Prevención de Riesgos

Registro Preliminar de Incidente / Número de Caso:

Accidente.
OBRA
Fecha de
Con Copia: Investigación

Lesiones Personales Daño de Daño a Daño al medio

Tipo de Accidente
vehículos instalaciones ambiente
Con días Solo Atención
CLASIFICACIÓN Con días perdidos
restringidos médica
Día de la
Fecha Hora
Semana
CUANDO
Si hubo retrasos. ¿Por qué?

Persona lesionada Ocupación

QUIEN
Departamento / Sector Antigüedad Edad

Naturaleza de la lesión y parte del

LESION /
cuerpo afectada / Extensión de
DAÑO daños

Localización exacta dentro de la

DONDE obra

Tipo de accidente

Realizaba otras tareas al

momento del accidente?
En caso afirmativo, cuáles y
QUE / COMO porqué?
Descripción del accidente. Detalle
que estaba haciendo el
empleado, como lo estaba
haciendo y todos los objetos
(pesos, herramientas, equipos y
máquinas)

Declaración del Accidentado: Si Declaración del Testigo o Testigos: NO

Nombre y Firma del Jefe de Obra.

Prevención de Riesgos Fecha

RESUMEN DE ACCIDENTE

Fecha de Accidente Fecha de Alta médica Días de Baja

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