PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA

1. PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA INVASIVAS

PRUEBA DE SECRETINA–COLECISTOQUININA (PANCREOZIMINA) O

SECRETINA–CERULEÍNA (PSC)

La principal prueba invasiva, la prueba de secretina, se denomina también directa

porque se estimula la secreción del páncreas mediante la administración intravenosa de
secretina y colecistoquinina o ceruleína. Es la prueba de elección para el
diagnóstico de pancreatitis crónica en fase precoz y el "patrón oro" para el diagnóstico de
insuficiencia pancreática como causa de esteatorrea. Sin embargo, es
desagradable para los pacientes, laboriosa de realizar, difícil de interpretar y cara, por lo
que generalmente sólo está disponible en centros de referencia. Además, existe una gran
variabilidad entre los diferentes laboratorios, por lo que ha sido imposible una
estandarización.

Tras una completa aspiración del contenido gástrico, se introduce una sonda de doble luz
hasta el duodeno. Se estimula la secreción pancreática mediante la administración
intravenosa de secretina y colecistoquinina (o ceruleína) y posteriormente se obtienen las
muestras de líquido duodenal. La presencia de una disminución en la
concentración de bicarbonato, o en la producción de enzimas, indica la existencia de
insuficiencia pancreática exocrina. La concentración de bicarbonato es el criterio que
mejor discrimina entre pacientes con y sin enfermedad pancreática. En función de los
resultados se puede realizar una estadificación por grados de la insuficiencia
pancreática exocrina.

Es difícil determinar con precisión la sensibilidad de esta prueba por ser de referencia. La
sensibilidad para el diagnóstico de pancreatitis crónica es de aproximadamente el 90%,
pero no del 100%. Un 5% de los pacientes con pancreatitis crónica calcificante tiene una
prueba de función normal. Si se realiza adecuadamente, la prueba de
secretina tiene una especificidad del 90% al 100%, evitando los falsos positivos que
pueden darse en pacientes con esteatorrea no pancreática, hecho frecuente en las
pruebas no invasivas. Es importante la comparación con la pancreatografía
endoscópica, ya que la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y
la PSC son las pruebas disponibles en la actualidad más sensibles y específicas
para el diagnóstico de pancreatitis crónica, especialmente en estadios precoces. En
estadios avanzados, la concordancia entre ambas pruebas es alta y se acerca al 100%.
Sin embargo, algunos pacientes presentan insuficiencia pancreática exocrina
con ductos normales y viceversa. La discordancia en formas leves y moderadas está
entre el 15 y el 25% y la mayoría presentan una pancreatografía alterada con una función
secretora normal, lo que indica que la CPRE tiene mayor sensibilidad o más falsos
positivos. Los pacientes con un sistema ductal alterado y una función
pancreática normal sólo desarrollan pancreatitis crónica clínica tras un largo
periodo de tiempo. La mayoría de estos pacientes han presentado previamente
una pancreatitis aguda, por lo que las alteraciones ductales son realmente
cicatrices y no auténticos signos de enfermedad crónica. En los pacientes ancianos
también pueden existir alteraciones en la pancreatografía sin significado patológico.
Por el contrario, pacientes con pruebas defunción alteradas y un sistema ductal
inicialmente normal, desarrollan posteriormente cambios ductales y, por tanto, pancreatitis
crónica. La prueba de secretina es superior a la pancreatografía en dos áreas
problemáticas: pacientes ancianos y tras un episodio de pancreatitis aguda; en
ambos casos existen pequeñas alteraciones en la pancreatografía con una función
secretora bien preservada. En cualquier caso, ambas pruebas deben ser usadas de
forma complementaria para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Para reducir
costes y tiempo se han introducido las pruebas invasivas realizadas con la ayuda
del endoscopio. En la llamada prueba de secretina intraductal, tras la administración de
secretina se miden durante sólo 10 minutos las concentraciones de bicarbonato y la
producción de enzimas pancreáticas en la secreción duodenal obtenida mediante
canulación del conducto pancreático principal. Comparada con la prueba de secretina,
existe una correlación significativa de todos los parámetros excepto en la producción de
lipasa.

PRUEBA DE LUNDH

En esta prueba la estimulación de la secreción pancreática se realiza mediante la

administración de una comida estándar. El contenido duodenal se aspira en cuatro
ocasiones cada 30 minutos y se realiza la determinación de enzimas. En la práctica, esta
prueba no se realiza en la actualidad por sus limitaciones:

a) Puesto que la prueba depende de la liberación endógena de

secretina y colecistoquinina, los resultados pueden alterarse cuando existe daño
mucoso, como por ejemplo en la enfermedad celíaca. Por tanto, no puede distinguir
entre malabsorción pancreática y no pancreática.

b) La liberación de hormonas depende de la integridad de la anatomía

gastroduodenal y los resultados pueden verse alterados en pacientes sometidos a cirugía,
como la gastrectomía parcial Billroth II.

c) No se puede determinar la capacidad de secreción de volumen y bicarbonato.

2. PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA NO INVASIVAS

ISOAMILASA PANCREÁTICA Y TRIPSINA INMUNORREACTIVA EN SUERO

Aunque la determinación de enzimas pancreáticas en suero (amilasa, lipasa) es

esencial para el diagnóstico de pancreatitis aguda, no es útil en el diagnóstico de
pancreatitis crónica. Si bien unos niveles bajos de enzimas pancreáticas se
han propuesto como indicativos de insuficiencia pancreática, su sensibilidad es baja, con
valores predictivos positivos aceptables sólo en grados avanzados de insuficiencia.
Además, unos niveles normales no excluyen el diagnóstico. Por tanto, en la
insuficiencia pancreática podemos encontrar unos valores de enzimas pancreáticas en
suero bajos, elevados o normales. En un estudio realizado con 180 pacientes, se
comparan estas determinaciones con la prueba de secretina-CCK. Ambas enzimas
muestran una elevada especificidad en pacientes con enfermedades no pancreáticas:
98,5% la isoamilasa pancreática y 96,3% la tripsina inmunorreactiva. Sin embargo, la
sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina es baja:
isoamilasa pancreática 45,1% y tripsina inmunorreactiva 45,1%. Por tanto, la
isoamilasa pancreática no tiene suficiente sensibilidad para ser utilizada como método de
cribado de insuficiencia pancreática exocrina, pero por su elevada especificidad puede ser
útil para determinar la etiología de una esteatorrea.

ACTIVIDAD DE QUIMIOTRIPSINA Y CONCENTRACIÓN DE ELASTASA 1 EN HECES

La presencia de niveles bajos de quimotripsina o elastasa 1 en heces

indican la existencia de insuficiencia pancreática exocrina. La sensibilidad
diagnóstica de la quimotripsina fecal es elevada en pacientes con insuficiencia
pancreática exocrina grave. Inicialmente se emplearon métodos titrimétricos, los cuales
eran difíciles de realizar y no muy específicos. Se han sustituido por métodos fotométricos
usando un polipéptido sintético, más específicos. Los nuevos sistemas fotométricos tienen
una sensibilidad del 80-90% en la detección de insuficiencia pancreática exocrina grave
definida mediante la prueba de secretina-CCK, y una especificidad de 73-89%. Sin
embargo, para la detección de una insuficiencia pancreática leve-moderada la
sensibilidad puede ser tan baja como del 21%. Puede haber además falsos positivos y
falsos negativos. Se consideran normales valores por encima de 3 U/g de peso seco.
La alta fiabilidad de esta prueba en la insuficiencia pancreática grave y la facilidad para
realizar la prueba ha hecho que la quimotripsina fecal sea particularmente útil en la
valoración de los niños con fibrosis quística.

La elastasa 1, al contrario que otras enzimas pancreáticas, no se degrada durante el

tránsito por intestino y la concentración en heces es 5 a 6 veces más alta que en el
aspirado duodenal. La elastasa en heces se correlaciona con la elastasa duodenal y con
la producción duodenal de enzimas. La determinación está disponible
comercialmente por técnica ELISA, usando dos anticuerpos monoclonales específicos. Al
detectarse por anticuerpos monoclonales contra elastasa humana, los resultados no se
ven afectados por los suplementos orales con enzimas pancreáticas. Se consideran
normales valores por encima de 175-200 mg/g de peso seco.

La fiabilidad de la elastasa fecal no es uniforme en los estudios realizados. La prueba de

referencia es variable, comparándose con la prueba de secretina-CCK o con el
diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ecografía, TC o CPRE. Son
contradictorios los resultados de los estudios en los que se ha comparado con la
prueba de secretina-CCK. Lankisch encuentra una sensibilidad muy baja en pacientes con
insuficiencia pancreática leve o moderada, mientras que en el estudio de Löser la
sensibilidad es del 100% en pacientes con insuficiencia pancreática moderada y grave.
Sin embargo, en este último trabajo, puede haberse infravalorado la gravedad de la
insuficiencia pancreática exocrina, ya que la proporción de pacientes con diabetes
mellitus era alta en el grupo con insuficiencia pancreática exocrina leve-moderada, algo
que se suele ver en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina grave. La
sensibilidad de la elastasa fecal en la insuficiencia pancreática exocrina grave
(diagnóstico realizado mediante prueba de secretina-CCK) o en la pancreatitis crónica
grave (diagnóstico realizado mediante CPRE y TC) es del 82 - 100%. Sin embargo, en
insuficiencia pancreática exocrina leve o pancreatitis crónica leve la sensibilidad va del 0
al 47%. Las conclusiones que se pueden sacar de los artículos publicados hasta la
fecha son:

1. La sensibilidad diagnóstica de la elastasa fecal es baja en pacientes con

estadios precoces de insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo, es buena en
pacientes con estadios graves, con esteatorrea; y sus niveles se correlacionan
con el estadio de la pancreatitis crónica, de forma que los pacientes con estadios
más graves de pancreatitis crónica presentan los niveles más bajos de elastasa fecal.

2. Comparada con la quimotripsina en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina

o pancreatitis crónica, tiene una sensibilidad mayor y una especificidad similar.

3. Comparada con la prueba de pancreolauryl en el diagnóstico de insuficiencia

pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene sensibilidad similar pero mayor
especificidad, al no verse tan influida por alteraciones gastrointestinales, principalmente la
gastrectomía parcial.

4. Los resultados presentan poca variabilidad entre muestras, incluso menor que la
quimotripsina fecal.

5. Ofrece buena estabilidad a temperatura ambiente durante al menos una

semana, lo que evita falsos resultados durante el procesamiento de las
muestras.

6. El principal problema son los falsos positivos en pacientes con esteatorrea

secundaria a enfermedad del intestino delgado, sobre todo en relación con
sobrecrecimiento bacteriano (consumo por las bacterias de la elastasa durante su
tránsito intestinal), intestino corto y pacientes con diarrea acuosa (por dilución de
la muestra).

Por tanto, presenta los mismos problemas que otras pruebas de función pancreática no
invasivas por la baja sensibilidad diagnóstica en formas precoces, con la ventaja de su
mayor sencillez

GRASA EN HECES

En la introducción ya se ha apuntado que la valoración cuantitativa de grasa en heces

(48-72 horas, <7 g de grasa en 24 horas para una dieta con 100 g de grasa) es el "patrón
oro" para establecer el diagnóstico de malabsorción, aunque no puede definir si la
insuficiencia pancreática es la causa. La esteatorrea aparece cuando se ha
perdido el 90% de la función pancreática.

PRUEBA DEL PANCREO-LAURYL

Esta prueba se basa en la hidrólisis del dilaurato de fluoresceína, administrado por vía
oral junto un desayuno estándar, por la colesterolesterasa pancreática, liberándose
fluoresceína, que se absorbe en intestino, se conjuga en hígado, se libera a la sangre y se
excreta por orina. Para su realización debe suspenderse, desde cinco días antes, el
tratamiento con enzimas pancreáticas, así como con vitamina B12 y preparados con
sulfapiridina para no provocar interferencias. Según normas del fabricante, se
administran fluoresceína esterificada (fluoresceína dilaurato) y dos días después,
como control, fluoresceína no esterificada. La administración de la fluoresceína de
control permite corregir los resultados anormales por alteración de la
absorción intestinal, distribución o excreción de fluoresceína. Durante las 10 horas
siguientes a la administración de fluoresceína se recoge la orina y se mide la fluoresceína
en orina, calculándose el porcentaje relativo de la excreción urinaria de
fluoresceína. Se consideran anormales valores menores del 20% y normales por encima
del 30%. Entre20 y 30% el resultado no es concluyente. Tanto en la prueba del
pancreolauryl como en la prueba de la bentiromida los resultados se pueden determinar
en suero o en orina, pero la determinación en suero es más sencilla de realizar y se
eliminan errores derivados de la recogida de orina. La prueba de pancreolauryl es
probablemente la mejor prueba de función pancreática exocrina no invasiva por su mayor
sensibilidad en grados moderados de disfunción pancreática. En la insuficiencia
pancreática grave, la sensibilidad se acerca al 100% y, al menos en un estudio, al
93% en grados moderados. En otros estudios, la sensibilidad en grados leves o
moderados de insuficiencia pancreática es tan baja como el 40%. Puede haber
falsos positivos en pacientes con gastrectomía, enfermedad hepatobiliar o
enfermedad de la mucosa del intestino delgado como enfermedad celíaca o
enfermedad inflamatoria intestinal, obteniéndose una especificidad entre el 46 y
el 97%, dependiendo de las características del grupo control. En la llamada
prueba del pancreolauryl modificada, se mejoran los resultados mediante la
administración intravenosa de secretina inmediatamente antes y de
metoclopramida inmediatamente después del desayuno estándar, midiendo los niveles
séricos de fluoresceína cada 30 minutos durante 4 horas. Esta modificación produce un
pico sérico de fluoresceína más precoz y mejora la discriminación entre sujetos normales
y pacientes con pancreatitis crónica con deterioro moderado de la función renal. Se ha
analizado la eficacia clínica en el diagnóstico de pancreatitis crónica de la prueba de
pancreolauryl modificada comparando con CPRE como estándar de referencia,
obteniendo una sensibilidad del 82% y una especificidad del 91%, usando un valor de
corte de 4,5 mg/ml; en pacientes con pancreatitis crónica leve o moderada (según
criterios de Cambridge) la sensibilidad fue del 52%. La sensibilidad de la prueba
puede ser aún mayor si  se optimiza el cálculo de la concentración de
fluoresceína aplicando un factor de calibración específico de la muestra, alcanzando una
sensibilidad del 75 y 100% en pacientes con pancreatitis crónica leve y moderada,
respectivamente

PRUEBA DE LA BENTIROMIDA

Esta prueba se basa en la liberación de ácido para-aminobenzoico (PABA) a partir deBz-

Ty-PABA por la acción de la quimotripsina pancreática. Se administra Bz-Ty-PABA por vía
oral junto con una comida estándar y se recoge la orina durante las 6 a 9 horas
siguientes. Se determina el PABA en orina y se calcula el porcentaje de
PABA excretado por orina. Se considera normal la excreción urinaria del 50% o más de la
dosis administrada. Al contrario que en la prueba del pancreolauryl, no está
adecuadamente estandarizada la dosis administrada, la estimulación pancreática y el
tiempo de recogida de la orina. Como ya se ha comentado, la prueba se ha optimizado al
obtener los resultados en suero en lugar de en orina. En cualquier caso, esta prueba no
se utiliza en la actualidad por la imposibilidad de obtener el reactivo.

PRUEBA DEL ALIENTO CON C13 O C14

Existen varias pruebas del aliento para determinar la función pancreática de forma
indirecta, en las cuales trioleína, trioctanoína, tripalmitina y colesterol-octanoato se usan
como sustancias marcadas con C13 o C14. En 1989, G. Vantrappen y su grupo
desarrollaron una prueba del aliento en la cual se usaba una nueva sustancia, un
triglicérido sintético "mezclado" (1,3 distearil, 2[carboxilC13] octanoil glicerol). La
prueba del aliento con triglicérido mezclado tiene una excelente correlación con la
producción máxima de lipasa tras la estimulación hormonal, indicando que es una prueba
excelente de determinar de forma indirecta la actividad de lipasa en el
duodeno. Sin embargo, en el diagnóstico de la insuficiencia pancreática exocrina,
tiene una sensibilidad baja en casos leves y la elastasa fecal es una prueba más sencilla,
más barata y con mayor sensibilidad y especificidad. Por este motivo, no es
una prueba útil en la práctica clínica diaria y su principal utilidad es monitorizar el
efecto del tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas en pacientes con
insuficiencia pancreática exocrina. Aunque la evaluación del régimen óptimo de
tratamiento con enzimas pancreáticas se realiza mediante parámetros clínicos (ganancia
de peso, características de las heces, etc.), la prueba del aliento con triglicérido marcado
puede ser útil para determinar la dosis en algunos casos difíciles. Por otro lado, esta
prueba se debe estandarizar, ya que existen determinadas circunstancias externas como
el ejercicio, que pueden influir en los resultados.
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO PANCREÁTICO
Pruebas para evaluar daño pancreático:
AMILASA:

 Enzima que digiere carbohidratos

 Incrementa en la pancreatitis
 La necrosis pancreática libera la amilasa
 Se pueden observar algunos falsos positivos de pancreatitis
 Se elimina por vía renal, incrementos ligeros ocurren en enfermedad renal o
disminución de la TFG
LIPASA

 Enzima que digiere grasas

 Incremento significativo en la Pancreatitis y Necrosis
 Se pueden observar algunos falsos positivos en Pancreatitis
 Se elimina por vía renal, incrementos ligeros ocurren en enfermedad renal o
disminución de la TFG
TRIPSINA INMUNOREACTIVA SERICA (TLI)

 El tripsinógeno es una Pro-enzima producida por las células acinares

pancreáticas, es activada a tripsina por una enteroquinasa y normalmente niveles
bajos son liberados en sangre
 La prueba inmunológica detecta tripsina o tripsinógeno en suero (plasma)
 Detecta Insuficiencia Pancreática Exocrina (IPE)
 Disminuye en La Pancreatitis, pero no es frecuentemente usada para su
diagnostico
 No está ampliamente disponible
EXAMEN EN HECES

 Normalmente las lipasas digieren grasas

 Los triglicéridos no se tiñen
 Se utiliza para evidenciar insuficiencia pancreática exocrina, deficiencia de lipasas
 Vemos glóbulos de triglicéridos teñidos de naranja
 El resultado es positivo a grasa no desdoblada
INTERPRETACIÓN:
 ESTEATORREA
 o
Exceso de grasas en heces
o
Se realiza la Tinción de Sudan y nos detecta ácidos grasos neutros o
triglicéridos no digeridos
o La siguiente prueba es para grasas no desdoblada:
 Jabones de ácidos grasos y monoglicéridos
 Estos se forman por la acción de las lipasas sobre los triglicéridos
o La prueba para grasas desdobladas:
 Adicción de ac acético a las heces y el colorante de Sudan más
calor
 El exceso de H+ remueve los Na+ y K+
o Los ácidos grasos presentes ahora si pueden ser teñidos
o Frecuentemente no hay grasas desdobladas en heces
o A mayor cantidad de grasas desdobladas en heces que hay malabsorción
 MALA-ABSORCIÓN VS MALA-DIGESTIÓN

MALA-ABSORCIÓN  MALA-DIGESTIÓN
o Se caracteriza por esteatorrea con o Se caracteriza por esteatorrea con
grasa desdoblada grasa no desdoblada
o Las heces contienen acidos grasos o Las heces contienen triglicéridos

 AMILORREA
o Presencia de gránulos de almidón en heces
o La prueba evalúa la acción de la amilasa pancreática
o Mezclar las heces con Iodo
o Resultado: Tinción de negro a azul-verdoso
o La prueba positiva implica mala-digestión
 CREATORREA
o Presencia de fibras de músculo esquelético en heces
o Las muestras positivas son raras aun en IPE
o Pocos alimentos de la dieta de los perros contienen carne
o Observar las estrías cruzadas de las fibras
o Una prueba positiva, nos indica una pérdida de proteasas y en
consecuencia mala digestión