Diagnosticando el fracaso

endodóncico
Retratamientos
CONTENIDO
1. Introducción.

2. Evaluación clínica del tratamiento de conductos.

Tratamiento clínicamente aceptable.
Tratamiento clínicamente cuestionable.
Tratamiento clínicamente no aceptable.
3. Evaluación radiográfica del tratamiento de conductos.
Criterios de evaluación radiográfica.
Tratamiento de conductos aceptable radiográficamente.
Tratamiento de conductos cuestionable radiográficamente
Tratamiento de conductos no aceptable radiográficamente.
Diagnosticando la periodontitis apical con tomografía
volumétrica de haz cónico (CBCT).
4. El papel del microscopio óptico cuando se tiene que retratar.
Indicaciones del microscopio operatorio (MO).
Retratamientos.
Reparación de accidentes iatrogénicos.
5. Integración de factores evaluativos en la determinación de
éxito y fracaso del tratamiento de conductos.
Periodontitis apical crónica.
6. Bibliografía.

Introducción
De acuerdo con Auerbach (1938) existen 4 métodos de
evaluar científicamente los resultados de los tratamientos de
conductos: clínico, radiográfico, bacteriológico e histológico.
Los métodos bacteriológico e histológico serían los
más apropiados para dar un diagnóstico exacto sobre
la lesión endodóncica, pero tienen limitaciones y en
ocasiones imposibles de realizar.
• Los estudios histológicos son posibles solo tomando
una muestra de tejido durante una cirugía perirradicular
o una vez que se ha realizado la exodoncia del diente:
ambas son situaciones extremas.
• Los estudios bacteriológicos, por su parte, a veces no
son 100% fiables debido a limitaciones en la técnica de
toma de muestras; su uso es poco común.
Los métodos de evaluación clínico y radiográfico son los
más comúnmente utilizados en la práctica diaria y por la
mayoría de los investigadores.
Se está de acuerdo con algunos investigadores que
señalan que la finalidad principal del tratamiento de
conductos es mantener el diente en boca y que existen
criterios absolutos de evaluación: solo consideraron
fracaso si el diente había sido extraído; el éxito puede
estar emparentado con la supervivencia siempre y
cuando el paciente se encuentre asintomático.
Evaluación clínica del
tratamiento de conductos
Desde el año 1994, la Asociación Americana de Endodoncia
publicó criterios de éxito, en los cuales se indica que no debe
haber signos clínicos o síntomas adversos para considerar
el tratamiento de conductos como exitoso.
De igual manera, en 1994 la Sociedad Europea de
Endodontología  en cooperación con la Sociedad
Británica de Endodoncistas  publicaron los criterios
a tomar en cuenta para evaluar los dientes tratados
endodóncicamente. Deben evaluarse los siguientes
criterios objetivos y subjetivos:
1. Sensibilidad a la palpación.
2. Movilidad dentaria.
3. Enfermedad periodontal.
4. Trayecto fistuloso.
5. Función del diente tratado.
6. Signos de infección o inflamación.
7. Síntomas subjetivos.
Según estos criterios, el tratamiento evaluado puede
catalogarse en alguno de los tres estatus siguientes:
Aceptable-Cuestionable-No aceptable.
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Tratamiento clínicamente
aceptable
Deben cumplirse los siguientes criterios
1. Ausencia de sensibilidad a la palpación.
2. Movilidad dentaria fisiológica.
3. Ausencia de trayecto fistuloso o enfermedad
periodontal localizada.
4. El diente debe estar ejerciendo su función.
5. Ausencia de signos de infección o inflamación.
6. Ausencia de síntomas subjetivos referidos por el
paciente.
Tratamiento clínicamente
cuestionable
Presencia de uno o más de los siguientes signos y
síntomas clínicos adversos:
1. Síntomas esporádicos, vagos, no específicos y no
reproducibles, sin patrón definido.
2. Sensación de presión.
3. Incomodidad leve después de la percusión, palpación,
masticación o al presionar con la lengua.
4. Sinusitis con origen en el diente tratado.
5. Necesidad ocasional de analgésicos.
Tratamiento clínicamente no
aceptable
Presencia de algunas de las siguientes características:
1. Síntomas subjetivos persistentes.
2. Trayecto fistuloso recurrente o inflamación.
3. Incomodidad reproducible después de percusión,
palpación o masticación.
4. Evidencia de fractura dentaria irreparable.
5. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.
6. Imposibilidad de masticación con el diente afectado.
Si la finalidad del tratamiento de conductos es mantener
el diente en boca, asintomático y en función, muchos
casos se clasificarían como clínicamente aceptable
siempre y cuando, como ya se ha mencionado, se
encuentren sin signos y síntomas de patología.
Evaluación radiográfica del
tratamiento de conductos
Valorar los tratamientos de conductos radiográficamente es
fundamental, pero no definitiva, a la hora de determinar el
éxito y fracaso. Por ejemplo, en ocasiones se pueda observar
imágenes radiolúcidas a nivel periapical, compatible con una
lesión, que puede no ser una patología. Es por ello, que se
insiste en la necesidad de recopilar la mayor cantidad de
datos por medio de los métodos de exploración clínica.
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Criterios de evaluación
radiográfica
En 1994, la Asociación Americana de Endodoncistas Obturación densa y tridimensional lo más cercana a la
publicó criterios a tomar en cuenta en la evaluación 1
unión cemento dentinaria.
radiográfica de un diente con tratamiento de conductos En dientes con imagen radiolúcida apical previa, en
convencional. (Tabla 1) 2 controles sucesivos debe verse la lámina dura intacta y el
espacio del ligamento periodontal normal.
De la misma manera que en la evaluación clínica, estos datos
La evaluación e interpretación es subjetiva, varía entre un
orientarían para ubicar un tratamiento de conductos en 3 observador y otro, de un momento a otro; puede existir
alguna de las siguientes categorías: Aceptable-Cuestionable- predisposición del evaluador.
No aceptable. 4 La evaluación radiográfica es solo una herramienta.
Tabla 1.
Tratamiento de conductos
aceptable radiográficamente (Figura 1)
Se puede efectuar, si existen las siguientes características:
1. Espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente
ensanchado, menor de 1 mm.b. Eliminación de la
radiolucidez previa.
2. Lámina dura intacta en relación con dientes vecinos.
3. Que no exista evidencia de reabsorción radicular.
4. Una obturación del sistema de conductos densa y
tridimensional en la totalidad del interior del conducto,
lo más cercana al complejo dentina cemento,
aproximadamente a un mm del ápice radiográfico.

Tratamiento de conductos
cuestionable radiográficamente
(Figura 2)
Se puede efectuar, si se observan las siguientes
características:
1. Espacio del ligamento periodontal ensanchado,
menor de dos mm.
2. Radiolucidez previa de igual tamaño o ligera evidencia
de regeneración. Figura 1. Aceptable.

3. Lámina dura irregular en relación con los dientes

vecinos.
4. Evidencia sugestiva de reabsorción radicular
progresiva.
5. Espacios en la densidad de la obturación del sistema
de conductos, especialmente en el tercio apical.
6. Extensión del material de obturación más allá del ápice.

Tratamiento de conductos no
aceptable radiográficamente (Figura 3)
Se efectúa, si se observan algunas de las siguientes
características:
1. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, mayor
de dos mm.
2. Ausencia de evidencia de regeneración y/o radiolucidez
de mayor tamaño. Figura 2. Cuestionable radiográficamente.
3. Ausencia de formación de lámina dura.
4. Presencia de radiolucidez perirradicular óseas nuevas,
incluyendo laterales.e. Espacios visibles y conductos
permeables no obturados.
5. Sobreextensión excesiva del material de obturación
con espacios visibles en el tercio apical.g. Evidencia
definitiva de resorción radicular.
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Se debe estar familiarizado con las estructuras

anatómicas vecinas y conocer que, en ciertos dientes,
por ejemplo, incisivos laterales superiores, la evaluación
del área periapical tiende a crear dudas; para lo cual
pudiera ser útil evaluar el diente contralateral.

En relación con la apariencia radiográfica de las lesiones

radiolúcidas periapicales, se señala que un proceso
inflamatorio extenso en el área periapical creará una
imagen radiolúcida, cuyo tamaño dependerá de la cantidad
de hueso erosionado, de la relación y orientación de las
raíces con las tablas óseas e incluso en ocasiones de la
virulencia de los microorganismos.

Es posible que el paciente presente dolor e inflamación en

un proceso agudo y no se evidencie radiográficamente.
Esta situación prevalece si el hueso vestibular es
muy delgado y la cantidad de hueso destruido no es
suficiente como para producir un contraste que pueda
ser visualizado en la radiografía.

Bender y Seltzer  demostraron experimentalmente que

lesiones creadas en los maxilares eran apreciables
radiográficamente solamente si se erosionaba, además
del hueso medular, también el hueso de la tabla o cortical.
Adicionalmente, la imagen radiolúcida generalmente no se
correlaciona con la verdadera cantidad de destrucción ósea.

Diagnosticando la periodontitis
apical con tomografía volumétrica
de haz cónico (CBCT)
Con los grandes avances tecnológicos de los últimos años,
se han agregado nuevas modalidades de imagen a la
radiología dental como herramientas de diagnóstico viables,
a saber, radiografía digital, métodos de densitometría,
tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), imágenes
de resonancia magnética, ultrasonido, técnicas nucleares
que proporciona imágenes detalladas de alta resolución
de estructuras orales y permite la detección temprana de Figura 3. No aceptable radiográficamente.
lesiones óseas. (Figura 4)
La CBCT se ha utilizado para varios fines clínicos y de
investigación en endodoncia. Según un estudio reciente, las
aplicaciones endodóncicas específicas de la tomografía
volumétrica de haz cónico (CBCT) se va haciendo más útil
a medida que esta tecnología se vuelve más prevalente, sus
posibles indicaciones incluyen el diagnóstico de posibles
patologías de origen endodóncico y no endodóncico,
evaluación de la morfología del conducto radicular, la
evaluación de las fracturas radiculares y alveolares, el
análisis de la reabsorción radicular externa e interna y la
reabsorción cervical invasiva, y la planificación prequirúrgica
en las endodoncia.
Las innovaciones importantes de los sistemas de imágenes
implican el cambio de imágenes analógicas a digitales.
Los avances en la teoría de imágenes y los datos de
adquisición de volúmenes permiten obtener imágenes
tridimensionales detalladas. Las investigaciones han
demostrado que un quiste podría distinguirse de los
granulomas periapicales por CBCT porque muestra una
marcada diferencia en la densidad entre el contenido de la
cavidad del quiste y el tejido granulomatoso, favoreciendo
así un diagnóstico no invasivo. Figura 4. Reconstrucción 3D (CBCT).
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Bajo las condiciones probadas se podría afirmar que la

detección de periodontitis apical fue considerablemente
mayor con CBCT que con la radiografía periapical.
El CBCT ofrece un método de diagnóstico preciso para
su uso con imágenes de alta resolución, que pueden
reducir la incidencia de diagnósticos falsos negativos,
minimizar la interferencia del observador y aumentar
la confiabilidad de los estudios epidemiológicos,
especialmente los que se refieren a la periodontitis
apical. (Figura 5)

El papel del microscopio

operatorio (MO) cuando se
tiene que retratar
Todos los profesionales en el área pueden conocer las
dificultades que supone trabajar en un área tan pequeña
como lo es la boca, en específico en los dientes.
Generalmente se ayudan con los espejos intraorales para
realizar los tratamientos y con la dificultad añadida de
trabajar con visión indirecta. En el campo de la endodoncia
la visión está prácticamente anulada y es habitual utilizar
la imaginación y la sensación táctil en la exploración de
Figura 5. Periodontitis Apical Corte Sagital CBCT.
la cámara pulpar para localizar los conductos e iniciar la
preparación. Todas estas dificultades desaparecen con
el uso de la magnificación.

El microscopio operatorio (MO) además de ser una fuente

de luz, como diría el Dr. Borja Zabalegui, también es una
herramienta que permite ver, gracias a la magnificación que
proporciona las lentes estereoscópicas. Ambos elementos
permiten al profesional trabajar con menos imaginación y
más visión real. A su vez, mejora la ergonomía de trabajo y
permite la posibilidad de la documentación clínica. (Figura 6)

Al poder ver con mayor aumento se podrá:

• Realizar diagnósticos con mayor claridad.

• Solventar complejidades y complicaciones.
• Arreglar variaciones anatómicas.
• Determinar situaciones clínicas extremas.

Todo ello para lograr el tan buscado éxito en endodoncia.

Otras áreas en las que la utilización del MO tiene ventajas

son: educación del paciente por medio de vídeo, informes
clínicos para los dentistas referidores, informes para las
compañías aseguradoras o informes de implicación
legal, videotecas de documentación para programas de
enseñanza o valoración y revisión de la técnica quirúrgica
empleadas, empleo de menos radiografías (ya que, al
mejorar ostensiblemente el diagnóstico en el campo de
la endodoncia, se puede conseguir una disminución del
uso de otras técnicas de diagnóstico convencionales
como el radiodiagnóstico) y menor estrés ocupacional,
físico o postural.

Como desventajas, los MO tienen precios elevados y un

periodo de adaptación para su manejo que se prolonga
de ocho meses a un año. Esta dificultad en la adaptación Figura 6. Microscopio operatorio. (MO).
al uso es una gran desventaja.
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Indicaciones del microscopio

operatorio (MO)
Diagnóstico
Permite reconocer todos los detalles de la anatomía dental
y cómo se podría tratar cada caso, tanto obturaciones con
filtración como las posibles fisuras o fracturas de la corona.
(Figura 7)
Apertura
Con la ayuda del MO, se puede ser más precisos a la hora
de realizar las aperturas, eliminando la caries o restauración
de la manera más conservadora posible (Figura 8). De igual
manera, una vez realizado el acceso a la cámara pulpar,
se podrá explorarla, detectando cualquier obstáculo y
facilitando la localización de conductos.
Un acceso suficiente al sistema del conducto radicular
es la llave para la preparación de este. La incapacidad de
encontrar y, por consiguiente, de limpiar los conductos
radiculares es una causa de fracaso en el tratamiento de
conductos y el uso del MO facilita el acceso; por ejemplo,
los sutiles cambios de color en la base de la cámara pulpar
ayudan al operador a encontrar los orificios de entrada de
aquellos finos conductos radiculares escleróticos.
Por supuesto, las entradas a muchos de los conductos
radiculares son fáciles de distinguir y pueden
instrumentarse sin dificultad, pero en una minoría
creciente de casos, las entradas de los conductos pueden
ser difíciles de encontrar. Esto es especialmente cierto en
conductos radiculares en los que la forma es más de cinta
que redondeada, en dientes envejecidos y en aquellos que
tienen una historia de restauraciones extensas, en los
que se han depositado grandes cantidades de dentina
reparadora; esta dentina puede, a veces, ser desprendida
de la entrada del conducto radicular con una sonda afilada
pero, en el caso de conductos estrechos, como el segundo
conducto de la raíz mesiobucal de un molar superior,
puede no ser posible y en estos casos, la ayuda del MO
para encontrar los conductos radiculares es inestimable.

Una vez que se ha realizado la cavidad de acceso mucho más

conservadora si se realiza con el MO, facilita la exploración
de la cámara pulpar en su totalidad, pudiendo localizar
aquellos conductos se pudieran encontrase esclerosados,
detectar pulpolitos o calcificaciones mayores, istmos.

Una vez realizada la apertura de la cámara pulpar bajo la

visión del MO, que por cierto suele ser más respetuosa
con la anatomía dental siendo más precisa y reducida,
facilita la localización de los conductos, aún con anatomía
compleja, istmos, conductos en C, fracturas, caries,
conductos supernumerarios, calcificaciones (pulpolitos)
y alteraciones iatrogénicas del suelo de la cámara pulpar,
como las perforaciones. (Figura 9)
Figura 7. Diagnóstico: fisura vertical.

Figura 8. Aperturas mínimamente invasivas.


A B
Figura 9. A. Fisura vertical; B. Calcificación; C. Conductos múltiples.
Preparación y obturación
Los conductos calcificados han sido durante mucho
tiempo un problema para los endodoncistas. El MO
ayuda en gran medida a la localización de los conductos
calcificados; el cambio de color del conducto calcificado
es una característica que se puede ver con un MO,
facilitando la posibilidad de identificar e instrumentar los
citados conductos. Asimismo, trabajar con magnificación
permite controlar el uso de los instrumentos, observando
tanto muescas como espirales o fisuras, siendo una
forma muy útil de prevenir futuras fracturas no deseadas
de los instrumentos, sobre todo en los instrumentos
de NiTi rotatorios que cuando se rompen son muy
difíciles de recuperar comprometiendo el pronóstico del
tratamiento. Finalmente, permite evaluar la calidad de la
propia preparación, desde la conformación del conducto,
ver los posibles restos de barrillo dentinario, hasta el
secado antes de la obturación.
Durante las maniobras de obturación se puede
controlar todo el proceso y comprobar la calidad de la
compactación del material de obturación. También se
puede ahorrar en el material de relleno.
Retratamientos
La incidencia de la enfermedad postratamiento ha hecho
que el especialista en Endodoncia trate de determinar
cuál es el tratamiento de primera elección para solucionar
estas complicaciones. Teniendo en cuenta los conceptos
y fundamentos básicos de la patología endodóncica y el
rol que tiene la presencia bacteriana en la formación de
esta, se tiene como primera opción para solucionar estos
“fracasos” al retratamiento. Debido a que este tipo de
procedimientos requiere un alto grado de precisión para
poder eliminar errores del tratamiento previo y poder limpiar
el sistema de conductos radiculares, hoy en día el uso de
magnificación puede ser una ventaja durante la realización
del retratamiento. (Figura 10)
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C
La observación clínica del “fracaso” en endodoncia revela
múltiples causas, como la microfiltración coronaria, fracturas
radiculares, postes con defectos de posición, diámetro,
longitud y dirección, conductos e istmos pasados por alto,
obstrucciones intraconducto, salientes, perforaciones,
traslaciones, instrumentos rotos y dientes con enfermedad
periodontal sin esperanza. Otros fracasos pueden atribuirse
a las endodoncias practicadas según las normas de una
época anterior, un punto geográfico particular o casos
tratados mediante técnicas incongruentes con los principios
biológicos. Independientemente de la razón específica,
las causas pueden resumirse en microfiltraciones y mala
técnica endodóncica. Frente a las endodoncias fallidas, los
clínicos deben escoger el mejor enfoque terapéutico que
proporcione éxito predecible a largo plazo. Con los MO se
puede eliminar con más facilidad obstáculos intraconducto
especialmente, durante la eliminación de la gutapercha,
instrumentos rotos, calcificaciones, postes y pernos.
Reparación de accidentes
iatrogénicos
La utilización del MO va de la mano con los ultrasonidos, y
una aplicación común es la recuperación de instrumentos
rotos. Tratar este tipo de complicaciones, sin el MO, se
convierte en un caso de extrema dificultad, ya que casi
nunca se tiene una visión del instrumento, esto no quiere
decir que, con el uso del microscopio en la remoción de un
instrumento fracturado sea un tratamiento sencillo, pero
aumenta las posibilidades de poder retirarlo, por algo tan
sencillo como lo es el hecho de poder verlo. Por supuesto
siguen confiando en su propia intuición, pero combinando el
uso del MO con puntas ultrasónicas, pueden eliminar esos
instrumentos de modo más seguro. También el MO es un
instrumento de indudable valor para la reparación de las
perforaciones iatrogénicas14 donde el pronóstico depende
de la calidad del sellado.
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El uso de magnificación, iluminación y microscopio

operatorio, así como la introducción de nuevos
Integración de factores
instrumentos y materiales (MTA), brindan en el tratamiento evaluativos en la
de las perforaciones resultados confiables, controlables y
predecibles. (Figura 11)
determinación de éxito y
Se puede resumir entonces, que el empleo del MO no
“fracaso” del tratamiento
cambia las técnicas endodóncicas del operador, pero sin de conductos
embargo aporta una precisión en las mismas que facilitan
Algunos autores establecieron que el diente debe
el objetivo de la excelencia en la terapéutica endodóntica.
evaluarse de una manera integral, que no puede
La iluminación y la ampliación son especialmente
considerarse exitoso un diente con tratamiento de
importantes en endodoncia porque se realizan muchos
conductos si no está restaurado y en función, por lo que
procedimientos en lo más recóndito del diente o del hueso
sugieren evaluar el tipo de restauración coronal; e incluso
que, por tradición, se han llevado a cabo mediante sensación
dan parámetros para ello.Se considerará como buena
táctil, y dicha iluminación y ampliación bien concentrada no
cualquier restauración definitiva, que radiográficamente
son una ayuda, sino, una necesidad visual.
se evidenciará sellado; y se considerará defectuosa
Debido al tiempo necesario de aprendizaje, para utilizar el cualquier restauración definitiva que radiográficamente
MO en los casos que realmente se necesitan, hay que usarlo evidenciará márgenes irregulares y/o caries de recidiva.
incluso en los casos fáciles ya que, hay que tener en cuenta
La integración de la evaluación clínica y radiográfica es
que actualmente se puede ver más de lo que se puede
importante; ya que defectos pequeños o interproximales
trabajar. Por ello hay que considerar el MO un instrumento
no son detectables en una imagen radiográfica.
inestimable en el ejercicio de la endodoncia actual.

A B C
Figura 10. Localización de conducto mesio-palatino (omitido). A. Localización; B. Conformación; c. Obturación.

A B C
Figura 11. Reparación de complicaciones. Perforación suelo de la cámara pulpar. A. Perforación. B. Sellado con MTA. C. Conductos obturados con gutapercha.

Recientemente, Ruddle señaló que los criterios de éxito
podían resumirse en los siguientes:
1. El paciente debe estar asintomático y capaz de
ejercer su función masticatoria integralmente.
2. El periodonto debe estar saludable, incluyendo un
aparato de sostén y tejidos de soporte normales.
3. Radiográficamente debe evidenciarse una
cicatrización progresiva o una remineralización ósea
continua a través del tiempo.
4. Deben cumplirse los principios de excelencia en
restauración.
Periodontitis apical crónica
La periodontitis apical crónica, y de hecho también
los “fracasos” de los tratamientos de conductos,
frecuentemente son asintomáticos. No cabe duda de que,
la periodontitis apical crónica en dientes que no han sido
tratados endodóncicamente, de rutina se considera como
una patología que requiere tratamiento de conductos,
inclusive si los síntomas están ausentes. Asimismo, en
los dientes tratados endodóncicamente, la periodontitis
apical residual o persistente no debe ser considerada
como éxito solo porque sea asintomática: los pacientes
que se presentan para tratamientos endodóncicos esperan
cicatrización, no solo eliminación de síntomas.
Cuando la radiolucidez se mantiene igual
radiográficamente, debe considerarse con patología,
incluso cuando exista normalidad clínica. Si en
radiografías sucesivas, se evidencia disminución en el
tamaño de la imagen apical y adicionalmente normalidad
clínica, puede considerarse en cicatrización.
Existen casos en los que está comprometido el
pronóstico, por ejemplo, en los que han ocurrido errores
de procedimientos (perforaciones, fisuras, etc.), en los
cuales debe considerarse como objetivo del tratamiento
la supervivencia o funcionalidad del diente tratado. Este
término, supervivencia, hace referencia a la permanencia
funcional del diente en boca frente a la pérdida del diente
tratado. El término funcional se refiere a los casos que
presentan normalidad clínica, ausencia de síntomas,
y persistencia de la imagen radiolúcida apical o bien,
reducción de su tamaño.
Hoy en día, ni la presencia ni la ausencia de sintomatología
puede, por sí sola, determinar el fracaso de un tratamiento
sin la integración de otros factores. Sin lugar a duda, la única
forma de controlar el éxito o fracaso del tratamiento de
conductos realizado es planificar un seguimiento mediante
exploración clínica y radiológica.
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