INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Nombre del accidentado / Involucrado:

EDA GUARDI TURNO DIA SOBRE
DNI D
CARGO/EXPERIENCIA EN LA TAREA DEPARTAMENTO COMPAÑÍA
A D/N TRABAJO TIEMPO
     
 
CLASIFICACIÓN MÉDICA
PA Primeros AM Atención ATR Accidente con Trabajo ATP Accidente con Tiempo AF Accidente
Auxilios Médica Restringido Perdido Fatal
DATOS DEL INCIDENTE
Fecha que se reporto el evento: Fecha del reporte de investigación: 26 Mayo 2011
Hora de reporte del evento: .
LUGAR EXACTO: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:
TIPO: Casi – Accidente Personal Herido Equipo Pesado Vehículo
Daño a la Propiedad Perdida en el proceso Equipo Auxiliar Medioambiental
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

CATEGORÍA (Matriz de Evaluación de Riesgos) Bajo Moderado Alto   Extremo

 

TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada

Cráneo Cuello Pulgar 1 Abdomen Cadera
Frente Clavícula Dedo 2 Espalda superior Muslo
Rostro Hombro Dedo 3 Espalda media Rodilla
Ojo Brazo Dedo 4 Espalda inferior Pantorrilla
Nariz Codo Dedo 5 Nalga Tobillo
Boca Antebrazo Pecho Pelvis Pie
Dientes Muñeca Pulmón Ingle Dedos pie
Barbilla/Mentón Mano Costillas Pierna Otros (especificar)
TABLA 2: Tipo de Lesión TABLA 3: Tipo de Accidente
Contusión Fractura Golpeado por Contacto con Electricidad
Estiramiento Amputación Golpeado contra Temperaturas extremas
Esguince Enfermedad Atrapado dentro Calor
Abrasión Otros Atrapado sobre Frío
Laceración (especificar) Atrapado entre Cáusticos / Ácidos
Perforación Resbalón Ruido
Cuerpo Extraño Caída a un mismo nivel Substancias Tóxicas / No Toxicas
Quemadura Térmica Caída a un nivel inferior Objetos extraños
Quemadura Química Sobre-esfuerzo
ACCIONES INMEDIATAS:
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Colocar barreras, parquear
equipos, colocar bloqueo fuera de servicio):

EQUIPO/VEHICULOS/ DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE

EQUIPO INVOLUCRADO: Compañía Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): 1,000 1,000 hasta 10,000 10,000 hasta 100,000 100,000 hasta 1M 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS
1.         
2.                          
TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL
Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO
TIPO DE VOL VOL
¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA? SI NO
MATERIAL DERRAME RECUPERADO
                         NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:          
 NOMBRES DE TESTIGOS CARGO/ EXPERIENCIA DEPARTAMENTO COMPAÑIA GUARDIA

               
                                       
                                       
ANALISIS DEL INCIDENTE
Actos Sub-estándar: Condiciones Sub-estándar:
Operar un equipo sin autorización/entrenamiento Protecciones y barreras inadecuadas
Falla al advertir EPP inadecuado o impropio
Falla al asegurar Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de advertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área de trabajo congestionada / restringida / sobre poblada
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión o incendio
Uso de equipos defectuosos Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inadecuado Peligro Medioambiental
Falla al usar EPP Exposición al ruido
Carga inadecuada Exposición a radiación
Almacenamiento inadecuado Exposición a temperaturas extremas
Levantamiento inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Posición de tarea inadecuada Ventilación inadecuada
Manutención de equipo en operación Otros (especificar)
Bromas
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
Describir los actos o condiciones sub-estándar existentes:
Actos Sub-estándar(s):

       
Condiciones Sub-estándar(s):

       
       
       
¿Qué factores de trabajo condujeron a la condición sub-estándar? Explique.
Factores de trabajo:
Liderazgo/Supervisión inadecuados
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas/Equipos inadecuadas        
Estándares de trabajo inadecuados        
Uso o desgaste excesivo        
Abuso o maltrato        
Diseño ergonómico inadecuado        
Otros (especificar)        
¿Qué factores personales condujeron al acto sub-estándar? Explique.
Factores Personales:
Capacidad física / fisiológica
inadecuada
Capacidad mental / sicológica
inadecuada
Tensión física o fisiológica
Tensión mental / sicológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivación inadecuada
Otros (especificar)     
HOJA DE TRABAJO DE ANALISIS DE CAUSAS
Ítem Descripción
¿Qué sucedió?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?        

¿Por qué?

Grafique las condiciones del incidente Indique el lugar de la lesión en el diagrama

D I I D

D = derecha I= izquierda

Indicar el tipo de INFORMACION ADICIONAL y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes / Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol y
Planos de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos Drogas
 Fecha a ser Fecha de
Plan de Acción para prevenir la recurrencia: Responsable:
completado: cumplimiento:
1.

2.

3.

4.                                   

Fecha de
¿Qué acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?
cumplimiento:
1.        

2.                  

3.                  

4.                  

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han Fecha:
implementado.
Nombre impreso y firma del              
investigador:
Comentarios Supervisor/Investigador:

Firma: Fecha: Enviado a:

Comentarios de Residente del contratista:
     

Firma: Fecha:           Enviado a:

       
Comentarios de GMI - Supervisión:
     

Firma: Fecha:           Enviado a:

       
Comentarios del Departamento de Construcción SHP:
     

Firma: Fecha:           Enviado a:

       
Comentarios del Departamento de Seguridad Industrial SHP:
     

Firma: Fecha:          
REGISTRO FOTOGRAFICO