CÓDIGO: FO-SST-024

INVESTIGACIÓN INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN: 002

FECHA: 18/03/2021

TIPO DE ACCIDENTE

ACCIDENTE LABORAL INCIDENTE LABORAL INCIDENTE AMBIENTAL

ENFEMERDAD LABORAL
ENFMERMEDAD LABORAL (PRESUNTA) (CALIFICADA)

Días Hábiles Si No Horas Laborales Si No

Primeros Auxilios Derrame Empleado Trabajo Restringido

Atención Medica Contaminación Afiliado Trabajo Habitual
Fatalidad Fuego Tercero Relacionado con el trabajo
Otro Fuga Gas Otro Otro
Cual? Cual? Cual? Cual? ____________________

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Y/O CON ENFERMEDAD LABORAL (ESTUDIO Y/O CALIFICADA)
Apellidos Nombres Sexo Edad
F M

Identificación No. Fecha de Nacimiento Dirección Residencia

Teléfono Cargo Fecha de Ingreso Tiempo en el Cargo

Horas de trabajo transcurridas (accidente) Cargo

Labor que estaba desarrollando en el momento del accidente / labor que desempeña el trabajador con presunta y/o calificada enfermedad laboral

Tareas propias del cargo:

DATOS (APLICA PARA ACCIDENTE)

Lugar de trabajo del individuo involucrado
Fecha

Hora

Remitido a: (Entidad de Salud)

Fecha de reporte del accidente a ARL Realizado por:

Días de Incapacidad Prorroga de Incapacidad

Muerte Si No

PARTES DEL CUERPO AFECTADAS

Cabeza Tórax Miembros superiores

Ubicaciones Múltiples
Ojo Tronco (incluye espalda, Abdomen Manos / Dedos
Cuello columna vertebral, Miembros inferiores Lesiones generales u
médula espinal, pelvis) Pies / Dedos otros

Agente del incidente (Con que se lesiono)

Ambiente de trabajo (Incluye

Maquinas o equipos Vías de transito superficies, muebles,

Medios de transporte Radiaciones instalaciones locativas)

Herramientas, implementos o utensilios Animales (vivos o muertos)

Aparatos
Materiales o sustancias Otro ________________________

Tipo de lesión

Fractura
Luxación Trauma superficial (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de Envenenamiento o intoxicación aguda o alérgica
musculo o tendón sin herida Efecto de la electricidad
Amputación o enucleación (Exclusión o perdida del ojo) Efecto nocivo de la radiación
Golpe, contusión o aplastamiento Lesiones múltiples
Asfixia Efecto del tiempo, clima u otro relacionado con el ambiente
Conmoción o trauma interno Herida
Quemadura Otro ________________________ cual________________________
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INVESTIGACIÓN INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN: 002

FECHA: 18/03/2021

TIPO DE ACCIDENTE
Mecanismo o forma del Accidente

Caída de personas Sobre esfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Caída de objetos Exposición o contacto con temperatura extrema
Pisadas, choques o golpes Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones o salpicaduras
Atrapamientos Exposición o contacto con electricidad otro________________________

Daños a la propiedad Si No Describa brevemente cuales

Impacto Ambiental Si No Describa brevemente la afectación Mínimo goteo del producto

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE (Versión del involucrado, que paso, como, cuando, donde y porque) - Utilice este espacio para describir el origen que asocian la presunta enfermedad laboral y/o a la calificada

Otra información adjunta Fotos Croquis AyD Reporte de Transito

Video Otro Cuál

TESTIGOS (APLICA PARA ACCIDENTE)

Hubo testigos? Si No
Nombre Cargo Teléfono

Nombre Cargo Teléfono

Nombre Cargo Teléfono

Autoridades Notificadas

Comentarios.

Preparado por: Cargo: Teléfono: Fecha:

ENTREVISTA AL ACCIDENTADO: ENTRE EN DETALLE POR QUÉ OCURRIO

(PREGUNTE: ¿POR QUE? DE MANERA SECUENCIAL 5 VECES POR LO MENOS)

PARA LOS ESTUDIOS DE ENFERMEDAD LABORAL APLIQUE LA MISMA METODOLOGIA

ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

Causas inmediatas (ACTOS INSEGUROS)

(CONDICIONES INSEGURAS)

CAUSAS BASICAS DEL ACCIDENTE

FACTOR PERSONAL:

FACTOR DE TRABAJO:
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INVESTIGACIÓN INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN: 002

FECHA: 18/03/2021

TIPODE
CAUSAS ENFERMEDD LABORAL (ELABORE UN ESPINA DEPESCADO
ACCIDENTE
ASOCIADA AL CASO/CARGO/FACTORES DE RIESGO)

COSTOS TANGIBLES COSTOS INTANGIBLES

Días incapacidad ATEL: $ Perdida de Imagen: Perdida de Mercado:

Daños Materiales: Perdida de Confianza: Trabajadores: Clientes:

Afectación Ambiental: Daño Psicológico: Trabajadores: Clientes:

RECOMENDACIONES: COMO PREVENIR QUE LOS ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES SE REPITAN

FECHA DE
FECHA DE
DESCRIPCION DE LA(S) RECOMENDACIÓN(ES) PERSONA RESPONSABLE FIRMA CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO REAL
ACORDADA

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Trabajador

Jefe inmediato

Representante Copasst

otro

REVISADA POR

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA