REGISTRO Código: REG-SST-003

Versión: 01

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha: XXXXXX

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DATOS DEL EMPLEADOR

Marcar (x):
EL MADRUGADOR S.R.L Empleador de intermediación, tercerización, contratista, sub contratista, otros.

Razón social: RUC:

EL MADRUGADOR S.R.L.
Activ.de Asesoramiento Empresarial
Centro de trabajo:
Actividad
económica: Intermediación, tercerización, contratista, sub contratista,
N° de trabajadores en el centro laboral: otros. (Especificar actividad económica):
Dirección:

Distrito: Provincia: Departamento:

(*) Completar solo en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo:

N° trabajadores afiliados al SCTR: N° trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora:

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y apellidos: DNI: Edad:

Área: Puesto de trabajo: Sexo: M F

Antigüedad en el empleo: N° horas trabajadas en la jornada (antes del suceso): Turno: D T N

Tiempo de experiencia en el puesto: Tipo de contrato: DL N° 1057 DL N° 728 DL N° 276 Otro

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha del accidente: Hora del accidente: Fecha de la investigación:

Lugar exacto dónde ocurrió el accidente: N° trabajadores accidentados:

Inicio descanso médico: Final descanso médico: N° días descanso médico:

Marcar (x) la gravedad del accidente de trabajo: Marcar (x) el grado del accidente incapacitante (De ser el caso):

Suceso cuya lesión, genera un descanso breve con La lesión genera en el accidentado la imposibilidad parcial de utilizar su
Accidente leve Parcial temporal
retorno máximo al día siguiente. organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.

La lesión genera en el accidentado la imposibilidad total de utilizar su

Total temporal
organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.
Suceso cuya lesión, da lugar a descanso, ausencia
Accidente incapacitante
justificada al trabajo y tratamiento. Puede ser:
La lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las
Parcial permanente
funciones del mismo.

La lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u

Accidente mortal
Suceso cuyas lesiones producen la muerte del Total permanente órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida
trabajador. del dedo meñique.

Marcar (x) la parte del cuerpo afectada: Marcar con un círculo la parte del cuerpo afectada
Dedos Manos Brazo Pie

Cabeza Tronco Pierna Ojos

Otro (Especificar):

Marcar (x) la naturaleza de la lesión:

Amputación Contusión Luxación

Quemadura Laceración Pinchazo

Fractura Raspadura Lesiones múltiples

Otro (Especificar):

Marcar (x) el agente causante de la lesión:

Calor Frío Sustancia química Piso Escalera

Madera Metales Herramientas manuales Vehículos Electricidad

Vidrio Animales Máquinas/Equipos Cuchillo Puerta

Otro (Especificar):

Marcar (x) el tipo de accidente:

Atrapamiento Quemaduras Sobre esfuerzo Intoxicación Corte

Atropello Caída a nivel Caída a distinto nivel Exposición químicos Golpes

Otro (Especificar):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

¿Cómo ocurrió el accidente?

En labor habitual SI NO Horas extra

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Causas inmediatas: Acto subestándar Condición subestándar

Describe que actos y/o condiciones subestándar causaron el accidente: (Utilizar como referencia la tabla n° 1):

Causas básicas: Factores personales Factores de trabajo

Describe que factores personales y/o de trabajo causaron el accidente: (Utilizar como referencia la tabla n° 2):

TABLA N°1
Acto subestándar
Operar el equipo sin autorización. Usar equipo defectuoso Mantenimiento de equipo en operación.
Omisión de advertencia. Uso inapropiado del EPP. Hacer juegos o bromas
Falta de asegurar adecuadamente. Cargar o apilar inadecuadamente. Consumir drogas /ingerir alcohol.
Manejo de velocidad inadecuada. Almacenamiento inadecuado. Uso inapropiado del equipo.
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad. Levantar objetos inadecuadamente. No seguir procedimientos.
Adoptar una posición insegura de trabajo. Posición de tarea inadecuada. Otros
Condición subestándar
Protección y barreras inadecuadas Desorden, aseo deficiente. Condiciones ambientales peligrosas,
EPP inadecuado o incorrecto. Exposiciones al ruido. Material en posición inestable.
Herramientas, equipo o materiales defectuosos. Exposiciones a la radiación. Estructura o instalaciones en mal estado.
Congestión o acción restringida. Exposición a temperaturas extremas Sistema eléctrico inadecuado.
Sistema de advertencia inadecuada. Iluminación inadecuada. Superficie de trabajo riesgosa.
Peligro de explosión o incendio. Ventilación inadecuada. Otros
TABLA N°2

Falta de conocimiento Liderazgo y supervisión inadecuados

Motivación deficiente Mantenimiento inadecuado
Factores Falta de capacidad física Factores de Herramientas o equipos inadecuados
personales trabajo
Falta de habilidad Normas de trabajo inadecuadas
Exceso de confianza Diseño inadecuado
Otro Otros

MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLES FECHA EJECUCIÓN ESTADO

EQUIPO RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre y apellidos Cargo Firma

Nombres y apellidos:
RESPONSABLE DEL REGISTRO: Firma:
Cargo: Fecha: