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  • Candelario Martinez, Ava Victoria24

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    Este documento es una pre-certificación médica que autoriza al afiliado Candelario Martínez a recibir 3 sesiones de terapia física básica y tratamiento en el centro de rehabilitación REHALIF por un monto total de $1,920, del cual el seguro Humano Seguros cubrirá $1,440 y el afiliado pagará $480 de diferencia. La pre-certificación es válida por 30 días a partir de la fecha de emisión.

    Descripción original:

    Teharpy

    Título original

    CANDELARIO MARTINEZ, AVA VICTORIA24

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Número de Pre-certificación Fecha

    4229381 24/10/2023

    Sres.
    REHALIF CENTRO DE REHABILITACION
    INTEGRAL
    Código 3522

    Autorizamos a suministrar a nuestro afiliado


    Candelario Martinez, Ava Victoria
    Carnet No. 2359813-001
    Contratante
    DISERTEC, C. POR A.
    Plan MAX

    El(los) servicio(s) que se detalla(n) a continuación


    Cobertura Cant. Monto Diferencia
    Humano Afiliado
    Seguros

    Terapia Fisica S12499 3 1,920.00 480.00


    Basica+Trat.

    Total: 1,920.00 480.00

    Oficial de servicios:
    YTZELL PEÑA
    Observaciones:

    Esta pre-certificación tiene una validez de 30 días calendario a partir de la


    fecha de emisión y está sujeta al estatus del afiliado al momento de requerir
    el procedimiento.

    "Al recibir el servicio pre-certificado, el afiliado autoriza la revisión de su


    expediente médico al personal designado por Humano Seguros, con el fin de
    evaluar integralmente la atención prestada"

    "El presente voucher no garantiza cobertura automática de los servicios en él


    descritos, debiendo el PSS previo a la presentación de los mismos, realizar
    proceso de validación con Humano Seguros."

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