SALMONELOSIS

Las salmonelas son bacterias gramnegativas móviles, no esporulantes, de varilla

recta. El género Salmonella lleva el nombre de Daniel E. Salmon, un veterinario
estadounidense que aisló por primera vez Salmonella choleraesuis de cerdos con cólera
porcino en 1884. [ 1 ]
Las salmonelas son patógenos facultativos intracelulares que pueden sobrevivir en
condiciones variables. Representan una gran amenaza para la industria alimentaria
porque son capaces de adaptarse a condiciones ambientales que difieren
significativamente de aquellas en las que normalmente crecen. Las especies
patógenas de Salmonella pueden desplazarse utilizando flagelos peritricales.
Las salmonelas se pueden aislar en el laboratorio de microbiología utilizando
numerosos medios poco selectivos (agar MacConkey, agar desoxicolato), medios
selectivos intermedios ( agar Salmonella-Shigella [SS], agar Hektoen [HE]) y medios
altamente selectivos (agar selenita con Verde brillante). Las salmonelas son oxidasa
negativa y predominantemente lactosa negativa. Menos del 1 % de las cepas aisladas
de Salmonella no tifoidea (NTS) son lactosa positivas (rosa en agar MacConkey), pero la
mayoría produce sulfuro de hidrógeno, que es detectable en agar HE o SS. Como
anaerobios facultativos, crecen bien tanto en frascos de sistemas automatizados
estándar para hemocultivos como en medios de cultivo utilizados habitualmente para
cultivos de orina, tejidos y respiratorios. [ 2 ]Luego, los aislamientos individuales se
pueden distinguir con seroagrupación, electroforesis en gel de campo pulsado y
técnicas de serotipificación de bacteriófagos.
La nomenclatura y clasificación de las especies de Salmonella se han cambiado y
reestructurado varias veces. Tradicionalmente, las especies de Salmonella se
nombraban de acuerdo con el sistema de tipificación de Kaufmann-White, definido por
diferentes combinaciones de antígenos O somático, Vi de superficie y H flagelar. En
2005, Salmonella enterica finalmente obtuvo la aprobación oficial como especie tipo
del género Salmonella . El género Salmonella también contiene las especies Salmonella
bongori y Salmonella subterranean, que fue reconocida en 2005. [ 3 ]
Actualmente, las especies de Salmonella tienen los nombres definidos serológicamente
adjuntos como serovariedades o serotipos. Por ejemplo, la nomenclatura actual
de Salmonella typhi es S enterica serovar Typhi. Se prefiere S enterica al nombre
confuso S choleraesuis , que también es el nombre de un serotipo comúnmente
aislado. [ 4 ] Hasta la fecha, se han descrito más de 2500 serovares de S enterica . Ciertos
serovares están restringidos al hospedador, mientras que otros tienen un amplio rango
de hospedantes.
Fisiopatología
La salmonelosis es causada por todos los serotipos no tifoideos del género Salmonella ,
excepto S. typhi y Salmonella paratyphi A, B y C. Los serotipos que causan salmonelosis
se aíslan de humanos y animales, incluido el ganado. Los
serotipos Salmonella Typhimurium, Salmonella enteritidis , Salmonella
newport y Salmonella heidelberg son los responsables más frecuentes de la intoxicación
alimentaria; Salmonella Cholerasuis y Salmonella Dublin también causan enfermedades
diarreicas. [ 6 ] Aunque la dosis infecciosa varía entre SalmonellaSe cree que es necesario
un gran inóculo para superar la acidez estomacal y competir con la flora intestinal
normal. Los inóculos grandes también están asociados con tasas más altas de
enfermedad y períodos de incubación más cortos. En general, se necesitan alrededor
de 10 6 células bacterianas para causar una infección. La acidez gástrica baja, que es común en las personas
mayores y entre las personas que usan antiácidos, puede disminuir la dosis infectiva a
10 3 células, mientras que la vacunación previa puede aumentar el número a
10 9 células. [ 7 ]
El ciclo de infección por Salmonella comienza después de la ingestión de microbios. A
través del estómago, las bacterias llegan al intestino delgado. La infección por
salmonelas se caracteriza por la unión de las bacterias mediante fimbrias o pili a las
células que recubren la luz intestinal. Las salmonelas se adhieren selectivamente a las
células epiteliales especializadas (células M) de las placas de Peyer. Luego, las bacterias
se internalizan mediante endocitosis mediada por receptores y se transportan dentro
de los fagosomas a la lámina propia, donde se liberan. Una vez allí, las salmonelas
inducen una afluencia de macrófagos (cepas tifoideas) o neutrófilos (cepas no
tifoideas).
El antígeno Vi de S typhi es importante para prevenir la opsonización mediada por
anticuerpos y la lisis mediada por el complemento. Mediante la inducción de la
liberación de citocinas y la migración de células mononucleares, los organismos S.
typhi se diseminan a través del sistema reticuloendotelial, principalmente al hígado, el
bazo y la médula ósea. Dentro de los 14 días, la bacteria aparece en el torrente
sanguíneo, facilitando focos metastásicos secundarios (p. ej., absceso
esplénico , endocarditis ). En algunos pacientes, la infección de la vesícula biliar
conduce a la portación prolongada de S. typhi o S. paratyphi en la bilis y la secreción en
las heces. [ 8 ]Por regla general, la infección por salmonelas no tifoideas precipita una
respuesta localizada, mientras que S. typhi y otras cepas especialmente virulentas
invaden los tejidos más profundos a través de los vasos linfáticos y capilares y provocan
una respuesta inmunitaria importante.
Los factores de virulencia de las salmonelas son complejos y están codificados tanto en
el cromosoma del organismo como en plásmidos grandes (34-120 kd). Algunas áreas de
investigación activa incluyen los medios por los cuales las salmonelas se adhieren e
invaden el intestino, sobreviven dentro de los fagosomas, provocan una salida masiva
de electrolitos y agua hacia la luz intestinal y desarrollan resistencia a los
medicamentos. Se han identificado varias islas de patogenicidad de Salmonella que
median la absorción de la bacteria en las células epiteliales (sistema de secreción de
tipo III [TTSS]), la invasión de células no fagocíticas (Isla de patogenicidad
de Salmonella 1 [SPI-1]) y la supervivencia y replicación dentro de los macrófagos
( Salmonella patogenicidad-isla 2 [SPI-2], phoP/phoQ).
Sitios anatómicos específicos, como un tracto urinario o biliar alterado, aorta
aterosclerótica o dispositivos endovasculares pueden facilitar la infección focal
persistente por Salmonella .
Epidemiología
La infección por Salmonella puede resultar del contacto directo con animales infectados
o del contacto indirecto a través de su entorno.
Del 1 de febrero al 31 de mayo de 2012, se informaron 22 casos de infección por S.
infantis , 20 casos en 13 estados de EE. UU. y 2 en Canadá. Las investigaciones
epidemiológicas encontraron que el 83% informó contactos con perros y, de los 11
pacientes que recordaron tipos de alimentos para perros, 8 informaron marcas
producidas por Diamond Pet Foods. [ 9 ]
La transmisión de salmonelas a un huésped susceptible generalmente ocurre a través
del consumo de alimentos contaminados. Las fuentes más comunes de salmonella son
la carne de res, las aves de corral y los huevos. Según una estimación, el consumo de
fragmentos de cáscara de huevo contaminados con S. enteritidis fue responsable de
aproximadamente 182 060 casos de enteritis en los Estados Unidos en el año 2000. Las
frutas, verduras, productos lácteos y mariscos preparados de manera inadecuada
también han sido implicados como fuentes de Salmonella .
Muy a menudo, la carne se infecta con especies de Salmonella durante el proceso de
producción, cuando las bacterias que abundan en los intestinos de los animales pueden
transferirse a la carne debido a un procesamiento descuidado o una higiene
inadecuada. [ 10 ] La carne es un entorno adecuado para el crecimiento de especies
patógenas de Salmonella debido a su alto contenido de nutrientes, pH de 5,5-6,5 y alta
actividad de agua.
Además, las verduras contaminadas con microbiota fecal animal pueden constituir un
reservorio de especies de Salmonella .  [ 11 ]
En la primavera de 2008, 1442 personas en 43 estados de EE. UU. desarrollaron
infección con S enterica serotipo Saintpaul, con la misma huella genética que vincula a
los chiles jalapeños y serranos contaminados como fuente de infección. [ 12 ] Casi
cualquier tipo de producto alimenticio podría servir como fuente de infección, incluida
la mantequilla de maní, como se vio durante un brote de 2008 de más de 600
casos. [ 13 ] La fórmula en polvo para lactantes ha sido implicada en dos grandes brotes
consecutivos de S enterica serotipo Agona entre lactantes en Francia. [ 14 ]
También pueden ocurrir transmisiones de persona a persona y de animal a
persona. Por ejemplo, la exposición a anfibios y reptiles está asociada con
aproximadamente 74 000 infecciones por Salmonella al año en los Estados Unidos. Los
brotes de salmonelosis también se han asociado con el manejo de pollitos, patitos,
gatitos y erizos. [ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ] En 2007, un estudio de 28 infecciones por
S. typhimurium identificó a los roedores domésticos como una fuente previamente no
reconocida de infección humana por Salmonella .  [ 21 ]
Internacional
La incidencia de salmonelosis ha aumentado notablemente en muchos países; sin
embargo, existe una escasez de buenos datos de vigilancia. En 2000, aproximadamente
21,6 millones de casos de fiebre tifoidea en todo el mundo causaron 216.500
muertes. [ 26 ]Según otras estimaciones, en 2010 se produjeron un total de 26,9 millones
de episodios de fiebre tifoidea. La distribución geográfica de la enfermedad difiere
ampliamente. La incidencia de fiebre tifoidea en el centro-sur de Asia, el sureste de Asia
y, posiblemente, el sur de África fue alta (>100 casos por 100 000 habitantes por
año). El resto de Asia, África, América Latina y Oceanía (excepto Australia y Nueva
Zelanda) suelen tener tasas intermedias de fiebre tifoidea (10-100 casos por cada 100
000 habitantes), mientras que la incidencia es baja en otras partes del mundo ( < 10
casos por 100.000 habitantes). En países donde la fiebre tifoidea es endémica, la
mayoría de los casos de la enfermedad ocurren en niños de 5 a 19 años y adultos
jóvenes. [ 27 ]
En los países desarrollados, la enfermedad afecta principalmente a personas que viajan
a zonas endémicas ubicadas en destinos de ingresos medios y bajos. Los países de
ingresos bajos y medianos se ven principalmente afectados por la falta de agua limpia y
saneamiento adecuado.
Morbilidad - Mortalidad
La infección por salmonelas no tifoideas suele producir una gastroenteritis autolimitada
y, en ocasiones, los pacientes deshidratados requieren hospitalización. La muerte es
rara. La tasa de mortalidad asociada con S. enteritidisbrotes de infección en los Estados
Unidos entre 1985 y 1991 fue del 0,4%. Las tasas de letalidad fueron 70 veces más altas
en hogares de ancianos y hospitales. Las tasas de mortalidad asociadas con la fiebre
tifoidea son igualmente bajas en los Estados Unidos (< 1%), pero se han informado
tasas de mortalidad del 10 al 30% en algunos países asiáticos y africanos. Entre 1996 y
1999, ocurrieron aproximadamente 1,4 millones de infecciones por NTS en los Estados
Unidos, con aproximadamente 15 000 hospitalizaciones y 400 muertes al año. Un
estudio relacionado durante el mismo período encontró que el 22% de las personas
infectadas con NTS requirieron hospitalización, con una incidencia anual de 0,08
muertes por 100.000 habitantes.
El desarrollo de bacteriemia empeora el pronóstico. En la década de 1990, en el
Hospital General de Massachusetts, murió el 18% de 45 pacientes con bacteriemia
por Salmonella . [ 2 ]
Aunque son poco frecuentes, las complicaciones extraintestinales de la salmonelosis
causadas por la siembra de otros órganos se asocian con un aumento de las tasas de
mortalidad. Tales complicaciones incluyen endocarditis, infecciones
vasculares, colecistitis , abscesos hepáticos y esplénicos, infecciones del tracto urinario,
neumonía o empiema, meningitis , artritis séptica y osteomielitis. La mitad de todas las
infecciones del SNC por Salmonella son fatales. [ 2 ]
La fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos en la infancia se asocia con un mayor
riesgo de mortalidad, especialmente en la infancia, [ 27 ] posiblemente debido a la mayor
virulencia de S. typhi resistente a múltiples fármacos, así como a un mayor número de
bacterias circulantes. [ 28 ]
Carrera
La salmonelosis no tiene predilección racial.
Sexo
La salmonelosis no tiene predilección sexual.
Edad
La patogenicidad de las especies de Salmonella depende del serotipo y de la inmunidad
del huésped.
La infección por NTS generalmente se manifiesta como una gastroenteritis aguda
autolimitada, pero también puede causar infecciones invasivas graves (casi
exclusivamente en niños o personas inmunodeprimidas). La incidencia de salmonelosis
en los Estados Unidos es mayor entre los niños menores de 5 años (61,8 por cada 100
000 personas), con un pico entre los menores de 1 año.
Los bebés y las personas mayores de 60 años son los más susceptibles y tienden a tener
infecciones más graves. Los bebés tienen un alto riesgo de desarrollar una infección del
SNC debido a la bacteriemia por Salmonella . En un estudio de vigilancia de 4 años, el
47 % de las personas hospitalizadas con infecciones por NTS tenían más de 60 años.
Papel de las comorbilidades
En un estudio de 2001 de 129  aislamientos de Salmonella no fecal  en el Hospital
General de Massachusetts, se encontró que los factores de riesgo más comunes eran el
uso de corticosteroides, malignidad, diabetes,  infección por VIH , terapia
antimicrobiana previa y terapia inmunosupresora. [ 2 ]
La enfermedad de células falciformes ,  la malaria ,  la esquistosomiasis ,  la
bartonelosis y  la anemia perniciosa  se han mencionado en la literatura como otras
comorbilidades que predisponen a la salmonelosis.
Historia
Las infecciones por Salmonella típicamente producen 1 de 3 síndromes distintos:
enterocolitis no tifoidea, enfermedad focal no tifoidea o fiebre tifoidea (entérica).
Enterocolitis no tifoidea
La infección por salmonelas no tifoideas suele causar una enterocolitis similar a la
causada por otros patógenos entéricos bacterianos.
El período de incubación depende del huésped y el inóculo es generalmente de 6 a 72
horas. En la mayoría de los casos, las heces son blandas y sin sangre.
En casos raros, las infecciones por Salmonella causan diarrea de tipo colérico de gran
volumen o pueden estar asociadas con tenesmo. La diarrea suele ser autolimitada y se
resuelve en 3 a 7 días.
Son frecuentes la fiebre, los cólicos abdominales, los escalofríos, la cefalea y las
mialgias. La fiebre generalmente se resuelve dentro de las 48 horas.
Enfermedad focal no tifoidea
La enfermedad focal se debe a bacteriemia transitoria o persistente. Casi cualquier
órgano puede verse afectado, siendo los sitios de anomalías estructurales preexistentes
los más vulnerables.
Aunque las infecciones postoperatorias por NTS son raras, los pacientes con tumores
cerebrales malignos que requieren resecciones tumorales y reciben corticosteroides
corren un gran riesgo. [ 29 ]
El diagnóstico de absceso cerebral debe considerarse en todos los casos de meningitis
por NTS después de la cirugía por un tumor cerebral. [ 30 ] El drenaje adecuado (si es
posible), el aislamiento temprano de los patógenos y el control de la infección a través
de la terapia con antibióticos guiada por pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos son componentes vitales para prevenir esta afección potencialmente
mortal. [ 29 ]
Bacteriemia
Aproximadamente el 5% de los pacientes con gastroenteritis por NTS desarrollan
bacteriemia, y la incidencia de infección focal extraintestinal en pacientes con
bacteriemia por NTS es de alrededor del 40%. El organismo puede alcanzar un foco
extraintestinal a través de la diseminación sanguínea, la extensión directa desde los
órganos circundantes y la inoculación bacteriana directa (p. ej., procedimientos
médicos invasivos). [ 31 ]
La infección invasiva por Salmonella puede desarrollarse incluso en adultos
previamente sanos. La portación crónica de Salmonella es un factor predisponente para
la infección invasiva, y la infección por influenza puede contribuir a tales "infecciones
de avance". [ 32 ] El diagnóstico puede ser un desafío ya que es posible que no haya una
exposición clara o signos físicos focales. [ 33 ]
Fiebre tifoidea
El curso clínico de la fiebre tifoidea varía mucho, desde fiebre con poca otra morbilidad
hasta toxemia multisistémica marcada.
Alrededor del 10-15% de los pacientes desarrollan una enfermedad grave. [ 27 ]
En regiones endémicas, el diagnóstico puede pasarse por alto debido a características
inespecíficas como diarrea, vómitos o síntomas predominantemente respiratorios.
La fiebre tifoidea típicamente tiene un período de incubación de 10 a 14 días y
generalmente se asocia con febrícula prolongada, cefalea frontal sorda, malestar
general, mialgia, tos seca, anorexia y náuseas.
La fiebre puede progresar en forma escalonada para volverse persistente y de alto
grado al final de la segunda semana. Puede durar hasta 4 semanas si no se trata,
seguido de un retorno a la temperatura normal.
La bradicardia relativa en el pico de la fiebre es un indicador de fiebre tifoidea, aunque
este hallazgo no es universal.
Las manchas rosadas se desarrollan en la espalda, los brazos y las piernas hasta en el
25% de los casos al final de la primera semana de fiebre. [ 27 ]

Manchas de rosa en el abdomen de un paciente con fiebre tifoidea por la bacteria

Salmonella typhi. Cortesía de CDC/Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas,
Charles N. Farmer.
La lengua saburral, la alteración de los hábitos intestinales (que varía desde el
estreñimiento en adultos hasta la diarrea en niños), el abdomen sensible y la
hepatoesplenomegalia son síntomas comunes de la fiebre tifoidea.
El malestar y el letargo pueden continuar durante un par de meses.
En áreas donde la malaria o la esquistosomiasis son endémicas, la fiebre tifoidea puede
tener una presentación atípica. [ 28 , 34 ]
Otras presentaciones de la infección por Salmonella
La urolitiasis o anomalías estructurales y la terapia inmunosupresora predisponen a las
infecciones del tracto urinario por Salmonella .
Pueden ocurrir recaídas, incluso con la terapia adecuada. En una serie israelí, el 2,2% de
los pacientes experimentó una recaída bacteriológicamente comprobada. [ 8 ] La tasa de
recaída es significativamente mayor en pacientes inmunodeprimidos con
bacteriemia por Salmonella .
Gastroenteritis no tifoidea
Los hallazgos físicos de la gastroenteritis no tifoidea generalmente se limitan a heces
sueltas sin sangre o diarrea acuosa. La diarrea sanguinolenta sugiere infección
por Shigella o E. coli enterohemorrágica .
Fiebre tifoidea
Los pacientes con fiebre tifoidea pueden desarrollar máculas rosadas, blanqueables y
ligeramente elevadas (manchas rosadas) en el pecho y el abdomen. Sin embargo, las
manchas rosadas no son diagnósticas y ocasionalmente son causadas por otras
infecciones entéricas. [ 8 ]
En muchos pacientes, la fiebre se acompaña de postración y de un estado apático-
letárgico (los llamados tuphos de los antiguos griegos). En algunos pacientes, se
presentan síntomas del SNC, que incluyen delirio, psicosis y déficit neurológico focal,
sin ninguna evidencia de afectación directa del SNC por la infección. [ 35 ]
El dolor de cabeza es común y puede ser severo.
La sensibilidad abdominal (aproximadamente el 50 %), la hepatoesplenomegalia leve
(aproximadamente el 50 %) y la saburra de la lengua son comunes en personas con
fiebre tifoidea.
Un empeoramiento repentino del dolor abdominal sugiere perforación intestinal.
La bradicardia relativa se asocia con fiebre tifoidea pero carece de especificidad
(también se encuentra en pacientes con borreliosis, malaria o dengue , entre otros). Los
cambios electrocardiográficos, por lo general la prolongación del intervalo QT, no son
infrecuentes, pero rara vez evolucionan hacia un síndrome similar a la miocarditis. [ 36 ]
Si bien la neumonía secundaria es rara, la tos es común. [ 8 ]
Causas
Las siguientes fueron las 7 cepas de Salmonella más comúnmente aisladas que causan
enfermedades en humanos reportadas a los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de EE. UU. en 2007: [ 22 ]
 S. enteritidis (16,9%)
 Styphimurium (16%)
 S. enteritidis heidelberg (3,9%)
 S. enteritidis newport (10,4%)
 S enterica serotipo Javiana (5,5%)
 S enterica serotipo I 4,5,12:i: (5,7%)
 S. enteritidis montevideo (3,4%)
La fiebre entérica es causada por S typhi y S paratyphi.
Complicaciones
Las especies de Salmonella no tifoidea causan alrededor del 40% de los casos de aortitis
infecciosa, que se caracteriza por una alta morbilidad y mortalidad. [ 31 ]
La infección persistente por Salmonella puede conducir al desarrollo de otras
enfermedades graves, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el cáncer. Los
mecanismos por los cuales la infección por Salmonella conduce al cáncer de colon
asociado con la colitis incluyen (1) deterioro de la función de la barrera de la mucosa
intestinal a través de una infección aguda, (2) los efectores del T3SS que activan las vías
esenciales de la célula huésped que causan trastornos de la regulación inmunitaria, y
(3) Salmonella - disbiosis asociada. [ 37 ]
Diagnósticos diferenciales
 Infecciones por Campylobacter
 Criptosporidiosis
 Infección por ciclospora (ciclosporiasis)
 Infecciones por Escherichia coli (E coli)
 Infección por Listeria monocytogenes (listeriosis)
  shigelosis
 Infecciones por Vibrio
 Yersinia enterocolítica
Estudios de laboratorio
Microbiología
Los sistemas modernos de cultivo de sangre tienen una precisión del 80 al 100 % para
detectar la bacteriemia. A medida que aumenta la duración de la enfermedad,
disminuye la sensibilidad de los hemocultivos, mientras que aumenta la sensibilidad del
aislamiento de las heces.
Las heces recién expulsadas son la muestra preferida para el aislamiento de especies
de Salmonella no tifoidea . Dado que el estado de portador de S. typhi en las heces
puede ser prolongado, la interpretación de resultados positivos amerita cautela, y el
diagnóstico debe establecerse solo cuando se acompaña de hallazgos clínicos que son
típicos de infección. [ 8 ]
El aspirado y cultivo de médula ósea es superior al hemocultivo, ya que la
concentración bacteriana en la médula ósea es 10 veces mayor que la de la sangre
periférica. En los pacientes que recibieron terapia con antibióticos antes de la
hospitalización, el aspirado de médula ósea aún puede ser positivo
para Salmonella incluso si los resultados del hemocultivo son negativos. [ 38 ]
En los casos de fiebre tifoidea, S typhi o S paratyphi también pueden aislarse de la
orina, una biopsia de una mancha rosada o secreciones gástricas o intestinales.
El agrupamiento de aislados de Salmonella se suele realizar con antisueros polivalentes
específicos para antígenos O y Vi. S typhimurium pertenece al grupo B; S enteritidis y S
typhi pertenecen al grupo D.
Se han comercializado numerosos paneles de identificación de patógenos GI multiplex
basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para su uso con muestras
primarias de heces. Estos paneles permiten la identificación rápida de Salmonella,
Shigella y Yersinia a partir de muestras de heces primarias y ofrecen un tiempo de
respuesta sustancialmente mejorado para el diagnóstico primario de laboratorio en
comparación con los métodos basados en cultivos. Todavía se requiere la recuperación
de aislamientos del cultivo para la clasificación taxonómica y las pruebas de
susceptibilidad. [ 39 ]
La salmonelosis es una enfermedad de notificación obligatoria en los Estados Unidos.
Hematología y química
Aunque el recuento de glóbulos blancos suele estar dentro del rango de referencia en
pacientes con salmonelosis, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con
fiebre tifoidea tienen leucopenia, neutropenia o anemia. La trombocitopenia no es
universal ni diagnóstica.
El recuento de eosinófilos y la velocidad de sedimentación suelen ser bajos. Una tasa de
sedimentación alta sugiere formación de abscesos u osteomielitis. La eosinofilia debe
impulsar la búsqueda de una infección parasitaria concomitante. [ 8 ]
La anormalidad leve de la función hepática hepatocelular es común.
Estudios de imagen
Los hallazgos radiológicos en la salmonelosis son inespecíficos y los informes de la
literatura son escasos. La explicación radica en que la mayoría de los individuos que
desarrollan una infección aguda por Salmonella no buscan atención médica
especializada, no se someten a estudios radiográficos o endoscópicos y, cuando es
necesario, son tratados empíricamente pero con éxito con terapia de apoyo y
antibióticos de amplio espectro. [ 40 ]
En un grupo de 3 pacientes con infección por Salmonella , el examen de TC realizado
por Balthazar et al (1996) mostró un ligero engrosamiento simétrico y homogéneo (5-8
mm) de la pared del íleon terminal y un ligero engrosamiento circunferencial (3-5 mm)
del íleon terminal. ciego y colon descendente. Además, en un caso se observó
engrosamiento del colon sigmoide y de la pared del recto, y en otro caso se visualizaron
pequeños ganglios mesentéricos regionales (< 1 cm). [ 41 ]
Puylaert et al (1997) informaron que la ecografía podría ser útil para diferenciar la
ileocecitis infecciosa (causada por Salmonella, Yersinia o Campylobacter ) de la
enfermedad de Crohn ileocecal y la apendicitis. Entre los hallazgos bastante específicos
que favorecen una etiología infecciosa se incluyen la haustración prominente del ciego
y el colon derecho y el engrosamiento mural simétrico del íleon terminal y el ciego. [ 42 ]
Se ha sugerido que los pacientes mayores de 50 años con bacteriemia
por Salmonella no tifoidea deben someterse a evaluaciones clínicas como tomografía
computarizada o resonancia magnética para descartar infecciones vasculares
concurrentes. 
Otras pruebas
Las pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico de fiebre entérica tienen
sensibilidad y especificidad limitadas. La prueba de Widal se utiliza para medir los
anticuerpos contra los antígenos O y H de S typhi . Las pruebas de diagnóstico más
nuevas (Typhidot, Tubex) permiten la detección directa de anticuerpos de
inmunoglobulina M (IgM) contra antígenos específicos de S. typhi . Estas pruebas son
prometedoras pero necesitan una mayor evaluación en entornos comunitarios
grandes. [ 44 ]
La PCR anidada con cebadores H1-d se ha utilizado para amplificar genes específicos
de S. typhi, con alta sensibilidad y especificidad. Eventualmente, esto puede reemplazar
al cultivo de sangre como estándar de criterio. [ 45 ]
Atención médica
La gastroenteritis por Salmonella suele ser una enfermedad autolimitada. El reemplazo
de líquidos y electrolitos puede estar indicado en casos severos. Debido a que los
antibióticos no parecen acortar la duración de los síntomas y en realidad pueden
prolongar la duración del estado de portador convaleciente, no se usan de manera
rutinaria para tratar la gastroenteritis por Salmonella no tifoidea no complicada . Las
recomendaciones actuales son que los antibióticos se reserven para pacientes con
enfermedad grave o pacientes con alto riesgo de enfermedad invasiva.
Históricamente, los regímenes recomendados para el tratamiento de la fiebre tifoidea
incluían ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol o cloranfenicol. La aparición de
resistencia a los medicamentos en los últimos 20 años ha limitado la utilidad de estos
antibióticos. En la actualidad, los antibióticos de quinolona, macrólidos y cefalosporinas
de tercera generación son los preferidos para la terapia empírica pendiente de las
sensibilidades. Desafortunadamente, la sensibilidad a las quinolonas ha disminuido
constantemente y ya no son agentes infalibles para la fiebre tifoidea. Se ha informado
una tasa creciente de resistencia de la salmonella no tifoidea al ácido nalidíxico y la
ceftriaxona. [ 46 ]
Los datos clínicos sugirieron una eficacia reducida de la terapia con quinolonas en
pacientes con cepas de Salmonella resistentes al ácido nalidíxico . [ 47 ] Un estudio de
más de 1000 aislamientos de Salmonella almacenados en Finlandia confirmó datos
anteriores que mostraban que la resistencia al ácido nalidíxico por medio de difusión en
disco es un método sensible y específico para detectar aislamientos de Salmonella en
busca de susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas.  [ 48 ]
Aunque es poco común en los Estados Unidos, la resistencia a los antibióticos de
quinolona entre las salmonelas tifoideas y no tifoideas es cada vez más común en otros
lugares. En un estudio de vigilancia de 22 años en España, la prevalencia de la
resistencia al ácido nalidíxico aumentó casi 80 veces hasta el 38,5 %.
En una revisión de los datos de EE. UU. del Sistema Nacional de Vigilancia de la
Resistencia a los Antimicrobianos, el 58 % de los aislamientos de S typhimurium aislados
entre 1997 y 1998 eran resistentes a al menos un antibiótico, y 3 cepas
multirresistentes (resistentes a ≥5 antibióticos) representaban el 74 % de aislados.
La disminución de la prevalencia de la resistencia al cloranfenicol en muchas áreas
endémicas ha llevado a reconsiderar su uso como alternativa a las fluoroquinolonas de
nueva generación o la azitromicina.
Existen preocupaciones generalizadas sobre la anemia aplásica con cloranfenicol y la
disglucemia con gatifloxacina. En la mayoría de los entornos desarrollados, también
existen precauciones o restricciones específicas sobre el uso de fluoroquinolonas en
niños y madres embarazadas o lactantes, debido a las posibles toxicidades del
cartílago; otros efectos adversos, como la fotosensibilidad, las anomalías
electrocardiográficas y las tendinopatías, afectan en gran medida a los pacientes de
edad avanzada con problemas concomitantes, como insuficiencia renal. [ 49 ]
Es probable que la azitromicina sea el tratamiento empírico preferido, a menudo
administrado junto con ceftriaxona, en países desarrollados donde el cloranfenicol
generalmente se reserva para situaciones que amenazan la vida, para las cuales no hay
alternativas disponibles, y los médicos son reacios a usar fluoroquinolonas en niños y
no tienen fácil acceso. a la gatifloxacina. [ 49 ]
En un área endémica como Nepal, la gatifloxacina es tan eficaz como el cloranfenicol en
pacientes jóvenes ambulatorios, y la adherencia al tratamiento mejora con la menor
duración y el menor número de tabletas en el régimen de gatifloxacina. [ 49 ]
La bacteriemia por Salmonella generalmente se trata con un solo fármaco bactericida
durante 10 a 14 días. Dadas las tendencias de resistencia, las infecciones
potencialmente mortales deben tratarse con una cefalosporina de tercera generación y
una fluoroquinolona hasta que se conozca la susceptibilidad de los agentes
antimicrobianos. [ 2 ]
Si se documenta endocarditis o arteritis infecciosa, suele ser necesario un tratamiento
quirúrgico urgente. La terapia antimicrobiana para las infecciones endovasculares debe
continuarse durante un mínimo de 6 semanas después de la cirugía exitosa.
Es posible que se necesiten años de terapia cuando la cirugía no es posible (p. ej.,
dispositivos protésicos retenidos, infecciones crónicas de huesos y articulaciones). [ 2 ]
Para la afectación comprobada o posible del SNC, la ceftriaxona en dosis altas sería la
mejor opción para una penetración óptima de la barrera hematoencefálica. [ 2 ]
El tratamiento de la infección por salmonella en el embarazo es controvertido, y la
terapia con antibióticos debe reservarse para casos de enfermedad invasiva, utilizando
amoxicilina o cefalosporina. [ 50 ] Los informes de casos describen la pérdida fetal en el
contexto de una infección diseminada por Salmonella . [ 51 , 50 ]
Atención Quirúrgica
En ocasiones, la fiebre tifoidea se complica con perforación o hemorragia intestinal,
colecistitis, endocarditis, arteritis, osteomielitis o formación de abscesos en los tejidos
blandos, lo que requiere intervención quirúrgica.
El estado de portador de S. typhi a largo plazo (generalmente con la vesícula biliar como
reservorio) puede requerir una colecistectomía.
La esplenectomía puede ser necesaria para los abscesos esplénicos. [ 2 ]
La atención quirúrgica mejora drásticamente la probabilidad de supervivencia en
pacientes con endarteritis, especialmente la que afecta a la aorta abdominal. Una
revisión de 148 casos entre 1948 y 1999 encontró una tasa de supervivencia del 62 %
en todos los pacientes tratados con terapia quirúrgica y médica combinada y una tasa
de supervivencia del 77 % en 30 pacientes que pudieron someterse a un bypass
extraabdominal con construcción de un injerto axilobifemoral. [ 52 , 53 ]
Consultas
Se debe buscar la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas en casos de
bacteriemia, infecciones endovasculares, infecciones del SNC y siempre que la fiebre
tifoidea sea una gran posibilidad, así como cuando se sospeche o se documente
resistencia a los antimicrobianos.
Prevención
Actualmente, dos vacunas contra la fiebre tifoidea están disponibles internacional y
comercialmente, y ambas han demostrado ser seguras y eficaces. [ 54 ]
La primera es una vacuna oral basada en una cepa viva atenuada de S typhi Ty21a
(Vivotif), que se ha desarrollado en dos formulaciones: cápsulas con cubierta entérica y
una formulación líquida. Se recomienda la revacunación con Vivotif cada 5 años. La
segunda es una vacuna de polisacárido capsular Vi (Typhium Vi), que es inyectable. Se
recomienda la revacunación con Typhium Vi cada 2 años. [ 55 ] Ambas vacunas son
moderadamente efectivas, con una eficacia acumulada de aproximadamente 70 %. La
protección puede ser mucho más pobre en individuos que están frecuentemente
expuestos a inóculos altos de S typhi. Ninguna de las vacunas anteriores está disponible
para niños menores de 2 años.
La nueva vacuna Vi conjugada modificada sin licencia (Vi-rEPA) se basa en Vi conjugado
con rEPA, una exoproteína A recombinante de Pseudomonas aeruginosa . Vi-rEPA es
igualmente eficaz y puede conferir una inmunidad más prolongada. [ 56 ] En 2013, dos
conjugados de toxoide vi-tetánico fueron autorizados en la India para personas de 3
meses o más. Esta nueva generación de vacunas contra la fiebre tifoidea abre una
nueva era en la prevención y eliminación de la fiebre tifoidea. [ 56 ]
Resumen de medicamentos
Los objetivos de la farmacoterapia son erradicar la infección, reducir la morbilidad y
prevenir complicaciones
antibióticos
Resumen de clase
La terapia antimicrobiana empírica debe ser integral y debe cubrir todos los patógenos
probables en el contexto del entorno clínico.
Ciprofloxacina (Cipro)

 Ver información completa de medicamentos

Fluoroquinolona con buena actividad contra Salmonella y la mayoría de los organismos
aerobios gramnegativos, aunque la resistencia va aumentando gradualmente. Pobre
actividad contra anaerobios y la mayoría de los organismos grampositivos. Inhibe las
topoisomerasas del ADN bacteriano.

Azitromicina (Zithromax)

 Ver información completa de medicamentos

Un antibiótico macrólido con actividad gramnegativa mejorada y una vida media larga

Ceftriaxona (Rocephin)

 Ver información completa de medicamentos

Detiene el crecimiento bacteriano al unirse a una o más proteínas de unión a
penicilina. Una cefalosporina de tercera generación con actividad de amplio espectro,
aunque no es un agente antiestafilocócico preferido. Su actividad contra gramnegativos
está limitada contra muchos organismos nosocomiales multirresistentes.

Trimetoprim y sulfametoxazol (Bactrim DS, Septra)

 Ver información completa de medicamentos

Inhibe el crecimiento bacteriano al inhibir la síntesis de ácido dihidrofólico. La actividad
antimicrobiana de TMP-SMZ es amplia e incluye MRSA, la mayoría de los patógenos
comunes de UTI y diarrea, toxoplasmosis, especies de Isospora y especies de Nocardia ,
entre muchos otros.

Cloranfenicol (Cloromicetina)

 Ver información completa de medicamentos

Se une a las subunidades ribosómicas bacterianas 50S e inhibe el crecimiento
bacteriano al inhibir la síntesis de proteínas. Eficaz contra bacterias gramnegativas y
grampositivas. Formulación PO no disponible en los Estados Unidos.
Complicaciones
bacteriemia
Aproximadamente el 5-8% de las personas con enfermedad gastrointestinal
por Salmonella no tifoidea desarrollan bacteriemia, que es más probable que ocurra en
pacientes inmunodeficientes. La mayoría de los huéspedes sanos eliminan la
bacteriemia sin complicaciones, pero algunos pacientes desarrollan un cuadro séptico o
tifoideo. La infección metastásica puede seguir a la bacteriemia. [ 2 ]
Cardiovascular
Puede ocurrir endocarditis, pericarditis, perforación de válvulas y arteritis. Las válvulas
protésicas y los injertos pueden infectarse. Una complicación temida de la
bacteriemia por Salmonella es la endarteritis, especialmente con afectación de la aorta
abdominal. Aunque los datos son limitados, el pronóstico con la terapia médica sola
suele ser desalentador. [ 2 ] .
Se puede usar un algoritmo de puntuación simple para identificar adultos mayores de
50 años con bacteriemia por Salmonella no tifoidea con un alto riesgo de infecciones
vasculares. A los 4 factores de riesgo significativamente asociados con las infecciones
vasculares (es decir, sexo masculino, hipertensión, enfermedad de las arterias
coronarias e infección por el serogrupo C1) se les asigna +1 punto a cada uno. Por el
contrario, se asignó -1 punto a cada uno de los tratamientos para neoplasias malignas e
inmunosupresores. Según la puntuación propuesta para la infección vascular por
Salmonella no tifoidea, la prevalencia de infecciones vasculares en pacientes con
menos de 0, 1, 2, 3 o 4 puntos fue del 2,2 %, 10,6 %, 39,4 %, 55,2 % y 100 %,
respectivamente ( P < .0001). [ 57 ]
infección del SNC
Pueden desarrollarse meningitis, ventriculitis y abscesos. Las complicaciones del SNC
son más comunes en bebés y niños pequeños.
Pulmonar
La neumonía, el absceso, el empiema y la fístula broncopleural son posibles
complicaciones pulmonares de la infección por Salmonella .
Hueso/articulaciones
La artritis séptica y la osteomielitis son posibles. La osteomielitis por Salmonella afecta
los huesos largos y generalmente ocurre en pacientes con enfermedad de células
falciformes. La enfermedad articular reactiva poliarticular prolongada y grave puede
ocurrir después de la salmonelosis intestinal y no se altera con la terapia con
antibióticos a largo plazo. [ 58 ]
Gastrointestinal
La perforación intestinal y el sangrado gastrointestinal son posibles complicaciones
gastrointestinales de la infección por Salmonella . Sin embargo, la perforación intestinal
ahora es rara (< 1%). [ 8 ]
hepatobiliar
Pueden ocurrir abscesos hepáticos , colecistitis y peritonitis.
Esplénico
Puede ocurrir un absceso.
Urinario
Puede ocurrir cistitis, pielonefritis y absceso renal.
Genital
Pueden ocurrir abscesos ováricos, abscesos testiculares, prostatitis y epididimitis .
Tejido suave
Puede ocurrir un absceso.
Pronóstico
La salmonelosis no tifoidea generalmente es autolimitada, con síntomas que duran
típicamente de 3 a 7 días.
Los pacientes ocasionalmente requieren hospitalización, pero la muerte es rara (< 1%).
Después de la resolución de los síntomas, la duración media de la eliminación fecal de
los organismos de Salmonella es de 4 a 5 semanas, según la cepa.
En ausencia de factores de riesgo de enfermedad grave, limite el tratamiento de la
enterocolitis a la atención sintomática y la reposición de líquidos y electrolitos. De
hecho, algunos estudios sugieren que los antibióticos en realidad prolongan el estado
de portador.
En la era anterior a los antibióticos, moría aproximadamente el 15% de los pacientes
con fiebre tifoidea. Más recientemente, se han informado tasas de mortalidad de hasta
el 30% en ciertos países en desarrollo. La tasa de mortalidad en pacientes con fiebre
tifoidea que reciben el tratamiento adecuado es inferior al 1%.