ODONTOPEDIATRIA J. R . BOJ, M. CATALA, C. GARCIA BALLESTA, A. MENDOZA MASSON DOYMA MEXICO S.

.A DIAGNOSTICO PULPAR El establecimiento del diagnstico correcto, como requisito previo para un adecuado tratamiento de la pulpa, plantea ciertas dificultades en la denticin temporal. Los hallazgos clnicos y radiogrficos no siempre se correlaciona con los hallazgos histopatolgicos y bacteriolgicos. Tampoco es posible determinar con exactitud el estado de la pulpa; no existe ningn mtodo de diagnstico clnico fiable para evaluar con exactitud el estado de la pulpa inflamada. En la obtencin de una correcta historia clnica se ha de valorar factores generales, regionales y locales que determinarn las indicaciones y contraindicaciones de la terapia pulpar en odontopediatra. Factores Generales Comprenden el estudio de antecedentes que evaluaremos como estado general del paciente. Hay que revisar perfectamente los antecedentes del caso y cualquier antecedente mdico de inters. Es importante porque existen problemas generales que pueden influir en el tratamiento convencional. En los nios con enfermedad grave, en lugar de tratamiento pulpar , la medida teraputica de eleccin es la extraccin del diente afectado, tras haber realizado una premedicacin con antibiticos. Tampoco han de someterse a tratamiento pulpar, ya que pueden fracasar y originar una infeccin aguda, los nios con transtornos susceptibles a la endocarditis bacteriana subaguda, o aquellos que presenten nefritis, leucemia, tumores slidos , neutropenia cclica idioptica, o cualquier proceso causante de una depresin de los polimorfonucleares y los granulocitos. Ocasionalmente, el tratamiento pulpar puede estar justificado en un nio con enfermedad grave, pero solo tras realizar un estudio meticuloso, en lo que se refiere al pronstico de su estado general, del tratamiento endodntico y a la importancia relativa de conservar el diente afectado. Factores Regionales Evaluacin del estado bucal Valoracin de los factores de riesgo Edad dentaria Presencia de maloclusiones Importancia estratgica del rgano dentario en la arcada Fenmenos asociados (celulitis, adenopatas) 2005

Factores Locales El diagnstico se basa en la historia del dolor, el examen clnico y el examen radiogrfico.

Durante la anamnesis y la exploracin clnica, hay que tener en cuenta que en el caso del paciente peditrico nos vamos a encontrar con muchas limitaciones que conllevan que no podamos obtener datos fiables. En ocasiones, debido a la edad, miedo y aprehensin, entre otros, existe una incapacidad del nio para cooperar totalmente; en otras, ocasiones ser el afn de cooperar el que hace que el nio responda, incluso antes de aplicar un estmulo. Por otro lado, tambin hay que tener en cuenta las caractersticas del diente temporal, expuestas anteriormente. Historia del dolor Un dato importante en la anamnesis son los antecedentes del dolor. Aunque la pulpalgia clnica no siempre se correlaciona con el estado histopatolgico de la pulpa dentaria, es un elemento que hay que tener en cuenta. El odontlogo ha de diferenciar entre los tipos de dolor dental que el nio puede sufrir: 1. Dolor provocado por calor, frio, dulces a la masticacin u otros estmulos que al eliminarlos disminuyen o suprimen el dolor. Estos signos indican sensibilidad dentinaria a una lesin de caries profunda o alrededor de una restauracin con filtracin. A menudo, el dao pulpar es mnimo y reversible 2. Dolor espontneo, continuo que aparece en momentos de inactividad, como el sueo. Indican un dao pulpar avanzado, por lo general irreversible.

3. Relato de varios episodios dolorosos repetidos en el tiempo, lo que indica una degeneracin pulpar avanzada o incluso prdida de vitalidad y la posibilidad de que el proceso se haya extendido a los tejidos de sostn Examen clnico Para la evaluacin de un diente ha de tenerse en cuenta los siguientes criterios: Se han de examinar los tejidos blandos atendiendo a los cambios de coloracin de la mucosa, tumefaccin, abscesos y fstulas. El absceso gingival o la fstula con drenaje asociados a un diente con una lesin de caries profunda constituyen un signo clnico obvio de enfermedad pulpar irreversible. Este tipo de infecciones pueden resolverse con xito solo mediante un tratamiento endodntico o exodoncia. Luego se realiza el examen dentario. Se debe evaluar la profundidad y extensin del proceso carioso o fractura, exposiciones pulpares , plipos y las posibilidades de aislamiento y restauracin de la pieza dentaria. La movilidad anormal de los dientes es un signo clnico es un signo clnico que puede sealar la existencia de una enfermedad pulpar grave. Al examinar el grado de movilidad de este tipo de dientes a veces solo la manipulacin suscita la aparicin de dolor en la zona. Si durante la manipulacin del diente mvil no aparece dolor o ste es mnimo, probablemente la pulpa se encuentra en un estadio crnico y ms avanzado. La movilidad patolgica debe diferenciarse de movilidad normal de los dientes temporales previa a su cada; siempre hay que comparar con el diente contralateral y tener en cuenta la edad de la exfoliacin.

La sensibilidad a la percusin o a la presin es un sntoma clnico sugestivo de por lo menos un grado mnimo de enfermedad pulpar. Esta prueba se realiza con la punta del dedo (no con el espejo), y es til para localizar un diente doloroso en el cual la inflamacin avanza y afecta al ligamento periodontal. Las pruebas de vitalidad pulpar, tanto trmicas como elctricas tienen escasa utilidad en los dientes primaros, no ofrecen evidencias fiables sobre el grado de inflamacin de la pulpa, aparte del dolor que desencadenan puede reducir la disposicin del nio a colaborar. Tambin hay que valorar el tipo y cuanta de la hemorragia de la pulpa expuesta. El tamao del rea de exposicin, el aspecto de la pulpa y la cantidad de hemorragia son factores importantes para diagnosticar el grado de inflamacin de la pulpa expuesta por caries. Una verdadera exposicin por caries siempre va acompaada de inflamacin de la pulpa. Los casos de exposicin masiva siempre se asocian con necrosis o inflamacin generalizada, y no son candidatos a ninguna forma de tratamiento de la pulpa vital. La hemorragia excesiva en el rea de la exposicin o durante la amputacin de la pulpa se considera signo de inflamacin extensa. Estos dientes deben considerarse candidatos a pulpectoma o exodoncia.

Examen radiogrfico Las radiografas son fundamentales para el diagnstico de las lesiones pulpares y nos ofrecen la siguiente informacin: Tiempo de vida til del diente temporal Estado del diente permanente en formacin Anatoma del diente Relacin o proximidad entre el techo y el piso cameral Profundidad de la lesin y su proximidad a la cmara pulpar Tratamientos previos Resorcin patolgica externa e interna Presencia de clculos pulpares Perforacin del piso cameral Lesiones radiolcidas periapicales o interradiculares, su extensin y su relacin con el saco pericoronario del diente permanente sucedneo.

La anatoma de los molares temporarios, incluida la presencia de una fina capa de dentina en la zona de la furca, condiciona que la diseminacin de la inflamacin pulpar tenga caractersticas especficas. Al existir con frecuencia canales radiculares supernumerarios y ser la dentina en la zona de la bifurcacin bastante permeable. La ostetis interradicular es ms frecuente que la periapical. Cuando la zona de ostelisis abarca ms de la mitad de la raz, o cuando afecta la integridad del saco pericoronario en general, est indicada la extraccin del diente temporal. Esta decisin busca evitar la lesin del germen permanente, el cual puede sufrir hipoplasias, desviaciones en su posicin e incluso su prdida, por una foliculitis expulsiva consecuencia del proceso infeccioso.