CLASE Nº 17

TEMA Nº 4/ PATOLOGÍA BENINGNA ANORTRECTAL BENIGNA/ Dr. JULIO MORENO

FECHA: 28-05-2010

Primero vamos a dar un repaso de anatomía. El anorrecto va a comprender: la piel

perianal y el canal anal los esfínteres anales y el recto distal. Este complejo denominado recto,
tiene estructuras de piel, estructuras de un tejido de transició n el cual es queratinizado, pero
que no tiene folículos pilosos y posteriormente, en la zona llamada línea dentada va haber un
epitelio de transició n. Entre ese epitelio estratificado y el epitelio cú bico de la mucosa rectal.
Cuando se habla del complejo anorrecto hay tres estructuras fundamentales que debemos
conocer:
 El borde anal, este es un epitelio de transició n donde existe, hacia afuera, la regió n
perianal y es donde generalmente se asientan los abscesos perianales y otras entidades
como la hidradenitis supurativa (inflamació n de las glá ndulas apocrinas en la piel
perianal).
 Canal anal. Existen dos el anató mico y el quirú rgico.
o El canal anal anotó mico no es má s que el espacio entre el borde anal y la línea
dentada (esta no es má s que un epitelio de transició n entre el epitelio anal y el
epitelio rectal) aquí vamos a conseguir las criptas anales y cada cripta va a tener
una glá ndula anal. Ese espacio, que tiene forma sacular, está cubierto por los
mú sculos esfinterianos y este es el centro donde comienza toda la patología
criptoglandular (abscesos tanto anales como perianales).
o El canal anal quirú rgico, comienza en una línea donde comienzan los esfínteres,
línea interesfinteriana y una línea que va por encima de la línea dentada, entre 1
a 1,5 cm que no es má s que la confluencia de los mú sculos que forman el anillo
rectal.

¿Porqué es importante esto?

Porque cuando hacemos una intervenció n, vamos a drenar los abscesos hacia la piel
perianal, no podemos drenar hacia el recto porque ahí está la mucosa y ademá s hay que
recordar que hay una parte del recto que es extraperitoneal y otra que es intraperitoneal y si
nosotros drenamos hacia el recto intraperitoneal vamos a causar una peritonitis.

La irrigació n del recto y ano está dada por tres arterias fundamentales que son:
 El recto superior está irrigado por la arteria rectal superior (hemorroidal
superior): que es una rama directa de la mesentérica inferior.
 El recto medio por la arteria rectal media (hemorroidal media), rama directa de
la arteria ilíaca externa.
 El recto inferior está irrigado por la rectal homó nima (hemorroidal inferior)
rama de la pudenda interna.
Lo que má s nos interesa es el drenaje venoso, porque es el que nos presenta patologías.
Este va a ser tributario de las arterias y me va a formar los plexos hemorroidales, tanto interno
como externo y lo que los va a dividir es la línea dentada, esto de aplica a la hora de clasificar
las hemorroides en externa e interna.

PATOLOGÍA ANORRECTAL BENIGNA: hay tres tipos fundamentales.

 Patología orificial.
o Absceso (patología aguda).
o Fístula (patología cró nica).
  Enfermedad hemorroidal.
 Fisura anal.

Recuerden que en la línea dentada está n las glá ndulas, cuando una de esas glá ndulas se
obstruye, y esto es lo que dice la teoría criptoglandular, se va a formar un absceso. En la zona
interesfintérica; hay que recordar que existen dos esfínteres, uno interno y otro externo. El
esfínter interno es involuntario, mientras que el externo es de mú sculo estriado y por lo tanto
es voluntario. En esa zona interesfintérica se van a asentar las patologías infecciosas.
Clasificación de los abscesos:

 Absceso (patología aguda):

o Criptoglandulares inespecíficos: son el 90% y se forman por la obstrucció n de
una glá ndula anal.
o Específico: son el 10% restante y puede ser por cualquiera de los siguientes
agentes etioló gicos:
 Infecciones específicas:   
 Tuberculosis.
 Actinomicosis.                                       
 Linfogranuloma venéreo.
 Enfermedades inflamatorias:
 Enfermedad de Crohn.
 Colitis ulcerativa.
 Trauma:                          
 Empalamientos.
 Cuerpos extrañ os (espinas, huesos).
 Cirugía.
 Radiació n.                                      
 Malignos: 
 Carcinomas.
 Leucemias.

 Fístula (patología cró nica).

Clasificación de los abscesos perianales: PREGUNTA DE EXAMEN

 Absceso perianal: sale en el borde perianal. Representan el 70% de los casos.
 Absceso interesfintérico: representan un 20%
 Absceso isquiorrectal: aparecen en el espacio que hay entre el esfínter externo y el
mú sculo elevador del ano.
 Absceso supraelevador: aparece por encima del fascículo puborrectal del mú sculo
elevador del ano.

Cada absceso va a tener un drenaje propio, de hecho casi se puede afirmar que má s del
80% de los abscesos perianales terminan en una fístula. El absceso perianal es el má s sencillo
de drenar porque es el má s superficial; el problema radica en el resto de los abscesos. Por
ejemplo el absceso interesfintérico, si no se es cuidadoso al drenar ese tipo de absceso se
puede dañ ar uno de los esfínteres, y eso puede traducirse en una incontinencia.

Clínica de un paciente que posee un absceso perianal:

 Dependiendo de la localizació n, como casi el 80% de los abscesos son perianales,
entonces la clínica va a ser:
 Dolor en la zona, de fuerte intensidad.
 Aumento de volumen.
 Drenaje. El absceso puede drenar espontá neamente o no material purulento,
generalmente fétido.
 Sangramiento al contacto.
 Constipació n.
 Dificultad urinaria.

Manejo: podemos hacerlo de dos formas

1. Drenaje quirú rgico de emergencia, cuando el drenaje es pequeñ o o el paciente es
colaborador, porque es muy doloroso y no agarra anestesia.
a. Sencillamente se hace una incisió n a nivel del absceso. Hay que procurar hacerla
lo mas cerca del borde anal.
b. Posteriormente se hace un curetaje? que no es má s que raspar todas las paredes
del absceso.
2. Drenaje en quiró fano: se hace cuando debe practicarse una fistulotomía primaria o
drenaje por sonda.

Nota: Recuerden que los abscesos son heridas sucias y cierran por segunda intenció n.
TODO ABSCESO EN CUALQUIER PARTE DEL CUERPO SE TIENE QUE DRENAR. NUNCA
EL TRATAMIENTO DE UN ABSCESO ES ANTIBIOTICOTERAPIA.

¿Cuándo se indican antibióticos?

 Pacientes con sepsis.
 Celulitis.
 Inmunocomprometidos.
o Diabéticos.
o HIV positivos.
 Pacientes con pró tesis: porque es un foco de entrada y la infecció n puede migrar.
o Valvular.
o Articular.
o Intravascular.

Absceso interesfintérico: Hay que tener cuidado porque si yo hago un piquete sin saber,
puedo cortar el esfínter y el paciente me queda incontinente, y eso no lo puedo hacer, es por
eso que debo clasificar primero el absceso. Esto solo se hace en quiró fano porque yo debo
explorar bien para saber donde debo hacer el drenaje. Se hace un vaciamiento y desteche de la
cavidad, incluyendo el orificio interno. Se puede hacer una fistulotomía o una esfinterotomía
interna. La esfinterotomía interna es lo que generalmente se realiza. Se puede hacer de dos
formas:
 Instrumental, primero se abre y después se marsupializan los bordes. ¿Porqué se
marsupializa? Para que los bordes no se cierren.
  Uso de setó n, esto no es má s que pasar una sutura de seda por la cavidad y la voy a
amarrar, de manera que la seda vaya cortando el tejido y como lo va haciendo
paulatinamente con el tiempo, el mú sculo se va sellando y el paciente no queda con la
debilidad esfinteriana.

Absceso isquiorrectal:
 Se localiza por fuera del esfínter.
 El drenaje se realiza en quiró fano.
 La incisió n debe ser lo má s cercana al borde anal. ¿Por qué yo no lo dreno hacia la
cavidad anal? Porque puedo lesionar los esfínteres.

Absceso supraesfintérico o supraelevador:

 Por su localizació n tan alta se va a drenar por debajo de la línea dentada, ya que en ese
lugar hay el menor nú mero de estructuras.
 Se debe utilizar un seto debido a que hay que cortar los esfínteres.
 Nunca deben drenarse hacia arriba porque se puede causar una peritonitis.

Absceso postanal:
 Se localizan a nivel sacro.
 Generalmente es un absceso en herradura.
 El diagnó stico generalmente se hace mediante ultrasonido endoanal.
 Al paciente se le hace una esfinterotomía posterior y se le valora es espacio postanal.
 Se hace el drenaje posterior del absceso.

Absceso en herradura: PREGUNTA DE EXAMEN. (Absceso isquioanal bilateral que se origina

en el espacio postanal profundo). Como el absceso va de lado a lado, siempre al drenar este tipo
de absceso vamos a lesionar el esfínter. El tratamiento:
 Una fistulotomía, (destechamiento de una fístula).
 Setó n ¿Có mo se hace? Se realizan dos incisiones, con una esfinterotomía y se coloca el
setó n.
 Drenaje y curetaje de los abscesos.

Nota: Todos los abscesos drenan hacia una fístula.

Fístula: es un trayecto que une dos cavidades que estén epitelizadas. Si no tiene epitelio no es
una fístula. Entonces las fístulas perianales tienen un orificio interno y uno externo; para
poderlas curar debemos conseguir el orificio interno.

Clínica de la fístula:
 Dolor.
 Secreció n seropurulenta.
 Prurito.
 Drenaje de sangre o de secreció n.
 Ano hú medo.
 Irritació n.
Generalmente el dolor no es fuerte y el paciente acude por la secreció n (ano hú medo), y
generalmente cuando el paciente defeca heces muy compactas, va a presentar
sangramiento es decir, pequeñ as rectorragias.
Clasificación de las fístulas: PREGUNTA DE EXAMEN.
 Interesfintéricas, estas son el 70% de las fístulas. Recuerden que todas las patologías
fistulares comienzan en la zona interesfintérica y después migran.
 Transesfintéricas, son el 23%. Son de trayecto corto.
 Supraesfintéricas, representan el 5%. Poseen un trayecto largo.
 Extraesfintéricas, representan el 2%.

Evaluación del paciente con una fístula:

 Palpar el orificio, para cerciorarnos que realmente es un orificio.
 Canular el orificio, para ubicar el orificio interno.
 Realizar una anoscopia, esto no es má s que colocar un espéculo anal y buscar el orificio
interno.
 Localizació n segú n la Ley de Goodsall. La vamos a utilizar para identificar los trayectos
fistulosos.

¿Cuándo un paciente tiene fístulas perianales múltiples?

 Pacientes con fístulas en herradura.
 Pacientes con enfermedad de Crohn (La enfermedad de Crohn es una enfermedad
cró nica autoinmune en el cual el sistema inmunitario del individuo ataca su propio
intestino produciendo inflamació n. Frecuentemente la parte afectada es el íleon, aunque
la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo Tomado de
internet /http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Crohn).
 Pacientes Inmunocomprometidos.
o VIH.
o Diabéticos.
Nota: La enfermedad de Crohn es la que má s fístulas produce.

Diagnóstico diferencial:
 Hidradenitis supurativa. ¿Có mo lo vamos a hacer? La hidradenitis supurativa sale en la
piel perianal no en el borde anal. Recuerden que el borde anal no tiene pelo, ni
glá ndulas, sudorípara ni sebá ceas. La hidradenitis supurativa es una infecció n de una
glá ndula sudorípara o apocrina.
 Quiste pilonidal: Enfermedad que tiene mucho de congénito.
 Enfermedad de Crohn. Tiende a producir fístulas mú ltiples.
 SIDA.
 Actinomicosis.
 Tuberculosis.

¿Cómo localizamos el orificio externo?

Sencillamente siempre lo buscamos cerca del orificio anal, puede ser superficial o estar
interesfintérico y si está dentro del orificio anal puede ser una fístula alta o supraesfintérica.

Manejo de la fístula perianal:

 Si está cerca del esfínter y queremos preservarlo usamos:
o Cola de fibrina.
o Setó n.
o Colgajos: endorrectales o anocutá neos.
  Si no queremos preservar el esfínter porque es un absceso en herradura, por ejemplo:
o Fistulotomía (Destechar la fístula).
o Fistulectomía (Sacar la fístula por completo).
o Setó n.
Nota: Fístulas no tratadas pueden convertirse en fístulas má s complejas, incluso en cá ncer.

Ley de Goodsall: PREGUNTA DE EXAMEN (Dr. Agustín Vieira)

Se traza una línea que corte justo en el

centro, el orificio anal. Si los orificios son anteriores
(hacia los genitales) la fístula va en línea recta. Si los
orificios son posteriores (hacia la regió n glú tea),
entonces el trayecto es curvo. La excepció n es
cuando el orifico está alejado, del orificio anal, má s
de 3 cm.

Si no logro conseguir el orificio interno,

puedo intentar otra medida; tomo una jeringa e
inyecto leche (porque es blanca y puedo ver dó nde
sale) o azul de metileno. Luego que localizo el
orificio, igual destechamos la fístula.

Factores de recidiva de las fístulas:

 No haber identificado el orificio interno, previo al tratamiento. ¿Donde realmente no se
pueden localizar los orificios internos? En la enfermedad de Crohn, debido a que hay
mú ltiples orificios.
 Inadecuada evaluació n del trayecto fistuloso.
 Cierre prematuro de la fistulotomía. Recuerden que toda enfermedad orificial debe
cerrar por segunda intenció n. Si se realizó un desteche grande y se está cerrando la piel,
se debe volver a abrir para que pueda cerrar por 2da intenció n.

Manejo de la fístula interesfintérica:

 Localizació n de los dos orificios, divisió n del trayecto (destecho).
 Marsupializació n de los bordes.
 Setó n cortante. Entre el orificio interno y externo está el trayecto, pase una sutura de
seda por ese trayecto y la anudo. Ella va a comenzar a cortar con los movimientos del
paciente y sencillamente va a destechar la fístula.

Manejo de la fístula transesfintérica:

 Identifico el orificio y el trayecto.
 Realizació n de una fistulotomía.

Cola de fibrina: es un producto de fibrina que puede ser homó loga o heteró loga y lo que hago
es rellenar los orificios. Desventajas: Es muy costoso y generalmente tiene mucha recidiva. No
se usa en pacientes con fístula simple, sino que se usa en fístulas mú ltiples.

Manejo de la fístula supraesfintérica:

 Se realiza en varios tiempos quirú rgicos, debido a que está demasiado alta.
  Generalmente se hace un avance de colgajo, debido al gran tamañ o del trayecto
fistuloso.

¿Qué me interesa? Paciente que llegue con una fístula:

1. Identificació n de los dos orificios.
2. El tratamiento es una fistulotomía.

Manejo de la fístula extraesfintérica:

 Avance del colgajo mucoso.
 Colostomía, porque es muy alta y tiene comunicació n con el colon. Si yo no hago la
colostomía y sigue pasando heces por ahí, nunca se va a cerrar.
 Corregir la patología abdominal que me causa la fístula.

Conclusiones: Cuando ustedes vean a un paciente con una fístula compleja ustedes deben
pensar en Enfermedad de Crohn o HIV positivo. A estos pacientes hay que hacerle estudios má s
complejos: resonancia magnética, eco endoanal para tratar de hacer el diagnó stico.

HEMORROIDES:
A nivel de la línea dentada, existe lo que se llama almohadillas vasculares. ¿Có mo está
compuesta una almohadilla vascular? Está compuesta por mú sculo, tejido fibroso y el plexo
vascular que forma parte del plexo hemorroidal. Sencillamente una hemorroide es una vá rice,
es decir una dilatació n del plexo. Si está por encima de la línea dentada son internas y por
debajo son externas. Existe una localizació n típica de las hemorroides, dos derechas y una
izquierda (Lateral izquierda y una anterior y posterior derecha). Cuando se hace el tacto rectal
se busca palpar esas almohadillas.

Epidemiología:
 4,4% de las personas en USA la padecen.
 Má s del 50% de la població n desarrolla hemorroides sintomá ticas.
 La incidencia aumenta con la edad, pacientes constipados y pacientes con mal há bito
evacuatorio.

¿Cómo identificamos una hemorroide interna y una externa? PREGUNTA DE EXÁMEN.

 La hemorroide externa es distal a la línea dentada, generalmente posee el epitelio

escamoso de piel y como está por debajo de la línea dentada posee muchas
terminaciones nerviosas y por lo tanto duelen y mucho. Se localizan en el borde anal.
 La hemorroide interna es proximal a la línea dentada. Poseen epitelio columnar y
carecen de terminaciones nerviosas. Pueden prolapsar junto con la mucosa anal.

Prolapso hemorroidal: es un prolapso parcial de la mucosa anal.

Etiología:
 Aumento de la presió n intraabdominal aumenta la presió n en el esfínter.
o Embarazo.
o Constipació n.
o Levantar peso.
 o Pujadores cró nicos.
 Dietas pobres en fibra y líquidos. La fibra suaviza las heces.
 Há bitos defecatorios erró neos.
 Predisposició n familiar.
 Dificultad del vaciamiento venoso durante acto defecatorio, debido a que la presió n
ocluye el vaciado venos.
 Congestió n y dilatació n de los cuerpos cavernosos.
 Desplazamiento distal del paquete hemorroidal durante la evacuació n, por falta de
fijació n.
 Estrechamiento y trauma de las almohadillas por el soporte muscular esfinteriano.

Clínica de las hemorroides externas:

 Protrusió n a demá s de esa sensació n de peso, que cuando él se toque él se va a dar
cuenta de que él tiene algo ahí.
 También puede haber sangramiento por traumatismo directo cuando las heces hagan su
paso.

Si el paciente viene con un dolor exacerbable, terebrante, esa hemorroide está trombosada.
¿Qué tenemos que hacer con ese paciente que tiene una hemorroide externa?
Sencillamente disminuirle los síntomas, y ¿có mo lo hacemos?
 Le mandamos a hacer BAÑ O DE ASIENTO, y le indicamos que no se realice la higiene con
papel, porque este le va a traumatizar aun má s la hemorroide y la puede trombosar.
 Entonces Eliminamos la causa de las hemorroides; si el paciente es constipado entonces
le indicamos ablandadores de heces mas nifedipina que es un activador de los canales
de calcio que permitirá la dilatació n del musculo anal, sobre todo a nivel del esfínter
interno, porque hay que recordar que las hemorroides son causadas por aumento de
presió n a ese nivel.

Entonces cuando hay una trombosis de la hemorroide externa el paciente si refiere un

fuerte dolor, y el remedio milagroso es eliminarle el trombo. Si hay ruptura, sacan el coagulo, si
ya está roto lo extraen. A veces no hace falta ni anestesia local porque el dolor es tan fuerte que
ni perciben la maniobra y el alivio es tan fuerte que dicen “doctor usted es un santo”. Esto es lo
que se llama ESCICION MÁS TROMBECTOMIA. Hay que tener mucho cuidado al hace las
escisiones. Esto se puede realizar en el consultorio con un poco de anestesia local.

HEMORROIDES INTERNAS
Estas si son un verdadero problema y son las que má s preguntan.
¿Y cuá l es la clínica?
 Hematoquexia.
 Rectorragia.
 Incontinencia.
 Flujo.
 Prurito.
 Raras veces dolorosas.

PREGUNTA DE EXAMEN. Diferencia semiología entre el sangramiento de vía digestiva

superior y vía digestiva inferior.
Clasificación de las hemorroides internas: PREGUNTA DE EXAMEN. No se me vallan a
confundir; si yo les pregunto clasificació n de las hemorroides ustedes me dicen internas y
externas. Si yo le pregunto la clasificació n de las hemorroides internas ustedes me mencionan
las que tienen 4 fases:
1. Grado I: No visibles.

2. Grado II: Con la posició n se salen pero se reducen espontá neamente.

3. Grado III: Cuando se salen y tienen que ser reducidas manualmente, y cuando se
reducen se quedan adentro.

4. Grado IV: Cuando son IRREDUCIBLES.

Medidas de tratamiento conservadoras:

 Nifedipina.
 Antiestíticos.
 Analgésicos.
 Lubricante para las heces, dieta alta en fibra.

Ahora, si continú an la hematoquexia, rectorragia, incontinencia, flujo; entonces el

tratamiento es MEDICO-QUIRURGICO.

Ligadura con banda elá stica, Crioterapia, Criocuagulació n (casi no se hace, fue desplazada
por la ligadura que es mas prá ctica) si la hemorroide es grado I o grado II. Si la hemorroide es
grado III o IV el tratamiento es quirú rgico. Se hace una hemorroidectomía convencional o por
laser, un PPH (GOLD ESTÁ NDAR PARA Hemorroides III y IV) o una dilatació n anal. Cuando la
hemorroides es grado I o II también se le puede inyectar una sustancia esclerosante.

Las técnicas quirú rgicas que usamos las podemos colocar en dos grandes grupos:
 La hemorroidectomía de Milligan-Morgan: Se liga la hemorroide, se pinza y se corta y se
deja la herida abierta.
 La hemorroidectomía con la técnica de Ferguson: se pinza, pero la herida es suturada.

Si no, se usa el PPH que es el GOLD STANDARD con la autosuturadora que es una pinza-
pistola redonda.

FISURA ANAL:
Solució n de continuidad del anodermo, distal a la línea dentada hasta el margen anal.
Recuerden que el anodermo es el espacio que está entre el borde anal y la línea dentada. Es ahí
donde va a aparecer la fisura. La mayoría son idiopá ticas, es decir no se sabe porqué ocurren,
pero se está planteando que es por una hiperpresió n de los esfínteres y eso es lo que hace que
se desgarre el anodermo. Por eso es que la clínica es un dolor exacerbante y terebrante y el
paciente deja de evacuar porque el dolor es muy intenso. Otras etiologías:
 Traumas.
 Infecciones.
 El aumento de presió n de los esfínteres anales.

¿Dónde se localizan las fisuras?

 Las fisuras se ubican o anterior o posterior, cuando un paciente tiene una fisura lateral
es VIH positivo hasta que no se demuestre lo contrario.

Patología de la fisura:
Por un trauma o porque el paciente tiene una hipertonía del esfínter anal, y eso produce
una isquemia local, lo que termina necrosando ese segmento y hace la solució n de continuidad.

Diferencia entre una fisura aguda y una crónica: PREGUNTA DE EXAMEN.

Clínica de la fisura: gran dolor rectal al evacuar y es tanto así que puede causar una lipotimia.
El dolor no es proporcional al tamañ o de la fisura. Es de inicio sú bito que persiste varias horas
después de la defecació n. Puede acompañ arse de un sangrado posterior a la defecació n.

Diagnóstico: Se realiza con la inspecció n anal.

Triada de una fisura crónica: PREGUNTA DE EXAMEN.

 Presencia de la fisura.
 Superior a la fisura hay una hemorroide centinela.
 Inferior a la fisura hay un plicoma (Hipertrofia de la piel).

Nota: No realizar tacto rectal cuando hay fisura.

Tratamiento: generalmente es médico, solo las que no se resuelven con el tratamiento médico
son las que pasan a ser quirú rgicas. ¿Qué se hace? Si el paciente tiene una hiperpresió n en el
esfínter, debemos disminuir esa presió n con Nifedipina, o sola o la acompañ as con
nitroglicerina; porque son activadores de los canales de calcio y van a relajar el esfínter
dejando que la fisura cicatrice por sí sola.
También se le indican bañ os de asiento, analgésicos porque el dolor es muy fuerte, ablandador
de las heces, mandar al paciente que se lave posterior al acto evacuatorio, que no use papel
higiénico. Si a los 10 días no hay una respuesta satisfactoria hay que llevar a cirugía. También
se le puede indicar supositorios analgésicos, cremas que contengan nitroglicerina. Como ese
tipo de cremas son muy difíciles de conseguir, se le solicita al paciente que consiga Cifarcaina ®
en crema y ustedes le agregan la nitroglicerina y hacen una mezcla. Recuerden prevenir al
paciente que la nitroglicerina es un hipotensor y le puede causar mareos. También se le puede
colocar al paciente toxina botulínica (Botox®) en el esfínter interno para hacer una denervació n
química. Esto generalmente se le hace a pacientes cuya intervenció n quirú rgica está proscrita:
pacientes infartados, pacientes con insuficiencia, cardiaca o renal, pacientes muy ancianos.
 El tratamiento quirú rgico es una esfinterotomía lateral, no vamos a cortar todo el
mú sculo, solo unas hebras o un fascículo, al hacer eso va a haber una disminució n de la presió n
y el paciente simplemente mejora. Hay que tener cuidado porque si el corte es exagerado
puede causar incontinencia.

http://www.hemorroides.com.ve/seccion.asp?pid=63&sid=2429