medigraphic Artemisa

en línea

Trabajo de investigación
Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina
Crítica Y TERAPIA INTENSIVA

Vol. XXII, Núm. 2 / Abr.-Jun. 2008

pp 74-79

Poder cardiaco para valorar respuesta al reto de

dobutamina en pacientes con choque séptico
Dra. Magally Arcos Zamora,* Dr. Enrique Monares Zepeda,* Dr. Christian Sánchez Castrillo,†
Dra. Verónica Colín Espinosa,* Dr. José Eduardo Etulain González,* Dr. Manuel Poblano
Morales,‡ Dra. Janet Aguirre Sánchez,§ Dr. Jesús Martínez SánchezII

RESUMEN
Introducción: El poder cardiaco (PC) es un subrogado
de la función de bomba del corazón.
Objetivo: Evaluar la utilidad pronóstica del PC en res-
puesta al reto con dobutamina (dobu) en choque sépti-
co (CS).
Material y métodos: Estudio retrospectivo. Pacientes
con diagnóstico de CS, con monitoreo de gasto cardiaco
(GC), de enero 2006 a mayo 2007. Se midió el GC, el
PC, la disponibilidad de oxígeno (DO2), el consumo de
oxígeno (VO2) antes y una hora después de la administra-
ción de dobu. Se formaron 2 grupos (G): G 1 sobrevivien-
tes, G 2 no sobrevivientes. Se utilizaron las siguientes
fórmulas: Fórmula 1: PC = GC * (PAM-PVC) / 451.
Fórmula 2: Cambio porcentual de PC = (PC post a
dobu * 100 / PC previo a dobu) – 100.
Resultados:
SUMMARY
Introduction: The cardiac power (CP) is an estimation of
the function of the heart pump. CP is the strongest
hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock.
Methods: Objective: To evaluate the use of the CP in the
prognosis of patients with septic shock (SS). Retrospective
study, included patients (p) with diagnosis of SS with
catheter of Swan-Ganz from january 2006 to may 2007.
The CP, the delta of CP after dobutamine administration,
hemodynamic variables, and oxygen transport were
measured at the start of the study and 24 h later. The
following formulas were used:
CP = Mean arterial pressure - Central venous pressure
x cardiac output / 451
% CP change = (CP after dobutamine * 100 / CP before
dobutamine) - 100
Results:

Grupo 1 Grupo 2 Survivors Non survivors

Variable (n = 27) (n = 15) P Variable (n = 27) (n = 15) P

Edad (años) 69 (49-77) 71 (61-77) NS Age (years) 69 (49-77) 71 (61-77) NS

Estancia 8 (6-9) 4 (2-10) 0.02 Length of 8 (6-9) 4 (2- 10) 0.02
en UCI (días) stay (days)
APACHE II 27 (22-28) 29 (27-30) NS APACHE II 27 (22-28) 29 (27-30) NS
(puntos) (points)
PC previo (W) 0.7 (0.5 – 1.0) 0.8 (0.6 – 1.0) NS Previous PC (W) 0.7 (0.5-1.0) 0.8 (0.6-1.0) NS
PC post (W)
Cambio PC (%)
1.2 (1.0 – 1-5)
62 (27-100) www.medigraphic.com
0.6 (0.5 – 0.8) < 0.001
-20 (-40-25) < 0.001
Post PC (W)
PC Change (%)
1.2 (1.0-1.5)
62 (27-100)
0.6 (0.5-0.8)
-20 (-40-25)
<0.001
< 0.001

* Médico residente en Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro».
†
Coordinador del Comité Institucional de Investigación. División de Enseñanza e Investigación.
‡
Médico adscrito al Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro».
§
Sub-Jefe del Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro».
II
Jefe del Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro».
 Arcos Zamora M et al. Reto de dobutamina y poder cardiaco en choque séptico
El punto de corte para la predicción de la mortalidad
fue igual o menor de 25% en el cambio de PC con una
sensibilidad de 80% y especificidad de 85.2%, obte-
niendo un área bajo la curva ROC de 0.840. VPP 75%,
VPN 88.5%.
Conclusión: El cambio porcentual menor de 25% del
PC predice mortalidad a 28 días en pacientes con cho-
que séptico.
Palabras clave: Sepsis, poder cardiaco.
INTRODUCCIÓN
El concepto físico de poder es energía por unidad
de tiempo. La mejor forma de medir la función de
una bomba es determinar su poder hidráulico, es
decir, la relación que existe entre presión y flujo.
Recordando que el corazón es una bomba, consu-
me energía y produce un trabajo, el poder de bomba
del corazón puede ser valorado mediante el poder
cardiaco (PC) es decir la relación que existe entre
la presión arterial media (presión) y el gasto cardia-
co (flujo), con esto obtenemos la medición de la ca-
pacidad que tiene el corazón para impartir energía al
sistema arterial, lo cual mantiene un flujo con dos
componentes, uno pulsátil y otro constante. Este
concepto es conocido desde hace más de 100 años
y en la actualidad es la variable hemodinámica que
mejor se asocia con la mortalidad en pacientes con
choque cardiogénico. En un estudio previo, aún por
publicar, demostramos que el delta de poder cardia-
co al ingreso y tras 24 horas de tratamiento se co-
rrelaciona con mortalidad en la terapia intensiva.1-4
El poder cardiaco se determina mediante el pro-
ducto de flujo (para el caso del corazón: el gasto
cardiaco [GC]) y de presión del sistema al que se
expele dicho flujo (la presión de la aorta o la presión
arterial media). El poder debe determinarse en
Watts por lo que la transformación de unidades
L/min para el gasto cardiaco y mmHg para la pre-
sión arterial media puede realizarse mediante la si-
guiente fórmula:5,6
Fórmula 1:
PC (Watts) =
www.medigraphic.com
Presión arterial media – Presión venosa central x Gasto cardiaco
451
En el choque séptico (CS) se documenta disfun-
ción miocárdica. Los pacientes que sobreviven al
CS son aquellos que en las primeras horas de evo-
lución presentan dilatación y disminución de la frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo, mientras
75
The cut point to mortality prediction was ≤ 25% in %
CP´s change, with an 80% sensibility and 85.2%
specificity, obtaining an area under the ROC curve of
0.840. PPV 75%, NPV 88.5%.
Conclusion: The change of CP after the dobutamine
challenge is a good predictor of mortality in SS.
Key words: Sepsis, cardiac power.
que los pacientes que no sobreviven no muestran
estos cambios.7
El GC tiene un doble componente en la valora-
ción pronóstica del CS. Un estudio8 demostró que el
aumento del índice cardiaco (IC) > 7 L/min/m2 auna-
do a resistencias vasculares sistémicas (RVS) ba-
jas, predice mortalidad casi en un 100%, mientras
que una disminución < 0.5 L/min en el GC acompa-
ñado de RVS > 1,529 dinas s/cm5/m2 se asocian
fuertemente a sobrevida en pacientes con CS. De lo
anterior se deduce que existen 3 patrones hemodi-
námicos en los pacientes que fallecen por CS:
1. Distributivo: RVS bajas e IC preservado,
2. Cardiogénico: Disminución del IC y RVS elevadas,
3. Depresión miocárdica global tardía por falla orgá-
nica múltiple (FOM): IC disminuido y RVS dismi-
nuidas.
Los pacientes que no sobreviven al CS no son
capaces de aumentar su volumen diastólico final del
ventrículo izquierdo ni disminuyen transitoriamente
su IC. Otro grupo de mal pronóstico son aquellos
pacientes que disminuyeron su fracción de eyec-
ción y dilataron su ventrículo izquierdo en los pri-
meros días del CS, pero que no revirtieron estos
cambios al séptimo día de evolución.9
Otro punto importante es el concepto de la reser-
va cardiaca, entendiéndose ésta como la diferencia
entre el GC observado en reposo y el GC en el es-
tado de mayor esfuerzo, que puede inferirse por el
comportamiento del PC. En pacientes que fallecen
por choque cardiogénico (CC) el PC disminuye evi-
denciando una reserva cardiaca baja independiente-
mente de si la causa del choque fue corregida,
mientras que los pacientes en los que no disminuye
el PC > 0.5 W el pronóstico es favorable si se corri-
ge la causa del choque.10 En el CS las metas de re-
animación (MR) tienen un impacto bimodal en la
mortalidad, si estas metas son instituidas de mane-
ra temprana (en las primeras seis horas de estable-
cido el diagnóstico) el pronóstico mejora notable-
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2008;22(2):74-79
76
mente, pero si las metas son alcanzadas de mane-
ra tardía (más de 24 horas después de establecido
el diagnóstico) los intentos por alcanzar estas me-
tas pueden ser contraproducentes. Esto podría ex-
plicarse por una baja reserva cardiaca en los pa-
cientes que no alcanzan las MR en las primeras 6
horas y por un agotamiento de la reserva cardiaca
en los pacientes a quienes se intenta llevar a las
MR tardíamente.11,12 Por lo que es prioritario el esti-
mar la reserva cardiaca del paciente en choque
séptico que va a ser reanimado. La reserva cardia-
ca también puede ser estimada al valorar la res-
puesta tras un reto farmacológico idealmente con
dobutamina. Un estudio demostró13 la utilidad de un
reto de dobutamina en la valoración pronóstica de
pacientes en choque séptico. Ya que el gasto car-
diaco puede tener comportamientos diferentes en
las diversas etapas del choque séptico y que el po-
der cardiaco teóricamente es un mejor determinante
de la función de bomba del corazón, nosotros pro-
ponemos utilizar los cambios porcentuales del PC
tras un reto de dobutamina para detectar a pacien-
tes con baja reserva miocárdica, lo que resulta de
utilidad en el establecimiento del pronóstico.14
Fórmula 2:
Cambio porcentual de PC=
(PC previo a dobutamina * 100 / PC post dobutamina) - 100
OBJETIVO
Valorar la utilidad del PC y el cambio porcentual de
PC en respuesta al reto de dobutamina para el pro-
nóstico de pacientes en choque séptico (CS).
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos
los expedientes de pacientes con diagnóstico de CS
acorde a las definiciones de los criterios internacio-
nales13 monitorizados con catéter de Swan-Ganz de
www.medigraphic.com
enero 2006 a mayo 2007. Se determinó: edad, gé-
nero, APACHE II, días de estancia, mortalidad, dis-
ponibilidad de oxígeno en mL/min (DO2), consumo
de oxígeno en mL/min (VO2), presión arterial media
en mmHg (PAM), PVC en mmHg, IC en L/min/m2;
resistencias vasculares sistémicas en dinas s /cm5/m2
(RVS), índice de trabajo de ventrículo izquierdo
g.m/m2/latido (ITVI), velocidad de infusión de volu-
men en mL/h, tipo y dosis de vasopresores, lactato
sérico en mmol/L, péptido cerebral natriurético en
pg/dL (BNP), PC basal en Watts (W), cambio por-
centual de PC luego de una hora de infusión de do-
butamina a una dosis de 5 gammas y mortalidad a
los 28 días de ingreso al estudio.
Se excluyeron los expedientes de pacientes con
choque séptico que ingresaron a la unidad 24 horas
después del diagnóstico de choque séptico o que
tuvieran infusión de inotrópicos antes de la medición
basal de gasto cardiaco, también se excluyeron ex-
pedientes de pacientes con una infusión de dobuta-
mina inicial diferente de 5 gammas.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La descripción de las variables numéricas se hizo
con media y desviación estándar (M ± DE) o con
mediana e intervalo intercuartilar [Md (25°-75°)], la de
variables categóricas con frecuencias y porcentajes.
Se utilizó prueba t de Student, prueba χ2, prueba
exacta de Fisher o U de Mann-Whitney para las
comparaciones entre grupos según correspondía. Se
construyó curva ROC para valorar la utilidad del cam-
bio porcentual del PC en el pronóstico de mortalidad.
RESULTADOS
Un total de 42 expedientes de pacientes con diag-
nóstico de choque séptico y monitoreo de gasto car-
diaco fueron incluidos en el estudio. Se construye-
ron 2 grupos (G): G 1 sobrevivientes y G 2 no
sobrevivientes. En el G 1 un total de 27 pacientes,
con una edad de 69 (49-79) años, estatura 170 (160-
170) cm, peso real 75 (65-80) kg, APACHE II 27
(22-28) puntos, días de estancia en UCI 8 (6-9), índi-
ce cardiaco previo a dobutamina 3 (2.0-3.5) L/min/
m2, poder cardiaco previo a dobutamina 0.7 (0.5-1.0)
W. En el G 2 un total de 15 pacientes, edad de 71
(61-77) años, peso real 72 (65-80) kg, APACHE II
29 (27-30) puntos, días de estancia 4 (2-10). El
índice cardiaco previo a dobutamina 2.4 (1.9-3.7)
L/min/m2, poder cardiaco previo a dobutamina 0.8
Watts (W) (0.6-1.0). El cambio porcentual de PC en
el grupo 1 fue de 62 (27-100) %, en el grupo 2 fue de
-20 (-40 – 50) %, con una P < 0.001. El punto de
corte para la predicción de la mortalidad fue de 25%
con una sensibilidad de 80% y especificidad de
85.2% y con un área bajo la curva ROC de 0.840,
con un valor predictivo positivo de 75% y un valor
predictivo negativo de 88.5%, una razón de verosi-
militud positiva de 5.41, una razón de verosimilitud
negativa de 0.23 y una razón inversa negativa de
verosimilitud de 4.26.
 Arcos Zamora M et al. Reto de dobutamina y poder cardiaco en choque séptico

77

Cuadro I. Características generales, hemodinámicas y de oxigenación de la población estudiada con relación a mortalidad.

Variable Grupo 1 (n = 27) Grupo 2 (n = 15) P

Edad (años) 69 (49-77) 71 (61-77) NS

APACHE II (puntos) 27 (22-28) 29 (27-30) NS
BNP (pg/mL) 430 (190-500) 500 (350-1,014) NS
IC (L/min/m2) 3 (2.1-3.5) 2.4 (1.9-3.5) NS
PVC (mmHg) 17 (14-19) 15 (12-18) NS
IRVS (Dinas s/cm5/m2) 1,560 (1,000-2,150) 1,181 (1,033-1,892) NS
ITVI (g.m/m2/latido) 30 (23-40) 29 (30-32) NS
PaO2/FiO2 (mmHg) 115 (90-170) 100 (83-129) NS
PEEP (cmH2O) 8 (5-12) 9 (5-10) NS
VO2 (mL/min) 120 (110-180) 140 (120-160) NS
PC previo (W) 0.7 (0.5-1.0) 0.8 (0.6-1.0) NS
PC post (W) 1.2 (1.0-1.5) 0.6 (0.5-0.8) < 0.001
Cambio PC (%) 62 (27-100) -20 (-40-25) < 0.001
Estancia en UCI (días) 8 (6-9) 4 (2-10) 0.02

Cuadro II. Utilidad del cambio porcentual del poder 1.0

cardiaco con punto de corte en 25% o menos para la
predicción de mortalidad de pacientes en choque séptico.

Variables operativas .75

Sensibilidad (%) 80.00

Sensibilidad

Especificidad (%) 85.20

Valor predictivo positivo (%) 75.00 .50
Valor predictivo negativo (%) 88.50
Razón de verosimilitud positiva 5.41
Razón de verosimilitud negativa 0.23
Inverso de razón de verosimilitud negativa 4.26 Área = 0.848
.25

CONCLUSIÓN
0
0 .25 .50 .75 1.0
El cambio porcentual del poder cardiaco tras un reto 1 - Especificidad
de dobutamina ayuda a identificar a pacientes en
choque séptico con alto riesgo de mortalidad en las Figura 1. Curva ROC del cambio porcentual del poder
primeras 24 horas de ingreso al Servicio de Cuida- cardiaco para la predicción de mortalidad en pacientes
dos Intensivos, probablemente porque esta prueba en choque séptico.
puede estimar el grado de reserva cardiaca. Enton-
ces es posible que tengamos una maniobra diag- del VO2 o la hibernación mitocondrial15 serían más

cientes que pueden beneficiarse con medidas

www.medigraphic.com
nóstica terapéutica que nos permite clasificar a pa- apropiadas para estos pacientes. Esta clasificación
de pacientes potencialmente respondedores y po-
agresivas para llegar a las metas preestablecidas tencialmente no respondedores sería indiferente del
(pacientes con reserva cardiaca suficiente, es decir tiempo trascurrido desde el diagnóstico de choque
un cambio porcentual de poder cardiaco > 25% tras séptico. Si la reserva cardiaca es insuficiente den-
ESTE
el retoDOCUMENTO ES ELABORADO
de dobutamina) POR MEDIGRA-
y aquéllos donde el intento tro de las primeras seis horas de reanimación el
PHIC
de llegar a metas concretas sea contraproducente reto de dobutamina puede identificar a estos pacien-
(reserva cardiaca disminuida, cambio porcentual de tes, si transcurridas más de seis horas se inicia la
poder cardiaco < 25% tras el reto de dobutamina) y reanimación, el reto de dobutamina identifica a pa-
donde otras metas propuestas como la disminución cientes que aún pueden responder favorablemente a
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2008;22(2):74-79
78
una reanimación agresiva, esta propuesta debe ser
valorada en futuros estudios.
AGRADECIMIENTOS Y/O PATROCINIO
No existen patrocinio ni conflicto de interés con nin-
guna institución u organización.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nicholls W. Haemodynamics. J Physiol 1896;20:407-426.
2. Evans CL. The velocity factor in cardiac work. J Physiol
1918;52:6-14.
3. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN,
Webb JG, LeJemtel TH, Cotter G. SHOCK investigators.
Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate
of mortality in cardiogenic shock: a report from the
SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004;44:340-8.
4. Monares E, Arcos M. Delta de poder cardiaco en choque
séptico (artículo por publicar).
5. Firstenberg MS, Armstrong G, Greenberg NL, Garcia
MJ, Thomas JD. Different estimates of cardiac power:
relationship to altered loading conditions. Computers in
Cardiology 2002;29:713-6.
6. Cotter G, Williams SG, Vered Z, Tan LB. Role of cardiac
power in heart failure. Currt Opin in Cardio 2003;18
(3):215-22.
7. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic
shock. Critical Care Medicine 2003;31(3):946-955.
8. Baumgartner J, Vaney C, Perret C. An extreme form of
hyperdynamic syndrome in septic shock. Intensive Care
Med 1984;10:245-249.
www.medigraphic.com
9. Parker SM, Shelhamer JH, Natanson C, Alling DW, Pa-
rrillo JE. Serial cardiovascular variables in survivors
and non-survivors of human septic shock: heart rate as
an early predictor of prognosis. Crit Care Med 1987;15:
923-929.
10. Lupi HE, Chuquiure VE, González PH et al. El poder car-
díaco un instrumento del pasado, posiblemente una he-
rramienta moderna en la valoración: clínica, terapéutica y
pronóstica del choque cardiogénico por síndrome isqué-
mico coronario agudo. Arch Cardiol Mex 2006;76:95-108.
11. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al. A trial of goal-orien-
ted hemodynamic therapy in critically ill patients: SvO2
Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025-1032.
12. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.
13. Vallet B, Curtis SE, Chopin C. Prognostic value of the do-
butamine test in patients with sepsis syndrome. Critical
Care Medicine 1995;23(2):415.
14. Vincent JL, Roman A, De Backer D, Kahn RJ. Oxygen
uptake/supply dependency: effects of short-term dobuta-
mina infusion. Am Rev Respir Dis 1990;142:2-8.
15. Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced
cardiac dysfunction. Critical Care Medicine 2007;35:
1599-1608.
Correspondencia:
Dra. Magally Arcos Zamora.
The American British Cowdray Medical Center I.A.P.
Sur 136 Núm. 116, Colonia Las Américas,
Delegación Álvaro Obregón, 01120, México, D.F.
Apartado Postal 18901.
Tel: 55 64 59 30 Cel: 045 55 23 14 43 60
magaarcos@hotmail.com
 Arcos Zamora M et al. Reto de dobutamina y poder cardiaco en choque séptico

79

Ficha de Recolección de Datos

Protocolo: Reto de dobutamina y poder cardiaco en choque séptico
Identificación

Nombre: Fecha de ingreso: Cama Edad: años

Género: 0 F 1 M Expediente: Peso: kg Tipo de paciente: 0 Médico 1 Quirúrgico Conversión a Qx: 0 No 1 Sí

Categorías DXS No Sí No Sí No Sí No Sí
Qx cardiovascular 0 1 Qx abdominal 0 1 Qx neumológica 0 1 Broncoaspiración 0 1
SICA 0 1 STD 0 1 Neumonía 0 1 TEP/TVP 0 1
Qx neurológica 0 1 Urológico 0 1 EPOC exacerbado 0 1 EAP 0 1
Neurológico médico 0 1 Ginecológico 0 1 Asma 0 1 Trauma 0 1
Dx de ingreso:

Basal 6h 12 h 24 h

APACHE II Horas de Dx de choque antes de ingreso a UCI:

SOFA Fecha Ingr. al hosp.:
Poder cardiaco previo a dobuta Fecha Ingr. a UTI/UCI:
DO2 previo a dobuta Fecha egreso hosp.:
VO2 previo a dobuta Días UTI:
SaO2 (%) Días hospital
O2ER
GC (L/min) post-dobuta No Sí
Mortalidad a 28 días 0 1
Poder cardiaco post a dobuta
DO2 post-dobuta
VO2 post-dobuta
Norepinefrin (gamma)
Volumen infundido mL/h
Balance previo a debuta

www.medigraphic.com