FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

TECNOLOGIA Y METALE EL TEJON S.A DE C.V. RH-FO-010-02

Información General donde ocurrió el Accidente / Incidente. Número de Caso Fecha de Reporte
   
Marque el evento a investigar Accidente Incidente

LLENADO POR EL
Departamento Área Fecha Día de la semana Hora Lugar

SUPERVISOR
Datos del Lesionado (Accidente) o involucrado en incidente  
Nombre Número de Nomina (IMSS Para contratistas) Sexo Edad Turno
M F
Dirección Particular (Calle, Ciudad, Estado) Teléfono Particular (celular)

Antigüedad en la empresa Antigüedad en el puesto Categoría Puesto Actual

Actividad realizada al momento del Accidente Tiempo en funciones durante la jornada laboral. (hrs)

Tratamiento Provisto al Lesionado (Accidente)  

Tratamiento ¿Requirió Incapacidad? Parte del Cuerpo Afectada  
  Si No  
Primeros Auxilios   Cabeza

LLENADO POR EL
Atención Medica - Especificar: En caso de haber requerido Incapacidad... Ojo
IMSS   Oído
Departamento Medico Tipo de Incapacidad: Brazo

MÉDICO
Otra:______________________ Mano
    Espalda
Restricción de Trabajo por el Médico   Dedo
Prescripción Médica Total de días de Incapacidad: Pierna
Se envío para análisis (Laboratorio) (Total de días de trabajo perdidos al final de la Pie
Se suturo o vendo incapacidad) Cara
Se retiro a su domicilio Torso
Tipo de Lesión (Ver ayuda al final del formato) ¿El caso es registrable? Otro: __________
  Si No
HERIDA CORTO-CONTUNDENTE

Datos Preliminares  
Tipo de Accidente (Ver ayuda al final del formato) Agente del Accidente (Ver ayuda al final del formato)
 
Esta actividad requería del uso de EPP Se le había proporcionado EPP Estaba usando EPP
Si No Si No Si No
El empleado estaba Trabajando Postura del Empleado Supervisión
Solo Compañeros Otros:______________ Directa Indirecta Sin Supervisión
¿Se capacitó y adiestro en el puesto que desempeña? ¿Se le dio a conocer los procedimientos para el desempeño de su puesto? ¿Tuvo accidentes previos?
Si No Si No No Si (Cuántos:___)

LLENADO POR
INDUSTRIAL
SEGURIDAD
Lista de Testigos o Personas Involucradas  
Nombre y teléfono Testimonios
   
 
   
 

Daños a la Propiedad y/o Medio Ambiente (Incidente)  

Propiedad dañada y/o Descripción del daño y parte afectada (aire, agua, suelo)
 
Parte de la propiedad que recibió daño y/o Naturaleza del daño Costo estimado Costo real

Descripción del Accidente / Incidente  

Describa como ocurrió el accidente / incidente (Para Accidentes: La versión del Accidentado; Para Incidentes: La versión del testigo o de quien reporta el incidente)
 
S.V.T:

Observaciones

 
 

Descripción de la Escena del Accidente / Incidente  

Describa la escena del accidente / incidente al momento que este ocurre; para un mejor detalle y entendimiento de las condiciones del lugar Puede Anexar fotografías.
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Área de Trabajo
(Limpieza, libre acceso, etc.)  
Equipos, Materiales y  
Herramientas
(Dispositivos de Seguridad)

Objetos Encontrados  
Análisis del Accidente / Incidente  
Causas Que dieron lugar al accidente.
(Liste las Causas en orden de importancia)

 1.

LLENADO POR SEGURIDAD INDUSTRIAL

 2.
 3.
 
 
   
Conclusión Costo estimado del Accidente / Incidente
Acto Inseguro Condición Insegura Ambas

Recomendaciones y Toma de Acciones  

Si por la severidad del accidente (casos que vallan de Moderado a Mayor) se solicita abrir una acción correctiva o preventiva de acuerdo con los procedimientos
respectivamente en el campo. Caso contrario, será suficiente listar las acciones que habrán de ser tomadas, así como el responsable y la fecha de conclusión.
Acción Responsable Fecha compromiso Fecha de cierre
 Análisis del accidente,

 Verificar si es necesario fabricar bases

 Rediseño del equipo

Confirmar que existe HOE o Elaborarla

 Informar a todos los operadores del accidente

Verificación de las acciones correctivas por (Nombre y Firma) :

Preparado por (Nombre y Firma) Investigado por (Nombre y Firma)

Departamento Fecha Departamento Fecha

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES, TIPO DE ACCIDENTE, AGENTE DEL ACCIDENTE

TIPO DE LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE
 Raspadura  Golpeado por o contra  Recipientes, depósitos, tanques, tambos,
 Excoriación  Caída en el mismo nivel o a nivel inferior, cajas y empaques.
 Contusión resbalo o tropiezo  Escaleras
 Esguince  Atrapado por, bajo o entre  Máquinas
 Fractura  Exposición química, térmica o eléctrica  Productos / Materiales
 Herida cortante o punzante  Contacto con radiaciones  Montacargas o vehículos
 Reacción alérgica  Inhalación o ingestión de químicos  Herramientas eléctricas ó manuales
 Amputación  Por un procedimiento o contra un  Cúter
 Incrustación de objeto extraños procedimiento  Muebles o estaciones de trabajo
 Quemadura térmica, química o eléctrica.  Reacción corporal  Condiciones Ambientales (ruido,
 Choque eléctrico.  Sobresfuerzo iluminación, etc.)
 Transportadores

FIRMAS DE CONOCIMIENTO
EL TRABAJADOR EL SUPERVISO O JEFE INMEDIATO POR LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
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