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  • Solicitud de Atencion Medica

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    Gerardo Mzt Gallardo
    15 vistas3 páginas
    Este documento es una solicitud de atención médica para un empleado de Laminados Extruidos Plásticos S.A. de C.V. que incluye los datos de la empresa, del empleado y una descripción del accidente. Se solicita atención médica e incluye detalles como el tipo y parte del cuerpo afectada, si requirió incapacidad y los días, y el agente causante del accidente. El coordinador J. Jesús Orozco Jiménez autoriza el traslado del empleado.

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    Título original

    solicitud de atencion medica

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    SOLICITUD DE ATENCIÓN MEDICA

    Fecha:

    DATOS DE LA EMPRESA

    Nombre: LAMINADOS EXTRUIDOS PLASTICOS S.A. DE C.V.

    RFC: LEP940419SFA

    DOMICILIO Prolongación Milo N° 3677 Col. La Nogalera Guadalajara Jal. C.P. 44470

    Datos del empleado


    Nombre:
    Numero de empleado:
    Puesto:
    Departamento:

    Autorizó:

    Trasladó o acompaño J. Jesus Orozco Jimenez


    Coordinador HSSE

    SOLICITUD DE ATENCIÓN MEDICA

    Fecha:

    DATOS DE LA EMPRESA

    Nombre: LAMINADOS EXTRUIDOS PLASTICOS S.A. DE C.V.

    RFC: LEP940419SFA

    DOMICILIO Prolongación Milo N° 3677 Col. La Nogalera Guadalajara Jal. C.P. 44470

    Datos del empleado

    Nombre:
    Numero de empleado:
    Puesto:
    Departamento:

    Trasladó o acompaño Supervisor en turno


    ¿Requirió Incapacidad? Parte del Cuerpo Afectada
    si no Cabeza
    Ojo
    Tipo de Incapacidad: Oído
    Brazo
    Total de días de incapacidad: Mano
    Espalda
    Descripción del accidente: Dedo
    Pierna
    Cara
    Torso

    Otro especifique:
    Tipo de lesión: Agente del Accidente:
    Raspadura Esguince cajas y empaques. Máquinas

    Excoriación Fractura Escaleras, Rampas etc. Productos / Materiales

    Contusión Amputación Montacargas o vehículos Transportadores / Conveyor.

    Reacción alérgica Objetos punzo-cortantes

    Herida cortante o punzante Herramientas eléctricas ó manuales

    Incrustación de Objeto extraño Recipientes, depósitos, tanques, tambos,

    Quemadura térmica, química o eléctrica Muebles o estaciones de trabajo

    Choque eléctrico Condiciones Ambientales (ruido, iluminación, etc.)

    ¿Requirió Incapacidad? Parte del Cuerpo Afectada


    si no Cabeza
    Ojo
    Tipo de Incapacidad: Oído
    Brazo
    Total de días de incapacidad: Mano
    Espalda
    Descripción del accidente: Dedo
    Pierna
    Cara
    Torso

    Otro especifique:
    Tipo de lesión: Agente del Accidente:
    Raspadura Esguince cajas y empaques. Máquinas

    Excoriación Fractura Escaleras, Rampas etc. Productos / Materiales

    Contusión Amputación Montacargas o vehículos Transportadores / Conveyor.

    Reacción alérgica Objetos punzo-cortantes

    Herida cortante o punzante Herramientas eléctricas ó manuales

    Incrustación de Objeto extraño Recipientes, depósitos, tanques, tambos,


    Quemadura térmica, química o eléctrica Muebles o estaciones de trabajo

    Choque eléctrico Condiciones Ambientales (ruido, iluminación, etc.)

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