones de invasión en el adenocarcinoma endocervical:
El patrón A predice una excelente supervivencia. Gynecol Oncol 2018;151:196-201.
10Rindi G, Klimstra DS, Abedi-Ardekani B, et al. Un marco de clasificación común para las neoplasias neuroendocrinas: una Agencia Internacional para la Investigación sobre
Propuesta de consenso de expertos en cáncer (IARC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Mod Pathol 2018;31:1770-1786.
11Howitt BE, Kelly P, McCluggage WG. Patología de los tumores neuroendocrinos del aparato genital femenino. Curr Oncol Rep 2017;19:59.
12Ganesan R, Hirschowitz L, Dawson P, et al. Carcinoma neuroendocrino del cuello uterino: revisión de una serie de casos y correlación con el resultado. Int J Surg Pathol
2016;24:490-496.
13Perunovic B, Sunassee A. Carcinoma de células pequeñas (neuroendocrino/indiferenciado). Sitio web PathologyOutlines.com(http://www.pathologyoutlines.com/topic/
cérvixsmallcell.html) .
14Wang HL, Lu DW. Detección de ADN del virus del papiloma humano y expresión de proteínas p16, Rb y p53 en carcinomas de células pequeñas del cuello uterino. Am J Surg
Pathol 2004;28:901-908.
15Masumoto N, Fujii T, Ishikawa M, et al. Sobreexpresión de P16 e infección por el virus del papiloma humano en el carcinoma de células pequeñas del cuello uterino. zumbido patol
2003;34:778-783.
CERV-A
3 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA IMAGENun,1-9
Evaluación inicial
• Etapa I
No preservación de la fertilidad
◊Considere la resonancia magnética pélvica con contraste para evaluar la extensión local de la enfermedad (preferida para el estadio FIGO IB1-IB3).
◊PET/TC de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle (preferido) o CT o PET/MRI de tórax/abdomen/pelvis para el estadio FIGO IB1–IB3.
◊Para pacientes que se sometieron a una histerectomía total (TH) con hallazgo incidental de cáncer de cuello uterino, considere cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle
PET/CT o CT de tórax/abdomen/pelvis para evaluar la enfermedad metastásica y MRI pélvica para evaluar la enfermedad residual pélvica. ◊Otras
imágenes deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica.b
Preservación de la fertilidad
◊Resonancia magnética pélvica (preferida) para evaluar la extensión de la enfermedad local y la proximidad del tumor al orificio cervical interno; realizar transvaginal pélvico
ecografía si la RM está contraindicada.
◊PET/TC de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle (preferido) o TC de tórax/abdomen/pelvis en estadio FIGO IB1–IB3. ◊
Considere la TC de tórax con o sin contraste.
◊Otras imágenes deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica.b
• Estadio II–IVA
Resonancia magnética pélvica con contraste para evaluar la extensión local de la enfermedad (preferido).
PET/TC de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle (preferido) o CT de tórax/abdomen/pelvis para evaluar la enfermedad metastásica. Otras
imágenes iniciales deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica.C
Para las pacientes que se sometieron a TH con hallazgos incidentales de cáncer de cuello uterino, considere PET/TC de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle o TC de
tórax/abdomen/pelvis para evaluar la enfermedad metastásica y MRI pélvica con contraste para evaluar la enfermedad residual pélvica.
aLa resonancia magnética y la tomografía computarizada se realizan con contraste a lo largo de las pautas, a menos que estén contraindicadas. No se requiere contraste para la TC de tórax de detección.
bEstos factores pueden incluir hallazgos anormales en el examen físico o síntomas pélvicos, abdominales o pulmonares.
CEstos factores pueden incluir hallazgos anormales en el examen físico, tumor pélvico voluminoso (> 4 cm), retraso en la presentación o el tratamiento y dolor pélvico, abdominal o pulmonar.
síntomas.
Continuado
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Referencias
CERV-B
1 DE 4

Tabla de contenido
Seguimiento/Vigilancia
• Etapa I
No preservación de la fertilidad
◊Las imágenes deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por enfermedad recurrente/metastásica.b
◊Para pacientes con estadio IB3 de FIGO o pacientes que requirieron radiación adyuvante posoperatoria o quimiorradiación debido a factores de alto riesgo,da
La PET/TC de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle se puede realizar entre 3 y 6 meses después de finalizar el tratamiento. Preservación de
la fertilidad
◊Considere la resonancia magnética pélvica con contraste 6 meses después de la cirugía y luego anualmente durante 2 a 3 años.
◊Otras imágenes deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica/recurrente.b
• Etapa II-IV
PET/CT de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle (preferido) o CT de tórax/abdomen/pélvica con contraste dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la finalización de la terapia. Considere la
resonancia magnética pélvica con contraste de 3 a 6 meses después de completar la terapia.
Otras imágenes deben basarse en la sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica/recurrente.mi
• Etapa IVB o recurrencia

Imágenes según corresponda (CT, MRI o PET/CT) para evaluar la respuesta o determinar la terapia adicional.
Sospecha de recurrencia o metástasis

• PET/CT de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle.
• Considere la resonancia magnética pélvica.
bEstos factores pueden incluir hallazgos anormales en el examen físico o síntomas pélvicos, abdominales o pulmonares.
dLos factores de riesgo pueden incluir ganglios positivos, parametria positiva, márgenes positivos o factores cervicales locales.(Ver Criterios Sedlis CERV-E) .
miEstos factores pueden incluir hallazgos anormales en el examen físico, como una masa palpable o adenopatía, o nuevos síntomas pélvicos, abdominales o pulmonares.
Continuado
Referencias
CERV-B
2 DE 4

Tabla de contenido
Célula pequeña NECC

• Evaluación adicional
PET/CT de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle + resonancia magnética del cerebro (preferido) o
TAC de tórax/abdomen/pelvis + RM cerebral
• Evaluación de la respuesta al tratamiento

Si el tratamiento primario es quimiorradiación, entonces PET/CT de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle ± MRI cerebral (preferido) o CT de
tórax/abdomen/pelvis ± MRI cerebral
Si se usa quimioterapia neoadyuvante, considere la reevaluación para descartar enfermedad metastásica antes de la quimiorradioterapia y la braquiterapia.
• Vigilancia
PET/CT de cuello/tórax/abdomen/pelvis/ingle ± MRI cerebral (preferido) o
TAC de tórax/abdomen/pelvis ± RM cerebral
CERV-B
3 DE 4

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA IMAGEN
REFERENCIAS
1Salani R, Khanna N, Frimer M, et al. Una actualización sobre la vigilancia posterior al tratamiento y el diagnóstico de recurrencia en mujeres con neoplasias malignas ginecológicas: Society of
Recomendaciones de Oncología Ginecológica (SGO). Gynecol Oncol 2017;146:3-10.
2Atri M, Zhang Z, Dehdashti F, et al. Utilidad de PET-CT para evaluar metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales en cáncer de cuello uterino avanzado: resultados de ACRIN6671/GOG0233
prueba. Gynecol Oncol 2016;142:413-419.
3Rajendran JG, Greer BE. Expansión del papel de la tomografía por emisión de positrones en el cáncer de cuello uterino. J Natl Compr Canc Netw 2006;4:463-469.
4Lakhman Y, Akin O, Park KJ, et al. Cáncer de cuello uterino en estadio IB1: papel de la RM preoperatoria en la selección de pacientes para traquelectomía radical conservadora de la fertilidad.
Radiología 2013;269:149-158.
5Elit L, Reade CJ. Recomendaciones para la atención de seguimiento de las sobrevivientes de cáncer ginecológico. Obstet Gynecol 2015;126:1207-1214.
6Sala E, Rockall AG, Freeman SJ, et al. El papel adicional de la RM en la estratificación del tratamiento de pacientes con neoplasias malignas ginecológicas: lo que necesita el radiólogo
saber. Radiología 2013;266:717-740.
7Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T, et al. Estadificación del cáncer de cuello uterino con resonancia magnética: directrices de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital. Eur Radiol
2011;21:1102-1110.
8Sala E, Micco M, Burguer IA, et al. Valor pronóstico complementario de la RM pélvica y la PET/TC con FDG de cuerpo entero en la evaluación previa al tratamiento de pacientes con
cáncer de cuello uterino. Int J Gynecol Cancer 2015;25:1461-1467.
9Bhatla N, Berek JS, Fredes MC, et al. Estadificación FIGO revisada para el carcinoma del cuello uterino. Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135 y Corrigendum a "Revisado
Estadificación FIGO para el carcinoma del cuello uterino” [Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135] Int J Gynecol Obstet 2019;147:279-280.
CERV-B
4 DE 4

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICAa
Tipos de resección y adecuación para el tratamiento del cáncer de cuello uterino

• El tratamiento del cáncer de cuello uterino se estratifica por estadio, tal como se indica en las Directrices.
• La enfermedad microinvasiva, definida como estadio FIGO IA1 sin LVSI, tiene menos del 1 % de probabilidad de metástasis linfática y puede tratarse de forma
conservadora con biopsia en cono para preservar la fertilidad (con márgenes negativos) o con histerectomía simple cuando no es posible preservar la fertilidad.
deseado o relevante. La intención de una biopsia de cono es extirpar el exocérvix y el canal endocervical en bloque con un bisturí. Esto proporciona al patólogo una
muestra intacta, no fragmentada y sin artefactos electroquirúrgicos, lo que facilita la evaluación del estado de los márgenes. Si se elige un procedimiento de
escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) para el tratamiento, la muestra no debe fragmentarse y se debe tener cuidado para minimizar el artefacto
electroquirúrgico en los márgenes. La forma y la profundidad de la biopsia cónica pueden adaptarse al tamaño, tipo, y localización de la lesión neoplásica. Por
ejemplo, si hay preocupación por un adenocarcinoma invasivo versus un adenocarcinoma in situ en el canal cervical, la biopsia cónica se diseñaría como un cono
estrecho y largo que se extiende hasta el orificio interno para no pasar por alto una posible invasión en el canal endocervical. Se prefiere una longitud del cono frío
de al menos 10 mm y se puede aumentar a 18 a 20 mm en pacientes que han terminado la maternidad.1Se recomienda el muestreo endocervical por encima del
vértice del cono para evaluar la enfermedad residual. La biopsia de cono está indicada para la clasificación y el tratamiento de cánceres pequeños en los que no hay
probabilidad de atravesar una neoplasia macroscópica. En casos de estadio IA1 con LVSI, una conización (con márgenes negativos) con mapeo de SLN pélvico/
linfadenectomía es una estrategia razonable.
• La histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral (con o sin mapeo del SLN) es el tratamiento preferido para las lesiones en estadio IA2, IB1, IB2 de
FIGO y IB3–IIA1 seleccionadas cuando no se desea preservar la fertilidad. La histerectomía radical da como resultado la resección de márgenes mucho más amplios
en comparación con una histerectomía simple, incluida la extirpación de partes de los ligamentos cardinales y uterosacros y los 1 a 2 cm superiores de la vagina;
además, se extirpan los ganglios pélvicos ya veces paraaórticos. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow2es una clasificación quirúrgica moderna que
describe el grado de resección y preservación del nervio en planos de resección tridimensionales (3D).3Los detalles del procedimiento para los tipos de
histerectomía más utilizados se describen en la Tabla 1.(ver CERV-C 5 de 7) .
• El abordaje estándar y recomendado para la histerectomía radical es con un abordaje abdominal abierto (categoría 1). Un ensayo aleatorio prospectivo4
demostraron que la histerectomía radical mínimamente invasiva se asoció con tasas más bajas de supervivencia libre de enfermedad (DFS) y supervivencia
general que la histerectomía radical abdominal abierta. Además, dos estudios epidemiológicos recientes también demostraron que la histerectomía radical
mínimamente invasiva se asoció con una supervivencia general más corta que la cirugía abierta entre mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IA2-IB1.5
VerDiscusión para detalles adicionales.
aLas recomendaciones por etapa se basan en la estadificación FIGO revisada de 2018 (Bhatla N, Berek JS, Fredes MC, et al. Estadificación FIGO revisada para el carcinoma de cuello uterino
útero Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135 y corrección de "Estadificación FIGO revisada para el carcinoma del cuello uterino" [Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135] Int J Gynecol Obstet
2019;147:279-280) Sin embargo, los datos del ensayo citados en esta sección utilizaron el sistema de estadificación FIGO de 2009.
Continuado
CERV-C
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Tabla de contenido
Tipos de resección y adecuación para el tratamiento del cáncer de cuello uterino — continuó
• La linfadenectomía paraaórtica para la estadificación generalmente se realiza al nivel de la arteria mesentérica inferior (AMI). La extensión cefálica de la
disección se puede modificar según los hallazgos clínicos y radiológicos.
• La traquelectomía vaginal radical con procedimiento de linfadenectomía laparoscópica (con o sin mapeo de SLN) ofrece una opción de preservación de la fertilidad para
individuos cuidadosamente seleccionados con lesiones en estadio IA2 o estadio IB1 (menos de 2 cm de diámetro). El cuello uterino, la parte superior de la vagina y los
ligamentos de sostén se extirpan como en una histerectomía radical tipo B, pero se preserva el cuerpo uterino. En los más de 300 embarazos subsiguientes informados
actualmente, existe una probabilidad del 10 % de pérdida del segundo trimestre, pero el 72 % de las pacientes lleva su gestación a 37 semanas o más.6La traquelectomía
radical abdominal es una estrategia razonable para preservar la fertilidad. Proporciona una resección más grande de parametria que el abordaje vaginal,7es adecuado para
casos seleccionados en estadio IB1–IB2 y se ha utilizado en lesiones de entre 2 y 4 cm de diámetro. La operación imita una histerectomía radical tipo C.b,2,3,7-10
• La enfermedad en estadio avanzado, incluido el estadio FIGO IIB y superior, generalmente no se trata con histerectomía, como se describe en las Pautas. La
mayoría de la enfermedad en etapa avanzada en los Estados Unidos se trata con quimiorradioterapia definitiva. En algunos países, los casos seleccionados de
etapa IIB pueden tratarse con histerectomía radical inicial o quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía radical.
• La enfermedad recurrente o persistente en la pelvis central después de la radioterapia puede curarse potencialmente con el procedimiento de exenteración
pélvica. La evaluación preoperatoria de la exenteración está diseñada para identificar o descartar metástasis a distancia. Si la recurrencia se limita a la pelvis, se
realiza una exploración quirúrgica. Si el margen intraoperatorio y la evaluación de los ganglios son negativos, entonces se completa la resección de las vísceras
pélvicas. Dependiendo de la ubicación del tumor, la resección puede incluir exenteración anterior, exenteración posterior o exenteración pélvica total. En los casos
en que la ubicación del tumor permita márgenes adecuados, el piso pélvico y el esfínter anal pueden conservarse como una exenteración supraelevadora.Tabla 2
resume los tejidos típicamente extirpados con diferentes tipos de exenteración pélvica
(Ver CERV-C 6 de 7) . Son procedimientos de alta complejidad y deben realizarse en centros con un alto nivel de experiencia en procedimientos de exenteración. La
exenteración pélvica primaria (sin radiación pélvica previa) está restringida al caso poco frecuente en el que la radiación pélvica está contraindicada o a las mujeres
que recibieron radiación pélvica previa por otra indicación y luego desarrollaron un carcinoma de cuello uterino localmente avanzado metacrónico y no es factible
recibir más radioterapia.
bPara una descripción de una histerectomía radical tipo C,ver Tabla 1 (CERV-C 5 de 7) .
Continuado
CERV-C
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Tabla de contenido
Mapeo de ganglios linfáticos centinela para el cáncer de cuello uterino :

• El mapeo de SLN como parte del manejo quirúrgico de cáncer de cuello uterino en estadio I seleccionado se considera en las prácticas de oncología ginecológica en todo el
mundo. Si bien esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño, las mejores tasas de detección y resultados de mapeo se encuentran en tumores de menos
de 2 cm.11-15Esta sencilla técnica utiliza una inyección cervical directa con tinteCo tecnecio-99 radiocoloide (99Tc) en el cuello uterino, generalmente en 2 o 4 puntos como se
muestra en la Figura 1 (abajo). Los SLN se identifican en el momento de la cirugía con visualización directa del tinte coloreado; se usa una cámara fluorescente si el verde de
indocianina (ICG)dieciséisse usó, y se usa una sonda gamma si se usó 99Tc. Los SLN que siguen a una inyección cervical se ubican comúnmente mediales a los vasos ilíacos
externos, ventrales a los vasos hipogástricos o en la parte superior del espacio obturador (Figura 2). Los SLN generalmente se someten a una ultraestadificación por
patólogos, lo que permite una mayor detección de micrometástasis que pueden alterar el manejo posoperatorio.4,17
Figura 1: Opciones de sitios de inyección cervical SLNC Figura 2: Los SLN (flecha azul) después de la inyección cervical se ubican
comúnmente medial a la ilíaca externa, ventral al hipogástrico o en la
parte superior del espacio obturadorC
CEn el ensayo FILM aleatorizado de fase III, el ICG demostró ser superior al colorante azul de isosulfán. (Frumovitz M, Plante M, Lee PS, et al. Fluorescencia de infrarrojo cercano
para la detección de ganglios linfáticos centinela en mujeres con cáncer de cuello uterino y útero (FILM): un ensayo aleatorizado, de fase 3, multicéntrico, de no inferioridad. Lancet Oncol
2018;19:1394-1403).
dLas figuras 1 y 2 se reproducen con permiso del Memorial Sloan Kettering Cancer Center. © 2013 Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering.
Continuado
Referencias
CERV-C
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Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA CUANDO SE UTILIZA MAPEO SLN
La clave para un mapeo exitoso de SLN es la adherencia al algoritmo SLN, que requiere la realización de una linfadenectomía de un lado específico en casos de mapeo
fallido y la extracción de cualquier ganglio sospechoso o muy agrandado, independientemente del mapeo (Figura 3).
Figura 3: Algoritmo de mapeo quirúrgico/SLN para el cáncer de cuello uterino en etapa tempranami
Escisión de todos los SLN mapeadosF

(enviar para ultrastaginggramosi H&E negativo)
Cualquier nodo sospechoso debe eliminarse

independientemente del mapeo
Si no hay mapeo en una hemipelvis,

se realiza un LND específico del ladoh
La parametrectomía se realiza en bloque

con resección del tumor primarioi
H&E: tinción con hematoxilina y eosina

LND: linfadenectomía
GC: ganglio linfático centinela
miReproducido con permiso de Cormier B, Diaz JP, Shih K, et al. Establecimiento de un algoritmo de mapeo de ganglios linfáticos centinela para el tratamiento del cáncer de cuello uterino temprano.
Gynecol Oncol 2011;122:275-280.
FInyección intracervical con colorante, 99Tc o ambos.
gramoNo existe un protocolo estándar para la ultraestadificación. La ultraestadificación generalmente incluye la sección en serie del ganglio linfático macroscópico con revisión de H&E con o sin citoqueratina
Tinción IHC.Ver Principios de Patología (CERV-A) .
hIncluidos los ganglios interilíacos/subaórticos.
iExcepciones hechas para casos seleccionados(ver CERV-C 1 de 7) .
Continuado
CERV-C
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Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA

TABLA 1: Resección del cáncer de cuello uterino como terapia primariaj
Comparación de conservación de la fertilidad
Comparación de tipos de histerectomía
Tipos de traquelectomía
Histerectomía extrafascial radical modificado Histerectomía radical
Traquelectomía simple Traquelectomía radical
(Tipo A)k Histerectomía (Tipo B)k (Tipo C1)k
Enfermedad local sin
metástasis obvias, que incluyen: Carcinoma in situ Etapa IA2–IB1
Indicación Etapa IA1 Etapa IA1 con LVSI e IA2
Etapa IB1–IB2 y etapa IA1 Seleccione IB2
Etapa seleccionada IB3-IIA1
Curativo para microinvasión Curativo para etapa selecta IA2-IB2

Intención Curativo para microinvasión Curativo de pequeñas lesiones Curativo para lesiones más grandes.
Fertilidad preservada Fertilidad preservada
Útero Remoto Remoto Remoto salvado salvado

ovarios Eliminación opcional Eliminación opcional Eliminación opcional salvado salvado
Cuello uterino completamente eliminado completamente eliminado completamente eliminado Eliminación de la mayoría (aproximadamente Eliminación de la mayoría (aproximadamente 5 mm
5 mm de la cara craneal del cuello uterino que de la cara craneal del cuello uterino que
normalmente se deja para el cerclaje) normalmente se deja para el cerclaje)
margen vaginal Mínimo 1–margen de 2cm 1/4 superior a 1/3 de la vagina Mínimo 1–margen de 2cm
Uréteres sin techo y

Uréteres sin techo y Uréteres sin techo y disecados del cuello
Disección ureteral no movilizado disecado del cuello uterino y del no movilizado
diseccionado del cuello uterino uterino
parametrio lateral
Resección a nivel del lecho Dividido en la cara medial de los vasos
Paracervix/Parametrial Resección a nivel del lecho del uréter
Ninguna del uréter (resección ilíacos internos. El margen profundo es Resección en el borde cervical
resección (resección horizontal 1–2cm)
horizontal 1–2cm) la vena uterina profunda.
Recto-uterino Dividido en el borde cervical 1–2 cm dorsal desde el cuello uterino El tipo C1 preserva el nervio, Dividido en el borde cervical 1–2 cm dorsal desde el cuello uterino (preserva
(Ligamentos uterosacros) (preserva el plexo nervioso dividido al menos 2 cm dorsal del el plexo nervioso hipogástrico)
hipogástrico) cuello uterino
Vejiga Caudal movilizado al cuello uterino Movilizado a la parte superior de la vagina Movilizado a la vagina media Movilizado a reflejo peritoneal Movilizado a la parte superior de la vagina
Movilizado por debajo del medio

Recto no movilizado Movilizado debajo del cuello uterino Movilizado a reflejo peritoneal Movilizado debajo del cuello uterino
vagina
Vaginal o laparotomía o Vaginal o laparotomía o Vaginal o laparotomía o mínimamente
Abordaje quirúrgico laparotomía laparotomía
mínimamente invasiva mínimamente invasiva invasiva (categoría 2B para MIS)m
j Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. Nuevo sistema de clasificación de la histerectomía radical: Énfasis en una plantilla anatómica tridimensional para la resección parametrial. ginecol
Oncol 2011;122:264-268.
k El sistema de clasificación quirúrgica de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio para la histerectomía radical en planos tridimensionales y actualiza el anterior
utilizó las clasificaciones de Piver-Rutledge-Smith. (Querleu D, Morrow CP. Clasificación de la histerectomía radical. Lancet Oncol 2008;9:297-303.)
l La traquelectomía radical conservadora de la fertilidad está más validada para lesiones ≤2 cm de diámetro. La histología neuroendocrina de células pequeñas y el adenocarcinoma de tipo gástrico no se consideran tumores adecuados para
este procedimiento.
m Faltan datos sobre los resultados oncológicos de los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos para la traquelectomía.
Continuado
CERV-C
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Tabla de contenido
TABLA 2: Resección de cáncer cervicouterino localmente recidivante sin metástasis a distanciaj
Comparación de los tipos de exenteración del infraelevador Comparación de tipos de exenteración supraelevador
Anterior Posterior Total Posterior Total
Recurrencia pélvica central

Indicación
Terapia primaria para el estadio IVA seleccionado de FIGO cuando la radiación primaria no es factible
Intención Curativo
Útero, trompas, ovarios Eliminado si todavía está presente Eliminado si todavía está presente Eliminado si todavía está presente Eliminado si todavía está presente Eliminado si todavía está presente
Vagina Remoto Remoto Remoto Remoto Remoto

Vejiga y uretra Remoto Preservado Remoto Preservado Remoto
Recto Preservado Remoto Remoto Remoto Remoto
Conservado, colónico Conservado, colónico
esfínter anal Preservado Remoto Remoto
anastomosis posible anastomosis posible
Opciones de reconstrucción Conducto ileal o N/A Colostomía húmeda de doble barril,norte N/A Colostomía húmeda de doble barril,norte
Sistema urinario Desvío del continente conducto ileal, o conducto ileal, o

desvío continente desvío continente
Colostomía final o Colostomía húmeda de doble barril,norte
Opciones de reconstrucción Colostomía húmeda de doble cilindronorte
N/A Colostomía final anastomosis con colostomía terminal o anastomosis
sistema gastrointestinal o terminar la colostomía
ileostomía temporal con ileostomía temporal
Opciones de reconstrucción
Colgajo miocutáneo (recto, gracilis, etc.) o injerto de piel de espesor parcial con colgajo omental en J
neovaginal
jCibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. Nuevo sistema de clasificación de histerectomía radical: Énfasis en una plantilla anatómica tridimensional para
resección parametrial. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
norteBackes FJ, Tierney BJ, Eisenhauer EL, et al. Complicaciones después de la colostomía húmeda de doble cañón en comparación con la derivación urinaria y fecal separada durante la pelvis
Exenteración: ¿hora de volver a cambiar? Gynecol Oncol 2013;128:60-64.
Referencias
CERV-C
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Tabla de contenido

REFERENCIAS
1Teoh D, Musa F, Salani R, et al. Diagnóstico y tratamiento del adenocarcinoma in situ: una revisión basada en la evidencia de la Sociedad de Oncología Ginecológica y
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2Querleu D, Morrow CP. Clasificación de la histerectomía radical. Lancet Oncol 2008;9:297-303.
3Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. Nuevo sistema de clasificación de histerectomía radical: énfasis en una plantilla anatómica tridimensional para
resección parametrial. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
4Ramírez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Histerectomía mínimamente invasiva versus histerectomía radical abdominal para el cáncer de cuello uterino. N Engl J Med 2018;379:1895-1904.
5Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Supervivencia después de la histerectomía radical mínimamente invasiva para el cáncer de cuello uterino en etapa temprana. N Engl J Med 2018;379:1905-1914.
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8Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Cinco clases de histerectomía extendida para mujeres con cáncer de cuello uterino. Obstet Gynecol 1974;44:265-272.
9Wethington SL, Sonoda Y, Park KJ, et al. Ampliación de las indicaciones de traquelectomía radical: reporte de 29 pacientes con tumores estadio IB1 de 2 a 4
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10Wethington SL, Cibula D, Duska LR, et al. Una serie internacional sobre traquelectomía radical abdominal: 101 pacientes y 28 embarazos. Int J Gynecol Cancer
2012;22:1251-1257.
11Lintner B, Saso S, Tarnai L, et al. Uso de la traquelectomía radical abdominal para tratar el cáncer de cuello uterino de más de 2 cm de diámetro. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1065-
1070.
12Bats AS, Mathevet P, Buenerd A, et al. La técnica del ganglio centinela detecta vías de drenaje inesperadas y permite la ultraestadificación ganglionar en el cáncer de cuello uterino temprano:
conocimientos del estudio prospectivo multicéntrico SENTICOL. Ann Surg Oncol 2013;20:413-422.
13Eiriksson LR, Covens A. Mapeo de ganglios linfáticos centinela en el cáncer de cuello uterino: ¿el futuro? BJOG 2012;119:129-133.
14Cormier B, Díaz JP, Shih K, et al. Establecimiento de un algoritmo de mapeo de ganglios linfáticos 26/10/21 para el tratamiento del cáncer de cuello uterino temprano. Gynecol Oncol 2011;122:275-280.
15Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, et al. Estudio multicéntrico de validación del concepto de ganglio centinela en cáncer de cérvix: Grupo de Estudio AGO. J Clin Oncol
2008;26:2943-2951.
dieciséisFrumovitz M, Plante M, Lee PS, et al. Fluorescencia de infrarrojo cercano para la detección de ganglios linfáticos centinela en mujeres con cáncer de cuello uterino y útero (FILM): a
Ensayo aleatorizado, fase 3, multicéntrico, de no inferioridad. Lancet Oncol 2018;19:1394-1403.
17Cibula D, Abu-Rustum NR, Dusek L, et al. Importancia pronóstica de la enfermedad del ganglio linfático centinela de bajo volumen en el cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Ginecol Oncol
2012;124:496-501.
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Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Principios generales
• El uso de la planificación del tratamiento basado en TC y el bloqueo conformado se considera el estándar de atención para la RT de haz externo (EBRT). La resonancia magnética es la
mejor modalidad de imagen para determinar la participación de tejidos blandos y parametrial en pacientes con tumores avanzados. En pacientes que no están estadificados
quirúrgicamente, las imágenes PET son útiles para ayudar a definir el volumen ganglionar de cobertura y pueden ser útiles en el posoperatorio para confirmar la extracción de
ganglios anormales.
• La RT está dirigida a sitios de afectación tumoral conocida o sospechada. La EBRT se dirige a la pelvis con o sin la región paraaórtica.
• La braquiterapia es un componente crítico de la terapia definitiva para todas las pacientes con cáncer de cuello uterino primario que no son candidatas para la
cirugía. Esto se realiza mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial.
• Para la mayoría de las pacientes que reciben EBRT para el cáncer de cuello uterino, se administra quimioterapia simultánea con platino durante el tiempo de la
EBRT.
• Los resultados óptimos se logran cuando el tratamiento se completa dentro de las 8 semanas.
Información General de Tratamiento

• Volúmenes objetivo
Los conceptos relacionados con el volumen objetivo bruto (GTV), el volumen objetivo clínico (CTV), el volumen objetivo de planificación (PTV), los órganos en riesgo (OAR), el
movimiento de órganos internos y el histograma de dosis-volumen (DVH) se han definido para su uso en conformal. radioterapia, especialmente para la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT).
Se requiere una atención muy cuidadosa a los detalles y la reproducibilidad (incluida la consideración de las definiciones de tejido diana y normal, el movimiento del paciente y de
los órganos internos, la deformación de los tejidos blandos y la garantía de calidad física y dosimétrica rigurosa) para la entrega adecuada de IMRT y tecnologías altamente
conformadas relacionadas. Se debe utilizar la guía de imágenes de rutina, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), para definir el posicionamiento diario de los
tejidos blandos internos.
El volumen de EBRT debe cubrir la enfermedad macroscópica (si está presente), los parametrios, los ligamentos uterosacros, un margen vaginal suficiente de la
enfermedad macroscópica (al menos 3 cm), los ganglios presacros y otros volúmenes ganglionares en riesgo. Para pacientes con ganglios negativos en imágenes
quirúrgicas o radiológicas, el volumen de radiación debe incluir la totalidad de las cuencas ganglionares ilíaca externa, ilíaca interna, obturador y presacro. Para los
pacientes que se consideran con mayor riesgo de afectación de los ganglios linfáticos (p. ej., tumores más voluminosos; ganglios presuntos o confirmados confinados a la
pelvis verdadera inferior), se debe aumentar el volumen de radiación para cubrir también las ilíacas comunes. En pacientes con afectación documentada de los ganglios
ilíacos comunes y/o paraaórticos, se recomienda radioterapia pélvica y paraaórtica de campo extendido. hasta el nivel de los vasos renales (o incluso más cefálicamente
según lo indique la distribución ganglionar afectada). Para pacientes con afectación vaginal del 1/3 inferior, también se deben cubrir las ingles bilaterales.
Continuado
CERV-D
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Tabla de contenido
Información general sobre el tratamiento—Continuación
Información sobre el tratamiento - Haz externo
• La EBRT se administra usando múltiples campos conformados o técnicas volumétricas de intensidad modulada, como IMRT/terapia de arco volumétrico
modulado (VMAT)/tomoterapia.
• La IMRT es útil para minimizar la dosis en el intestino y otras estructuras críticas en el entorno posterior a la histerectomía1y en el tratamiento de los ganglios
paraaórticos cuando sea necesario. Estas técnicas también pueden ser útiles cuando se requieren dosis altas para tratar enfermedades macroscópicas en los ganglios
linfáticos regionales. Sin embargo, las terapias conformadas de haz externo (como la IMRT o la radioterapia corporal estereotáctica, SBRT) no deben usarse como
alternativas de rutina a la braquiterapia para el tratamiento de enfermedades centrales en pacientes con cuello uterino intacto.
• Se puede considerar un refuerzo parametrial de 5 a 10 Gy en casos seleccionados con enfermedad de la pared lateral pélvica/parametrial voluminosa después de completar la
radiación pélvica total inicial.
• La IMRT se puede planificar para administrar una dosis más alta a la enfermedad macroscópica en los ganglios linfáticos, al mismo tiempo que administra una dosis más baja para
controlar la enfermedad microscópica en los otros objetivos, lo que se denomina refuerzo integrado simultáneo (SIB). El uso de una combinación de IMRT con SIB puede administrar
dosis más altas para la enfermedad ganglionar manifiestamente positiva en un período de tiempo más corto, sin afectar los tejidos normales. En general, un objetivo SIB se puede
potenciar hasta aproximadamente 2,10 a 2,2 Gy/fracción, según el objetivo y los volúmenes OAR. A veces, pueden ser necesarios refuerzos externos adicionales. Las dosis objetivo
para los ganglios pueden oscilar entre 54 y 63 Gy, prestando estricta atención a la contribución de la braquiterapia y respetando las dosis normales en los tejidos mientras se presta
atención a las dosis normales en los tejidos adyacentes.
• SBRT es un enfoque que permite la administración de dosis muy altas de EBRT enfocada en 1 a 5 fracciones y puede aplicarse a sitios metastásicos
aislados; se puede considerar la enfermedad limitada en el entorno de reirradiación.2,3
Régimen de prescripción de dosificación: haz externo

• La cobertura de la enfermedad ganglionar microscópica requiere una dosis de EBRT de aproximadamente 40 a 45 Gy (en fraccionamiento convencional de 1,8 a 2,0 Gy diarios
posiblemente con un SIB si se usa IMRT), y se pueden considerar refuerzos altamente conformados de 10 a 20 Gy adicionales para volúmenes limitados de adenopatía
macroscópica no resecada, teniendo en cuenta la dosis administrada por braquiterapia. Para la mayoría de las pacientes que reciben EBRT para el cáncer de cuello uterino, se
administra quimioterapia simultánea con platino durante el tiempo de la EBRT.
Continuado
CERV-D
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Tabla de contenido
Radioterapia definitiva para un cuello uterino intacto
• En pacientes con cuello uterino intacto (es decir, aquellas que no se sometieron a cirugía), el tumor primario y los vasos linfáticos regionales en riesgo generalmente se tratan
con EBRT definitiva a una dosis de aproximadamente 45 Gy (40–50 Gy). El volumen de la EBRT dependería del estado ganglionar determinado quirúrgicamente o
radiográficamente (como se describió anteriormente). Luego, se refuerza el tumor cervical primario, usando braquiterapia, con 30 a 40 Gy adicionales usando guía de imagen
(preferido) o al punto A (en dosis equivalente de tasa de dosis baja [LDR]), para una dosis total de punto A (como recomendado en las guías) de 80 Gy para tumores de cuello
uterino de volumen pequeño o ≥85 Gy para tumores de cuello uterino de volumen más grande. Para tumores muy pequeños (IA1 o IA2 médicamente inoperables) se pueden
considerar dosis de EQD2 D90 de 75 a 80 Gy. Los ganglios no resecados gravemente afectados pueden evaluarse para refuerzo con 10 a 15 Gy adicionales de EBRT altamente
conformal (y de volumen reducido). Al utilizar la guía por imágenes para la EBRT, se debe tener cuidado de excluir o limitar severamente el volumen de tejido normal incluido
en la(s) región(es) de dosis alta.(ver Discusión) .
Radioterapia adyuvante poshisterectomía

• Después de la histerectomía primaria, la presencia de uno o más factores de riesgo patológicos puede justificar el uso de radioterapia adyuvante. Como mínimo, se
debe cubrir lo siguiente: los 3 a 4 cm superiores de la cúpula vaginal, los parametrios y las cuencas ganglionares inmediatamente adyacentes (como los ganglios
ilíacos externo e interno, obturador y presacro). Para la metástasis ganglionar documentada, el borde superior del campo de radiación debe aumentarse
adecuadamente (como se describió anteriormente). Generalmente se recomienda una dosis de 45 a 50 Gy en fraccionamiento estándar con IMRT.4Los ganglios no
resecados gravemente afectados pueden evaluarse para refuerzo con 10 a 20 Gy adicionales de EBRT altamente conformal (y de volumen reducido). Con dosis más
altas, especialmente de EBRT, se debe tener cuidado de excluir o limitar severamente el volumen de tejido normal incluido en las regiones de dosis alta.(ver
Discusión) .
Radioterapia intraoperatoria
• La IORT es una técnica especializada que administra una sola dosis de radiación altamente enfocada a un lecho tumoral en riesgo oa una enfermedad residual irresecable
aislada durante un procedimiento quirúrgico abierto.5Es particularmente útil en pacientes con enfermedad recurrente dentro de un volumen previamente irradiado.
Durante la IORT, el tejido normal suprayacente (como el intestino u otras vísceras) se puede desplazar manualmente de la región en riesgo. La IORT generalmente se
administra con electrones, braquiterapia o fuentes de rayos X miniaturizadas que utilizan aplicadores preformados de tamaños variables que se adaptan a la región de
riesgo definida quirúrgicamente, lo que restringe aún más el área y la profundidad de exposición a la radiación para evitar las estructuras normales circundantes.
Continuado
CERV-D
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Tabla de contenido
Información sobre el tratamiento - Braquiterapia
• La braquiterapia es un componente crítico de la terapia definitiva para todas las pacientes con cáncer de cuello uterino primario que no son candidatas para la cirugía. Suele
realizarse mediante un abordaje intracavitario, con un tándem intrauterino y colpostatos vaginales. Según la anatomía de la paciente y del tumor, el componente vaginal de
la braquiterapia en pacientes con un cuello uterino intacto puede administrarse mediante braquiterapia de ovoides, anillos o cilindros (combinada con el tándem
intrauterino). Para la enfermedad más avanzada, o sin una regresión suficiente, las agujas intersticiales pueden permitir una mayor dosis en el objetivo, al mismo tiempo
que se minimiza la dosis en los tejidos normales. La resonancia magnética inmediatamente antes o durante la braquiterapia puede ser útil para delinear la geometría del
tumor residual. Cuando se combina con EBRT, la braquiterapia a menudo se inicia hacia la última parte del tratamiento, cuando se ha observado suficiente regresión del
tumor primario para permitir una geometría satisfactoria del aparato de braquiterapia. En enfermedades muy tempranas muy seleccionadas (es decir, etapa IA2), la
braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción.
• En casos raros, los pacientes cuya anatomía o geometría del tumor hace inviable la braquiterapia intracavitaria pueden tratarse mejor mediante un abordaje
intersticial; sin embargo, dicha braquiterapia intersticial solo debe ser realizada por personas y en instituciones con la experiencia y los conocimientos
adecuados, y es fundamental la derivación temprana para el uso oportuno de su experiencia.
• En pacientes seleccionadas después de una histerectomía (especialmente aquellas con márgenes quirúrgicos de la mucosa vaginal positivos o cerrados), la braquiterapia con
cilindro vaginal se puede usar como refuerzo de la EBRT. La prescripción suele ser en la superficie vaginal oa 5 mm por debajo de la superficie. Los esquemas de fraccionamiento
típicos incluyen fracciones de 5,5 Gy X 2 dosificadas a 5 mm o fracciones de 6 Gy X 3 dosificadas en la superficie vaginal.
• La SBRT no se considera una alternativa de rutina adecuada a la braquiterapia.
Continuado
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Tabla de contenido
Régimen de prescripción de dosificación - Braquiterapia
• El punto A, que representa un punto de referencia paracervical, ha sido el parámetro de dosificación más utilizado hasta la fecha. Sin embargo, las limitaciones del sistema de
dosificación del punto A incluyen el hecho de que no tiene en cuenta la forma 3D de los tumores, ni las correlaciones entre el tumor individual y la estructura del tejido
normal. Tradicionalmente, las dosis del punto A se basaban en un fraccionamiento de dosis ampliamente validado para la braquiterapia con LDR. La dosis en el punto A
asume una entrega de LDR de 40 a 70 cGy/h. La dosis de prescripción LDR Point A tradicional era de 70 a 80 Gy. Las dosis típicas de prescripción del punto A son 5,5 Gy X 5
fracciones para la enfermedad temprana y 6 Gy X 5 fracciones para tumores grandes o aquellos que muestran una respuesta deficiente. Otra opción razonable que ha sido
bien estudiada en ensayos europeos para la dosificación intracavitaria del CTV de alto riesgo es 28 Gy en 4 fracciones.
• La braquiterapia intersticial es una técnica avanzada en la que se insertan múltiples agujas/catéteres en la enfermedad macroscópica/objetivo. Se puede preferir la
braquiterapia intersticial para maximizar la dosis al objetivo y minimizar la dosis a los OAR para los casos en los que la braquiterapia intracavitaria no es posible o la
anatomía favorece la intersticial. La planificación del tratamiento en 3D permite la delineación volumétrica de objetivos y OAR en CT y/o MRI con DVH. La dosis y el
fraccionamiento dependen de la dosis previa de RT, el volumen objetivo y las dosis de OAR.
• Hay pruebas de que la braquiterapia guiada por imágenes mejora los resultados y reduce la toxicidad. La resonancia magnética brinda la mejor imagen de tejido
blando para la enfermedad residual y, si bien es mejor realizarse una resonancia magnética con los instrumentos colocados, una resonancia magnética antes de la
braquiterapia puede ayudar a guiar la terapia. En ausencia de MRI, se puede usar CT, pero es inferior para determinar la enfermedad residual y el contorno es
menos preciso. Los objetivos de atención incluirían una dosis equivalente a 2 Gy (EQD2) al CTV de alto riesgo (HR-CTV) con un D90 de 80-85 Gy; sin embargo, con una
enfermedad grande o una respuesta deficiente, los objetivos de dosis deben ser HR-CTV D90 ≥87 Gy. Los tejidos normales deben limitarse de acuerdo con las
pautas publicadas con una dosis rectal de 2 cc ≤65–75 Gy, una dosis sigmoidea de 2 cc ≤70–75 Gy y una dosis vesical de 2 cc ≤80–90 Gy. Si no se pueden lograr esos
parámetros,6-9
• Para braquiterapia en combinación con EBRT, la dosis externa se administra a 1,8–2,0 Gy por fracción diaria. Los médicos que usan braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR)
usan dosificación basada en la ecuación del modelo cuadrático lineal para convertir la dosis HDR nominal en una dosis LDR biológicamente equivalente(http://
www.americanbrachytherapy.org/guidelines/) . El programa de fraccionamiento HDR de 5 fracciones que administran una dosis nominal de 6 Gy da como resultado una
dosis HDR nominal de 30 Gy en 5 fracciones, que generalmente se acepta como el equivalente a 40 Gy en el punto A (dosis sustituta del tumor) usando braquiterapia LDR.
CERV-D
5 DE 6

Tabla de contenido
REFERENCIAS
1Klopp, AH, Yeung AR, Deshmukh S, et al. Un ensayo aleatorizado de fase III que compara la toxicidad informada por el paciente y la calidad de vida (QOL) durante la modulación de intensidad pélvica
radioterapia en comparación con la radioterapia convencional. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;96:S3.
2Choi CW, Cho CK, Yoo SY, et al. Radioterapia corporal estereotáctica guiada por imágenes en pacientes con metástasis aisladas de ganglios linfáticos paraaórticos del cuello uterino
y cáncer de cuerpo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:147-153.
3Higginson DS, Morris DE, Jones EL, et al. Radioterapia estereotáctica corporal (SBRT): innovación tecnológica y aplicación en oncología ginecológica. Ginecol Oncol
2011;120:404-412.
4Klopp AH, Yeung AR, Deshmukh SW et al. Toxicidad informada por el paciente durante la radioterapia pélvica de intensidad modulada: NRG Oncology-RTOG 1203. J Clin Oncol
2018;36:2538-2544.
5del Carmen MG, McIntyre JF, Goodman A. El papel de la radioterapia (IORT) en el tratamiento de las neoplasias malignas ginecológicas localmente avanzadas. Oncólogo 2000;5:18-
25
6Haie-Meder C, R Potter, E Van Limbergen E, et al. Recomendaciones del Grupo de Trabajo Ginecológico (GYN) GEC-ESTRO (I): conceptos y términos en imagen 3D
basado en la planificación del tratamiento en 3D en la braquiterapia del cáncer de cuello uterino con énfasis en la evaluación de MRI de GTV y CTV. Radiother Oncol 2005;74:235-245.
7Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC, et al. Resultado clínico de la braquiterapia adaptativa guiada por imagen basada en protocolo (IRM) combinada con radioterapia conformada 3D
con o sin quimioterapia en pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Radiother Oncol 2011;100:116-123.
8Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recomendaciones del grupo de trabajo ginecológico (GYN) GEC ESTRO (II): conceptos y términos en imagen 3D-
planificación de tratamiento basada en parámetros de volumen de dosis 3D de braquiterapia de cáncer de cuello uterino y aspectos de anatomía basada en imágenes 3D, física de radiación,
radiobiología. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
9Viswanathan AN, Erickson BA. Imágenes tridimensionales en braquiterapia ginecológica: una encuesta de la Sociedad Estadounidense de Braquiterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2010;76:104-109.
CERV-D
6 DE 6

Tabla de contenido
CRITERIOS DE SEDLIS PARA RADIACIÓN PÉLVICA EXTERNA DESPUÉS DE HISTERECTOMÍA RADICAL EN NÓDULO NEGATIVO, MARGEN NEGATIVO,
CASOS PARAMETRIA-NEGATIVOS1-4
LVSI Invasión estromal Tamaño del tumor (cm)

(determinado por
palpación)
+ Profundo 1/3 Ningún
+ Medio 1/3 ≥2
+ Superficial 1/3 ≥5
- Medio o profundo 1/3 ≥4
LVSI: invasión del espacio linfovascular
1Modificado con permiso de Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. Un ensayo aleatorizado de radioterapia pélvica versus ningún tratamiento adicional en pacientes seleccionados con
Carcinoma de cuello uterino en estadio IB después de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica: un grupo de estudio de oncología ginecológica. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
2Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Estudio prospectivo quirúrgico-patológico del intervalo libre de enfermedad en pacientes con carcinoma epidermoide de cuello uterino estadio IB: a
Estudio del Grupo de Oncología Ginecológica. Gynecol Oncol 1990;38:352-357.
3Rotman M, Sedlis A, Piedmont MR, et al. Un ensayo aleatorizado de fase III de irradiación pélvica posoperatoria en carcinoma de cuello uterino en estadio IB con mal pronóstico
características: seguimiento de un estudio de grupo de oncología ginecológica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:169-176.
4Los factores de riesgo pueden no estar limitados a los criterios de Sedlis.
CERV-E

Tabla de contenido
TERAPIA SISTÉMICA PARA EL CÁNCER CERVICOUTERINOa

Carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso
quimiorradiación Enfermedad recurrente o metastásica
Terapia combinada de primera líneaantes de Cristo Posible terapia de agente único de primera líneaC Terapia de segunda línea o posteriorgramo
Regímenes preferidos Regímenes preferidos Regímenes preferidos Regímenes preferidos
• Cisplatino • Pembrolizumab + cisplatino/paclitaxel ± • Cisplatino4 • Pembrolizumab para tumores PD-L1
• Carboplatino si bevacizumab para tumores positivos para positivos o MSI-H/dMMRe, f, 11
el paciente es cisplatino PD-L1 (categoría 1)d, e, f, 1 Otros regímenes recomendados • Nivolumab para tumores positivos para PD-L1e, f, 12
intolerante • Pembrolizumab + carboplatino/paclitaxel ± • carboplatino8
bevacizumab para tumores positivos para PD-L1
• Paclitaxel9,10 Otros regímenes recomendados (Todos los agentes
(categoría 1)d, e, f, 1 enumerados aquí son de categoría 2B a menos que se
• Cisplatino/paclitaxel/bevacizumabd,2 indique lo contrario)
(Categoría 1) • Bevacizumabd
• Carboplatino/paclitaxel/bevacizumabd • Paclitaxel unido a albúmina
• Docetaxel
• Fluorouracilo
• Gemcitabina
• Ifosfamida
• irinotecán
Otros regímenes recomendados • Mitomicina
• Cisplatino/paclitaxel (categoría 1)3,4 • Pemetrexed
• Carboplatino/paclitaxel5,6 • Topotecán
(categoría 1 para pacientes que han • Vinorelbina
recibido tratamiento previo con cisplatino) • Tisotumab vedotin-tftv (categoría 2A)13
• Topotecán/paclitaxel/bevacizumabd,2
(Categoría 1) Útil en Ciertas Circunstancias
• Topotecán/paclitaxel2 • Pembrolizumab para tumores TMB-He,h
• Cisplatino/topotecán7 • Larotrectinib o entrectinib paraNTRKtumores con
fusión de genes positivos (categoría 2B)
aCisplatino, carboplatino, docetaxel y paclitaxel pueden causar reacciones a medicamentos(Consulte las Pautas de NCCN para el cáncer de ovario - Manejo de reacciones a medicamentos [OV-D]) .
bEl costo y la toxicidad deben considerarse cuidadosamente al seleccionar un régimen apropiado para el tratamiento.
CSi no se usaron previamente, estos agentes se pueden usar como terapia de segunda línea o posterior según sea clínicamente apropiado.
dUn biosimilar aprobado por la FDA es un sustituto apropiado para bevacizumab.
miConsulte las Pautas de NCCN para el manejo de las toxicidades relacionadas con la inmunoterapia .
FRecomendado en pacientes cuyos tumores expresan PD-L1 (CPS ≥1) según lo determinado por una prueba aprobada por la FDA.
gramoSe proporcionan referencias adicionales para la terapia de segunda línea en elDiscusión .
hPara el tratamiento de pacientes con tumores irresecables o metastásicos con carga mutacional alta (TMB-H) [≥10 mutaciones/megabase (mut/Mb)], según lo determinado por un
prueba validada y/o aprobada por la FDA, que han progresado después de un tratamiento previo y que no tienen opciones de tratamiento alternativas satisfactorias.
Referencias
CERV-F
1 DE 3

Tabla de contenido
TERAPIA SISTÉMICA PARA EL CÁNCER CERVICOUTERINOi
Célula pequeña NECCj

quimiorradiación Terapia Neoadyuvante, Terapia Adyuvante, Enfermedad Recurrente o Metastásica
Terapia de primera línea Terapia de segunda línea o posterior
Regímenes preferidos Regímenes preferidos • Consulte la terapia de primera o segunda línea enCERV-F (1
• Cisplatino + etopósidoj • Cisplatino/etopósido de 3) k
• Carboplatino/etopósido
Otros regímenes recomendados
• Carboplatino + etopósido si el paciente es intolerante al cisplatinoj
iEl cisplatino o el carboplatino pueden causar reacciones a medicamentos(Consulte las Pautas de NCCN para el cáncer de ovario - Manejo de reacciones a medicamentos [OV-D]) .
jPara dosificación y horarios,consulte Principios de la terapia sistémica (página SCL-E) en las Pautas de NCCN para el cáncer de pulmón de células pequeñas .
kCualquiera de los regímenes recomendados para el tratamiento de primera o segunda línea enCERV-F (1 de 3) puede usarse como terapia de segunda línea o subsiguiente para células pequeñas
carcinoma neuroendocrino si no se usó previamente.
Referencias
CERV-F
2 DE 3

Tabla de contenido
TERAPIA SISTÉMICA PARA EL CÁNCER CERVICOUTERINO

REFERENCIAS
1Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al. Pembrolizumab para el cáncer de cuello uterino persistente, recurrente o metastásico. N Engl J Med. 2021.
2Tewari KS1, Sill MW, Long HJ 3rd, et al. Supervivencia mejorada con bevacizumab en cáncer de cuello uterino avanzado. N Engl J Med 2014;370:734-743.
3Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Ensayo de fase III de cuatro combinaciones dobles que contienen cisplatino en estadio IVB, carcinoma de cuello uterino recurrente o persistente: a
Estudio del Grupo de Oncología Ginecológica. J Clin Oncol 2009;27:4649-4655.
4Moore DH, Bendición JA, McQuellon RP, et al. Estudio de fase III de cisplatino con o sin paclitaxel en estadio IVB, carcinoma de células escamosas recurrente o persistente de la
cuello uterino: un estudio de grupo de oncología ginecológica. J Clin Oncol 2004;22:3113-3119.
5Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. Una comparación de cisplatino/paclitaxel y carboplatino/paclitaxel en estadio IVB, cáncer de cuello uterino recurrente o persistente. Ginecol Oncol
2007;105:299-303.
6Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T, et al. Paclitaxel más carboplatino versus paclitaxel más cisplatino en cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente: la prueba abierta
ensayo aleatorizado de fase III JCOG0505. J Clin Oncol 2015;33:2129-2135.
7Long HJ 3rd, Bundy BN, Grendys EC Jr., et al. Ensayo aleatorizado de fase III de cisplatino con o sin topotecan en el carcinoma del cuello uterino: una prueba ginecológica
Grupo de Estudio de Oncología. J Clin Oncol 2005;23:4626-4633.
8Weiss GR, Green S, Hannigan EV, et al. Un ensayo de fase II de carboplatino para el carcinoma escamoso metastásico o recurrente del cuello uterino: una oncología del suroeste
Estudio en grupo. Gynecol Oncol 1990;39:332-336.
9Tinker AV, Bhagat K, Swenerton KD, Hoskins PJ. Carboplatino y paclitaxel para el carcinoma de cuello uterino avanzado y recurrente: la Agencia del Cáncer de la Columbia Británica
experiencia. Gynecol Oncol 2005;98:54-58.
10McGuire WP, Bendición JA, Moore D, et al. Paclitaxel tiene una actividad moderada en el cáncer de cuello uterino escamoso. Un estudio del Grupo de Oncología Ginecológica. J Clin Oncol
1996; 14:792-795.
11Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Eficacia de pembrolizumab en pacientes con cáncer no colorrectal con alta inestabilidad de microsatélites/cáncer deficiente en reparación de errores de emparejamiento: resultados
del estudio de fase 2 KEYNOTE-158. J Clin Oncol 2020;38:1-10.
12Naumann RW, Hollebecque A, Meyer T, et al. Seguridad y eficacia de la monoterapia con nivolumab en el carcinoma de cuello uterino, vagina o vulva recidivante o metastásico:
Resultados del ensayo de fase I/II CheckMate 358. J Clin Oncol. 2019;37:2825-2834.
13Coleman RL, Lorusso D, Gennigens C, et al. Eficacia y seguridad de tisotumab vedotin en cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente previamente tratado (innovaTV 204/
GOG-3023/ENGOT-cx6): un estudio de fase 2 multicéntrico, abierto, de un solo brazo. Lanceta Oncol. 2021;22:609-619.
CERV-F
3 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE SUPERVIVENCIA GINECOLÓGICA

Efectos físicos
• El tratamiento del cáncer ginecológico generalmente involucra cirugía, quimioterapia, terapia hormonal, radioterapia y/o inmunoterapia. Estos
tratamientos causan toxicidades agudas, a corto y largo plazo.
• Los enfoques quirúrgicos pueden ser extensos y presentar riesgos como la formación de adherencias, que pueden causar dolor y contribuir a la obstrucción del intestino
delgado, complicaciones urinarias o gastrointestinales (p. ej., incontinencia, diarrea), disfunción del piso pélvico (manifestada por una variedad de problemas urinarios,
intestinales). y/o efectos sexuales) y linfedema.
• Los agentes quimioterapéuticos varían, aunque los regímenes comúnmente usados pueden presentar un riesgo significativo de neurotoxicidad, toxicidad cardíaca,
desarrollo de cánceres hematológicos y disfunción cognitiva.
• La privación de estrógeno a largo plazo puede causar síntomas como sofocos, sequedad vaginal y pérdida ósea.
• La radioterapia puede causar complicaciones a largo plazo (p. ej., fibrosis, atrofia vulvovaginal) y puede predisponer a las pacientes a cánceres
secundarios del tejido subcutáneo y/o de los órganos subyacentes próximos al campo de radiación.
• El uso de la inmunoterapia está surgiendo y, hasta la fecha, se desconocen los efectos a largo plazo de estos tratamientos.
Efectos psicosociales
• Los efectos psicosociales después del cáncer pueden ser psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad, miedo a la recurrencia, alteración de la imagen corporal), financieros (p. ej., regreso al
trabajo, preocupaciones sobre seguros) y/o interpersonales (p. ej., relaciones, sexualidad, intimidad) en naturaleza.
Enfoque clínico
• Todos los sobrevivientes de cáncer ginecológico deben recibir atención médica general periódica que se centre en el control de enfermedades crónicas, el control de los
factores de riesgo cardiovascular, la provisión de vacunas recomendadas y el fomento de la adopción de un estilo de vida saludable.
• Con el fin de evaluar los efectos tardíos ya largo plazo de los cánceres ginecológicos, los médicos deben documentar exhaustivamente el historial de la paciente,
realizar un examen físico completo y proporcionar las pruebas de laboratorio y/o de imagen necesarias. Se debe preguntar a todas las pacientes, sean o no
sexualmente activas, acerca de los síntomas genitourinarios, incluida la sequedad vulvovaginal. Se recomienda derivación a proveedores especializados
adecuados (p. ej., fisioterapia, terapia del suelo pélvico, terapia sexual, psicoterapia). Dado que la mayoría de los tratamientos para los cánceres ginecológicos
causarán disfunción sexual, menopausia temprana e infertilidad, es necesario prestar especial atención a las implicaciones médicas y psicosociales resultantes.
• Se recomienda el uso de dilatadores vaginales y humectantes después de la radiación.

• Para las mujeres premenopáusicas, se debe considerar la terapia de reemplazo hormonal.
• La comunicación y coordinación con todos los médicos involucrados en el cuidado de los sobrevivientes, incluidos los médicos de atención primaria, es fundamental. Se recomienda
proporcionar a los sobrevivientes de cáncer un resumen de su tratamiento y recomendaciones para el seguimiento.
Guía adicional
• Consulte las Pautas de NCCN para la gestión de situaciones de emergencia
• Consulte las Pautas de NCCN para dejar de fumar
• Consulte las Pautas de NCCN para la supervivencia
CERV-G

Tabla de contenido
Tabla 1: Estadificación quirúrgica del cáncer de cuello uterino de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) (2018)
Escenario Descripción
yo El carcinoma está estrictamente confinado al cuello uterino (debe descartarse la extensión al cuerpo). Carcinoma
IA invasivo que puede diagnosticarse solo por microscopía con una profundidad máxima de invasión ≤5 mma
IA1 Invasión estromal medida ≤3 mm de profundidad Invasión
IA2 estromal medida >3 mm y ≤5 mm de profundidad
BI Carcinoma invasivo con invasión más profunda medida >5 mm (mayor que en estadio IA); lesión limitada al cuello uterino con tamaño medido por el diámetro
máximo del tumorb
IB1 Carcinoma invasivo >5 mm de profundidad de invasión estromal y ≤2 cm en su mayor dimensión
IB2 Carcinoma invasivo >2 cm y ≤4 cm en su mayor dimensión
IB3 Carcinoma invasivo > 4 cm en su mayor dimensión
Yo El carcinoma de cuello uterino invade más allá del útero, pero no se ha extendido al tercio inferior de la vagina ni a la pared pélvica
IIA Afectación limitada a los dos tercios superiores de la vagina sin invasión parametrial
IIA1 IIA1 Carcinoma invasivo ≤4 cm en su mayor dimensión
IIA2 Carcinoma invasor >4 cm en su mayor dimensión Con
IIB invasión parametrial pero no hasta la pared pélvica
tercero El carcinoma afecta el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o insuficiencia renal y/o
afecta los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos.
IIIA El carcinoma involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcional (a menos que se sepa que se debe a otra causa)
IIIC Compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos (incluyendo micrometástasis)C, independientemente del tamaño y la extensión del tumor (con notaciones r y
p).
IIIC1 Solo metástasis en ganglios linfáticos pélvicos
IIIC2 Metástasis en ganglios linfáticos paraaórticos
IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema
ampolloso, como tal, no permite asignar un caso a la etapa IV
IVA Propagación del crecimiento a órganos adyacentes
IVB Propagación a órganos distantes
a Se pueden usar imágenes y patología, cuando estén disponibles, para complementar los hallazgos clínicos con respecto al tamaño y la extensión del tumor, en todas las etapas. Los hallazgos patológicos reemplazan a las imágenes y
hallazgos clínicos.
b La afectación de espacios vasculares/linfáticos no debe modificar la estadificación. Ya no se considera la extensión lateral de la lesión. c Las
células tumorales aisladas no cambian el estadio, pero se debe registrar su presencia.
d Adición de la notación de r (imágenes) yp (patología) para indicar los hallazgos que se utilizan para asignar el caso al Estadio IIIC. Ejemplo: si las imágenes indican metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos,
la asignación de estadio sería Estadio IIIC1r, y si se confirma por hallazgos patológicos, sería Estadio IIIC1p. Siempre se debe documentar el tipo de modalidad de imagen o técnica de patología
utilizada.
Reimpreso de: Bhatla N, Berek JS, Fredes MC, et al. Estadificación FIGO revisada para el carcinoma del cuello uterino. Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135 y Corrigendum a "Revisado
Estadificación FIGO para el carcinoma del cuello uterino” [Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135] Int J Gynecol Obstet 2019;147:279-280. Copyright 2019, con permiso de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia.
ST-1

Tabla de contenido
Categorías de evidencia y consenso de la NCCN

Categoría 1 Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 2A Basado en evidencia de bajo nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 2BBasado en evidencia de bajo nivel, existe consenso de NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 3 Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Categorías de preferencia de la NCCN

Intervenciones que se basan en una eficacia, seguridad y evidencia superiores; y, cuando corresponda,
Intervención preferida
asequibilidad.
Otros recomendados Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos menos maduros; o
intervención significativamente menos asequible para resultados similares.
Útil en ciertos
Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con recomendación).
circunstancias
Todas las recomendaciones se consideran adecuadas.
CAT-1
Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer

de cuello uterino
Discusión Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el cáncer de cuello uterino. Última actualización (parcial): 29 de marzo de 2019.
Tabla de contenido
Visión general................................................. .................................................... MS-2 Radioterapia ................................................ ....................................MS-18
Metodología de actualización de los criterios y directrices de búsqueda de literatura ...............MS-2 Planificación del tratamiento de radiación .............................................. ............... MS-19
Diagnóstico y preparación .................................................. ..........................MS-3 Consideraciones sobre el tejido normal ............................................... ..............MS-20
Principios de estadificación y cirugía ............................................... ..............MS-3 Cáncer de cuello uterino y embarazo ............................................... .......... MS-20
Estadificación clínica ................................................. ..........................................MS-3 Resumen ................................................. .......................................... MS-21
Estadificación quirúrgica .............................................. ....................................MS-4 Tabla 1: ............................................... .................................................... MS-22
Tratamiento primario................................................ .....................................MS-7 Referencias .................................................. ............................................ MS-23
Importantes ensayos clínicos de fase III que respaldan las recomendaciones de
tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MS-8
Enfermedad en etapa temprana .............................................. ..........................MS-8
Tratamiento adyuvante .............................................. ..................................MS-12
Vigilancia ................................................. ..........................................MS-13
Terapia para la recaída ............................................... ..........................MS-14
Terapia locorregional .................................................. ..........................MS-14
Tratamiento de la enfermedad metastásica .............................................. ..............MS-15
Reacciones a medicamentos .................................................. ..........................................MS-17
La mejor atención de apoyo ............................................... ...............................MS-18
Cáncer cervicouterino incidental ............................................... ........................MS-18
MS-1
Versión 1.2022 © 2021 Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®), Reservados todos los derechos. Directrices de la NCCN®, y esta ilustración no se puede reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.

de cuello uterino
Visión general detección eficaz, aunque existen disparidades raciales, étnicas y geográficas.2,3,19,20Sin embargo,
el adenocarcinoma de cuello uterino ha aumentado en las últimas 3 décadas, probablemente
Se estima que en 2019 se diagnosticarán 13 170 nuevos casos de carcinoma del cuello uterino
porque los métodos de detección citológica cervical son menos efectivos para el
(es decir, cáncer de cuello uterino) en los Estados Unidos y 4250 personas morirán a causa de la
adenocarcinoma.21-24Los métodos de detección que utilizan la prueba del VPH pueden aumentar
enfermedad.1Las tasas de cáncer de cuello uterino están disminuyendo entre las mujeres en los
la detección de adenocarcinoma. La vacunación con vacunas contra el VPH también puede
Estados Unidos, aunque la incidencia sigue siendo alta entre las mujeres hispanas/latinas,
disminuir la incidencia tanto de carcinoma de células escamosas como de adenocarcinoma.23,25
negras y asiáticas.2-5Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es un importante problema de
salud mundial para las mujeres. La incidencia mundial anual de cáncer de cuello uterino en 2012
fue de 528 000; la tasa de mortalidad anual fue de 266.000.6Es el cuarto cáncer más común en
Por definición, las Pautas de NCCN no pueden incorporar todas las variaciones
las mujeres a nivel mundial,7,8
clínicas posibles y no pretenden reemplazar el buen juicio clínico o la
con el 85% de los casos ocurriendo en países en desarrollo, donde el cáncer de cuello uterino
individualización de los tratamientos. “Muchas excepciones a la regla” fueron
es una de las principales causas de muerte por cáncer en las mujeres.6,9
discutidas entre los miembros del panel de cáncer de cuello uterino durante el
proceso de desarrollo de estas pautas.
La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el factor más
importante en el desarrollo del cáncer de cuello uterino.10,11La incidencia del cáncer
Metodología de actualización de criterios y guías de búsqueda de literatura
cervicouterino parece estar relacionada con la prevalencia del VPH en la población. En
Antes de la actualización de esta versión de las Pautas de NCCN® para el cáncer de cuello
países con una alta incidencia de cáncer de cuello uterino, la prevalencia de VPH crónico es
uterino, se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos de PubMed para obtener
de aproximadamente 10% a 20%, mientras que la prevalencia en países de baja incidencia
bibliografía clave sobre el cáncer de cuello uterino publicada desde la actualización anterior de
es de 5% a 10%.7La inmunización contra el VPH previene la infección con los tipos de VPH
las Pautas, utilizando los siguientes términos de búsqueda: cáncer de cuello uterino o
contra los cuales se diseñó la vacuna y, por lo tanto, se espera que prevenga el cáncer por
carcinoma de cuello uterino o carcinoma del cuello uterino. Se eligió la base de datos PubMed
VPH específico en las mujeres.12-16Otros factores de riesgo epidemiológico asociados con el
porque sigue siendo el recurso más utilizado para la literatura médica e indexa solo literatura
cáncer de cuello uterino son el antecedente de tabaquismo, la paridad, el uso de
biomédica revisada por pares.
anticonceptivos orales, la edad temprana de inicio del coito, el mayor número de parejas
sexuales, el antecedente de enfermedades de transmisión sexual, ciertas enfermedades
Los resultados de la búsqueda se redujeron mediante la selección de estudios en
autoinmunes y la inmunosupresión crónica.17,18Se debe recomendar el abandono del
humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a los siguientes tipos de
hábito tabáquico a los fumadores actuales, y los exfumadores deben seguir evitando fumar
artículos: Ensayo Clínico, Fase II; Ensayo Clínico, Fase III; Ensayo Clínico, Fase IV;
(ver la Pautas de NCCN para dejar de fumar yhttp://smokefree.gov/ ).
Guía; Ensayo controlado aleatorizado; Metanálisis; Revisiones sistemáticas; y
Estudios de Validación.
Los carcinomas de células escamosas representan aproximadamente el 80 % de todos los

Los datos de los artículos clave de PubMed, así como los artículos de fuentes
cánceres de cuello uterino y el adenocarcinoma representa aproximadamente el 20 %. En los
adicionales que se consideran relevantes para estas Pautas, según lo discutido el
países desarrollados, se presume que la disminución sustancial de la incidencia y la
panel durante la actualización de las Pautas, se han incluido en esta versión de la
mortalidad del carcinoma de células escamosas del cuello uterino es el resultado de
sección de Discusión. Recomendaciones para las cuales la evidencia de alto nivel
MS-2

de cuello uterino
que falta se basan en la revisión del panel de evidencia de bajo nivel y la opinión indicada (p. ej., para descartar enfermedad en la parte alta del endocérvix).26,27Para
de expertos. obtener recomendaciones de imágenes detalladas por etapa y enfoque de tratamiento
planificado, consulte Principios de la imagenen las Pautas de NCCN para el cáncer de
Los detalles completos del desarrollo y la actualización de las pautas de cuello uterino). Se recomienda dejar de fumar y asesoramiento, así como pruebas de VIH
NCCN están disponibles enwww.NCCN.org . (especialmente en pacientes más jóvenes). La cistoscopia y la proctoscopia solo se
recomiendan si se sospecha extensión vesical o rectal (es decir, para ≥ estadio IB3). Se
Diagnóstico y trabajo
deben considerar las opciones para preservar la fertilidad.
Estas pautas de NCCN analizan el carcinoma de células escamosas, el carcinoma
adenoescamoso, el adenocarcinoma del cuello uterino y el carcinoma neuroendocrino de Principios de estadificación y cirugía
células pequeñas. Los carcinomas de células vítreas, los sarcomas y otros tipos
Estadificación clínica
histológicos no están dentro del alcance de estas Directrices.
El panel ha actualizado las Directrices de acuerdo con el sistema de clasificación FIGO 2018
Las etapas más tempranas del carcinoma de cuello uterino pueden ser asintomáticas o revisado.28Se han revisado las definiciones de tamaño de lesión y microinvasión para el
estar asociadas con flujo vaginal acuoso y sangrado poscoital o manchado intermitente. A estadio I. Para el estadio IA, la extensión lateral de la lesión ya no afecta la estadificación. El
menudo, estos primeros síntomas no son reconocidos por el paciente. Debido a la estadio IB ahora se divide en 3 subgrupos de la siguiente manera: IB1 incluye carcinomas
accesibilidad del cuello uterino, la citología cervical o los frotis de Papanicolaou (Pap) y las invasivos ≥5 mm y <2 cm de diámetro mayor; IB2 incluye tumores de 2 a 4 cm; y IB3
biopsias cervicales generalmente pueden dar como resultado un diagnóstico preciso. Se designa tumores ≥4 cm. También se ha revisado la consideración de la metástasis
recomienda la biopsia de cono (es decir, conización) si la biopsia de cuello uterino no es ganglionar; los hallazgos radiológicos (r) o patológicos (p) pueden usarse para evaluar la
adecuada para definir la invasividad o si se requiere una evaluación precisa de la afectación de los ganglios retroperitoneales y están indicados para el estadio IIIC. La
enfermedad microinvasiva. Sin embargo, los métodos de detección citológica cervical son afectación ganglionar ahora se designa como estadio IIIC, que se subdivide en IIIC1 solo
menos útiles para diagnosticar adenocarcinoma, porque el adenocarcinoma in situ afecta para los ganglios pélvicos y IIIC2 para la afectación de los ganglios paraaórticos. Es
áreas del cuello uterino que son más difíciles de muestrear (es decir, el canal endocervical). importante destacar que la invasión del espacio linfovascular (LVSI) no altera la
5,24El protocolo del Colegio de Patólogos Americanos (CAP) para el carcinoma de cuello clasificación FIGO. FIGO no incluyó LVSI porque los patólogos no siempre están de acuerdo
uterino es una guía útil (https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-femalereproductive- sobre si LVSI está presente en las muestras de tejido. Algunos miembros del panel creen
uterinecervix-18protocol-4100.pdf ). Este protocolo CAP se revisó en agosto de 2018 y que los pacientes con estadio IA1 que tienen LVSI extenso deben ser tratados siguiendo las
refleja actualizaciones recientes en la estadificación del AJCC (es decir, Manual de pautas del estadio IB1.28
estadificación del cáncer del AJCC, 8eledición).
Aunque las recomendaciones de estadificación y tratamiento por etapa se revisaron de
El estudio para estos pacientes con síntomas sospechosos incluye antecedentes y acuerdo con FIGO 2018 en el algoritmo, gran parte de los datos citados en esta sección
examen físico, hemograma completo (CSC, incluidas las plaquetas) y pruebas de función utilizaron el sistema de estadificación FIGO 2009 anterior.29,30
hepática y renal. Las imágenes radiológicas recomendadas incluyen radiografía de tórax,

TC o PET/TC combinados y RM, según corresponda.
MS-3

de cuello uterino
Estadificación quirúrgica Enfoques conservadores/que preservan la fertilidad
Evaluación patológica Los enfoques de preservación de la fertilidad se pueden considerar en pacientes muy
Los factores quirúrgicos patológicos pueden usarse para guiar el alcance de la seleccionados que han recibido un asesoramiento exhaustivo sobre el riesgo de enfermedad,
estadificación quirúrgica y las decisiones de tratamiento. Los hallazgos de la evaluación así como sobre cuestiones prenatales y perinatales.39Se sugiere consultar con expertos en
patológica del espécimen quirúrgico deben documentarse cuidadosamente. Los fertilidad endocrinología reproductiva.
elementos importantes de la evaluación del tumor primario incluyen el sitio del tumor;
La enfermedad microinvasiva (FIGO estadio IA1 sin LVSI) se asocia con una
volumen del tumor primario (en múltiples dimensiones); tipo y grado histológico; invasión
incidencia extremadamente baja de metástasis linfáticas,40-43y el tratamiento
del estroma; estado del margen quirúrgico; y la presencia de invasión linfovascular.
conservador con conización es una opción (categoría 2A) para personas sin
Cuando se resecan, se debe registrar el número de ganglios linfáticos con células
evidencia de LVSI. En individuos en etapa IA1 con evidencia de LVSI, un enfoque
tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis. Cuando se realiza el mapeo del
conservador razonable es la conización (con márgenes negativos) además del
ganglio linfático centinela (SLN), los SLN deben someterse a una ultraestadificación para la
algoritmo de mapeo SLN o la linfadenectomía pélvica.
detección de metástasis de bajo volumen; los ganglios no centinela no requieren
ultraestadificación. Otros factores importantes incluyen la afectación tumoral de tejidos/ El objetivo de la conización esen bloqueextirpación del exocérvix y del canal
órganos como el parametrio, el manguito vaginal, las trompas de Falopio, los ovarios, endocervical; la forma del cono se puede adaptar al tamaño, tipo y ubicación de la
lesión (es decir, cono estrecho y largo en casos de sospecha de adenocarcinoma
invasivo). El panel recomienda la conización con bisturí frío como el enfoque
Los "Criterios de Sedlis", que son factores de riesgo intermedios utilizados para guiar las
preferido para la conización. Sin embargo, LEEP (procedimiento de escisión
decisiones de tratamiento adyuvante, incluyen: 1) invasión del estroma superior a un tercio; 2)
electroquirúrgica con asa) es aceptable siempre que se puedan obtener márgenes
afectación del espacio linfático capilar; o 3) diámetros del tumor cervical de más de 4 cm.31Sin
adecuados, orientación adecuada y una muestra no fragmentada sin artefacto
embargo, los factores de riesgo potencialmente importantes para la recurrencia pueden no
electroquirúrgico.44-49Se debe agregar legrado endocervical según esté clínicamente
estar limitados a los Criterios de Sedlis. Los factores de riesgo adicionales a considerar incluyen
indicado.
la histología del tumor (p. ej., componente de adenocarcinoma)32,33y márgenes quirúrgicos
cercanos o positivos.34,35 Ciertos pacientes con estadio IA2 y IB1, especialmente aquellos con tumores de
menos de 2 cm de diámetro, pueden ser elegibles para cirugía conservadora.50,51
Hallazgos recientes sugieren que los factores predictivos de metástasis en los ganglios
La traquelectomía radical puede ofrecer una opción de tratamiento conservadora de la
linfáticos en el adenocarcinoma endocervical pueden diferir del carcinoma de células
fertilidad razonable para pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IA2, IB1 y IB2
escamosas. Los datos de estudios retrospectivos sugieren que el patrón de invasión del
selecto con lesiones que miden menos o igual a 2 cm de diámetro.52-54En una
estroma cervical y la presencia de LVSI, pero no el tamaño del tumor primario, predicen
traquelectomía radical, se extirpan el cuello uterino, los márgenes vaginales y los
el riesgo de metástasis ganglionar. Se han propuesto sistemas de clasificación
ligamentos de soporte, dejando intactos el cuerpo principal y el fondo del útero.55
alternativos que incorporan el patrón de invasión del estroma para el adenocarcinoma.
La linfadenectomía pélvica laparoscópica acompaña al procedimiento y se puede
36-38Estos sistemas aún deben ser validados para uso clínico.
realizar con o sin mapeo del SLN (verMapeo y disección de ganglios linfáticos
abajo). Debido a su naturaleza agresiva, los tumores de
MS-4

de cuello uterino
la histología neuroendocrina de células pequeñas se considera inapropiada para la Para pacientes con enfermedad IA1, la escisión del cono, la histerectomía
traquelectomía radical.56La traquelectomía tampoco es apropiada para tratar el simple/extrafascial y la histerectomía radical modificada son opciones. La
adenocarcinoma cervical de tipo gástrico y el adenoma maligno (adenocarcinoma de histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales
desviación mínima) debido a sus desafíos diagnósticos y su naturaleza potencialmente (con o sin mapeo de SLN) es el enfoque de tratamiento preferido para pacientes
agresiva.57 con cánceres de cuello uterino en estadio FIGO IA2, IB1, IB2 y IIA1. Se prefiere la
histerectomía radical a la histerectomía simple debido a su margen de resección
La traquelectomía radical vaginal (TRV) se puede utilizar en pacientes cuidadosamente
paracervix más amplio que también incluye aspectos de los ligamentos
seleccionadas con lesiones de 2 cm de diámetro o menos.58-60La traquelectomía radical
cardinales y uterosacros, la parte superior de la vagina, los ganglios pélvicos y,
abdominal (TRA) proporciona una resección más amplia de los parametrios52,60 en ocasiones, los ganglios paraaórticos. En los Estados Unidos, la
que el abordaje vaginal y se usa comúnmente en lesiones en etapa IB1. Múltiples series quimiorradiación definitiva generalmente se prefiere a la cirugía radical para
de casos han evaluado la seguridad y los resultados con enfoques vaginales versus pacientes seleccionados con lesiones FIGO IB3 y la gran mayoría de los cánceres
abdominales para la traquelectomía radical,58,61-63incluyendo revisiones sistemáticas sobre de cuello uterino en estadio FIGO IIA2 o superior. Extranjero,
VRT64Y arte.sesenta y cincoUn número limitado de estudios ha examinado específicamente este
enfoque en pacientes con tumores de entre 2 cm y 4 cm de diámetro y ha informado
resultados oncológicos seguros; sin embargo, como se esperaba, más pacientes en este Para los cánceres de cuello uterino recurrentes o persistentes que están confinados a la
subgrupo requerirán terapia adyuvante que puede reducir la fertilidad.66-68 pelvis central (es decir, sin metástasis a distancia), la exenteración pélvica puede ser una
opción quirúrgica potencialmente curativa.77,78Chi y sus colegas ofrecen una discusión
sobre los diversos enfoques para la exenteración pélvica.75y en el Manual Quirúrgico del
Los estudios que examinaron el embarazo en mujeres que se sometieron a Grupo de Oncología Ginecológica (GOG).76
traquelectomía radical han proporcionado diferentes tasas de éxito. Una serie de casos
de 125 pacientes con cáncer de cuello uterino que se sometieron a VRT informó 106 Mapeo y disección de ganglios linfáticos
embarazos entre 58 mujeres.59En una revisión sistemática de 413 mujeres que se
Mapeo de ganglios linfáticos centinela
sometieron a TRA, 113 intentaron quedar embarazadas y 67 (59 %) concibieron con éxito.
Datos recientes sugieren que la biopsia de SLN puede ser útil para disminuir la necesidad
62Sin embargo, las tasas de aborto espontáneo y trabajo de parto prematuro fueron
de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa temprana.
elevadas entre las mujeres que se sometieron a traquelectomía radical.59,69-71
79,80
Enfoques que no preservan la fertilidad

Los estudios prospectivos generalmente respaldan la viabilidad de la detección del SLN en pacientes
El sistema de clasificación quirúrgica de Querleu y Morrow72,73describe el grado
con cáncer de cuello uterino en etapa temprana y sugieren que la disección extensa de los ganglios
de resección y preservación del nervio para la histerectomía radical en planos
linfáticos pélvicos se puede evitar de manera segura en una proporción significativa de casos en etapa
tridimensionales y actualiza las clasificaciones de Piver-Rutledge utilizadas
temprana.79-90
anteriormente.74Los enfoques para la histerectomía incluyen histerectomía
simple/extrafascial (Tipo A), histerectomía radical modificada (Tipo B) e
histerectomía radical (Tipo C).75,76
MS-5

de cuello uterino
Los metanálisis de los datos agrupados de los estudios de mapeo de SLN han generado tasas Evaluación de los ganglios linfáticos paraaórticos
de detección de SLN del 89 % al 92 % y una sensibilidad del 89 % al 90 %.91,92 Los estudios de la incidencia y distribución de metástasis en los ganglios linfáticos en mujeres con
Los factores que se determinaron como importantes para la detección incluyeron la cáncer de cuello uterino en estadio IB a IIB sugieren que la afectación de los ganglios linfáticos
laparoscopia, enfoques duales de colorante azul/trazador radiocoloide y evaluación paraaórticos está estrechamente relacionada con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos
patológica mediante inmunohistoquímica. Sin embargo, según un metanálisis reciente, pélvicos, el tamaño del tumor primario más grande (> 2 cm) y metástasis a los ganglios ilíacos
el marcador de verde de indocianina (ICG) parece proporcionar tasas de detección comunes.98,99
generales y bilaterales similares a las del enfoque estándar de colorante azul dual/
tecnecio-99.93El ensayo aleatorizado de fase III FILM demostró que el marcador ICG El análisis de los datos de resultados de 555 mujeres que participaron en los ensayos GOG (GOG
identificó más SLN (generales y bilaterales) que el colorante azul.94 85, GOG 120 y GOG 165) reveló un pronóstico más positivo para las pacientes que se sometieron
a la exclusión quirúrgica de la afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos en comparación
Los datos del estudio también destacan la sensibilidad limitada de este enfoque y la posibilidad con las que se sometieron a la determinación radiográfica de los ganglios linfáticos paraaórticos.
de pasar por alto las micrometástasis del SLN y las células tumorales aisladas mediante la afectación del nódulo aórtico.100Un estudio examinó la eficacia de extender el campo de
evaluación intraoperatoria (es decir, sección congelada o citología de impresión).82,86,88La radioterapia (RT) a la región paraaórtica en pacientes con afectación de los ganglios linfáticos
sensibilidad de este abordaje parece ser mejor en pacientes con tumores iguales o menores a 2 paraaórticos y mostró un beneficio terapéutico, especialmente en pacientes con enfermedad
cm de diámetro.79,81,83,95Se ha demostrado que la ultraestadificación de los SLN detectados ganglionar de volumen pequeño.101Está en curso un ensayo controlado aleatorizado que
proporciona una mejor detección de micrometástasis.84,85 examina la estadificación quirúrgica versus radiológica y el tratamiento de la afectación de los
ganglios linfáticos paraaórticos.102
El estudio longitudinal SENTICOL demostró la utilidad del mapeo SLN para descubrir
patrones de drenaje linfático inusuales.83,96También destacó un acuerdo limitado El panel recomienda la disección de los ganglios linfáticos paraaórticos para pacientes con
entre la linfogammagrafía y el mapeo intraoperatorio de SLN.96Además, este estudio enfermedad en estadio ≥ IB1.
reveló que la detección y la biopsia del SLN bilateral proporcionaron una evaluación
más confiable de las metástasis del ganglio centinela y generaron menos falsos Abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos
negativos que la biopsia del SLN unilateral.80En general, la investigación respalda la El abordaje estándar e histórico para la histerectomía radical es con un
linfadenectomía ipsilateral si no se detectan ganglios centinela en un lado abordaje abdominal abierto.
determinado de la pelvis, como se describe en el algoritmo de mapeo SLN.79,80,97
Las iteraciones anteriores de las Pautas habían indicado que la histerectomía radical
se podía realizar mediante laparotomía abierta o abordajes laparoscópicos de cirugía
Con base en estos datos colectivos, el panel recomienda considerar el algoritmo de mínimamente invasiva (CMI), utilizando técnicas convencionales o robóticas. Los
mapeo SLN y enfatiza que los mejores resultados de detección y mapeo se encuentran en datos de revisiones retrospectivas anteriores y estudios observacionales prospectivos
tumores de menos de 2 cm de diámetro. La adherencia al algoritmo de mapeo SLN es demostraron resultados oncológicos después de la histerectomía radical
importante; los cirujanos deben realizar una disección ganglionar específica del lado en laparoscópica convencional que fueron comparables a los abordajes abdominales
cualquier caso de mapeo fallido y eliminar todos los ganglios sospechosos o muy abiertos después de 3 a 6 años de seguimiento.103-106De manera similar, las revisiones
agrandados, independientemente del mapeo SLN.79 retrospectivas multicéntricas y las
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de cuello uterino
los estudios de cohortes mostraron resultados oncológicos comparables (recurrencia de la Las tasas de supervivencia relativas se mantuvieron estables antes de la adopción de las técnicas MIS
enfermedad y tasas de supervivencia) para la histerectomía radical abdominal abierta y (2000-2006), pero se observó una disminución significativa en los años posteriores a la adopción.
robótica después de 3 a 5 años de seguimiento.106-109Además, una revisión sistemática y un Margul et al examinaron los datos de la base de datos nacional del cáncer de 2010 a 2013 para
metanálisis de datos de 26 estudios encontraron que los enfoques de histerectomía radical comparar los resultados de pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB1 que se sometieron a
laparoscópica y robótica parecían proporcionar resultados intraoperatorios y una histerectomía radical realizada mediante abordajes abdominales abiertos versus MIS.114Aunque
postoperatorios a corto plazo equivalentes.110 la MIS se asoció con una disminución de la morbilidad y los costos quirúrgicos, las pacientes con
tamaños de tumor ≥2 cm que se sometieron a MIS tuvieron una supervivencia a 5 años menor en
Sin embargo, varios informes contemporáneos clave han cuestionado la supuesta comparación con las que se sometieron a histerectomía radical abierta (81,3 % frente a 90,8 %,PAGS
equivalencia terapéutica de los enfoques abiertos frente a MIS. Un ensayo aleatorizado < .001).114
prospectivo publicado recientemente demostró que la histerectomía radical mínimamente
invasiva se asoció con tasas más bajas de DFS y OS que la histerectomía radical abdominal Estos hallazgos más recientes están en contradicción con la serie de referencia anterior
abierta.111Este ensayo LACC de fase III (NCT00614211) se diseñó para proporcionar una que había sugerido la equivalencia terapéutica de MIS en comparación con los enfoques
comparación definitiva de los datos de resultados en pacientes con cáncer de cuello abiertos junto con las posibles ventajas asociadas con MIS de una menor estancia
uterino en estadio temprano que se sometieron a histerectomía radical abdominal total hospitalaria y una recuperación más rápida del paciente.106,107,109,110,115-118
(TARH) o histerectomía radical laparoscópica total/histerectomía radical robótica total. Al
Dados los hallazgos recientemente presentados de peores resultados oncológicos y
cierre, 319 pacientes habían recibido MIS (84% laparoscopia, 16% robótica) y 312 pacientes
supervivencia con las técnicas MIS en comparación con la laparotomía abierta, se debe
se sometieron a TARH. El noventa y dos por ciento de los participantes en ambos brazos
asesorar cuidadosamente a las mujeres sobre los riesgos oncológicos y los posibles
quirúrgicos tenían enfermedad en etapa IB1. La MIS se asoció con una tasa más baja de
beneficios a corto plazo de los diferentes enfoques quirúrgicos.
supervivencia libre de enfermedad que la cirugía abierta (SLE a 3 años, 91,2 % frente a 97,1
%; HR 3,74; IC del 95 %, 1,63 a 8,58), así como una disminución de la supervivencia general
Tratamiento primario
(3- SG al año, 93,8 % frente a 99,0 %, HR 6,00, IC del 95 %, 1,77 a 20,30).111MIS no cumplió
con los criterios predeterminados de no inferioridad en comparación con la laparotomía Nota: Las recomendaciones por etapa se basan en la puesta en escena FIGO 2018 revisada
estándar (PAGS=0,88). por Bhatla et al.28Sin embargo, los datos de los ensayos citados en esta sección utilizaron
principalmente el sistema de estadificación FIGO de 2009 anterior.29,30
Otros dos estudios epidemiológicos recientes también demostraron que la histerectomía El tratamiento primario del cáncer de cuello uterino en etapa temprana es la cirugía o la RT. La
radical mínimamente invasiva se asoció con una SG más breve que la cirugía abierta cirugía generalmente se reserva para la enfermedad en etapa temprana, la preservación de la
entre las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IA2-IB1.112,113Melamed et al fertilidad y las lesiones más pequeñas, como la etapa IA, IB1, IB2 y IIA1 seleccionada.119El panel
informaron sobre un estudio de cohorte basado en SEER que comparó mujeres con está de acuerdo en que la quimiorradiación concurrente es generalmente el tratamiento
cáncer de cuello uterino en estadio IA2 o IB1 que se sometieron a laparotomía (n = 1236) primario de elección para las etapas IB3 a IVA de la enfermedad según los resultados de 5
o MIS (n = 1225).112La mortalidad a los cuatro años fue mayor entre los pacientes ensayos clínicos aleatorizados.120,121La quimiorradiación también se puede usar para pacientes
sometidos a MIS frente a laparotomía (9,1 % frente a 5,3 %,PAGS=0,002). que no son candidatas para la histerectomía. Aunque pocos
MS-7

de cuello uterino
Los estudios han evaluado el tratamiento específicamente para los adenocarcinomas, por el metanálisis informó que la quimiorradioterapia conduce a una mejora del 6 % en la
lo general se tratan de manera similar a los carcinomas de células escamosas.122-124 supervivencia a los 5 años (cociente de riesgos instantáneos [HR], 0,81;PAGS< .001).138Un gran
análisis de registro basado en la población en Canadá (n = 4069) confirmó que la
La RT pélvica o la quimiorradiación invariablemente conducirán a insuficiencia ovárica en quimiorradioterapia mejoró los resultados en comparación con la RT sola.139
mujeres premenopáusicas.125Para preservar la función hormonal intrínseca, se puede
considerar la transposición ovárica antes de la RT pélvica para mujeres seleccionadas
menores de 45 años con cánceres de células escamosas.126,127 Aunque se tolera la quimiorradiación, se han informado efectos secundarios agudos y a
largo plazo.138,140,141La quimiorradiación simultánea con cisplatino como agente único
Importantes ensayos clínicos de fase III que respaldan las puede ser preferible a la quimiorradiación con cisplatino/fluorouracilo debido a la menor
recomendaciones de tratamiento
toxicidad.121,142Los regímenes de quimiorradiación con carboplatino (preferido si es
Un estudio italiano aleatorizado comparó la RT sola con la histerectomía radical y la intolerante al cisplatino) o sin platino son opciones para los pacientes que pueden no
disección de ganglios linfáticos en pacientes con enfermedad en estadio clínico temprano tolerar la quimiorradiación que contiene cisplatino.138,143-148El carboplatino se ha
(estadio IB-IIA).128Se administró RT adyuvante a aquellos con extensión parametrial, agregado a las Pautas como un agente radiosensibilizador preferido para pacientes que
menos de 3 cm de estroma cervical no afectado, márgenes positivos o ganglios positivos. son intolerantes al cisplatino.
Se observaron resultados idénticos para los pacientes tratados con radiación versus
cirugía, con (o sin) radiación posoperatoria, pero se observaron tasas de complicaciones Tenga en cuenta que cuando se usa quimiorradiación concurrente, la quimioterapia
más altas para el enfoque de modalidad combinada. generalmente se administra cuando se administra la radiación pélvica de haz externo.121
El panel cree que el uso de "consolidación sistémica" (es decir, agregar
quimioterapia después de la quimiorradioterapia) solo debe usarse en ensayos
La quimiorradiación concurrente, usando quimioterapia que contiene platino (cisplatino clínicos (p. ej., OUTBACK [ANZGOG-0902/GOG 274, NCT01414608] y RTOG 724
solo [preferido] o cisplatino/fluorouracilo), es el tratamiento de elección para la [NCT00980954]).149
enfermedad en estadios IB3, II, III y IVA según los resultados de ensayos clínicos
aleatorizados.129-134Estos ensayos han demostrado que el uso de quimiorradiación Enfermedad en etapa temprana
concurrente da como resultado una disminución del 30% al 50% en el riesgo de muerte en Después de una cuidadosa evaluación clínica y estadificación, el tratamiento primario del
comparación con la RT sola. Aunque el régimen de quimioterapia concurrente óptimo cáncer de cuello uterino en etapa temprana es cirugía o RT. El esquema de tratamiento se
para usar con RT requiere más investigación, estos ensayos establecieron claramente un estratifica utilizando el sistema de estadificación FIGO. Se puede aplicar un algoritmo de
papel para la quimiorradioterapia concurrente que contiene cisplatino. Con base en estos preservación de la fertilidad para pacientes selectos con estadio IA, IB1 y ciertos casos de
datos, el NCI emitió una alerta que indica que se debe considerar seriamente el uso de enfermedad IB2. La cirugía conservadora de la fertilidad generalmente no se recomienda para
quimiorradiación en lugar de RT sola para el cáncer de cuello uterino invasivo.134El pacientes con tumores neuroendocrinos de células pequeñas, adenocarcinoma de tipo gástrico
seguimiento a largo plazo de 3 de estos ensayos ha confirmado que la quimiorradiación o adenoma maligno (adenocarcinoma de desviación mínima) debido a su naturaleza de alto
simultánea que contiene cisplatino mejora la supervivencia libre de progresión (PFS) y la riesgo y la escasez de datos.
supervivencia general en comparación con la RT con (o sin) hidroxiurea.135-137Un reciente
MS-8

de cuello uterino
Enfermedad en estadio IA1 Para las mujeres premenopáusicas jóvenes (<45 años) con carcinoma de células escamosas en
Las opciones recomendadas para la enfermedad en estadio IA1 dependen de los etapa temprana que optan por la preservación de los ovarios (es decir, solo histerectomía), la
resultados de la biopsia en cono y de si los pacientes 1) desean preservar su fertilidad; 2) tasa de metástasis ováricas es baja.158,159
son médicamente operables; o 3) tiene LVSI. La extensión de la disección de los ganglios
linfáticos depende de la presencia de enfermedad de los ganglios pélvicos y/o LVSI y del No preservadores de la fertilidad
tamaño de los tumores. Se puede considerar el mapeo SLN. Para pacientes médica y técnicamente operables con enfermedad en estadio IA1 que no
desean preservar la fertilidad, la histerectomía extrafascial (es decir, simple) se
Conservación de la fertilidad recomienda comúnmente para pacientes sin LVSI y con márgenes negativos después de
Para los pacientes que desean conservar la fertilidad, se recomienda una biopsia en cono con la biopsia de cono o con márgenes positivos para displasia. Para pacientes con márgenes
o sin disección de los ganglios linfáticos pélvicos.90,150,151 positivos para carcinoma, se recomienda histerectomía radical modificada con mapeo
SLN/disección de ganglios linfáticos pélvicos (categoría 2B para disección de ganglios). Se
El objetivo de la biopsia de cono son los márgenes que son negativos para la enfermedad
puede considerar el mapeo SLN. Los médicos también pueden considerar repetir la
invasiva y la lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). Para pacientes con márgenes
biopsia en cono para evaluar mejor la profundidad de la invasión. Si hay LVSI, se
negativos después de la biopsia de cono y sin hallazgos de LVSI, la observación puede ser una
recomienda la histerectomía radical modificada con mapeo del SLN/disección de los
opción si se desea preservar la fertilidad. Para los pacientes con márgenes positivos después de
ganglios linfáticos pélvicos. Para los pacientes con márgenes negativos después de la
la biopsia en cono, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono para evaluar mejor la
biopsia de cono, se recomienda la observación para aquellos que no pueden operarse
profundidad de la invasión (para descartar enfermedad en estadio IA2/IB) o una traquelectomía
médicamente o que rechazan la cirugía.
radical. En estudios de pacientes que tenían márgenes positivos después de la conización, los
predictores de enfermedad residual incluyeron legrado endocervical positivo, margen
endocervical combinado y legrado endocervical, y volumen de la enfermedad.34,152,153 Enfermedad en estadio IA2
Las recomendaciones para el estadio IA2 dependen de si la paciente desea preservar

su fertilidad y si la enfermedad es médicamente operable.
Para los pacientes con enfermedad en estadio IA1 con LVSI, la conización (con márgenes
negativos) más el mapeo del SLN pélvico laparoscópico/linfadenectomía es una estrategia Conservación de la fertilidad
razonable. Además, estos pacientes también pueden ser tratados con una traquelectomía Para pacientes que desean preservar su fertilidad, se recomienda la traquelectomía
radical y mapeo SLN/disección de ganglios linfáticos pélvicos.63,154- radical y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos. También se puede considerar el
157
mapeo SLN. La biopsia en cono seguida de observación es otra opción si los márgenes
son negativos y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos es negativa.
Una vez que se completa la maternidad, se puede considerar la histerectomía para las
pacientes que se han sometido a una traquelectomía radical o una biopsia de cono para la No preservadores de la fertilidad
enfermedad en etapa temprana si tienen una infección por VPH persistente y crónica, tienen Para pacientes médicamente operables que no desean preservar la fertilidad, el
pruebas de Papanicolaou anormales persistentes o desean esta cirugía. tratamiento recomendado incluye cirugía o RT. La opción quirúrgica
recomendada es la histerectomía radical y ganglio linfático pélvico bilateral.
MS-9

de cuello uterino
disección. También se puede considerar el mapeo SLN. La disección de los ganglios muchos de estos pacientes pueden requerir terapia adyuvante posoperatoria debido a factores
paraaórticos está indicada para pacientes con enfermedad de los ganglios pélvicos conocida de riesgo patológicos (p. ej., criterios de Sedlis o ganglios positivos). Sin embargo, algunos
o sospechada. Los enfoques quirúrgicos menos radicales para pacientes con enfermedad en cirujanos sugieren que se puede usar un corte de 2 cm para la traquelectomía vaginal, mientras
estadio IA2 son objeto de investigación en curso.153,160 que se puede usar un corte de 4 cm para la traquelectomía abdominal.163En un estudio, los
resultados oncológicos fueron similares después de 4 años cuando se comparó la
La RT pélvica de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) con braquiterapia
traquelectomía radical con la histerectomía radical en pacientes con carcinoma de cuello uterino
(tradicionalmente 70 a 80 Gy hasta la dosis total del punto A) es una opción de tratamiento
en estadio IB1.52La histología neuroendocrina de células pequeñas en estadio IB1 o IB2, el
para pacientes médicamente inoperables o que rechazan la cirugía.161Estas dosis se
adenocarcinoma de tipo gástrico y el adenoma maligno no se consideran adecuados para la
recomiendan para la mayoría de los pacientes en función de la suma de los equivalentes de
cirugía conservadora de la fertilidad.
braquiterapia de fraccionamiento de haz externo convencional y tasa de dosis baja (40–70
cGy/h). El tratamiento debe modificarse en función de la tolerancia normal del tejido, el Estadio IB y IIA: no preservadores de la fertilidad
fraccionamiento y el tamaño del volumen objetivo o en los cálculos de equivalencia biológica Para la enfermedad en estadio IB1, IB2 y IIA1, la cirugía primaria consiste en histerectomía
cuando se usa braquiterapia de alta tasa de dosis. radical más disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales (categoría 1), con (o sin)
disección de ganglios linfáticos paraaórticos (categoría 2B para disección de ganglios
linfáticos paraaórticos).128,164El mapeo SLN también se puede considerar para las etapas
Enfermedad en estadio IB y IIA
IB1, IB2 y IIA1. Los miembros del panel consideran que la cirugía es la opción más
Según el estadio y el volumen de la enfermedad, los pacientes con tumores en estadio IB o IIA
adecuada para los pacientes con enfermedad en estadio IB1, IB2 o IIA1, mientras que la
pueden tratarse con cirugía, RT o quimiorradiación simultánea. La cirugía conservadora de la
quimiorradiación concurrente es la opción más adecuada para aquellos con enfermedad
fertilidad solo se recomienda para pacientes con enfermedad en estadio IB1 o casos
en estadio IB3 o IIA2 según los ensayos aleatorizados.128-130,132,133
seleccionados de enfermedad en estadio IB2 (consulte la siguiente sección). Se puede realizar
Por lo tanto, la opción quirúrgica primaria es una recomendación de categoría 1 para
una exploración PET/TC combinada para descartar enfermedad extrapélvica antes de decidir
pacientes con enfermedad en estadio IB1, IB2 o IIA1; sin embargo, la
cómo tratar a estos pacientes. El GOG considera que la estadificación quirúrgica es una opción
quimiorradiación primaria es la recomendación de categoría 1 para aquellos con
para pacientes con cáncer de cuello uterino avanzado. Se recomiendan las imágenes
enfermedad en estadio IB3 o IIA2. La disección de los ganglios paraaórticos se puede
radiológicas para evaluar los tumores en estadio IB3 y IIA2 (ver Principios de la imagenen las
realizar en pacientes con tumores más grandes y enfermedad de los ganglios pélvicos
Pautas de NCCN para el cáncer de cuello uterino).
sospechada o conocida. Algunos miembros del panel opinan que primero se debe
realizar una disección de los ganglios linfáticos pélvicos y, si es negativa, se debe
Etapa IB1: preservación de la fertilidad
realizar la histerectomía radical. Si los ganglios linfáticos son positivos, entonces se
Para los pacientes que desean preservar la fertilidad, la traquelectomía radical y la disección de los
debe abandonar la histerectomía; estos pacientes deben someterse a
ganglios linfáticos pélvicos con (o sin) disección de los ganglios linfáticos paraaórticos es una opción
quimiorradiación. Para las pacientes con tumores en estadio IBI, IB2 o IIA (incluidas
para el estadio IB1 y casos seleccionados de enfermedad IB2, pero generalmente solo para tumores
aquellas que no son candidatas para la histerectomía), otra opción es la combinación
de 2 cm o menos en la NCCN Pautas para el cáncer de cuello uterino].52,154-157,162También se puede
de EBRT pélvica y braquiterapia con (o sin) quimioterapia simultánea con platino.
considerar el mapeo SLN. Los tumores que miden de 2 a 4 cm deben seleccionarse cuidadosamente
para un enfoque de preservación de la fertilidad, ya que
MS-10

de cuello uterino
carboplatino para pacientes que son intolerantes al cisplatino. Otros regímenes Enfermedad avanzada
recomendados incluyen cisplatino/fluorouracilo. Aunque se ha demostrado que la Esta categoría ha incluido tradicionalmente a pacientes con enfermedad en estadio IIB a IVA (es
quimiorradiación concurrente es eficaz en el tratamiento definitivo de la enfermedad en decir, enfermedad localmente avanzada). Sin embargo, muchos oncólogos ahora incluyen
estadio más avanzado, este enfoque no se ha estudiado específicamente en pacientes pacientes con enfermedad IB3 y IIA2 en la categoría de enfermedad avanzada. Para los
con enfermedad en estadio IB1, IB2 o IIA1. Se debe realizar una consideración pacientes con tumores más avanzados que se someten a quimiorradiación primaria, el volumen
cuidadosa de la relación riesgo/beneficio en estos pacientes con tumores más de RT es fundamental y se guía por la evaluación de la afectación de los ganglios pélvicos y
pequeños. paraaórticos. Se recomiendan estudios de imágenes radiológicas (incluyendo PET/CT) para la
enfermedad en estadio IB2 o mayor, especialmente para la evaluación de tumores ganglionares
Para los pacientes con tumores en estadio clínico IB3 o IIA2 que reciben tratamiento con o extrapélvicos (verPrincipios de la imagenen las Pautas de NCCN para el cáncer de cuello
radiación definitiva, se ha demostrado que la quimioterapia simultánea que contiene cisplatino uterino). La resonancia magnética es útil para describir la extensión local de la enfermedad y
mejora significativamente la supervivencia del paciente. El panel recomienda la EBRT definitiva ayudar en la planificación del tratamiento con radiación. Sin embargo, la biopsia con aguja de
con quimioterapia con platino y braquiterapia simultáneas (tradicionalmente 75–80 Gy hasta la anomalías extrauterinas se puede considerar para hallazgos de imagen cuestionables. La
dosis total del punto A). Una vez más, el tratamiento debe modificarse en función de la estadificación quirúrgica (es decir, disección de ganglios linfáticos extraperitoneal o
tolerancia normal del tejido, el fraccionamiento y el tamaño del volumen objetivo. La laparoscópica) también es una opción (categoría 2B) para estos pacientes.171La estadificación
quimiorradiación primaria tiene una recomendación de categoría 1.129,130 quirúrgica también puede detectar enfermedad ganglionar microscópica que no es discernible
con imágenes radiológicas.172
Para los tumores en estadio IB3 o IIA2, el panel tuvo un gran desacuerdo acerca de
recomendar la histerectomía adyuvante (categoría 3) (también conocida como cirugía de Para pacientes sin enfermedad ganglionar o con enfermedad limitada a la pelvis solo
finalización) después de la quimiorradiación primaria.129Se ha demostrado que la a través de la estadificación quirúrgica, el tratamiento consiste en EBRT pélvica con
histerectomía adyuvante después de la RT mejora el control pélvico, pero no la quimioterapia con platino y braquiterapia simultáneas (categoría 1).120,121,130,132-134,173
supervivencia general, y se asocia con una mayor morbilidad.165Una revisión Cochrane Actualmente, los regímenes concurrentes aceptables que contienen platino incluyen
reciente examinó si la adición de la histerectomía a los tratamientos estándar no cisplatino semanal (preferido), carboplatino (preferido si es intolerante al cisplatino) o
quirúrgicos beneficiaba a las mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado y cisplatino/fluorouracilo, administrados cada 3 a 4 semanas durante la RT. Un ensayo
no encontró datos suficientes para demostrar un beneficio de supervivencia asociado con aleatorizado internacional de fase III informó que cisplatino/gemcitabina y EBRT
la cirugía.166La morbilidad es mayor después de la cirugía de finalización, pero esta puede concurrentes seguidos de 2 ciclos adicionales de cisplatino/gemcitabina después de la
reducirse mediante una técnica laparoscópica.167-170 RT mejoraron la SLP y la supervivencia general en comparación con un régimen
Aunque normalmente no se realiza una histerectomía completa de rutina, este estándar de cisplatino concurrente con EBRT pélvica.174Sin embargo, este ensayo es
enfoque puede considerarse en pacientes cuya extensión de la enfermedad o controvertido debido a los cambios en su diseño estadístico y porque el régimen
anatomía uterina impide una cobertura adecuada con braquiterapia. superior informado de cisplatino/gemcitabina y EBRT concurrentes tiene problemas
de toxicidad sin resolver.174-177
MS-11

de cuello uterino
Sin embargo, para los pacientes con ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos Carcinoma IB de cuello uterino después de histerectomía y linfadenectomía pélvica.31Se
positivos mediante imágenes, se recomienda un estudio de imágenes para la consideró que los pacientes tenían una enfermedad de "riesgo intermedio" y eran
enfermedad metastásica. Se recomienda EBRT de campo extendido, quimioterapia elegibles para este ensayo si tenían al menos 2 de los siguientes factores de riesgo
simultánea con platino y braquiterapia. Los pacientes con ganglios linfáticos (comúnmente denominados Criterios de Sedlis): 1) invasión del estroma superior a un
paraaórticos positivos que son positivos para metástasis a distancia se tratan con tercio; 2) afectación del espacio linfático capilar; o 3) diámetros del tumor cervical de más
quimioterapia sistémica con (o sin) EBRT individualizada.178 de 4 cm. Se excluyeron los pacientes con ganglios linfáticos positivos o márgenes
quirúrgicos comprometidos. A los 2 años, las tasas sin recurrencia fueron del 88 % para la
Enfermedad metástica
RT adyuvante frente al 79 % para el grupo sin tratamiento adyuvante. Después de un
Para los pacientes que presentan enfermedad metastásica a distancia (es decir, estadio
seguimiento a largo plazo (12 años), un análisis actualizado confirmó que la RT pélvica
IVB), el tratamiento primario suele ser quimioterapia con platino (ver Terapia para la
adyuvante aumentó la SLP; se observó una clara tendencia hacia una mejor supervivencia
enfermedad metastásicaen esta Discusión). En estas situaciones, se puede considerar la
global (PAGS= .07).179El papel del cisplatino/RT concurrente en pacientes con enfermedad
EBRT individualizada para el control de la enfermedad pélvica y otros síntomas.178
de riesgo intermedio se está evaluando actualmente en un ensayo aleatorizado
internacional de fase III (GOG 263, NCT01101451).
Tratamiento adyuvante
El tratamiento adyuvante está indicado después de la histerectomía radical según los Los factores de riesgo potencialmente importantes para la recurrencia pueden no estar limitados a
hallazgos quirúrgicos y el estadio de la enfermedad. La observación es adecuada para los Criterios de Sedlis” (es decir, invasión del estroma, LVSI, tamaño del tumor primario). Los factores
pacientes con enfermedad en estadio IA2, IB o IIA1 que tienen ganglios linfáticos negativos, de riesgo adicionales a considerar incluyen la histología del tumor (p. ej., componente de
márgenes negativos, parametria negativa y sin factores de riesgo cervical después de una adenocarcinoma)32,33y márgenes quirúrgicos cercanos o positivos.34,35
histerectomía radical (criterios de Sedlis). Sin embargo, el tratamiento adyuvante está

indicado después de la histerectomía radical si se descubren factores de riesgo patológicos.
EBRT pélvica posoperatoria con quimioterapia concurrente que contiene platino
(categoría 1)131se recomienda con (o sin) braquiterapia vaginal para pacientes con
ganglios pélvicos positivos, margen quirúrgico positivo y/o parametrio positivo; se
Se recomienda la EBRT pélvica (categoría 1) con (o sin) quimioterapia simultánea con considera que estos pacientes tienen una enfermedad de “alto riesgo”. La braquiterapia
platino (categoría 2B para quimioterapia) para pacientes con enfermedad en estadio vaginal puede ser un impulso útil para aquellas con márgenes positivos de la mucosa
IA2, IB o IIA1 que tienennegativoganglios linfáticos después de la cirugía pero tienen vaginal. La quimiorradiación concurrente adyuvante mejora significativamente la
tumores primarios grandes, invasión estromal profunda y/o LVSI.31,179-182Los supervivencia general de las pacientes con enfermedad en etapa temprana de alto riesgo
regímenes radiosensibilizadores recomendados incluyen cisplatino (preferido), (aquellas con ganglios pélvicos positivos, extensión parametrial o márgenes positivos) que
carboplatino (preferido si es intolerante al cisplatino) o cisplatino/fluorouracilo. se someten a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.131El ensayo Intergroup
0107/GOG 109 mostró un beneficio estadísticamente significativo de la radiación pélvica
adyuvante con cisplatino y fluorouracilo concurrentes en el tratamiento de
La RT pélvica adyuvante sola versus ningún tratamiento adicional se probó en un ensayo
aleatorizado (GOG 92) de pacientes seleccionadas con ganglios negativos en etapa
MS-12

de cuello uterino
pacientes con enfermedad en estadio IA2, IB o IIA que tenían ganglios linfáticos positivos, Vigilancia
márgenes positivos y/o compromiso parametrial microscópico encontrado en la cirugía.131Un
El panel está de acuerdo con las recomendaciones de la nueva Sociedad de Oncología
estudio reciente reevaluó estos hallazgos de GOG 109 en una cohorte basada en la población
Ginecológica para la vigilancia posterior al tratamiento.191La vigilancia recomendada se
(n = 3053) en la Base de datos nacional del cáncer, lo que confirma el beneficio de
basa en el riesgo de recurrencia del paciente y sus preferencias personales. Se recomienda
supervivencia de la quimiorradioterapia adyuvante, pero sugiere que este beneficio puede
la historia clínica y el examen físico cada 3 a 6 meses durante 2 años, cada 6 a 12 meses
lograrse mejor en pacientes con afectación de los ganglios linfáticos. .183
durante otros 3 a 5 años y luego anualmente. Los pacientes con enfermedad de alto
riesgo pueden evaluarse con mayor frecuencia (p. ej., cada 3 meses durante los primeros 2
años) que los pacientes con enfermedad de bajo riesgo (p. ej., cada 6 meses).
Dependiendo de los resultados de la cirugía primaria, se pueden recomendar
imágenes para determinar si hay metástasis a distancia. En mujeres con metástasis
a distancia positivas, realice una biopsia de las áreas sospechosas según se indica.
Las pruebas anuales de citología cervical/vaginal se pueden considerar como indicadas para la
Para pacientes sin metástasis a distancia, el tratamiento recomendado es EBRT de
detección de displasia del tracto genital inferior (p. ej., para aquellas que se han sometido a una
campo extendido (incluidos los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos) con
cirugía conservadora de la fertilidad). Algunos médicos han sugerido que no se justifica un
quimioterapia simultánea que contiene platino y con (o sin) braquiterapia. Los
seguimiento citológico riguroso debido a los estudios que indican que las pruebas de
regímenes radiosensibilizadores recomendados incluyen cisplatino (preferido),
Papanicolaou no detectaron recurrencias en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio I
carboplatino (preferido si es intolerante al cisplatino) o cisplatino/fluorouracilo. Para
o II que permanecieron asintomáticas después del tratamiento.191-193Teniendo en cuenta las
pacientes con metástasis a distancia, el tratamiento recomendado es quimioterapia
diferencias inherentes entre estos pacientes y la población general de detección, el panel no
sistémica con (o sin) EBRT individualizada.178
recomienda el estudio de la displasia escamosa de bajo grado detectada durante la vigilancia,
pero sugiere que los pacientes deben realizar un seguimiento con un proveedor con experiencia
específica en esta área. Es importante enfatizar una buena evaluación clínica y un alto índice de
Aunque la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía se ha usado en áreas donde la
sospecha, porque la tasa de detección de cáncer de cuello uterino recurrente es baja usando
RT no está disponible, los datos no sugieren una mejoría en la supervivencia en
solo citología cervical y vaginal.194
comparación con la cirugía sola para el cáncer de cuello uterino en etapa temprana184-186o
cáncer cervical localmente avanzado.187,188Un metanálisis de datos sobre pacientes con
cáncer de cuello uterino en estadio IB1 a IIA encontró que la quimioterapia neoadyuvante
Para los pacientes con enfermedad en etapa I, las imágenes de seguimiento deben basarse en la
puede reducir la necesidad de RT adyuvante al disminuir el tamaño del tumor y las
sintomatología y la preocupación clínica por la enfermedad metastásica/recurrente, como hallazgos
metástasis, pero no indicó ningún beneficio de supervivencia general.188Sin embargo, los
anormales en el examen físico o nuevos síntomas pélvicos, abdominales o pulmonares. Si se brindó
datos de un segundo metanálisis sugirieron que la respuesta a la quimioterapia
un tratamiento de preservación de la fertilidad, se debe considerar una resonancia magnética pélvica
neoadyuvante fue un fuerte factor pronóstico para la SLP y la supervivencia general.189,190
6 meses después de la cirugía y una vez al año durante 2 a 3 años. Se puede considerar PET/CT si se
Fuera del ensayo clínico, el panel no recomienda el uso de quimioterapia neoadyuvante.
sospecha metástasis.195Para los pacientes con enfermedad en estadio II o superior, la PET/TC
(preferida) o la TC deben realizarse dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la finalización del
tratamiento; La resonancia magnética pélvica es
MS-13

de cuello uterino
opcional. Las imágenes adicionales deben guiarse por la sintomatología y la cuello uterino (p. ej., colon, recto/ano, vejiga urinaria); por lo tanto, la vigilancia
preocupación clínica por la enfermedad metastásica/recurrente. Las indicaciones y cuidadosa es apropiada para estos pacientes.208,209
recomendaciones específicas para las imágenes de vigilancia se detallan enPrincipios de
la imagenen las Pautas de NCCN para el cáncer de cuello uterino.191,196-204 Terapia para la recaída
Las recurrencias deben probarse mediante biopsia antes de proceder a la planificación del
Muchas otras pruebas siguen siendo opcionales en función de las indicaciones clínicas, como los
tratamiento para la enfermedad recurrente.
hemogramas completos semestrales, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y las determinaciones de
creatinina sérica. Los pacientes con enfermedad persistente o recurrente deben ser evaluados Terapia Locorregional
mediante estudios de imágenes adicionales según esté clínicamente indicado y exploración quirúrgica
Las pacientes con recurrencia localizada del cáncer de cuello uterino después del tratamiento
en casos seleccionados, seguida de terapia para la recaída (consulte la siguiente sección).205
inicial pueden ser candidatas para un nuevo tratamiento radical; las opciones incluyen: 1) RT
y/o quimioterapia; o 2) cirugía.120,210Después del tratamiento para la recaída, se han
informado tasas de supervivencia sin enfermedad a largo plazo de aproximadamente el 40 %
Se recomienda educar a la paciente sobre los síntomas sugestivos de recurrencia (p. ej.,
en algunas situaciones.211
flujo vaginal, pérdida de peso, anorexia, dolor en la pelvis, las caderas, la espalda o las
piernas, tos persistente). Los pacientes también deben recibir asesoramiento sobre estilo
Para los pacientes que experimentan recurrencias locorregionales que no se han
de vida saludable, obesidad, nutrición, ejercicio, salud sexual, terapia de reemplazo
sometido a RT previa o que experimentan recurrencias fuera del campo de RT
hormonal y posibles efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento. Debe fomentarse el previamente tratado, la terapia para la recaída incluye EBRT dirigida al tumor con
abandono del hábito tabáquico y la abstinencia.191 (o sin) quimioterapia y/o braquiterapia; la resección quirúrgica se puede considerar
Ver elPautas de NCCN para la supervivencia , laPautas de NCCN para si es factible. Por lo general, la quimiorradiación para la recurrencia usa cisplatino o
dejar de fumar , yhttp://www.cancer.org/tratamiento/supervivencia ). carboplatino como agentes únicos o cisplatino/fluorouracilo.212,213Sin embargo, en
aquellos pacientes que han recaído poco después de completar la quimiorradiación
Las pacientes que han recibido RT para el cáncer de cuello uterino pueden experimentar
inicial con estos regímenes, se pueden considerar agentes quimioterapéuticos
estenosis y sequedad vaginal y deben recibir educación sobre temas importantes relacionados
concurrentes alternativos como carboplatino, paclitaxel y gemcitabina.
con la salud sexual y la salud vaginal. Los proveedores deben informar a las pacientes sobre las
relaciones sexuales vaginales regulares y/o el uso de dilatadores vaginales y sobre el uso de
humectantes/lubricantes vaginales (p. ej., cremas de estrógeno). La evidencia anecdótica sugiere
Los pacientes con enfermedad central pélvica recurrente después de la RT deben ser evaluados
que los dilatadores vaginales pueden usarse para prevenir o tratar la estenosis vaginal.206El uso
por exenteración pélvica, con (o sin) RT intraoperatoria (IORT), aunque la IORT es de categoría 3.
del dilatador puede comenzar de 2 a 4 semanas después de completar la RT y se puede realizar
214-221 La mortalidad quirúrgica es generalmente del 5% o menos, con tasas de supervivencia
de forma indefinida.
cercanas al 50% en pacientes cuidadosamente seleccionados.217
Las medidas concomitantes con estos procedimientos radicales incluyen programas
Los sobrevivientes de cáncer de cuello uterino corren el riesgo de tener un segundo cáncer.207Los datos
de rehabilitación adecuados que se ocupan de las consecuencias psicosociales y
sugieren que los pacientes que se someten a RT por cánceres pélvicos corren el riesgo de sufrir segundos
psicosexuales de la cirugía, así como procedimientos reconstructivos.216,222-224
cánceres inducidos por la radiación, especialmente en los sitios irradiados cerca del
MS-14

de cuello uterino
Aunque la exenteración es el abordaje quirúrgico común en pacientes posradiación con (http://emedicine.medscape.com/article/270646-overview ). Sin embargo, ciclos cortos de
recidiva pélvica central aislada, la histerectomía radical o la braquiterapia pueden ser RT pueden brindar alivio sintomático a pacientes con problemas óseos.
una opción en pacientes cuidadosamente seleccionadas con lesiones centrales metástasis, ganglios paraaórticos dolorosos o adenopatía
pequeñas (<2 cm). supraclavicular.178,227,228
Para los pacientes con enfermedad recurrente no central, las opciones incluyen EBRT La quimioterapia a menudo se recomienda para pacientes con metástasis extrapélvicas o
con (o sin) quimioterapia, resección con (o sin) IORT (categoría 3 para IORT) o enfermedad recurrente que no son candidatos para RT o cirugía exenterativa. Los
quimioterapia (consulte laPautas de NCCN para cuidados paliativos ), o participación pacientes cuya enfermedad responde a la quimioterapia pueden aliviar el dolor y otros
en un ensayo clínico. Los pacientes que experimentan recurrencia después de la síntomas. Si el cisplatino se usó previamente como radiosensibilizador, los regímenes
terapia definitiva de segunda línea, ya sea cirugía o RT, tienen un mal pronóstico. Se combinados basados en platino son preferibles a los agentes únicos en el entorno de la
pueden tratar con terapia sistémica o la mejor atención de apoyo, o se pueden enfermedad metastásica según varios ensayos aleatorizados de fase III (consulte el
inscribir en un ensayo clínico. siguiente párrafo).229,230Sin embargo, las respuestas a la quimioterapia suelen ser de
corta duración y rara vez aumenta la supervivencia.
Terapia para la enfermedad metastásica
Los pacientes que desarrollan metástasis a distancia, ya sea en la presentación inicial o en

Quimioterapia combinada de primera línea
la recaída, rara vez son curables. Para pacientes altamente seleccionados con metástasis
El cisplatino se ha considerado el agente más eficaz para el cáncer cervicouterino
distantes aisladas susceptibles de tratamiento local, se ha informado supervivencia a largo
metastásico.231Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desarrollan enfermedad
plazo ocasional con: 1) resección quirúrgica con (o sin) EBRT; 2) terapias ablativas locales
metastásica han recibido cisplatino/RT concurrente como tratamiento primario y es posible
con (o sin) EBRT; o 3) EBRT con (o sin) quimioterapia. Se puede considerar la quimioterapia
que ya no sean sensibles a la terapia con platino como agente único.229,230
adyuvante sistémica. Por ejemplo, los pacientes que pueden beneficiarse de una terapia
local agresiva para la enfermedad oligometastásica incluyen aquellos con metástasis en los Los regímenes de quimioterapia combinada que contienen cisplatino, como
ganglios, los pulmones, el hígado o los huesos.225,226Después de la terapia local, se puede cisplatino/paclitaxel/bevacizumab (régimen preferido, categoría 1),
considerar la quimioterapia adyuvante adicional. Para la mayoría de los demás pacientes cisplatino/paclitaxel (preferido, categoría 1) y cisplatino/topotecán (categoría
con metástasis a distancia, un enfoque apropiado es un ensayo clínico, quimioterapia o la 2A), se han investigado ampliamente en estudios clínicos.
estudios.229,230,232-235Un estudio aleatorizado de fase III (GOG 169) en 264 pacientes comparó
mejor atención de apoyo (verPautas de NCCN para cuidados paliativos ).
cisplatino/paclitaxel versus cisplatino solo para el cáncer de cuello uterino metastásico,
recurrente o persistente. Los pacientes que recibieron la combinación de 2 fármacos tuvieron
La paliación de las recurrencias pélvicas en sitios intensamente irradiados que no una tasa de respuesta más alta (36 % frente a 19 %) y una SSP mejorada (4,8 meses frente a 2,8
son susceptibles de técnicas locales de control del dolor o de resección quirúrgica meses;PAGS> .001) en comparación con el cisplatino como agente único, aunque no se
es difícil. Estos sitios generalmente no responden a la quimioterapia. Aliviar observaron mejoras en la mediana de supervivencia.229Los pacientes que respondieron al
adecuadamente las complicaciones del dolor y las fístulas de estas recurrencias es cisplatino/paclitaxel tuvieron una mejora significativa en la calidad de vida.
un desafío clínico.
MS-15

de cuello uterino
Otro estudio aleatorizado de fase III (GOG 179) en 294 pacientes investigó cisplatino/ cisplatino/paclitaxel, puede considerarse como una alternativa en pacientes que no son
topotecán versus cisplatino solo para el cáncer de cuello uterino recurrente o persistente. candidatos a cisplatino.235Si bien bevacizumab provocó una mayor toxicidad (p. ej.,
Se demostró que el régimen combinado de topotecán es superior al cisplatino como hipertensión, eventos tromboembólicos, fístula gastrointestinal), no se asoció con una
agente único con respecto a la tasa de respuesta general (27 % frente a 13 %,PAGS= .004), disminución estadísticamente significativa en la calidad de vida informada por los
SLP (4,6 meses frente a 2,9 meses;PAGS= .014) y mediana de supervivencia (9,4 meses pacientes (PAGS= .27).237Una revisión sistémica y un metanálisis de datos de 19 ensayos de
frente a 6,5 meses; PAGS=.017).230la FDA terapia sistémica para pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente, persistente o
(Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) ha aprobado el cisplatino/topotecán metastásico de 2017 encontraron una tendencia hacia una SG mejorada al agregar
para el cáncer de cuello uterino avanzado. Sin embargo, los regímenes de cisplatino/paclitaxel o bevacizumab a cisplatino/paclitaxel o topotecán/paclitaxel en comparación con todos los
carboplatino/paclitaxel son menos tóxicos y más fáciles de administrar que el cisplatino/ otros regímenes de quimioterapia que no contienen bevacizumab.238Ambos regímenes
topotecán.236 que contienen bevacizumab se incluyen como opciones preferidas de categoría 1 para
tratar el cáncer de cuello uterino persistente, recurrente o metastásico.
Un ensayo de fase III (GOG 204) comparó 4 regímenes dobles de cisplatino
(cisplatino/paclitaxel, cisplatino/topotecán, cisplatino/gemcitabina y cisplatino/
vinorelbina) en 513 pacientes con cáncer avanzado metastásico o recurrente.234El Los datos recientemente publicados de un ensayo aleatorizado de fase III (JCOG0505)
ensayo se cerró antes de tiempo debido a un análisis de futilidad, porque era sugirieron que el carboplatino/paclitaxel no fue inferior al cisplatino/paclitaxel en 253
evidente que los regímenes de cisplatino/topotecán, cisplatino/gemcitabina y mujeres con cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente.239Muchos médicos usan
cisplatino/vinorelbina no eran superiores al brazo de control de cisplatino/paclitaxel. carboplatino/paclitaxel debido a la facilidad de administración y tolerabilidad.240Los
No se observaron diferencias significativas en la supervivencia global; sin embargo, resultados de JCOG0505 mostraron que el régimen de carboplatino/paclitaxel (TC) no fue
las tendencias de la tasa de respuesta, la SLP y la supervivencia general (12,9 meses inferior al cisplatino/paclitaxel (TP) en términos de mediana de supervivencia general (18,3
frente a 10 meses) sugieren que el cisplatino/paclitaxel es superior a los otros meses para TP frente a 17,5 meses para TC; HR = 0,994 (IC del 90 %, 0,79–1,25);PAGS= .032)
regímenes. Cisplatino/paclitaxel se asoció con menos trombocitopenia y anemia (pero y los períodos de no hospitalización fueron significativamente más largos para los
con más náuseas, vómitos, infecciones y alopecia) que los otros regímenes. pacientes que recibieron TC.239Sin embargo, entre los pacientes que no habían recibido
cisplatino antes, la SG para TC y TP fue de 13,0 y 23,2 meses, respectivamente (HR = 1,571;
IC 95 %, 1,06–2,32).239En base a estos datos, el panel recomienda carboplatino/paclitaxel
Un reciente ensayo aleatorizado de fase III (GOG 240) estudió la adición de como opción preferida de categoría 1 para pacientes que han recibido tratamiento previo
bevacizumab a los regímenes de quimioterapia combinada
con cisplatino (categoría 2A para otras indicaciones).
(cisplatino/paclitaxel/bevacizumab o topotecan/paclitaxel/bevacizumab) en 452 pacientes
en el entorno de primera línea de cáncer de cuello uterino metastásico, persistente o
recurrente. El análisis de los datos agrupados de los dos regímenes de quimioterapia Una revisión sistemática reciente de los datos sobre los regímenes de cisplatino/paclitaxel y
reveló mejoras significativas en la supervivencia general entre los pacientes que recibieron carboplatino/paclitaxel también sugirió que los regímenes basados en carboplatino de menor
bevacizumab (16,8 meses frente a 13,3 meses;PAGS=.007).235 toxicidad parecen ser una alternativa igualmente eficaz a los regímenes que contienen cisplatino
Si bien topotecan/paclitaxel (categoría 2A) no demostró ser superior a para tratar el cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente.
MS-16

de cuello uterino
cáncer.241Con base en los hallazgos colectivos de GOG 240 y JGOG0505, el panel optó por ifosfamida,257,258irinotecán,259mitomicina,260pemetrexed,261topotecán,262,263
incluir carboplatino/paclitaxel/bevacizumab como un régimen preferido adicional para el y vinorelbina.264
cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente (categoría 2A). Según los estudios
anteriores, el cisplatino/paclitaxel y el carboplatino/paclitaxel se han convertido en los
Otros agentes
Las terapias dirigidas y los productos biológicos tienen un papel establecido para casos
regímenes sistémicos más utilizados para el cáncer de cuello uterino metastásico o
seleccionados de cáncer de cuello uterino. Pembrolizumab y bevacizumab se han
recurrente. Sin embargo, para los pacientes que pueden no ser candidatos para los
incluido en las Pautas para el tratamiento de la enfermedad recurrente o metastásica. El
taxanos, el cisplatino/topotecán sigue siendo un régimen alternativo razonable.230En 2019,
uso de estos y otros agentes dirigidos o biológicos sigue siendo un área activa de
el panel votó para eliminar el cisplatino/gemcitabina como opción de tratamiento
investigación.
combinado de primera línea. Los regímenes sin platino también se están estudiando y se
pueden considerar en pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia basada en
Reacciones a medicamentos
platino.242
Prácticamente todos los medicamentos tienen el potencial de causar reacciones adversas, ya sea
Agentes individuales durante o después de la infusión.265En el tratamiento del cáncer de cuello uterino, los
El cisplatino generalmente se considera el agente más activo y se recomienda como la opción medicamentos que causan reacciones adversas con mayor frecuencia incluyen carboplatino,
preferida de quimioterapia de agente único de primera línea para el cáncer de cuello uterino cisplatino, docetaxel, doxorrubicina liposomal y paclitaxel. La mayoría de estas reacciones
metastásico o recurrente; las tasas de respuesta informadas son aproximadamente del 20% al farmacológicas son reacciones leves a la infusión (es decir, reacciones cutáneas, reacciones
30%, con una respuesta completa ocasional cardiovasculares, opresión respiratoria o de garganta), pero pueden ocurrir reacciones alérgicas
respuesta.229,231,243,244La supervivencia global con cisplatino es de aproximadamente 6 a más graves (es decir, anafilaxia potencialmente mortal).266,267Además, los pacientes pueden tener
9 meses. Se ha informado que tanto el carboplatino como el paclitaxel son tolerables y reacciones graves a la infusión y reacciones alérgicas leves. Las reacciones a la infusión son más
eficaces y también son posibles opciones de quimioterapia de agente único de primera comunes con paclitaxel.268Las reacciones alérgicas (es decir, verdaderas alergias a medicamentos)
línea.245-248Por lo tanto, la paliación con agentes únicos, cisplatino, carboplatino o son más comunes con los agentes de platino (p. ej., cisplatino).268,269
paclitaxel, es un enfoque razonable en pacientes con enfermedad recurrente que no son
susceptibles de enfoques quirúrgicos o radioterapéuticos.
El manejo de las reacciones a los medicamentos se analiza en elDirectrices de NCCN para Cáncer
de ovarios .268Es importante destacar que los pacientes que experimentaron reacciones graves
Se agregó pembrolizumab como régimen preferido como opción de segunda línea para el que amenazan la vida no deben recibir el agente implicado nuevamente a menos que sean
tratamiento de tumores de cuello uterino PD-L1 positivos o MSI-H/dMMR (categoría 2A). evaluados por un alergólogo o un especialista en desensibilización a medicamentos. Si
249-251Otros agentes recomendados (todos de categoría 2B) que han mostrado respuestas anteriormente se presentó una reacción alérgica leve y es apropiado volver a administrar el
o prolongación de la SSP y pueden ser útiles como terapia de segunda línea incluyen medicamento, se recomienda un régimen de desensibilización incluso si los síntomas se han
bevacizumab,252paclitaxel unido a albúmina (es decir, nab-paclitaxel),253docetaxel,254 resuelto. Se han publicado varios regímenes de desensibilización y deben seguirse.269-271Los
fluorouracilo,255gemcitabina,256 pacientes deben ser desensibilizados con cada infusión si han tenido una reacción previa. Casi
todos los pacientes pueden
MS-17

de cuello uterino
ser desensibilizado.265Para maximizar la seguridad, los pacientes deben ser desensibilizados en la quimioterapia que contiene platino; o 2) si no se cumplen los criterios de Sedlis en la
unidad de cuidados intensivos.265 muestra de histerectomía, consideración de parametrectomía completa, vaginectomía
superior y disección de ganglios linfáticos pélvicos con (o sin) muestreo de ganglios
Mejor atención de apoyo linfáticos paraaórticos (categoría 2B para muestreo de ganglios linfáticos paraaórticos).
Los pacientes con cáncer sistémico refractario requieren un enfoque integral Por lo general, se recomienda observación para pacientes con ganglios linfáticos
coordinado que involucre atención de hospicio, consultores del dolor y apoyo negativos y sin enfermedad residual. Sin embargo, se recomienda la quimiorradiación
emocional y espiritual, individualizado según la situación (ver la Pautas de NCCN con (o sin) braquiterapia vaginal para los hallazgos posteriores de ganglios linfáticos
para cuidados paliativos ). positivos, márgenes quirúrgicos y/o parametrio.
Cáncer cervicouterino incidental Para las muestras de histerectomía con márgenes positivos, enfermedad residual
macroscópica, imágenes positivas o características del tumor primario que cumplen con
El carcinoma cervicouterino invasivo a veces se encuentra incidentalmente después de una
los criterios de Sedlis, se recomienda la EBRT pélvica con quimioterapia simultánea con
histerectomía extrafascial. El estudio de estos pacientes incluye la historia clínica y el examen físico,
platino (con braquiterapia individualizada para márgenes vaginales positivos).31
CBC (incluidas las plaquetas) y pruebas de función hepática y renal. Las imágenes radiológicas
recomendadas incluyen radiografía de tórax, TC o PET/TC combinados; Se puede realizar una
resonancia magnética si está indicado para descartar una enfermedad residual macroscópica. Sin
Radioterapia
embargo, las imágenes son opcionales para pacientes con tumores en etapa IB1 o más pequeños.
La RT a menudo se usa en el tratamiento de pacientes con cáncer de cuello uterino ya sea 1)
como terapia definitiva para aquellas con enfermedad localmente avanzada o para aquellas que
No hay datos definitivos disponibles para guiar el tratamiento adyuvante adecuado de no son candidatas quirúrgicas; o 2) como terapia adyuvante después de una histerectomía
estos pacientes. Se recomienda vigilancia para pacientes con cáncer de cuello uterino en radical para aquellas que tienen uno o más factores de riesgo patológicos (p. ej., ganglios
estadio IA1 que no tienen LVSI. Para pacientes con enfermedad en estadio IAI con LVSI, linfáticos positivos, infiltración parametrial, márgenes quirúrgicos positivos, tamaño tumoral
enfermedad en estadio IA2/IB o márgenes positivos/enfermedad residual macroscópica, grande, invasión estromal profunda, LVSI).
el panel cree que un esquema de tratamiento razonable debe basarse en el estado de los
El algoritmo proporciona recomendaciones generales de dosificación de RT, que
márgenes quirúrgicos. Si los márgenes son positivos y las imágenes son negativas para la
no deben interpretarse como recomendaciones independientes porque las
enfermedad ganglionar, entonces se recomienda la RT pélvica con quimioterapia con
técnicas de RT y el juicio clínico son una parte esencial del desarrollo de un
platino concurrente con (o sin) braquiterapia individualizada. Los regímenes de
régimen de tratamiento adecuado.
radiosensibilización recomendados incluyen cisplatino (preferido), carboplatino (preferido
si el paciente es intolerante al cisplatino) o cisplatino/fluorouracilo.
Se recomienda la estadificación óptima de la enfermedad para delinear con precisión el volumen
del tumor primario y los ganglios linfáticos que drenan, incluidos los estudios radiológicos
abdominopélvicos (TC, MRI o exploraciones combinadas de PET/TC), en pacientes con tumores en

Si los márgenes o las imágenes son negativos en tumores en estadio IA2 o
estadio IB2, IIA2 o en estadio avanzado. Los estudios de imágenes contemporáneos deben
mayores, las opciones incluyen: 1) RT pélvica con braquiterapia, con (o sin)
correlacionarse con una evaluación cuidadosa de la clínica.
MS-18

de cuello uterino
hallazgos para definir la extensión del tumor, especialmente con respecto a la tumor individual a las correlaciones de la estructura del tejido normal. Se están realizando
extensión vaginal o parametrial. esfuerzos cada vez mayores para utilizar y estandarizar los enfoques de braquiterapia
volumétrica basada en imágenes mediante RM, TC o ultrasonido; se están realizando
Planificación del tratamiento de radiación
esfuerzos de validación internacional (EMBRACE, NCT00920920).277-280
Los avances tecnológicos en imágenes, sistemas de planificación de tratamiento por
computadora y tecnología de acelerador lineal han permitido administrar dosis de Para pacientes con cánceres localmente avanzados, a menudo es necesario un tratamiento
radiación más precisas a la pelvis. Sin embargo, la precisión física de la administración de de radiación inicial de 40 a 45 Gy en toda la pelvis para lograr la reducción del tumor y
la dosis debe coincidir con una comprensión clara de la extensión del tumor, las posibles permitir ubicaciones intracavitarias óptimas. Con sistemas intracavitarios de tasa de dosis
vías de propagación y los patrones históricos de recurrencia locorregional para evitar baja, actualmente se recomiendan dosis totales de braquiterapia y radiación de haz
errores geográficos. externo al punto A de al menos 80 Gy para tumores pequeños, con dosis de 85 Gy o más
recomendadas para tumores más grandes.
La planificación del tratamiento basada en TC con bloqueo conformado y dosimetría se considera (http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/cervical_cancer_taskgr
atención estándar para la EBRT. La braquiterapia es un componente crítico de la terapia definitiva en oup.pdf ).120
pacientes con cáncer de cuello uterino que no son candidatas para cirugía (es decir, aquellas con
cuello uterino intacto); también se puede utilizar como terapia adyuvante. La braquiterapia Para lesiones en el tercio inferior de la vagina, se deben tratar los ganglios linfáticos inguinales.
generalmente se combina con EBRT en un plan de tratamiento integrado. Las imágenes de resonancia El uso de radiación de campo extendido para tratar la enfermedad de los ganglios linfáticos
magnética que preceden inmediatamente a la braquiterapia pueden ser útiles para delinear la paraaórticos ocultos o macroscópicos debe planificarse cuidadosamente para garantizar una
geometría del tumor residual. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT, por sus siglas en inglés) dosis adecuada (45 Gy para la enfermedad microscópica) sin exceder las tolerancias
permite la administración de dosis muy altas de radiación de haz externo enfocada y puede aplicarse a intestinales, de la médula espinal o renales.281Las recomendaciones generales para los
sitios metastásicos aislados.272,273 volúmenes y las dosis de radiación se analizan en el algoritmo.
La guía de imágenes de rutina, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), puede ser
La RT de intensidad modulada (IMRT) está cada vez más disponible; sin embargo, quedan
útil para definir el posicionamiento diario de los tejidos blandos internos. Los conceptos relacionados
por validar cuestiones relacionadas con la definición del objetivo, la inmovilización del
con el volumen objetivo bruto (GTV), el volumen objetivo clínico (CTV), el volumen objetivo de
paciente y del objetivo, la deformación del tejido, la toxicidad y la reproducibilidad.282-289
planificación (PTV), los órganos en riesgo (OAR) y el histograma dosis-volumen (DVH) se han definido
Los datos iniciales de toxicidad hematológica de fase II de RTOG 418 sugirieron que limitar
para su uso en radioterapia conformada, especialmente para

el volumen de médula ósea tratada con IMRT era una consideración importante para las
IMRT.274-276 pacientes con cáncer de cuello uterino que recibían quimioterapia concurrente.290El
ensayo TIME-C recientemente informado (RTOG 1203, NCT01672892) comparó pacientes
El punto A, que representa un punto de referencia paracervical, ha sido el poshisterectomía que recibieron IMRT adyuvante o RT estándar de cuatro campos para
parámetro de dosificación más utilizado, validado y reproducible hasta la fecha. Sin determinar si la IMRT redujo la toxicidad aguda. Entre las 278 pacientes con cáncer de
embargo, las limitaciones del sistema de dosificación Point A incluyen el hecho de cuello uterino y de endometrio incluidas en el análisis, la IMRT pélvica se asoció
que no tiene en cuenta la forma tridimensional de los tumores, ni
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de cuello uterino
con puntuaciones significativamente más bajas para la toxicidad gastrointestinal y urinaria que la RT Las condiciones (es decir, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad vascular del colágeno,
estándar.291 múltiples cirugías abdominales/pélvicas, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, diabetes)
influyen en la determinación de la dosis y los volúmenes de radiación.

Varios análisis retrospectivos sugieren que la duración prolongada del tratamiento con RT
tiene un efecto adverso sobre el resultado.292-296Extender el tratamiento general más allá Para la mayoría de los pacientes, generalmente se acepta que toda la pelvis puede tolerar
de 6 a 8 semanas puede resultar en una disminución de aproximadamente 0.5% a 1% en el una dosis de radiación de haz externo de 40 a 50 Gy. La enfermedad macroscópica en los
control pélvico y provocar una supervivencia específica por cada día adicional de tiempo de parametrios o los ganglios no resecados se puede tratar con refuerzos de haz externo de
tratamiento general. Por lo tanto, aunque no se han realizado ensayos aleatorios contorno ajustado a 60 a 65 Gy. Los refuerzos de braquiterapia intracavitaria requieren
prospectivos, en general se acepta que todo el curso de RT (incluidos los componentes de atención a la colocación adecuada de los aplicadores dentro del útero y contra el cuello
EBRT y braquiterapia) debe completarse de manera oportuna (dentro de las 8 semanas); uterino y el vértice vaginal, así como también el empaque adecuado para desplazar al
Siempre que sea posible, deben evitarse los retrasos o las interrupciones en el tratamiento máximo la vejiga y el recto. La SBRT no se considera una alternativa de rutina adecuada a
de radiación. la braquiterapia.
Consideraciones de tejido normal Cáncer de cuello uterino y embarazo

La planificación de la RT en el cáncer de cuello uterino debe tener en cuenta el impacto El cáncer de cuello uterino es la neoplasia maligna ginecológica diagnosticada con mayor frecuencia en
potencial en las estructuras críticas circundantes, como el recto, la vejiga, el colon mujeres embarazadas; sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen la enfermedad en estadio I.300-303
sigmoideo, el intestino delgado y el hueso. Los efectos agudos (es decir, diarrea, irritación El cáncer cervicouterino invasivo durante el embarazo crea un dilema clínico y
de la vejiga, fatiga) ocurren hasta cierto punto en la mayoría de los pacientes que reciben requiere atención multidisciplinaria.300,304Las mujeres deben tomar la difícil decisión
radiación y, por lo general, se magnifican con la quimioterapia simultánea. Sin embargo, los de retrasar el tratamiento hasta la madurez fetal documentada o someterse a un
efectos agudos a menudo se pueden controlar con medicamentos y atención de apoyo, y tratamiento inmediato según el estadio de la enfermedad.301,304
generalmente se resuelven poco después de completar la radiación. Para evitar la Las mujeres que retrasan el tratamiento hasta la madurez fetal deben tener a sus
menopausia relacionada con el tratamiento, se puede considerar la transposición ovárica hijos por cesárea.303,305,306La traquelectomía radical con preservación del embarazo
antes de la RT pélvica en pacientes jóvenes seleccionadas (<45 años con enfermedad en se ha realizado con éxito en algunas pacientes embarazadas con cáncer de cuello
estadio temprano).125-127 uterino en estadio temprano.53,307-309
Después de la terapia para el cáncer de cuello uterino, los efectos secundarios tardíos pueden Las pacientes con enfermedad en etapa temprana pueden preferir someterse a una
incluir lesiones potenciales en la vejiga, el recto, el intestino y las estructuras esqueléticas histerectomía radical y disección de ganglios en lugar de RT para evitar la fibrosis por radiación
pélvicas.297El riesgo de complicaciones mayores (p. ej., obstrucción, fibrosis/necrosis y fístula) y preservar sus ovarios. Las pacientes con enfermedad en estadio I que retrasan el tratamiento
está relacionado con el volumen, la dosis total, la dosis por fracción y la radiosensibilidad hasta la madurez fetal pueden someterse a cesárea con histerectomía radical y disección de
intrínseca específica del tejido normal que se irradia.281,298,299El bloqueo cuidadoso para ganglios pélvicos simultáneas. Para aquellos que eligen RT, es posible que sea necesario
minimizar la exposición del tejido normal mientras se mantiene la cobertura del tumor es modificar la RT tradicional con (o sin) protocolos de quimioterapia (descritos anteriormente).303
fundamental para obtener resultados óptimos. Además, relacionados con el paciente
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de cuello uterino
Resumen enfermedad. La esperanza es que la inmunización contra el VPH (usando vacunas)

prevendrá la infección persistente con los tipos de VPH contra los cuales se diseñó la
El cáncer de cuello uterino está disminuyendo en los Estados Unidos debido al amplio uso
vacuna y, por lo tanto, prevendrá el cáncer específico del VPH en
de las pruebas de detección; sin embargo, está aumentando en los países en desarrollo
mujeres.15,16,310
(~275 000 muertes/año), porque muchas mujeres no tienen acceso a la detección. El
tratamiento eficaz para el cáncer de cuello uterino (incluida la cirugía y la
quimiorradioterapia concurrente) puede producir curaciones en el 80 % de las mujeres con
enfermedad en etapa temprana (etapas I–II) y en el 60 % de las mujeres en etapa III
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de cuello uterino
Tabla 1:
Estimaciones del riesgo relativo de muerte en cinco ensayos clínicos de quimioterapia y radioterapia concurrentes
Estudiar* Etapa FIGO Grupo de control Grupo de comparación Riesgo relativo de

Muerte en comparación
Grupo
Claves et al.† IB2 Radioterapia Radioterapia más cisplatino 0.54

semanal
Radioterapia más cisplatino 0,61

semanal
rosa, bundy, IIB-IVA Radioterapia más
Watkins et al.† hidroxiurea
Radioterapia más cisplatino, 0.58
fluorouracilo e hidroxiurea
Morris et al.† IB2-IVA campo extendido Radioterapia más cisplatino y 0.52

radioterapia fluorouracilo
Whitney et al. IIB-IVA Radioterapia más Radioterapia más cisplatino y 0.72

hidroxiurea fluorouracilo
Peters et al. IB o IIA (seleccionado Radioterapia Radioterapia más cisplatino y 0.50

después de la operación) fluorouracilo
Abreviatura: FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

* Ver Discusión para todas las referencias.
†Estos estudios han sido actualizados (ver Discusión).

Usado con permiso de Thomas GM. Tratamiento mejorado para el cáncer de cuello uterino con quimioterapia y radioterapia concurrentes. N Engl J Med
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Cáncer de cuello uterino

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* Nadeem R. Abu-Rustum, MD Ω/Presidente Peter Frederick, MD Ω Instituto Steven W. Remmenga, MD Ω Centro

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

Miembros del panel de cáncer de cuello uterino de

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

CERV-10 CERV-D Principios de la radioterapia

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TRABAJO ETAPA CLÍNICA Ver Tratamiento Primario

aVer Principios de Patología (CERV-A) .

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ETAPA CLÍNICAC TRATAMIENTO PRIMARIO (PROTECCIÓN DE LA FERTILIDAD)hola

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

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ETAPA CLÍNICAC RESULTADOS DE LA BIOPSIA TRATAMIENTO PRIMARIO (NO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD)

Considere repetir la biopsia en conojpara evaluar mejor la profundidad

Histerectomía radical modificada

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

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ETAPA CLÍNICAC TRATAMIENTO PRIMARIO (NO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD)

Histerectomía radical + linfadenectomía pélvicagramo

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

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HALLAZGOS QUIRÚRGICOS TRATAMIENTO ADYUVANTE

Ganglios pélvicos positivos

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

Directrices de NCCN Versión 1.2022 Índice de pautas de NCCN

ETAPA CLÍNICA TRABAJO ADICIONAL TRATAMIENTO PRIMARIO

Positivo Ver Imágenes

Etapa IB3, Etapa IIA2 (VerCERV-4 para

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

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RESULTADOS DE IMÁGENES TRATAMIENTO PRIMARIO

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

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ESTADO DEL NÓDULO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO PRIMARIO

Ganglio linfático pélvico EBRT pélviconorte

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

HALLAZGO INCIDENTAL DE CÁNCER INVASIVO TRAS TRATAMIENTO

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

TERAPIA PARA LA RECAÍDA

Sin RT previo o Considerar

Local/ ± RT intraoperatoria (IORT)norte Reaparición

gramoVer Principios de Evaluación y Estadificación Quirúrgica (CERV-C) .

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norteVer Principios de Radioterapia (CERV-D) .

eePerkins V, Gynecol Oncol 2020;156:100-106.

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

CÉLULA PEQUEÑA NECCa

TRABAJO ADICIONAL TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE

aVer Principios de Patología (CERV-A) .

Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer Índice de pautas de NCCN

CÉLULA PEQUEÑA NECC

TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE

(cisplatino/etopósido enfermedad (Consulte las Pautas de NCCN para cuidados paliativos) o

seguido por Persistente

CVer Principios de imágenes (CERV-B) .