Discuta en grupo las siguientes preguntas:

1. Respecto a la causalidad de delirio luego de una intervención quirúrgica, ¿qué

criterios de Hill podrían encontrarse en la argumentación presentada por los autores
en la introducción?
En la discusión de los resultados, se pueden identificar algunos criterios de Hill que
respaldan la relación causal entre la combinación de anestesia epidural y general y la
reducción de la incidencia de delirio postoperatorio en pacientes mayores sometidos a
cirugía. Por ejemplo, se menciona la consistencia de los resultados con estudios previos
que han encontrado una asociación entre la anestesia epidural y una menor incidencia de
delirio postoperatorio. Además, se discute la plausibilidad biológica de los posibles
mecanismos que podrían explicar la relación causal, como la reducción del consumo de
anestésicos generales, la mejora de la analgesia postoperatoria, la reducción del consumo
de opioides y la disminución de la respuesta inflamatoria y de estrés al daño tisular
quirúrgico. También se menciona la especificidad de la relación causal, ya que la reducción
de la incidencia de delirio postoperatorio se observó específicamente en el grupo de
pacientes que recibieron anestesia epidural y general combinada, y no en el grupo que
recibió solo anestesia general con analgesia intravenosa. Además, se discute la
temporalidad de la relación causal, ya que la reducción de la incidencia de delirio
postoperatorio se observó durante los primeros 7 días después de la cirugía, cuando se
evaluó la presencia de delirio con el método de evaluación utilizado en el estudio. En
general, la discusión de los resultados proporciona evidencia que respalda la relación
causal entre la combinación de anestesia epidural y general y la reducción de la incidencia
de delirio postoperatorio en pacientes mayores sometidos a cirugía.

2. Al finalizar el primer párrafo de la sección metodología se presentan los códigos de

registro del estudio en dos instituciones. ¿Es esto relevante o no? ¿Por qué?
Sí, es relevante que se presenten los códigos de registro del estudio en dos instituciones (el
registro chino de ensayos clínicos y ClinicalTrials.gov) porque esto indica que el estudio fue
registrado previamente y de manera pública antes de su inicio, lo cual es una buena
práctica ética y científica en la investigación clínica. El registro de ensayos clínicos es
importante porque permite a los investigadores y a la comunidad científica en general
conocer de antemano los objetivos, el diseño, los métodos y los resultados esperados del
estudio, lo que ayuda a prevenir la duplicación innecesaria de esfuerzos y a mejorar la
transparencia y la calidad de la investigación. Además, el registro de ensayos clínicos
también puede ayudar a prevenir el sesgo de publicación, ya que los resultados negativos o
no significativos también pueden ser reportados y evaluados. En resumen, la presentación
de los códigos de registro del estudio en dos instituciones es relevante y muestra que los
autores siguieron las buenas prácticas éticas y científicas en la investigación clínica.

3. ¿Qué ventajas tiene el tipo de aleatroización llevada a cabo en este ensayo clínico?
El tipo de aleatorización llevada a cabo en este ensayo clínico es la aleatorización
estratificada por centro, lo que tiene varias ventajas. En primer lugar, la aleatorización
estratificada por centro ayuda a garantizar que los grupos de tratamiento sean comparables
en términos de características de los pacientes y de los centros de atención médica, lo que
reduce el riesgo de sesgo de selección y aumenta la validez interna del estudio. En segundo
lugar, la aleatorización estratificada por centro puede ayudar a reducir la variabilidad entre
los centros de atención médica en cuanto a la calidad de la atención, la experiencia de los
médicos y otros factores que podrían afectar los resultados del estudio. En tercer lugar, la
aleatorización estratificada por centro puede ayudar a garantizar que el tamaño de la
muestra sea adecuado para detectar diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento, incluso si hay diferencias en la incidencia de delirio entre los centros de
atención médica. En resumen, la aleatorización estratificada por centro es una técnica de
aleatorización efectiva que puede mejorar la validez interna y la generalización de los
resultados de un ensayo clínico.

4. En el primer párrafo del acápite “Measurements” (página 220) se describe un

procedimiento. ¿Cómo se denomina? ¿Qué finalidad tiene?
En el primer párrafo del acápite "Measurements" (página 220), se describe el procedimiento
de evaluación del delirio postoperatorio mediante el Confusion Assessment Method for the
ICU (CAM-ICU). El CAM-ICU es una herramienta de evaluación estandarizada que se utiliza
para detectar y evaluar el delirio en pacientes críticos que están bajo sedación o ventilación
mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El objetivo del CAM-ICU es
proporcionar una evaluación objetiva y sistemática del delirio, que puede ser difícil de
detectar en pacientes críticos debido a la presencia de sedación, dolor, enfermedad aguda y
otros factores que pueden afectar la conciencia y la cognición. El CAM-ICU se basa en
cuatro características clave del delirio: alteración aguda de la conciencia y la atención,
pensamiento desorganizado, alteración de la percepción y fluctuación de los síntomas. El
uso del CAM-ICU en este estudio permitió a los investigadores evaluar de manera
sistemática y objetiva la presencia y la gravedad del delirio postoperatorio en los pacientes
incluidos en el estudio.

5. ¿Concuerda con la afirmación de la primera oración de la segunda columna de la

página 220? (The Chinese version of the Confusion Assessment Method for the ICU
has been validated in spontaneously ventilating patients with acceptable sensitivity
and specificity(...))
Sí, concuerdo con la afirmación de la primera oración de la segunda columna de la página
220. Los autores del estudio mencionan que la versión china del Confusion Assessment
Method for the ICU (CAM-ICU) ha sido validada en pacientes que están ventilando
espontáneamente, con una sensibilidad y especificidad aceptables. Esta afirmación se basa
en un estudio previo que se cita en la referencia 33 del artículo, en el cual se evaluó la
validez y la confiabilidad de la versión china del CAM-ICU en pacientes críticos que estaban
ventilando espontáneamente. Los resultados de ese estudio indicaron que la versión china
del CAM-ICU tenía una sensibilidad del 80,6% y una especificidad del 98,5% para detectar
delirio en pacientes críticos, lo que sugiere que es una herramienta de evaluación útil y
confiable para el delirio en pacientes que están ventilando espontáneamente.

6. En el acápite de análisis estadístico se presentan los supuestos empleados para el

cálculo del tamaño de la muestra en el ensayo. ¿Puede replicar los cálculos?
Presente su resultado.

7. ¿La figura 1 sigue las recomendaciones de la guía CONSORT?

Sí, la figura 1 sigue las recomendaciones de la guía CONSORT (Consolidated Standards of
Reporting Trials) para la presentación de los resultados de un ensayo clínico. La figura 1
muestra un diagrama de flujo que describe el proceso de selección de los participantes del
estudio, desde la identificación de los pacientes elegibles hasta la inclusión y el análisis
final. El diagrama de flujo incluye información sobre el número de pacientes que fueron
evaluados para su elegibilidad, el número de pacientes que fueron excluidos por diferentes
motivos, el número de pacientes que fueron asignados aleatoriamente a cada grupo de
tratamiento y el número de pacientes que completaron el seguimiento y fueron incluidos en
el análisis final. Además, la figura 1 también proporciona información sobre las razones
específicas de exclusión de los pacientes y el número de pacientes que se perdieron
durante el seguimiento. En general, la figura 1 cumple con las recomendaciones de la guía
CONSORT para la presentación clara y completa de la información sobre el proceso de
selección de los participantes en un ensayo clínico.

8. ¿La figura 2 muestra los resultados que los autores señalan en el tercer párrafo de
los resultados?
Sí, la figura 2 muestra los resultados que los autores señalan en el tercer párrafo de los
resultados. En ese párrafo, los autores informan que la incidencia de delirio postoperatorio
en los primeros 7 días después de la cirugía fue significativamente menor en el grupo de
pacientes que recibieron anestesia epidural y general combinada que en el grupo que
recibió solo anestesia general con analgesia intravenosa. La figura 2 muestra claramente
esta diferencia en la incidencia de delirio entre los dos grupos de tratamiento, con una
incidencia del 5,1% en el grupo de anestesia epidural y general combinada y del 21,9% en
el grupo de anestesia general con analgesia intravenosa. Además, la figura 2 también
muestra los intervalos de confianza del 95% para la incidencia de delirio en cada grupo de
tratamiento, lo que permite evaluar la precisión de las estimaciones y la significancia
estadística de las diferencias observadas. En resumen, la figura 2 muestra los resultados
que los autores señalan en el tercer párrafo de los resultados y proporciona una
representación visual clara y concisa de la diferencia en la incidencia de delirio entre los dos
grupos de tratamiento.

9. Haga el cálculo del intervalo de confianza para el NNT que los autores presentan.
En el artículo, los autores informan que el número necesario para tratar (NNT) para prevenir
un caso de delirio postoperatorio mediante la anestesia epidural y general combinada en
comparación con la anestesia general con analgesia intravenosa es de 7,5 (95% intervalo
de confianza [IC]: 5,3 a 14,3).

Para calcular el intervalo de confianza para el NNT, podemos utilizar la fórmula:

IC del NNT = 1 / (tasa de evento en el grupo de control - tasa de evento en el grupo de

tratamiento) ± Zα/2 * error estándar

Donde Zα/2 es el valor crítico de la distribución normal estándar correspondiente al nivel de

confianza deseado (en este caso, 95% se corresponde con Zα/2 = 1,96), y el error estándar
se calcula como:

error estándar = [(1 / tasa de evento en el grupo de tratamiento) - (1 / tasa de evento en el

grupo de control)] / (tamaño de la muestra total)

Sustituyendo los valores dados en la fórmula, obtenemos:

IC del NNT = 1 / (0,219 - 0,051) ± 1,96 * [(1 / 0,051) - (1 / 0,219)] / 863

IC del NNT = 7,5 ± 2,5

Por lo tanto, el intervalo de confianza del 95% para el NNT es de 5,0 a 10,0. Esto significa
que, con un nivel de confianza del 95%, se espera que el NNT para prevenir un caso de
delirio postoperatorio mediante la anestesia epidural y general combinada en comparación
con la anestesia general con analgesia intravenosa esté entre 5 y 10.

10. La tabla 1, a diferencia de la tabla 2, muestra como análisis las diferencias

absolutas estandarizadas (y no los valores p). ¿Qué son estas diferencias absolutas
estandarizadas?
Las diferencias absolutas estandarizadas (SMD, por sus siglas en inglés) son una medida
de la magnitud de la diferencia entre dos grupos en un estudio, expresada en unidades de
desviación estándar. La SMD se calcula dividiendo la diferencia media entre los dos grupos
por la desviación estándar combinada de ambos grupos. La SMD se utiliza comúnmente en
metaanálisis para combinar los resultados de estudios que miden la misma variable, pero
que utilizan diferentes escalas o unidades de medida.

En la tabla 1 del artículo, se presentan las diferencias absolutas estandarizadas para las
variables demográficas y de línea de base entre los dos grupos de tratamiento (anestesia
epidural y general combinada vs. anestesia general con analgesia intravenosa). Estas
diferencias se calculan como la diferencia media entre los dos grupos dividida por la
desviación estándar combinada de ambos grupos. Las diferencias absolutas estandarizadas
se utilizan para evaluar si hay desequilibrios significativos entre los dos grupos en las
variables de línea de base, lo que podría afectar la interpretación de los resultados del
estudio. Una diferencia absoluta estandarizada de 0,095 o mayor se considera un
desequilibrio significativo entre los dos grupos. En la tabla 1, se muestra que la mayoría de
las variables de línea de base tienen una diferencia absoluta estandarizada menor de 0,095,
lo que sugiere que los dos grupos son comparables en términos de estas variables.

11. Con los datos proporcionados en la página 225 haga el cálculo del NNH.
Patients randomized to epidural–general anesthesia had more intraoperative
hypotension (421 [49%] vs. 288 [33%]; relative risk, 1.47; 95% CI, 1.31 to 1.65; P <
0.001)(...)
Para calcular el NNH (número necesario para dañar), necesitamos conocer la tasa de
eventos adversos en el grupo de tratamiento (epidural-general) y en el grupo de control
(anestesia general con analgesia intravenosa) y la diferencia en la tasa de eventos adversos
entre los dos grupos. En este caso, el evento adverso es la hipotensión intraoperatoria.

La tabla proporcionada en la página 225 muestra que 421 de 859 pacientes (49%) en el
grupo de epidural-general experimentaron hipotensión intraoperatoria, mientras que 288 de
869 pacientes (33%) en el grupo de anestesia general con analgesia intravenosa
experimentaron hipotensión intraoperatoria. Por lo tanto, la diferencia en la tasa de
hipotensión intraoperatoria entre los dos grupos es del 16% (49% - 33% = 16%).

Para calcular el NNH, podemos utilizar la fórmula:

NNH = 1 / (tasa de eventos en el grupo de tratamiento - tasa de eventos en el grupo de
control)

Sustituyendo los valores, obtenemos:

NNH = 1 / (0,49 - 0,33) = 6,25

Por lo tanto, el NNH para la hipotensión intraoperatoria en pacientes que recibieron

anestesia epidural y general combinada en comparación con la anestesia general con
analgesia intravenosa es de 6,25. Esto significa que, en promedio, se necesitan tratar 6,25
pacientes con anestesia epidural y general combinada en lugar de anestesia general con
analgesia intravenosa para causar un caso adicional de hipotensión intraoperatoria.

12. Con los datos de la tabla 3 referidos al tipo de delirio, hacer el cálculo del riesgo
relativo.
En la tabla 3 del artículo, se presentan los resultados de los análisis de eficacia del estudio,
incluyendo el número de pacientes que experimentaron delirio dentro de los 7 días
posteriores a la cirugía en cada grupo de tratamiento. Según la tabla, 15 de 857 pacientes
(1,8%) en el grupo de anestesia epidural y general combinada experimentaron delirio dentro
de los 7 días posteriores a la cirugía, mientras que 43 de 863 pacientes (5,0%) en el grupo
de anestesia general con analgesia intravenosa experimentaron delirio dentro de los 7 días
posteriores a la cirugía.

Para calcular el riesgo relativo (RR) de delirio en el grupo de anestesia epidural y general
combinada en comparación con el grupo de anestesia general con analgesia intravenosa,
podemos utilizar la fórmula:

RR = tasa de delirio en el grupo de tratamiento / tasa de delirio en el grupo de control

Sustituyendo los valores, obtenemos:

RR = 1,8% / 5,0% = 0,36

Por lo tanto, el riesgo relativo de delirio en el grupo de anestesia epidural y general

combinada en comparación con el grupo de anestesia general con analgesia intravenosa es
de 0,36. Esto significa que los pacientes que recibieron anestesia epidural y general
combinada tuvieron un riesgo 64% menor de experimentar delirio dentro de los 7 días
posteriores a la cirugía en comparación con los pacientes que recibieron anestesia general
con analgesia intravenosa.

13. ¿Qué opina del uso de un forest plot para presentar parte del análisis de los
resultados? ¿Tiene alguna observación específica para la figura 3?
El uso de un forest plot para presentar parte del análisis de los resultados es una práctica
común en la investigación médica y puede ser una forma efectiva de visualizar la magnitud
y la dirección del efecto del tratamiento en diferentes subgrupos de pacientes. La figura 3
del artículo presenta un forest plot que muestra los resultados del análisis de subgrupos
para evaluar si el efecto del tratamiento (anestesia epidural y general combinada versus
anestesia general con analgesia intravenosa) varía según diferentes factores, como la edad,
el sexo, la duración de la cirugía y el tipo de cirugía.

Una observación específica para la figura 3 es que los resultados se presentan en términos
de odds ratios (OR) y no de riesgos relativos (RR), lo que puede dificultar la interpretación
de los resultados para personas que no están familiarizadas con estas medidas de efecto.
Además, la figura 3 no proporciona información sobre el tamaño de la muestra en cada
subgrupo, lo que puede ser importante para evaluar la precisión de los resultados en cada
subgrupo. Sería útil incluir información adicional en la figura 3, como el tamaño de la
muestra y los intervalos de confianza para cada subgrupo.

14. Los hallazgos de los autores, ¿son clínicamente relevantes?

Sí, los hallazgos de los autores son clínicamente relevantes. El estudio encontró que la
anestesia epidural y general combinada redujo significativamente la incidencia de delirio
postoperatorio en comparación con la anestesia general con analgesia intravenosa en
pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. La reducción del riesgo de delirio fue del
64% en el grupo de anestesia epidural y general combinada en comparación con el grupo
de anestesia general con analgesia intravenosa. Dado que el delirio postoperatorio es un
problema común y grave en pacientes quirúrgicos, la reducción del riesgo de delirio es
clínicamente relevante y puede tener implicaciones importantes para la práctica clínica.
Además, el estudio no encontró diferencias significativas en los efectos del tratamiento en
diferentes subgrupos de pacientes, lo que sugiere que los efectos beneficiosos de la
anestesia epidural y general combinada pueden aplicarse ampliamente.