MONITOREO HEMODINAMICO

Ricardo Magliola
Medico Principal de UCI 35
Hospital de Pediatría “J.P. Garrahan”
Buenos Aires - Argentina
 Monitoreo Hemodinamico
• El mejor monitor:
1. Es una enfermera competente que
permanezca junto al paciente y un médico
intensivista idóneo que lo evalúe
clínicamente con frecuencia.
2. Conducta proactiva-anticipatoria y no
reactiva
 Monitoreo Hemodinamico
• Como debe ser el monitoreo invasivo?
1. Debe ser el menor posible pero…..
2. El más adecuado a la patología y a las
características de cada paciente.
 Monitoreo Hemodinamico
• Examen Clínico = GOLD STANDARD.
1. Nivel de conciencia, actividad, agitación
2. Examen cardiaco: FC, ritmo, ruidos
3. Examen pulmonar: mecánica respiratoria, rales,
sibilancias
4. Hepatomegalia
5. Nivel de hidratación, flujo urinario
6. Edemas periféricos
7. Perfusión periférica y relleno capilar
8. Diferencia entre temperatura central y periférica
 Monitoreo Hemodinamico
• Objetivo del monitoreo
1. Diagnóstico hemodinámico
2. Evaluación de intervenciones terapéuticas
3. Seguridad del paciente
 Monitoreo Hemodinamico
• Monitoreo Standard
1. ECG
2. Presión Arterial Invasiva
3. PVC
4. SaO2
5. Temperatura
6. Diuresis
7. Radiografía de Tórax
8. Ecocardiografía
9. Medio interno
10. Cables de Marcapaso
 Monitoreo Hemodinamico
• Monitoreo Especializado
1. Catéter de Aurícula Izquierda
2. Catéter de Arteria Pulmonar
3. SvcO2
4. NIRS
5. Medición de Volumen Minuto.
 Monitoreo Hemodinamico
• Catéter de Aurícula Izquierda evalúa:
1. Función del ventrículo izquierdo
2. Función de la válvula mitral
3. Pérdida de la sincronía A-V
4. Gradiente transpulmonar
 Monitoreo Hemodinamico
• Catéter de Aurícula Izquierda
• Indicaciones:
1. Switch arterial
2. Canal aurículo ventricular completo
3. Cirugía de Fontan
4. Cirugía de Ross
5. Traslocación aortica
6. Tetralogía de Fallot?
 Monitoreo Hemodinamico
• Catéter en la arteria pulmonar:
1. Uso en disminución
2. Situaciones puntuales:
CAVC > 1 año
ATRV obstructiva
CIV múltiple
D-TGV con CIV
Tronco Arterioso
 Monitoreo Hemodinamico
• Saturación Venosa
1. SvO2 Mixta (catéter en arteria pulmonar)
2. SvcO2 Central (catéter en la unión de vena
cava superior con aurícula derecha)
3. Medición intermitente
4. Medición continua
 Monitoreo Hemodinamico
• Determinantes Saturación Venosa
1. Gasto cardiaco
2. Concentración de hemoglobina
3. Consumo de O2
4. SaO2

Si se mantienen estables reflejan

adecuadamente el Gasto Cardiaco
 Monitoreo Hemodinamico
• Saturación Venosa
1. SvcO2 Normal = 65 - 80% (biventriculares)
2. SvcO2 Normal = 50 - 60% (univentriculares)
3. D A-V = <30%

Severo compromiso en la oxigenación tisular

SvcO2 ↓ 50% (biventricular)
SvcO2 ↓ 30% (univentricular)
D A-V > 40
 Monitoreo Hemodinamico
• Saturación venosa medición continua
1. Catéter Pedisat
2. Monitor Vigileo
3. Es ideal para la evolución de intervenciones
terapéuticas.
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS (near infrared spectroscopy)
1. Técnica óptica que se basa en la distinta
absorción de la Hb oxigenada y no
oxigenada a la luz infrarroja
2. Utiliza la luz infrarroja con distinta
penetración para sustraer la oxigenación de
la piel y el cráneo y registrar el índice de
oxigenación cerebral
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS: El sensor detecta la oxigenación del
tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la piel
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS (near infrared spectroscopy)
• El índice de oxigenación refleja:

1. El 75% volumen de oxigenación cerebral

venosa
2. El 25% volumen de oxigenación cerebral
arterial
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS (near infrared spectroscopy)
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS Cerebral
Normalmente 2 sensores
Somático
Representan 2 polos opuestos de circulación

Cerebral Alto Flujo Alta Autorregulación

extracción
Somático Alto Flujo Poca Control simpático
(renal) extracción
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS 70% Acianóticos
Valores Basales
40-60% Cianóticos
¾ Niños bien perfundidos el valor somático es de 10
o 15 puntos superior
¾ La caída del valor somático por debajo del cerebral
puede ser un signo de vasoconstricción para
preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS Presión
Valores no cambian Pulso
Temperatura

CEC
Se puede Usar Paro circulatorio
ECMO
Shock
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS: ¿Qué hacer cuando el valor cae un 20%
por debajo del basal?
Controles CEC
Ventilación PCO2 Flujo
Optimizar VM Cánulas
Analgesia/Sedación Temperatura
SvO2
Hemoglobina
Convulsiones
Temperatura
 Monitoreo Hemodinamico
• NIRS: Indicaciones
1. Perioperatorio cirugía neonatal con CEC
2. Cirugía de Norwood, pre operatorio y por
72 horas.
 Monitoreo Hemodinamico
• Acido Láctico: Determinantes
1. Perfusión tisular inadecuada
2. Disoxia tisular
3. Clearence inadecuado
4. Glucólisis excesiva (catecolaminas)
5. Lactato exógeno
 Monitoreo Hemodinamico
• Acido Láctico:
1. Valor normal hasta 2,2 mmol/l
2. Observar la tendencia y no valores
absolutos
3. Situación de riesgo: Ç 0,75 mmol/hora
Ç 10 mmol/l
 OBJETIVOS
Describir la correlación y concordancia:
De
• SvcO2 (monitoreo convencional/gold standard)
medidos en VCS en la unión con AD
Con
• NIRS Cerebral
• NIRS Somático

En pacientes neonatos postquirúrgicos de CCV

con CEC, durante la evolución postoperatoria
inmediata (48 hs).
 MATERIAL Y METODOS
• Estudio clínico prospectivo, de diagnóstico; continuo,
controlado y abierto.
• Setting: UCI 35 - Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”
• Criterios de inclusión:
Recién nacidos <45 días de vida, sometidos a cirugía
cardiovascular con CEC ingresados en nuestro
servicio durante el periodo referido.
• Criterios de exclusión:
Paciente que requiera ECMO desde el quirófano.
 MATERIAL Y METODOS
• Muestra:
ƒ Consecutiva
ƒ 13 pacientes con monitoreo continuo de
SvcO2 y NIRS cerebral y somáticos
ƒ Registros horarios durante las primeras 48 hs
del período postoperatorio
ƒ 3 determinaciones horarias:
ƒ SvcO2
ƒ NIRS cerebral
ƒ NIRS somático
Variables clínicas y datos demográficos

Variables. Univentricular. Biventricular.

(n=5) (n=8)

Edad, días. 16,6 (r: 5 - 35) 15,75 (r: 2 - 45)

Peso, Kg. 2,8 (r: 2,46 - 3,3) 3,1 (r: 2,3 - 3,8)

Sexo, %. 80% varones 62,5% varones

RACHS, N° 6 4

SaO2 % 83,6 (r: 76 - 91) 98,1 (r: 95,6 - 99)

SvcO2 % 57 (r: 30 - 79,87) 82,85 (r: 76,9 - 90,2)

NIRS cerebral % 51,24 (r: 20 - 69,43) 71,61 (r: 55 - 87,5)

NIRS somático % 49,93 (r: 15 - 77,52) 73,21 (r: 58,7 - 87,58)

Días internación 20 (r: 1 - 34) 17,37 (r: 7 - 33)

Días de ARM. 9 (r:1 - 20) 5 (r: 3 - 8)
 RESULTADOS
Correlación de Pearson

100
SvcO2 /NIRS cerebral

80
Total 0,6

60
40
Univentricular 0,64

20
0 20 40 60 80 100
smv

nirs_cere Fitted values

100
SvcO2 /NIRS somático

80
Total 0,42
60

Univentricular 0, 7
40
20

20 40 60 80 100
sm v

n irs_ so m a F itte d va lu e s
 RESULTADOS
Concordancia Bland Altman
SvO2/NIRS cerebral Total Univent Bivent
Promedio (Mean diff) 8% 3,8 % 10%
Límites de acuerdo (Agreement´s -16,3 a -22,4 a 30 -11,7 a
limits) 32,4 32,4

40
Difference

-35
21 94
Average
 RESULTADOS
Concordancia Bland Altman
SvO2/NIRS somático Total Univentricular Biventricular
Promedio (Mean diff) 6,43 % 1,7 % 8,92 %
Límites de Acuerdo -26,7 a 39,6 -26 a 29,4 -25,8 a 43,68
(Agreement´s limits)

53
Difference

-39
21 92.5
Average
 CONCLUSIONES
1. La correlación de Pearson entre las SvcO2 y NIRS somático
y cerebral fue aceptable.

2. Es mejor en el subgrupo SvcO2/NIRS somático en pacientes

univentriculares.

3. El análisis de Bland Altman no evidenció acuerdo/concordancia

significativa entre SvcO2 y NIRS somático/cerebral tanto en
forma global como en el análisis de subgrupos.

4. Un monitoreo no reemplaza al otro.

5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos

métodos útiles y complementarios.
 Monitoreo Hemodinamico
• Evaluación del Volumen Minuto
1. Examen clínico
2. Termodilución
3. Ecocardiografía
4. Bioimpedancia
5. Análisis de la Onda Arterial
 Monitoreo Hemodinamico
• Evaluación del VM: Análisis de la Onda Arterial

1. Vigileo – Flotrac - Edwards - USA

2. PICCO – Pulsión Medical System - ALEMANIA

3. LiDCO Rapid – INGLATERRA

Monitoreo mínimamente invasivo
del índice cardíaco – LiDCO
 LiDCO plus
1. El LiDCO plus es un monitor que permite medir el
índice cardíaco y otras variables hemodinámicas,
mediante la inserción de un catéter en una arteria
central o periférica, en forma continua.

2. Para ello utiliza una fórmula matemática compleja que

integra la superficie del contorno de la curva de presión
arterial (sístole y diástole).

3. El contorno de la curva de presión arterial varía de

acuerdo al volumen de eyección del ventrículo
sistémico y la distensibilidad del lecho vascular.
 LiDCO Rapid
• No necesita ser calibrado con litio.
• Solo requiere un catéter arterial convencional.
• Se lo ha utilizado en pacientes adultos para
evaluar cambios hemodinámicos intraquirúrgicos.
• Permite la medición continua de VM, volumen de
eyección, RVS, etc..
LiDCO Rapid
 LiDCO Rapid
Protocolo de Investigación
Hospital de Pediatría J.P.Garrahan – UCI 35

• Medición de Índice cardiaco mediante el contorno

de onda de pulso en niños (LiDCO Rapid): Su
utilidad en el monitoreo pos-operatorio
cardiovascular neonatal.

• Correlación entre SvcO2 (gold standard) y el índice

cardíaco medido con LiDCO R.
 LiDCO Rapid- Protocolo de Investigación
Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan” – UCI 35
• OBJETIVOS
• Primario:
Describir la correlación entre las variables hemodinámicas
registradas: SvcO2 continua y el índice cardíaco medido con LR en
pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiovascular neonatal con
CEC, durante la evolución postoperatoria inmediata (48 hs).
• Secundarios:
Describir la correlación entre el índice cardíaco medido con LR y la
predicción de eventos clínicamente relevantes en el periodo
postoperatorio inmediato (48 hs).
• Estudio clínico, prospectivo, de diagnóstico, longitudinal, con
un gold standard independiente, y abierto.
• 15 pacientes <45 días; postop. inmediato; medidas simultáneas
(c/ 2hs) : de SvcO2 (catéter de fibra óptica-Vigileo) y del IC medido
con LiDCO R.
 Estudio LIDCO
• Se estudiaron 7 pacientes
– Edad (días): Mediana: 12 (r 4- 46)
– Peso (kg): Mediana: 3.12 (2.35- 4.47)
– Sexo (fem) 4 ( 57.14 %)

Diagnóstico Rachs Nº

TGV SIMPLE 3 1

TRONCO ARTERIOSO 4 1

IAA C/ CIV 4 1

ATRV OBSTRUCTIVAS 4 2

HLHS 6 2
 Estudio LIDCO
• Se realizaron 338 determinaciones

• Tomadas en forma horaria durante las

primeras 48 horas postoperatorias.
Correlación SvO2 c/ IC
• spearman ic svo2

• Number of obs = 303

• Spearman's rho =
0.4561
 COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

• El monitoreo de GC con LIDCO Rapid es fácil de utilizar y no

agrega “invasividad” en el paciente.
• Hemos encontrado muchos valores de IC < 2.2 e inclusive <
a 1.6 en nuestros pacientes y no hubo mortalidad en ellos.
• Hemos observado que los valores de IC mejoran con el
correr de las horas pos-Op.
• Tal vez este grupo de pacientes en los cuales el VO2 se
mantiene bajo en el pos- Op inmediato (ARM, sedación,
parálisis), podrían requerir un < VMC sin presentar anaero-
biosis tisular.
• Aunque no fue el objetivo del estudio, observamos que las
intervenciones terapéuticas suelen reflejar cambios en el IC
medido con LIDCO.