RESUCITACIÓN

FLUIDOTERAPIA
DROGAS VASOACTIVAS Pablo Vidal Cortés
Pablo.Vidal.Cortes@sergas.es
FEA Medicina Intensiva. EOXI Ourense
 Introducción
1 La sepsis y el shock séptico son
emergencias médicas y el tratamiento y la
resucitación deben iniciarse los antes
posible

2 “Pilares” del tratamiento de la sepsis:

1. Antibioterapia
2. Control del foco
3. Resucitación

3 Resucitación
 Fluidoterapia
 Drogas vasoactivas
 Monitorización
 Protocolos
Protocolos

ECA. Unicéntrico
263 pacientes con sepsis grave y shock séptico
Resucitación en la sepsis

Mortalidad Tto estándar EGDT RR (IC 95%) p

0.58 (0-38-
Hospitalaria 46.5 30.5 <0.01
0.87)
0.58 (0.39-
28 días 49.2 33.3 0.01
0.87)
0.67 (0.46-
60 días 56.9 44.3 0.03
0.96)
Reducción de la mortalidad a los 28 días, 60 días y hospitalaria
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
Protocolos
Debido a los resultados de este estudio, durante años, la resucitación en la sepsis
se realizó siguiendo el protocolo de “Resucitación precoz guiada por objetivos”

Polémica en torno a este estudio:

 Estudio unicéntrico
 Empleo de variables controvertidas o no validadas para guiar la resucitación
 Gran número de pacientes transfundidos
 …

Tres ensayos clínicos publicados en 2014-2015 intentaron reproducir los resultados

de Rivers et al
 Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, et al. Goal-directed
resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-506.
 Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, et al. A randomized trial of
protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-93.
 Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Trial of early,
goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-11.
Protocolos

EGDT: No beneficio en supervivencia

EGDT: mayor necesidad de ingreso en UCI

 Rowan KM, Angus DC, Bailey M, Barnato AE, Bellomo R, Canter RR, et al. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock - A Patient-Level Meta-
Analysis. N Engl J Med. 2017;376(23):2223-34.
 Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellomo R, Chong CR, Coats TJ, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for
septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med. 2015;41(9):1549-60
Protocolos

No beneficio demostrado de un protocolo de

resucitación
Fluidoterapia
Cristaloides
 “Clásicos”
• Suero salino 0,9% “Fisiológico”, pero hipertónico y ácido
respecto al plasma.
 Balanceados
• Composición más parecida al plasma.
• Menor concentración de sodio y cloro.
¿Qué • Utilizan otros “tampones”: lactato, acetato, malato o
gluconato.
Fluidos? • Capacidad de expansión similar a cristaloides clásicos.

Coloides
 Naturales Contienen partículas con alto peso
• Albúmina molecular con menor difusión (teórica) a
través de la membrana capilar
 Artificiales
Aumentan la presión oncótica
• Dextranos Mayor capacidad de expansión de espacio
• Gelatinas intravascular (teórica)
• Almidones (HES)
Fluidoterapia
Reducción de mortalidad (análisis
1 subgrupo SAFE).
 Finfer S, et al. Int Care Med 2011; 37 (1):
86-96

Reducción de mortalidad en shock

2 séptico (análisis post hoc).
¿Qué  Caironi P, et al. NEJM 2014; 370 (15): 1412-21

Fluidos? 4 metaanálisis recientes.

 Reducción mortalidad subgrupo shock séptico.
Cristaloides 3  Reducción mortalidad incluyendo únicamente 3
ECA (SAFE, ALBIOS, EARSS).
vs albúmina 


Jiang L, et al. PLoS One 2014; 9 (12): e114666
Patel A, et al. BMJ 2014; 349: g4561
Xu JY, et al. Crit Care 2014; 18 (6): 702
 Wiedermann CJ, et al. Int Care Med 2014; 40 (2):
160-70
Fluidoterapia
Ringer Lactato vs HES 200/0,5.
 No diferencias en mortalidad.
1  HES: Relación dosis-dependiente con
necesidad de TRR y mortalidad.
 Brunkhorst FM, et al. NEJM 2008; 358 (2): 125-139

¿Qué 2
Ringer acetato vs HES 130/0,4.
 HES: Mayor mortalidad y mayor necesidad de

Fluidos? TRR.
 Perner A, et al. NEJM 2012; 367

Cristaloides Metaanálisis
 HES: mayor riesgo de fracaso renal y necesidad

vs coloides 3 de TRR.
 HES: mayor riesgo de muerte a los 90 días.
 Serpa Neto A, et al. J Crit Care 2014; 29 (1); 185 e1-7

sintéticos
“Recomendamos cristaloides como fluido de elección para la resucitación
inicial y la reposición de la volemia en pacientes con sepsis y shock séptico
(recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)”

“Sugerimos el empleo de albúmina asociada a los cristaloides en la

resucitación inicial y la reposición de la volemia en pacientes con sepsis y
shock séptico cuando necesiten un aporte elevado de cristaloides
(recomendación débil, calidad de la evidencia baja)”

“Recomendamos no usar almidones para la reposición de la volemia en

pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación fuerte, calidad de la
evidencia alta)”

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77
Fluidoterapia ¿Qué Fluidos?
53.448 pacientes con shock séptico
Estudio retrospectivo. Fluidoterapia en las primeras 48 horas
Propensity score.

2 grupos
Pacientes que sólo reciben cristaloides clásicos en las primeras 48 horas
Pacientes que reciben cristaloides clásicos y balanceados
Subgrupos en función de la proporción

Combinación vs clásicos
RR mortalidad hospitalaria
0.86 (IC 95%: 0.78-0.94), p=0.001

Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, et al. Association between the choice of IV
crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis*. Crit Care Med. 2014;42(7):1585-91.
 Fluidoterapia
 Beneficios teóricos, especialmente a nivel renal
• No evidencia reducción de la incidencia de
1 fracaso renal.
• No evidencia de reducción de mortalidad
hospitalaria.

¿Qué  Indicación en pacientes que presentan acidosis

metabólica hiperclorémica en el contexto de la

Fluidos? 2 resucitación.
• Tratamiento combinado (cristaloides
“clásicos” + balanceados): posible
beneficio.
Cristaloides  Coste de cristaloides balanceados significativamente
clásicos vs 3 
más alto.
Contienen potasio (precaución en insuficiencia renal).

balanceados
 Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients
in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(16):1701-10.
 Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, et al. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among
critically ill adults with sepsis*. Crit Care Med. 2014;42(7):1585-91.
 Serpa Neto A, Martin Loeches I, Klanderman RB, Freitas Silva R, Gama de Abreu M, Pelosi P, et al. Balanced versus isotonic saline resuscitation-a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials in operation rooms and intensive care units. Ann Transl Med. 2017;5(16):323.
Fluidoterapia.

“Sugerimos utilizar tanto cristaloides balanceados como suero

salino para la resucitación con fluidos de pacientes con sepsis
o shock séptico”.
Recomendación débil. Bajo nivel de evidencia.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77
Fluidoterapia ¿Qué Fluidos?

Lyu PF, Murphy DJ. Economics of fluid therapy in critically ill patients. Curr Opin Crit Care. 2014;20(4):402-7.
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?
En pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis se
recomienda la administración de, al menos, 30 ml/kg de
cristaloides en las primeras 3 horas.
1 Esta recomendación no está respaldada por la evidencia científica, pero se ha
asumido como tratamiento inicial estándar.

Tras la resucitación inicial, la fluidoterapia debe ser guiada por

la reevaluación frecuente del estado hemodinámico.

2 Valorar riesgo/beneficio de la administración de fluidos.

¿respuesta?
Recomendación muy genérica e inespecífica.

Se recomienda “cargas de fluidos” mientras el paciente mejore.

3
Si el paciente no mejora… o si empeora…

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?

AUC ROC: 0.58 (IC 95%: 0.49-0.67) AUC ROC: 0.63 (IC 95%: 0.55-0.70)

Parámetros estáticos (PVC, PCP) no predicen la respuesta a fluidos

No deben emplearse para guiar administración de fluidos.
Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict
hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?
Las variables dinámicas (VPP, VVS, VPS) tienen una buena capacidad de predecir la
respuesta a fluidos.

Predicción respuesta a fluidos mediante variables

dinámicas
 Necesario ritmo sinusal (RR constante)
 No esfuerzo inspiratorio (VT constante)
 Falsos negativos con ventilación protectora

Podemos mejorar su rendimiento

 Ajuste por volumen tidal
 Ajuste por cambios en P pleural
 Ver respuesta ante aumento de volumen tidal

 Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a
systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;37(9):2642-7.
 Liu Y, Wei LQ, Li GQ, Yu X, Li GF, Li YM. Pulse Pressure Variation Adjusted by Respiratory Changes in Pleural Pressure, Rather Than by Tidal Volume, Reliably
Predicts Fluid Responsiveness in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med. 2016;44(2):342-51.
 Myatra SN, Prabu NR, Divatia JV, Monnet X, Kulkarni AP, Teboul JL. The Changes in Pulse Pressure Variation or Stroke Volume Variation After a "Tidal Volume
Challenge" Reliably Predict Fluid Responsiveness During Low Tidal Volume Ventilation. Crit Care Med. 2017;45(3):415-21
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?
Elevación pasiva de piernas
 Simula una administración de una carga de alrededor de 300 ml.
 Es reversible (al bajar las piernas de nuevo).

 Debemos valorar su efecto en el gasto cardíaco

(no en TA  falsos negativos).
 Válido en pacientes no intubados.
 Válido en pacientes con arritmias.

Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising
for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med.
2010;36(9):1475-83.
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?
A pesar de que las variables dinámicas o la maniobra de elevación pasiva de piernas tienen
una buena capacidad de identificar a aquellos pacientes “respondedores a volumen” y evitar
sobrecargas a pacientes “no respondedores”, la resucitación guiada por estos parámetros no
ha demostrado aumentar la supervivencia

Un ensayo clínico aleatorizado comparó resucitación basada en variables de precarga -

dependencia vs PVC:
 Misma resolución de shock con menos fuidos.
 Tendencia a mejor supervivencia (no significativa por falta de potencia del estudio).

Richard JC, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Debord S, Delannoy B, et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized
controlled trial. Crit Care. 2015;19:5.
Fluidoterapia ¿Cuántos Fluidos?
Fluidoterapia ¿Cómo?

No evidencia
Emplear Monitorizar Variables
suficiencia para
Fluidoterapia Inicialmente: cristaloides respuesta a dinámicas o
recomendar
de inicio: 30 mL/kg en 3 balanceados si fluidos con maniobras de Monitorización
cristaloides
cristaloides ± horas de acidosis variables de elevación individualizada
balanceados
albúmina cristaloides metabólica precarga- pasiva de
como fluido de
hiperclorémica dependencia piernas
elección
Drogas Vasoactivas
VASOPRESORES
Dopamina
 Efecto dosis-dependiente.
 Dosis bajas: vasodilatación esplácnica.
 Dosis medias: inotropo +, vasoconstrictor.
 Dosis altas: vasoconstrictor.

Noradrenalina
Adrenalina  Vasoconstrictor.
 Vasoconstrictor.  Menor efecto crono/inotropo.
 Inotropo/cronotropo.

Fenilefrina
• Vasoconstricción.
Vasopresina/Terlipresina
 Vasoconstricción.
Drogas Vasoactivas
INOTROPOS
Dopamina
 Efecto dosis-dependiente.
 Dosis bajas: vasodilatación esplácnica.
 Dosis medias: inotropo +, vasoconstrictor.
 Dosis altas: vasoconstrictor.

Levosimedan
Dobutamina  Inotropo +
 Inotropo +
 Cronotropo +
Drogas Vasoactivas
Noradrenalina vs Dopamina

Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
2015;10(8):e0129305.
Drogas Vasoactivas
Noradrenalina vs Dopamina

Eventos adversos

Arritmias

Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-
Analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0129305.
Drogas Vasoactivas
Noradrenalina vs Dopamina

“Estos datos proporcionan nuevo soporte para el empleo de noradrenalina por encima de
dopamina para el tratamiento de pacientes con shock séptico en UCI, dada la consistente
reducción de la mortalidad por cualquier causa a los 28 días, con apoyo de datos
hemodinámicos y una menor tasa de eventos adversos mayores y de arritmias. Esta
recomendación se basa en datos de ECA publicados hasta la fecha, sin heterogeneidad. Se
necesitan ensayos para guiar las recomendaciones sobre el uso de otros vasopresores,
especialmente no adrenérgicos”
Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-
Analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0129305.
Drogas Vasoactivas
Noradrenalina vs Vasopresina

ECA, multicéntrico, doble-ciego. Pacientes con shock séptico con noradrenalina a 5 mg/min
Aleatorización: añadir noradrenalina (5-15 mg/min) o vasopresina (0,01-0,03 U/min).

CONCLUSIONES:
En pacientes con shock séptico, la vasopresina a bajas dosis no reduce la mortalidad
comparada con la noradrenalina.

Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with
septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-87.
Drogas Vasoactivas
Noradrenalina vs Vasopresina

CONCLUSIONES:
En pacientes adultos con shock séptico, el uso precoz de vasopresina, comparada con
noradrenalina, no mejora el número de días libres de fracaso renal.
A pesar de que estos hallazgos no apoyan el empleo de vasopresina en lugar de la
noradrenalina, el intervalo de confianza incluye un potencial beneficio clínico importante y
deben realizarse ensayos de mayor tamaño para evaluarlo.
Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on
Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(5):509-18.
Drogas Vasoactivas
Inotropos
Dobutamina:
 Recomendada si hipoperfusión persistente a pesar
de fluidoterapia adecuada y vasopresores.
1
 Soporte fisiológico, no respaldado por estudios.
 Parte del tratamiento estándar en los estudios de resucitación (ARISE,
PROMISE, PROCESS).
 No evidencia de efectos adversos importantes con su uso.

Otros Inotropos:
 Milrinona.
 Levosimendan.
2

 No evidencia de beneficio respecto a la dobutamina.

 Más caros.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77
Drogas Vasoactivas

“Si son necesarios, la dosis de vasopresores debe ser ajustada para un objetivo que refleje la
perfusión, y la droga debe ser reducida o retirada si se produce empeoramiento de la
hipotensión o arritmias”

“Sugerimos que todos los pacientes que necesiten vasopresores tengan un catéter arterial
colocado lo antes posible (recomendación débil, calidad de la evidencia muy baja)”

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77
Drogas Vasoactivas
OBJETIVO TA

Objetivos de TA incumplidos
TA alta: mayor dosis de vasopresores,
no diferencia supervivencia.

Pacientes con HTA crónica:

TA media 80-85 mmHg reduce el
riesgo de fracaso renal y la necesidad
de TRR.
CONCLUSIONES:
Un objetivo de tensión arterial media de 80-85 mmHg, comparado con 65-70 mmHg,
durante la resucitación de un shock séptico, no se acompaña de diferencias significativas en
la mortalidad a 28 o 90 días.
Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic
shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583-93
 Drogas Vasoactivas

 NORADRENALINA
Vasopresor de • Asociar DOBUTAMINA
elección (más en pacientes con
disfunción miocárdica • Monitorización Objetivo TA
seguro y fiable que
y persistencia de invasiva de la TA. media: 65-70
dopamina).
hipoperfusión a pesar • Valorar medir otras
 Asociar de fluidoterapia
mmHg.
variables (GC).
VASOPRESINA es adecuada y
seguro en pacientes vasopresores.
con NA a dosis altas.
Conclusiones
 Resucitación en la sepsis/shock séptico:
o Combinación de fluidoterapia, vasopresores, inotropos
o (y más… hemoderivados, corticoides, oxigenoterapia/
Ventilación mecánica…).

 Desde los 3 ECA de resucitación (PROMISE, ARISE, PROCESS): no

protocolo definido de resucitación.

 Individualización tratamiento y monitorización.