TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

DEFINICION

La toxoplasmosis es la zoonosis más frecuente en los humanos. Esta parasitosis

causada por un protozoario conocido como Toxoplasma gondii, presenta riesgo de
transmisión vertical al feto en una primoinfección durante la gestación, la cual puede
producir morbimortalidad significativa en el feto y recién nacido con posibles
secuelas a largo plazo en niños y adultos.

EPIDEMIOLOGIA

La toxoplasmosis es la zoonosis más difundida en el mundo. La prevalencia oscila

entre el 30 y 50% con extremos en Australia y Finlandia, donde es menor del 8%,
mientras que en Francia y El Salvador es de aproximadamente 90%. En Colombia la
población parasitaria constituye el 47.1 %

En Colombia según estudios realizados en diferentes regiones, las frecuencias de

infecciones primarias adquiridas durante el embarazo van de 0,6 a 3%. El estudio
multicéntrico nacional de toxoplasmosis neonatal (realizado entre marzo de 2009 a
junio de 2010) en 15 333 muestras de sangre de cordón umbilical de 7 ciudades de
diferentes regiones naturales de Colombia, se encontró una frecuencia de
toxoplasmosis congénita de 1 caso por 1000 recién nacidos vivos; la mortalidad
neonatal es de 25% en niños hijos de madres que no fueron tratadas durante el
embarazo.

El grupo de mujeres embarazadas con mayor riesgo para primoinfección con T.

gondii son las adolescentes, mayor aun si habitan en ambientes contaminados por
animales huéspedes y vehículos de transmisión de ooquistes.

AGENTE ETIOLOGICO

El Toxoplasma gondii descubierto por Nicolle y Manceaux, 1908. Es un parásito

protozoario intracelular obligado de la familia Apicomplexa, orden Coccidia, la cual
recibe su nombre por el complejo apical de su citoesqueleto, que también se
encuentra en los esporozitos del parásito de la malaria (Plasmodium) y del
Cryptosporidium. El T. gondii es la única especie en su género.

Su huésped definitivo son los felinos, siendo el intestino de estos animales el lugar
donde ocurre la multiplicación sexual, y los huéspedes intermediarios potenciales
son numerosos: humanos, mamíferos no felinos (animales de sangre caliente) y
aves; es tal la diseminación de este parásito por todo el mundo y en múltiples
huéspedes potenciales que se ha logrado determinar no solo en animales
domésticos o de granja como por ejemplo: cerdos, bovinos, equinos, perros y pollos,
también en animales salvajes desde los canguros australianos hasta los zorros
árticos de Noruega, pasando por monos, aves migratorias y diferentes
depredadores, entre muchos otros.

Actualmente el Toxoplasma gondii puede agruparse en tres subespecies

· La TG-1 o altamente virulenta

· La TG-2 o moderadamente virulenta

· La TG-3 o levemente virulenta.

FORMAS DE PRESENTACION

El parásito tiene ciclo de reproducción sexuada y asexuada. La reproducción

sexuada ocurre exclusivamente en los hospederos definitivos, los felinos, en tanto
que la reproducción asexuada ocurre en los hospederos intermediarios (especies de
sangre caliente, incluido el hombre) y en los definitivos. El parásito puede tomar tres
formas diferentes:

1. Los ooquistes

Que se encuentran en las heces de los gatos tienen forma esferoide, midiendo de
11-15 por 9-11 micras; contienen un par de esporoquistes elipsoidales, conteniendo
cada uno cuatro esporozoítos. Los ooquistes pueden permanecer viables hasta 18
meses en tierras húmedas, las cuales sirven de reservorio ambiental.

2. Los taquizoítos

Que son las formas virulentas que causan lesiones en los seres humanos
(aproximadamente de 2 x 7 micras), son estados asexuales de división rápida;
recibe el nombre de pseudoquiste por no tener envoltura quística aquella célula del
huésped que contiene numerosos taquizoítos, tiene forma de punta de flecha
curvada. El taquizoito es la forma que induce la respuesta inflamatoria y la
destrucción de tejidos asociadas con las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

3. Los bradizoítos (forma no virulenta)

Se diferencian de los taquizoítos en que se dividen lentamente, tienen forma de

coma y están rodeados de una verdadera membrana formando un quiste, que
parasitan diferentes células del organismo, siendo el estado letárgico o inactivo en
huéspedes inmunocompetentes.

CICLO EVOLUTIVO DE TOXOPLASMA GONDII

Los únicos huéspedes definitivos conocidos de Toxoplasma gondii son miembros de
la familia Felidae (gatos domésticos y sus parientes).

1. Los ooquistes no esporulados se eliminan con las heces del gato.

2. Aunque los ooquistes generalmente solo se eliminan durante 1 a 3 semanas, es

posible que se eliminen grandes cantidades. Los ooquistes tardan entre 1 y 5
días en esporularse en el medio ambiente y volverse infecciosos. Los huéspedes
intermediarios en la naturaleza (incluidos pájaros y roedores) se infectan
después de ingerir tierra, agua o material vegetal contaminado con ooquistes.

3. Los ooquistes se transforman en taquizoítos poco después de la ingestión. Estos

taquizoítos se localizan en el tejido nervioso y muscular y se convierten en
bradizoítos de quistes tisulares.

4. Los gatos se infectan después de consumir huéspedes intermediarios que

albergan quistes tisulares.

5. Los gatos también pueden infectarse directamente por la ingestión de ooquistes

esporulados. Los animales criados para el consumo humano y la caza silvestre
también pueden infectarse con quistes tisulares después de la ingestión de
ooquistes esporulados en el medio ambiente.

Los humanos pueden infectarse por cualquiera de varias vías:

6. Comer carne poco cocida de animales que albergan quistes en los tejidos.

7. Consumir alimentos o agua contaminados con heces de gato o con muestras

ambientales contaminadas (como tierra contaminada con heces o cambiar la
caja de arena de un gato).

8. Transfusión de sangre o trasplante de órganos.

9. Por vía transplacentaria de la madre al feto.

10. En el huésped humano, los parásitos forman quistes tisulares, más comúnmente
en el músculo esquelético, el miocardio, el cerebro y los ojos; Estos quistes
pueden permanecer durante toda la vida del huésped. El diagnóstico
generalmente se logra mediante serología, aunque se pueden observar quistes
tisulares en muestras de biopsia teñidas.

11. El diagnóstico de infecciones congénitas se puede lograr mediante la detección

del ADN de T. gondii en el líquido amniótico mediante métodos moleculares
como la PCR.

TRANSMISIÓN
Los humanos pueden infectarse por cualquiera de varias vías:

· Comer carne poco cocida de animales que albergan quistes en los

tejidos.

· Consumir alimentos o agua contaminados con heces de gato o con

muestras ambientales contaminadas (como tierra contaminada con heces
o cambiar la caja de arena de un gato).

· Transfusión de sangre o trasplante de órganos.

· Por vía transplacentaria de la madre al feto: La infección transplacentaria

ocurre cuando una madre no infectada adquiere la
infección durante el embarazo

Tipos toxoplasmosis
Desde el punto vista clínico podemos considerar la toxoplasmosis como
1 - adquirida
La toxoplasmosis adquirida se puede iniciar en cualquier momento a partir del
nacimiento y su comienzo pasa desapercibido; habitualmente ocurre a través del
aparato digestivo. La persona adquiere la infección cuando después de haber
entrado en contacto directo con tierra contaminada lleva las manos sucias a la boca
o toma alimentos sin practicar un lavado previo, o al comer carnes crudas o
insuficientemente cocidas.

2 - congénita.
La transmisión congénita se realiza por vía transplacentaria, siendo la madre el
factor directo; constituye el aspecto más importante de la infección humana
Para que una infección toxoplásmica se pueda considerar como congénita es
indispensable que la madre haya adquirido el contagio durante el embarazo que
cursa. Si la toxoplasmosis ha sido adquirida antes del embarazo en curso, ni el
producto actual ni los productos futuros corren el riesgo de adquirir en el útero la
infección toxoplásmica, o sea no nacen con toxoplasmosis congénita.

Manifestaciones clinicas en la gestante

En la mayoría de las mujeres embarazadas inmunocompetentes, al igual que en
niños y adultos la primoinfección se presenta como asintomática.
Alrededor del 10 % de los casos se manifiesta como una enfermedad autolimitada,
con síntomas inespecíficos,como fiebre o malestar general, tambíen sintomas
parecidos al síndrome de mononucleosis, que en raras ocasiones amerita algún
tratamiento, tales como fiebre, adenopatías, exantema maculopapular tipo rash,
odinofagia o mialgias, por esta razón, en todos los casos el diagnóstico serológico
tiene un valor fundamental para saber el agente causal , también se describen
linfadenopatías crónicas como forma de presentación de la enfermedad, las cuales
pueden permanecer por meses. Muy infrecuentes son la miocarditis, polimiositis,
neumonías, hepatitis o encefalitis.

La patogenicidad y la severidad de las manifestaciones clínicas va a depender de la

virulencia del parásito, el sitio de inoculación, la ruta de infección, la competencia de
la respuesta inmune del huésped, la integridad de las mucosas y barreras epiteliales
del huésped y finalmente de la edad y características genéticas del huésped,

Manifestaciones clínicas en el feto

Casi todos los productos que se infectan durante los dos primeros meses terminan
en muerte del embrión. La infección de la madre durante el segundo trimestre puede
producir hidrocefalia, ceguera o un grado variable de lesiones neurológicas
menores. En la mayoría de los casos de toxoplasmosis en recién nacido, la
infección se ha verificado durante el primer trimestre.
No toda gestante que se infecta enferma al producto. de las madres que se infectan
durante un embarazo, solamente el 50% de los recién nacidos nacen infectados,
enfermos o no, y de ellos el 83% han adquirido la infección toxoplásmica pero no
nacen enfermos sino sanos, sin secuelas; sólo el 17% nacen enfermos con
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia o la triada de Sabin (coriorretinitis,
calcificaciones difusas intracraneales e hidrocefalia) microoftalmía y otros defectos
oculares, reducción de la capacidad de aprendizaje, retardo mental y otras
manifestaciones de deficiencia del sistema nervioso central, o con una lesión latente
asintomática que puede hacerse patente años después

Riesgo de transmisión materna

El riesgo de transmisión luego de una primoinfección materna depende de la
semana gestacional. Este va de menos de 1% si se adquirió durante las primeras 4
semanas a un 72% si la gestante se infectó en la semana 36
De manera contraria, la presencia de síntomas es mayor si la madre adquiere la
infección en los primeros dos trimestres. Las infecciones fetales en el primer
trimestre terminan generalmente en aborto, las infecciones durante las semanas 12
a 24 pueden llevar a hidrocefalia ) y si son masivas, a hidrops y muerte fetal.
De otro lado, de la semana 30 a 39 son asintomáticas, aunque llevan a lesión ocular
en más del 80%, posteriormente, si no hay tratamiento posnatal.

Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por toxoplasma gondii en el embarazo se realiza
fundamentalmente a través de la serología, midiendo anticuerpos IgG e IgM
antitoxoplasma desde el primer control prenatal (o idealmente antes de la
concepción). La serología durante el control prenatal tiene como objetivo
establecer la conducta durante el seguimiento del embarazo respecto a dos
situaciones: la presencia o la ausencia de anticuerpos. En caso de presencia de
anticuerpos se debe distinguir entre una infección antes del embarazo actual o si se
trata de una primoinfección durante el embarazo. En caso de que ambas
inmunoglobulinas (IgG e IgM) sean negativas, el siguiente paso es comunicar a la
paciente las medidas de prevención y hacer el seguimiento mensual con IgM para
detectar una seroconversión (paso de una prueba IgM negativa a positiva durante
los controles) y de esta manera lograr el mayor beneficio con la intervención
terapéutica.

● PCR La demostración del parásito en muestras orgánicas puede efectuarse

por técnicas cultivo celular o demostración del DNA del toxoplasma (PCR) en
el liquido amniótico
- La detección del parasito en el liquido amniotico confirma la
transmision de la infeccion, pero no la afectacion fetal, debido a que el
riesgo de afectacion fetal esta relacionado con el trimestre de la
infección, y para determinarla podemos usar ecografía donde con un
Seguimiento ecográfico detallado, podemos detectar las posibles
anomalías ecográficas compatibles con afectación fetal como son: •
Placentomegalia • Hepatomegalia • Dilatación de ventrículos
cerebrales • Hidrocefalia. • Calcificaciones intracraneales (las
anomalías ecográficas más frecuentes)
- En el dx prenatal la muestra de elección es el líquido amniótico. Esta
muestra se toma entre las semanas 4 después de la fecha estimada
de infección y siempre a partir de las 18 semanas de gestación.

● La inmunoFluorescencia indirecta, IFI es el método más usado en la

actualidad (15, 26). Es una prueba más simple que la de lisis. Se hace actuar
sucesivamente sobre la extensión fijada de toxoplasmas el suero sospechoso
más un conjugado fluorescente de antiglobulinas gama humanas en el que se
ha verificado la ausencia de anticuerpos antitoxoplasma . Si el suero que se
investiga es positivo los toxoplasmas se ven fluorescentes a la luz
ultravioleta. Los resultados se expresan por dilución •
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI): Demuestra la presencia de
IgG.
● El lnmuno Ensayo Enzimático o ELISA o EIA, es un método
significativamente más específico y sensible para detectar anticuerpos anti
toxoplasma lgM que la prueba lgM-1 F l. Se basa en la captura de
anticuerpos humanos lgM por un conjugado enzimático antiglobulinico. Con
este método se evita la interferencia causada en ocasiones por los
anticuerpos lgG. ENSAYO DE INMUNOABSORBANCIA LIGADA A ENZIMA
(ELISA): demuestra la presencia de IgG, IgM e IgA.

● La lnmuno Aglutinación Absorbente o Ensayo lgM lnmuno Absorbente, o

l'gM-ISA, elimina el uso del conjugado enzimático de la prueba ELISA y
emplea la captura de preparaciones de antígenos particulados combinando
 rasgos de la prueba IFI con algunos de lgM-ELISA. Es más simple, más
rápida, más sensible que la IFI-ELISA ENSAYO DE AGLUTINACION POR
ABSORCION (ISAGA): detecta IgG, IgM, IgA.

● Avidez de los anticuerpos IgG, se basa en la distinta fuerza de la unión entre

antígeno y anticuerpo en la infección aguda y en la crónica. En las primeras
fases predominan las IgG con baja avidez, mientras que en la infección
crónica se produce la situación contraria. En realidad, existen IgG de elevada
y baja avidez siempre; lo que varía es la proporción relativa de uno y otro tipo
según la fase de la enfermedad.
La utilidad para catalogar una infección aguda es el estudio de la avidez de
las IgG. Algunos estudios demuestran que durante las 20 primeras semanas
después de la infección, predominan las IgG de baja avidez, por lo que se
han de interpretar como altamente sugestivo de infección aguda, mientras
que el predominio de las IgG de elevada avidez, sería indicativo de infección
pasada,

Flujograma diagnostico
El diagnostico definitivo de la infeccion materna es cuando hay seroconversion de la
IgG durante el embarazo o el aumento de los titulos entre 2 muestras distintas en un
lapso de tiempo de 3 a 4 semanas.
también es importante recordar que los anticuerpos IgM positivos pueden estar asi
desde hace mas de un año de una infeccion

Anticuerpos IgG La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto

entre el paciente y el parásito en algún momento de la vida. La infección aguda o
relativamente reciente suele acompañarse con títulos elevados.
su deteccion indica exposicion al parasito. Si existe la evidencia de una
seroconversión o de un aumento significativo del título de IgG entre dos muestras
separadas 3-4 semanas, es diagnóstica de infección reciente. En las embarazadas y
en los pacientes con inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste
en la discriminación de individuos seronegativos.

Anticuerpos IgM Clásicamente, su detección fue considerada como el marcador de

la fase aguda de la enfermedad., el principal valor de las IgM radica en que su
ausencia prácticamente descarta la infección reciente. La presencia de IgM, por el
contrario, implica la necesidad de proseguir el estudio de un paciente determinado.
Anticuerpos IgA Considerado también como un marcador de fase aguda, se ha
comprobado que, si bien al igual que la IgM puede también permanecer positivo
varios meses después de la primoinfección, el porcentaje de IgA residuales es
mucho menor que el de las IgM. La IgA es un marcador de reinfección si se
encuentra sin la IgM, es útil sobre todo en el inmunosuprimido.
Anticuerpos IgE se elevan rapidamente despues de una infeccion aguda y
desaparecen a los 4 meses, por lo general no se utiliza por su variabilidad y corto
tiempo en el que aparece.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es prevenir la infeccion congenita y en dado caso que ya
haya ocurrido disminuir los efectos en el fecto infectado. Se debe ofrecer siempre el
tratamiento con espiramicina cuando se encuentran criterios serológicos
(seroconversión o IgM positivo).
El tratamiento puede ser:
1) placentario: al ocurrir seroconversión materna sin evidencia de infección fetal y
antes de las 20 semanas de gestación, se indica espiramicina por su menor
potencial de teratogenicidad a dosis de 9 000 000 U o 3-4 g/día divida en 3 dosis
cada 24 horas;
2) fetal: en la segunda mitad del embarazo con aislamiento del T. gondii en líquido
amniótico (sugerido entre semana 20 y 26) por PCR. La OMS y el CDC de Atlanta
recomiendan como principal esquema de tratamiento la combinación de
pirimetamina a dosis de 25-100 mg/día, sulfadiazina 1-1,5 g cada 6 horas y ácido
folínico 10-25 mg simultáneamente a cada dosis de pirimetamina. En ciertas
situaciones la clindamicina 300 mg cada 8 horas puede ser una opción. Estos
esquemas se sugieren administrar ininterrumpidamente o durante 3-4 semanas con
descanso de 1 semana entre ciclo y ciclo hasta por lo menos 2 semanas antes de la
culminación del embarazo, acompañado con controles hematológicos cada 1-2
semanas

La prevención puede ser:

1) primaria: dirigida a prevenir la enfermedad desde el principio, es decir, evitar la
infección por parte de la embarazada, por medio de prevención epidemiológica;
2) secundaria: su fin es disminuir la transmisión de la madre al feto y al mismo
tiempo disminuir la severidad de la toxoplasmosis congénita a través de cribaje
serológico materno, identificación de hallazgos anormales fetales, diagnóstico fetal
en fase aguda y tratamiento en útero;
3) terciaria: consiste en disminuir la severidad de las secuelas de la enfermedad con

diagnóstico, seguimiento y tratamiento del producto de la concepción en vida

extrauterina.