CLASE Nº 1

INFECCIONES EN CIRUGÍA
Lunes 03/05/10
Dr. Agustin Vieira

Debemos describir en principio los objetivos de la cátedra:

- Objetivo general: Conocer los diferentes parámetros que
influyen en la génesis, evolución y prevención de las infecciones
en cirugía y cómo afectan la cicatrización de las heridas.

- Objetivos específicos:
o Definir infecciones nosocomiales
o Recuento histórico sobre las infecciones en cirugía
o Definición de: asepsia, antisepsia, desinfección y
esterilización
o Métodos de esterilización
o Clasificación de las heridas
o Etapas de la cicatrización
o Complicaciones de la cicatrización

RECUENTO HISTÓRICO:
 Girolano Frascastoro: En 1483, nace en Nápoles-Italia, este
médico observador en una época donde aún no se conocía la
existencia de los gérmenes, no se conocía la existencia de virus,
bacterias u hongos. Girolano Frascastoro estableció una relación
causa-efecto entre las relaciones sexuales entre franceses y
mujeres napolitanas, en donde se transmitía la sífilis; éste médico
estableció por vez primera esta relación causa-efecto y planteó la
posibilidad que los que producía la enfermedad eran los franceses,
desde este hecho trascendental comienza a hablarse de
infecciones.

 Ambrosio Paré: Es considerado el padre de la cirugía, en el siglo

XVI se desempeñaba como médico de guerra, por lo que debían
realizarse amputaciones. La cauterización de los tejidos se
realizaba con aceite caliente, de esta manera el músculo y los
vasos se cauterizaran, dejaran de sangrar y posteriormente hiciera
una quemadura con una respuesta inflamatoria que iba a granular
y se daba la cicatrización; en una guerra con muchos heridos Paré
se vio en la necesidad de cauterizar y se le ocurrió hacerlo con
pelos de la cola de un caballo, ligó así la arteria, las venas y los
nervios con este material y luego cubrió todo con esparadrapo.
Para la época de 7 de cada 10 soldados desarrollaban infección y
morían, con la nueva técnica de ligadura selectiva de 15 apenas 3
presentaron infección. Ambrosio Paré demostró que existía mejo
pronóstico con la “Ligadura” que con la cauterización.

 Louis Pasteur: Para el siglo XIX logra erradicar la teoría de la

generación espontánea. Describe el virus de la rabia y es quien
hace la vacuna contra la rabia con virus vivos atenuados.
Demostró que un germen se genera de otro germen y que no se
genera espontáneamente. Louis Pasteur estaba creando un
concepto el cual era la ASEPSIA de los cuales los procedimientos
asépticos son: el uso del tapaboca, el gorro, las botas, la bata
quirúrgica, los guantes, el aire acondicionado, el área quirúrgica,
buscando ese aislamiento.

 Joseph Lister: Médico cirujano que observó que al amputar una

extremidad, al igual que Ambrosio Paré, el único medio que servía
y que se usaba para limpiar el quirófano rudimentario era el fenol,
inventó un aparato que agarraba el fenol en microgotas y lo
nebulizaba, de esta manera mejoraba el aire y el observó que
disminuía en un 50% la infecciones en las amputaciones que hacía,
de esta manera introdujo el concepto de ANTISEPSIA. Hoy aun se
utiliza el fenol como antiséptico más que todo en materiales
endoscópicos. A partir de la mitad del siglo XIX se aceptan los
estudios de Louis Pasteur conociéndose los conceptos de sepsis y
asepsia. Desde el uso de los antisepticos por Lister se habla de era
Pre-Listeriana y Post-Listeriana.

Louis Pasteur---Asepsia: Aplicación de un conjunto de

conocimientos orientados a no contaminar el área viva o inerte. Es
un estado libre de gérmenes. Conjunto de procedimientos que
impiden la llegada de microorganismos a un medio. Son
procedimientos asépticos: el uso del tapaboca, uso de delantal, el
gorro, las botas, la bata quirúrgica, los guantes, el aire
acondicionado, el uso de escafandra (para la barba), etc.

Sir Joseph Lister---Antisepsia: Proceso de destrucción de los

microorganismos contaminantes de los tejidos vivos. Conjunto
destinado a destruir gérmenes patógenos. Se usan al Clorhexidina,
Betadine, Alcohol, etc.

Johann Von Mikulicz-Raedeck: En 1897 introdujo el tapaboca

para todo cirujano, observó que con la boca y nariz se transmitían
enfermedades quirúrgicas.

William Steward Halsted: Llamado el padre de la cirugía

moderna, a principios del siglo XX este estadounidense con ayuda
de Charles Goodyear crea los primeros guantes quirúrgicos.
Además fue pionero en la creación de los post-grados en el mundo.

Ignaz Semmelweis: Médico húngaro que trabajaba en Viena en

un servicio de obstetricia, observó que los médicos que tenían
contacto con los cadáveres de la morgue en sus pacientes ocurrían
infecciones, mientras que aquellos que No tenían contactos las
infecciones en las pacientes eran mínimas o nulas. Semmelweis
obligaba a los estudiantes a lavarse las manos pues creía que
 existían microorganismos microscópicos invisibles, esto fue un paso
agigantado la introducción de técnicas de antisepsia.

Antisépticos de importancia:
- Gluconato de Clorhexidina: Es el mejor, mas usado y el más
potente
- Betadine (Yopoidona): Es el 2do mejor y el mas usado por su
costo
- Hexaclorofeno

GERDEX NO es un antiséptico es un Desinfectante, debe usarse

solo sobre las superficies inertes. Los antisépticos es sobre los
tejidos vivos.

ESTUDIO DE EFICACIA DE LOS ANTISEPTICOS MÁS

COMUNES:
- Alcohol Isopropílico tiene acción sobre todos los gérmenes y una
acción muy rápida, el alcohol es bacteriostático no es
bactericida.
- Clorhexidina útil para los gram + que son la gran mayoría de los
gérmenes, para virus, para gram – y hongos no es muy eficaz.
- Betadine tiene acción muy parecida al alcohol pero es muy
citotóxico
- Derivados fenólicos menos efectivos que los anteriores
- Triclosan tiene una acción intermedia y su uso es costoso.

Desinfección: Proceso de destrucción de microorganismos

patógenos pero no de esporas y gérmenes resistentes

Esterilización: Proceso de destrucción y eliminación de todos los

microorganismos tanto patógenos como no patógenos, como esporas
y gérmenes resistentes.

Métodos de Esterilización:
- Calor seco (Poupinel): A manera de estufa o microondas (mismo
principio) hay una alta temperatura y mata los gérmenes. Se
usa a nivel de consulta ambulatoria en hospitales se prefiere
calor húmedo.
- Calor Húmedo (Autoclave): Con este método se esteriliza todo
el material médico-quirúrgico y producir agua caliente.
- Oxido de Etileno: Es usado aunque es muy tóxico.
- Sustancias químicas: Se usa para materiales que se dañen con
calor, se usa glutaraldehido o aminas cuaternarias.
- Rayos Gamma: En cirugía solo las suturas se esterilizan por esta
técnica. Es el mas costoso y el mas perfecto de los métodos.

En cirugía las infecciones representan mas de 2 millones de

pacientes y mas de 60 mil muertes al año en EEUU.
Infección Nosocomial: Las infecciones nosocomiales u hospitalarias
son aquellas que se adquieren durante la hospitalización del enfermo
y que no se presentaba ni se hallaba en periodo de incubación en el
momento de admisión al centro de salud. Se considera infección
nosocomial a cualquier enfermedad adquirida por el personal de salud
entre ellos estudiantes o visitantes de instalaciones hospitalarias.

Desde el punto de vista epidemiológico hay 2 grandes factores

que influyen en que aparezcan las enfermedades nosocomiales, unas
propias del paciente y otras propias del medio ambiente. El centro
para el control de las enfermedades infecciosas en Atlanta en EEUU,
hay aproximadamente por año hay 500 mil infecciones de incisión
quirúrgica. La segunda causa de infección nosocomial es la infección
de la herida quirúrgica aunque aumenta en un 60% cuando se
encuentra el paciente en terapia intensiva, incrementa el número de
muertes y los costos.

Factores del Huésped: Se hablan de Enfermedades subyacentes como

Diabetes, HTA; también son factores estados de inmunosupresión,
terapia inmunosupresora, pacientes que reciben esteroides por
enfermedades del colágeno, los pacientes que están en terapias
intensivas, los procedimientos invasivos como los cateterismos,
reducción del pH del estómago, alteración de la flora normal de
garganta y tracto gastrointestinal.

Factores dependientes del ambiente: La sala de hospitalización; en

terapia intensiva es donde se encuentra la mayor carga de gérmenes,
seguido de una sala de cirugía y luego una sala de pediatría. Se
consideran aquí el tiempo del acto quirúrgico, son menos
contaminadas las que duran menos de una hora que aquellas que
duran mas de 2 horas. Además el tiempo de hospitalización del
paciente. Hacinamiento hospitalario y ambiente quirúrgico no
apto. Se considera también la disciplina de las técnicas
quirúrgicas, y si el personal médico y paramédico tiene conciencia
de las técnicas de asepsia y antisepsia.

Las medidas de soporte que favorecen a la proliferación de

infecciones nosocomiales principalmente son las incubaciones, acción
de los gases anestésicos, el uso de todo tipo de catéteres, en los
estados de inmunosupresión, como radioterapia, quimioterapia, uso
de antibióticos.

¿Cuáles son las infecciones nosocomiales en orden de

frecuencia?
1. Infecciones Urinarias: Por el cateterismo uretrovesical mal
realizado cuando no se cumplen las técnicas de asepsia y
antisepsia.
2. Neumonías nosocomiales: Por la intubación y por las gotitas de
flugger donde se encuentran los gérmenes.
 3. Infecciones de piel y tejidos blandos: En la piel hay saprófitos
como el S. aureus, S. epidermidis que causan infecciones.
4. Flebitis: Por todas las venopunciones que se realizan.

La carga bacteriana no juega un papel predominante en la

infección del sitio quirúrgico porque el criterio que es válido es que así
sea un solo germen pero lo suficientemente virulento y se pueda
replicar y reproducir, ese germen puede hacer una infección del sitio
quirúrgico.

Para 1964 el colegio americano de cirugía clasificó las heridas

de acuerdo a su carga bacteriana:

- Heridas limpias: Tiene una posibilidad de infectarse menos de

un 5%. Son aquellas donde se opera sobre una víscera que no
es hueca. Ejemplo un hernia umbilical no complicada, un quiste
mamario, un nevus, hernia inquina no complicada, quiste
sebáceo, etc.

- Herida Limpias-Contaminadas: Cunado se esta operando

una víscera hueca pero se controla su contenido. Ejemplo la
Apendicitis aguda en fase catarral. Su porcentaje de infección
es de un 5 a 15 %.

- Heridas contaminadas: Son traumáticas, incluyen heridas

abiertas, se rompen las técnicas de asepsia y antisepsia. Su
infección es de un 15 a 40%. Toda cirugía de emergencia es una
cirugía contaminada.

- Heridas Sucias: Son traumáticas, hay contaminación de

sangre, heces, orina, provenientes de una víscera hueca. Su
infección es de mayor del 40%. Son ejemplos Cirugía anal,
hernia estrangulada, etc.

Según el centro para el control de enfermedades de los EEUU se

realiza clasificación del sitio quirúrgico de acuerdo al plano de
profundidad de la herida:

- Infección de la incisión quirúrgica con menos de 30 días

de post-operatorio, abarca solo piel y tejido celular
subcutáneo. PIEL
- Exensión regional (abarca musculos)
- Infección de organos TCS
y visceras, cuando llega a la cavidad
abdominal (Abceso intraabdominal)
- Infeccion de sistemas o Bacteremia.

MÚSCULO

Órganos y Vísceras

SISTEMAS
(Bacteremia)
 La patogénesis del sitio quirúrgico el método mas efectivo para
prevenirla es una tecnica quirúrgica cuidadosa, rápida y de excelente
calidad y los indices de infección son relativamente inferiores.
Tenemos que la carga bacteriana no es lo predominante sino la
virulencia:
- Modelos iniciales: Se requería de una carga bacteriana
determinada para producir sitio del sitio quirúrgico.

- Modelos actuales: El potencial patógeno de una de las bacterias

es suficiente para producir Infección del sitio quirúrgico si se
inocula en un nicho adecuado.

Los microorganismos mas frecuentes son: Stafilococos aureus,

Streptococos, Enterococos, Stafilococos coagulasa negativa y la E.
coli, además de cinetobacter y pseudomonas.

BACTEREMIA: Presencia de bacterias viables en sangre detectadas

mediante hemocultivo. No debe emplearse el termino septicemia
pues genera confusión, se habla de sepsis o bacteremia.

SEPSIS: También llamado Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica (SRIS) a partir del 1991. Se presentan algunos criterios para
hablar de sepsis:

o Temperatura mayor de 38ºC o menos de 36ºC

o Frecuencia cardiaca mayor de 96 lpm
o Hiperventilación
o Aumento de CO2
o Leucocitos mayor de 12000
o Presencia de cayados en sangre

CICATRIZACIÓN: Proceso que tiene como finalidad la restauración de

la integridad física a través de la formación de tejido fibroconectivo.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Tenemos que la primera etapa de la cicatrización es la:
= Fase de inflamación que se subdivide a su vez en 2 fases:
Respuesta vascular y respuesta celular. Aquí las plaquetas hacen
agregación y forman un coagulo, posterior ocurre la respuesta
inflamatoria con liberación de antígenos, anticuerpos,
inmunomoduladores, el endotelio se abre y comienza a sacar la
hormona del crecimiento, factor de constricción endotelial,
vasodilatadores, citoquinas, etc.

= Fase proliferativa que es donde hay mayor síntesis de

fibroblastos, los fibroblastos van a sintetizar en las células
plasmáticas gran cantidad de colágeno y luego se pasa a una etapa
de granulación con angiogénesis o formación de nuevos vasos,
formación de colágeno, epitelización y contracción. Se forma una
matriz proteica un entramado de péptidos que producen los retículos
endoplásmicos para llenar esa cavidad que es la herida.

= Fase de Maduración que es donde ocurre la remodelación de la

colágena y la regresión capilar, es decir, que los vasos que se
formaron en le etapa de granulación o en la fase proliferativa se van a
obliterar; decimos entonces que la herida esta MADURA.

La reparación comienza a las 24 horas, aunque hay una

respuesta inflamatoria desde un principio de la lesión. A los 3 o 5 días
se ha formado el tejido de granulación, es un tejido modulado,
rosado, suave, blando y los nuevos vasos son permeables y dejan
pasar proteínas y además de ello nutren el tejido que esta intentando
cicatrizar.

En la fase proliferativa está la síntesis de colágenos, vemos que

el protocolágeno se hidroxila y tiene que hacerlo para pasar a
procolágeno y luego salir como colágeno, se necesita que este una
enzima hidroxilasa y esta enzima para funcionar necesita Oxigeno,
Hierro y vitamina C; por ello es que los diabéticos no cicatrizan bien
porque tienen una microangiopatía no les llega el oxigeno a los
tejidos que se están cicatrizando y sin esto la hidroxilasa no pasa el
protocolágeno a procolágeno y no se sintetiza colágeno, por ello es
que tardan mucho. Pacientes con desnutrición, alcohólicos, anémicos
con déficit de vitamina C y déficit de hierro.

Existen Factores locales y generales que influyen en la

cicatrización:
FACTORES LOCALES: Infección (herida infectada tarda en cicatrizar),
factores mecánicos, cuerpos extraños (pelo, vidrio, o la misma
sutura), tamaño, localización y clase de heridas.

FACTORES GENERALES: Estado de nutrición, el déficit de Vitamina C,

Fe, y O2; los estados metabólicos como la Diabetes, estados
circulatorios, el riego sanguíneo deficiente, el estado hormonal de
estrógenos, de esteroides que inhiben la hidroxilasa.
TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS:
- Cierre primario o Cicatrización por primera intención: Se
afrontan los planos y se sutura. Se realiza inmediatamente
después de haberse producido la herida.

- Cierre secundario o Cicatrización por segunda intención: No se

aproximan los bordes, sino que dejan que estos espacios llenen
con granulación en la fase proliferativa y ocurra por último la
epitelización. Ejemplo clásico es un afta bucal.

- Cierre diferido: Es por ejemplo una apendicitis que se lleva a

operar y vemos que estaba perforada, se decide no afrontar y
se deja 48 o 72 horas para que haga el abceso, si lo hace se
cierra la herida.

Tenemos diferentes heridas como son las Heridas penetrantes,

Heridas por aplastamiento y las heridas por avulsión.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:

1- Hematomas, porque el cirujano no tuvo el cuidado técnico de
realizar una buena hemostasia o abuso demasiado del maltrato
a los tejidos. O pueden deberse a una discrasia sanguínea.

2- Seromas: Se dejan espacios muertes y el Tejido celular

subcutáneo tiene un exudado y se perpetua el espacio muerto.

3- Abcesos: Donde aquí si hay infección del sitio quirúrgico.

4- Deshicencia de la sutura

5- Queloides

6- Cicatrices hipertróficas, que se dan en sitios como cuello, codos,

rodillas, etc.

El eritema y el exudado son sugestivo de infección de la herida

quirúrgica.