SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO DE SALUD

COSEGURO ALTOS DE SALTA

Instituto de Salta Compañía de Seguros de Vida S.A.
ESPAÑA Nº 943 -(4400) Salta Tel.: 0800-888-7090 consultas@institutovida.com.ar www.institutovida.com.ar

24 Sol. Póliza: Sol. Cert.: I Póliza: 1029 Cert.: 23876 P

Artículo 5º de la Ley de Seguros Nº ³Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido
el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato´

TOMADOR
Denominación/Razón Social: ECCO S.A. - SALUD
CUIT: 30-60276403-2 Dirección: ESPAÑA N°943

TITULAR
DNI: 28996453 Apellido y nombre/s: SARDI, NOELIA SOLEDAD
Fecha de nac.: 16/07/1981 Nacionalidad: Argentina Sexo: Femenino Estatura: 1,7m. Peso: 100kg. Estado Civil: Casado
Actividad/profesión: Ama de casa Ingreso mensual: $ 150.000,00
Dirección: PJE GOBELLI N° 1751 B° 20 DE FEBRERO C.P.: 4400 Localidad: SALTA Provincia: Salta
Teléfono: 387 - 5248945 E-mail: noeliasardi@hotmail.com

MEDIO DE COBRO
665 Medio: ENTES RECAUDADORES Legajo: Padrón:
Nómina de Asegurados Familiares: Solicito la inclusión en el presente seguro, de aquellas personas que cumplen con las condiciones estipuladas en el Artículo 2° de las Condiciones Generales de
la póliza, para ser consideradas como miembros del grupo familiar.

GRUPO FAMILIAR
No se registra grupo familiar.
BENEFICIARIOS
No se registran beneficiarios.
COBERTURAS
Riesgo Cubierto Capital Asegurado Máximo Carencia

Internación $ 400000 3 meses desde el inicio de la cobertura.

Carencia: Es un periodo en el cual el asegurado no posee cobertura
pero sí la obligación de pagar primas, se cuenta desde la fecha de
inicio de vigencia del Certificado de seguro.
Para cada asegurado el periodo de carencia es de 3 meses contados a
Prácticas Ambulatorias $ 80000 partir de la fecha indicada como su Vigencia Inicial.

EDADES
Parentesco Edad máxima de ingreso Edad mínima de ingreso Edad máxima de permanencia
Asegurado 69 14 70
Conyuge 69 18 70
Hijos 20 0 21*
*Edad máxima de permanencia será extensible hasta los 26 años en caso de ser estudiantes.

DECLARACIÓN JURADA
DDJJ de PEPs: DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
SI NO
RES. UIF. Nº 35/2023
Quien suscribe la presente declara bajo juramento que los datos consignados son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que
me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la Nómina de Funciones/Funcionarios de Personas Expuestas Políticamente.
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SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO DE SALUD
COSEGURO ALTOS DE SALTA
Instituto de Salta Compañía de Seguros de Vida S.A.
ESPAÑA Nº 943 -(4400) Salta Tel.: 0800-888-7090 consultas@institutovida.com.ar www.institutovida.com.ar

24 Sol. Póliza: Sol. Cert.: I Póliza: 1029 Cert.: 23876 P

La cobertura comenzará a las 12 horas del día indicado en las Condiciones Particulares y en el Certificado Individual, considerando la Fecha de Vigencia Inicial y el Período de Carencia estipulado
para cada una de las mismas. La cobertura finalizará al presentarse alguna de las situaciones previstas en el art. 20° de las Condiciones Generales.
Si el texto del Certificado Individual difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Asegurado si no reclama dentro del mes de haberlo recibido (artículo 12º de la
Ley de Seguros Nº 17.418).
³La propuesta de contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al Asegurado ni a la Aseguradora. La propuesta puede supeditarse al previo conocimiento de las Condiciones Generales´
(artículo 4º de la Ley de Seguros Nº 17.418).
DECLARO BAJO JURAMENTO LA LICITUD DE LOS FONDOS RELACIONADOS A ESTA OPERACIÓN EN CUMPLIMIENTO DE LA RES. 28/2018 Y MODIFICATORIAS DE LA UIF.
El Asegurado asume la carga de aportar los datos y documentos que le seas requerido por la Aseguradora en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de la prevención de lavado de
activos y financiamiento de terrorismo. Caso contrario, la Aseguradora dará cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones de la UIF vigentes en la materia.
Autorización de cesión de datos personales: 1) El Titular de los datos personales presta absoluta conformidad y autoriza expresamente a la ASEGURADORA a: Consultar, utilizar, suministrar o
transferir a terceros la información contenida en la presente solicitud, en virtud del cumplimiento de un contrato de prestación de servicios suscripto por la ASEGURADORA y a transferir sus datos
personales e información sobre productos contratados, cuando estos sean requeridos por autoridades impositivas y/o fiscales nacionales o extranjeras radicadas fuera del país, debidamente facultadas
para ello. 2) El Titular de los datos personales puede revocar este consentimiento en cualquier momento, pero no tendrá efectos retroactivos.
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley 25.326, se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para cotizar su
seguro y de ser aceptada la propuesta para emitir una póliza y para todo aquellos que sea necesario para cumplir con lo establecido en la normativa vigente en materia de Derecho de Seguros.
Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo titular es la Aseguradora. Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder cotizar
correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita a
intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legítimo al efecto, y asimismo que tiene derecho, de ser procedente, a rectificar y/o suprimir dichos datos (arts. 14,15 y 16 de la Ley
N° 25.326).
Disposición 10/2008 DNPDP: ³El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se
acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° ´La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de
Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales´
Declaro y certifico que los datos consignados en la presente solicitud son correctos y completos y hemos confeccionado la misma sin omitir o falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel
expresión de la verdad, asumiendo el compromiso de actualizar los datos que anteceden cuando se produzcan modificaciones sobre los mismos.
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Actividad Aseguradora, presto conformidad para que la entrega de toda documentación vinculada con el presente seguro y sus renovaciones
sean efectuadas al correo electrónico declarado y/o página Institucional de Internet de esta Compañía.
El Cliente puede solicitar en cualquier momento a la Aseguradora un ejemplar en original de la documentación recibida electrónicamente.
La presente importa una cesión de los derechos y acciones del Asegurado a los Prestadores consignados en el Anexo I de las Condiciones Particulares

PAS Matrícula Cod. de Organizador Lugar y Fecha

DAVILA PUENTE, PAULA FLORENCIA 9962 - 14 de agosto de 2023 - SALTA - C.P. 4400

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