DIPLOMATURA SUPERIOR

UNIVERSITARIA EN AUDITORIA
MEDICA

Módulo 1

Auditoría médica como garantía de calidad en atención de la

salud.

TEMARIO Módulo 1

Tema 1

Qué es auditoria de la atenció n médica: un sobrevuelo sobre conceptos y definiciones.

Tema 2

Elementos comunes de la vieja y nueva auditorí a.

Tema 3

Cuál es la naturaleza de la au ditoria y donde se la ubica en la organi zación .

Tema 4

Mojones fundacionales como los Informes Flexner, Codman, Mindel Sheps y el método estadístico de
Myers y Slee y otr os estudios clásicos.

Tema 5

Part icularidades del desarroll o de las activid ades de Audito ria Medic a en Argentin a.
MAPA DEL MÓDULO

Objetivos
Que usted pueda:
Conocer el origen y las contribuciones relevantes realizadas en otros países y
en la Argentina. que dan sustento a la Auditoría Médica.

Comprender la evolución de los objetivos, finalidad y funciones de la actividad de

Auditoría en las instituciones de salud.

Contenidos
Para lograr estos objetivos, le ofreceremos información sobre:

Primera Parte
Introducción.
I. Conceptualización de la Auditoría Médica.
I. I. Qué és Auditoría Médica
I. II. Cuál es el lugar de la Auditoría Médica dentro de la estructura orgánica.
II. Evolución Histórica de la Auditoría Médica: estudios clásicos.
II. I. El Informe Flexner.
II. II. El Informe Codman.
II. III.El Trabajo de Mindel Sep: métodos para evaluar la calidad de la atención
hospitalaria.
II. IV.El método estadístico de Myers y Slee.
II. V. Estudios Clásicos: el Trabajo de Paul Lembcke sobre Auditoría Científica aplicado a
la cirugía pelviana en la mujer.
II. VI.Otros antecedentes.

Segunda Parte
III. Un ejemplo en América Latina: particularidades del desarrollo de las actividades de
Auditoría Médica en Argentina.

IV. Conclusiones del Módulo I.

Conexiones
La lectura de este primer Módulo, le servirá para conocer los detalles del inicio y evolución
de la Auditoría Médica, sus precursores y colaborará el orientar sus trabajos futuros.

Palabras claves
Auditoría médica – historia auditoría médica – auditoría hospitalaria

Bibliografía Recomendada

1) Aranguren E. Rezonico R. (1996) Auditoría Médica. Ed. Favaloto.

2) Slee V. (1957)The medical audit., en medical staff in the modern hospital Mc Graw Hill
NY.

3) Lembcke PA. (1967) Evolution of the medial audit. JAMA 20;2.

4) Feld S, Rizzi H, Goberna A. (1978) El control de la atención médica. López libreros.

– – 2
5) Malagón Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G. (2001).Garantía de Calidad en
Salud. Ed Panamericana.

6) Fraser RC, Baker R, Lakhani. (1998) Evidence based audit. In general practice,
Butterworth Heineman. Pamnta tree.

7) Baker R, Hearnshaw H, Robertson N, (1999) Implementing change with clinical audit.

John Wiley & sons. University of Leicester UK.

8) Donabedian, Avedis. (1983).La Calidad de la Atención Médica. Definición y Métodos de

Evaluación. La Prensa Médica Mexicana.

9) Crombie JK, Davies HTO, Abreham SCS and Florey C. (1993) The audit handbook.
Chicheter. John Wiley & sons.

10) Lemus, Aragües Lucioni Auditoría Médica 2008, 2014 y Reedición 2018 Ed

Corpus.Rosario Bs As.

11) Kogan M, Redfern S, (1995) Making use of clinical audit. Aguide to practice in the health

professions. Open University press.

12) Varo J. (1994)Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios de Salud. Ed Díaz de
Santos.
13) Mintzberg H. (1992) El poder en la organización. Ariel economía.
14) Mintzberg H. (2000) Diseño de organizaciones eficientes. El ateneo.
15) Flexner A. (1910) Medical Education in the USA and Canada: Reporter to the Carnegie

Trabajo interactivo

Participe en los foros, complete todos los trabajos prácticos y manténgase en contacto con
su tutor a través de la plataforma.

Trabajos prácticos

Estas actividades son de suma utilidad y además obligatorias para aprobar el módulo. Usted
las encontrará al final de la unidad.

– – 3
 MÓDULO I

AUDITORÍA MÉDICA COMO GARANTIA DE CALIDAD EN ATENCION DE LA SALUD

Primera Parte

Introducción

¿Qué es la Auditoría Médica?

¿Cómo ha ido evolucionando a lo largo del tiempo?
¿Dónde se ubica el Departamento de Auditoría Médica en un hospital u obra social?,

……...son algunas de las preguntas que plantearemos y analizaremos a lo largo de

este módulo.

Para comenzar, presentaremos la evolución de las distintas definiciones de Auditoría Médica

a través del tiempo, sus aspectos comunes y aquellos que resultan de aplicación en la
actualidad.

Posteriormente, expondremos los “informes, estudios y papers” paradigmáticos que

posibilitan hoy determinar la ubicación del Departamento de Auditoría Médica en el hospital
u obra social y se profundizará su razón de ser y su contribución a la evaluación y mejora
del acto médico.

Finalmente, y sobre la base de los puntos relevantes del módulo, le propondremos

desarrollar un Trabajo Práctico. Este trabajo tiene por finalidad que usted identifique en una
institución relacionada con la salud, los aspectos de la Auditoría Médica tratados.

– – 4
I. Conceptualización de la Auditoría Médica

¿Qué entiende Usted por Auditoría Médica? ¿Qué definición

podría dar acerca de ella? ¿Qué aspectos piensa que deberían
considerarse en esa definición?
¿Qué lugar ocupa la Auditoría Médica dentro de la institución en
la que usted trabaja?

I.I. ¿Qué es la Auditoría Médica?

Todas las definiciones aceptadas de Auditoría Médica hacen

referencia a que es una forma de aseguramiento de la calidad
de la atención médica.

Veamos cuáles han sido las definiciones con el devenir de los años…

 V. Slee (1950)

Este autor brinda la definición clásica, que es también la más conocida y la

más antigua. Para él, la Auditoría es la evaluación de la calidad de la
atención médica en todas las ramas de la medicina, hecha por los médicos y
revelada por la documentación clínica.

Calidad: En este contexto se considera a la calidad como el grado en que se

cumplen las normas según el mejor conocimiento médico existente en cada momento y de
acuerdo con los principios y a las prácticas generalmente aceptadas (podríamos agregar,
en el momento actual, al peso de la mejor evidencia disponible a la luz de la MBE).

El análisis de esta definición deja en claro que son los médicos quienes deben
efectuar laevaluación, siendo una actividad indelegable. Esto se debe a que son los
únicos con los conocimientos técnicos necesarios para realizar esta tarea (a tal punto que
los sistemas de evaluación que no contemplan el análisis por médicos no son
verdaderos sistemas de Auditoría Médica). Simultáneamente, se afirma que la Auditoría
debe basarse, por analogía con los procedimientos contables, en la documentación clínica
obrante: la historia clínica y los resultados de las exploraciones efectuadas.

 P.A. Lambecke (1956)

Agrega que el propósito de la Auditoría es tener la certeza de que todos los beneficios del
conocimiento médico se aplican, efectivamente, a las necesidades de los enfermos.

– – 5
Asimismo, completa la definición con otros elementos que contribuyen a ampliar la
conceptualización, como son: el espíritu de autoeducación médica que propone, en un
marco de permanente discusión (esta idea será retomada en definiciones más modernas), y
la forma, podríamos decir aséptica e impersonal, en que se desenvuelve su ámbito de
acción, de manera tal que siempre debe evaluarse el acto médico y no al profesional que lo
realiza.

 Secretaría de Estado. Departamento de Salud. Reino Unido (1989)

En el White Paper, que llevó a la creación de una estructura nacional de soporte de la

Auditoría en el Servicio de Salud Inglés (NHS), la Auditoría Médica se define como “el
análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los
procedimientos utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y el
desenlace resultante y calidad de vida para el paciente.”

Esta definición quizá peca por demasiado amplia, dejando en claro que la Auditoría, en
última instancia, puede tener que ver con casi cualquier aspecto de la atención médica y
que debe hacerse en forma sistemática. También puede decirse que esta declaración
considera los tres aspectos básicos de la trilogía propuesta por Donabedian para medir la
calidad.

Trilogía de Donabedian

Estructura
Proceso
Resultado

Estructura: En este caso hace referencia a los recursos humanos o financieros.

Proceso: Hace referencia a los procedimientos usados en el diagnóstico y el tratamiento.

Resultado: Hace referencia al desenlace y la calidad de vida.

Accesoriamente, el Departamento de Salud británico definió otras dos características

claves de la Auditoría: su necesaria focalización en el paciente y el desarrollo de una
cultura de evaluación y educación médica continua, que tal vez sea la quintaesencia del
proceso de Auditoría.

La definición, sin embargo, no indica que son, también, elementos necesarios el

compromiso implícito de los profesionales intervinientes para hacer cambios en su práctica

– – 6
cuando sea necesario y la necesidad de demostrar mejorías en la calidad y/o costo-
efectividad de la atención.

Demostrar mejorías: Estas mejorías serían una consecuencia de la participación de los

médicos en el proceso de Auditoría.

Finalmente, debe destacarse la confidencialidad de la evaluación efectuada y su forma

impersonal, ya que en última instancia se está evaluando a la atención médica y no a los
médicos. Este punto es muy importante ya que cualquier sistema de Auditoría sólo podrá
implantarse y tener éxito si cuenta con la aceptación e internalización de los médicos
actuantes, y es fundamental que éstos tengan la percepción de que el sistema no será una
especie de “caza de brujas” científica.

 Marinker (1990) y Crombie et al. (1993)

Para Marinker, la Auditoría Médica es el intento

de mejorar la calidad de la atención médica
midiendo el rendimiento de los que brindan
servicios de salud en relación con los
estándares deseados y mejorando
continuamente.

En forma análoga, Crombie et al. establecen que la

Auditoría es un proceso de revisión de la atención médica
identificando deficiencias que puedan ser remediadas.

Estas dos definiciones no enfatizan algunos aspectos esenciales como el hecho de que la
evaluación debe efectuarse sistemáticamente y que, asimismo, debe existir un compromiso
personal de los profesionales involucrados, como se comentó con anterioridad.

 Fraser (1982)

Este autor logra una síntesis apropiada al decir que la Auditoría es el proceso de evaluar
crítica y sistemáticamente nuestra propia práctica profesional con el compromiso de
mejorar el rendimiento y, en última instancia, la calidad de la atención y el costo–
efectividad en el cuidado del enfermo.

Ya hemos visto un conjunto de definiciones sobre la

Auditoría Médica. ¿Ha identificado aspectos comunes que
puedan formar parte de una definición única más
abarcativa?

Si realizamos un análisis del conjunto de las definiciones y encontramos una serie de

elementos comunes que las diferentes visiones comparten

– – 7
 Aspectos compartidos por las diferentes definiciones de
Auditoría Médica

La necesidad de evaluar la calidad de la atención

médica o, más ampliamente, profesional.
El apego a normas, procedimientos o procesos de
atención, que forman el “core” o centro de las
actividades de Auditoría.

La impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo

en sí.
El espíritu de autoeducación continuada, sistemática y
perenne del médico.
La referencia a patrones o estándares de
comparación.
La necesidad de un compromiso serio y profundo por
parte del auditor.

patrones o estándares: Estos patrones, actualmente, son referidos como evidencia de

buena atención, en el contexto de la propuesta de Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

Aunque hemos venido utilizando el término Auditoría Médica, éste parece ser obsoleto,
debiéndose preferir el de Auditoría Profesional.

La Auditoría Profesional hace referencia a que otros profesionales de la salud, aparte de los
médicos, pueden y deben dedicarse a estos procesos evaluativos. En este sentido, ya
desde los ´90 fue prioridad en el Servicio Inglés de Salud involucrar a todas las profesiones
del arte de curar, y no solo a los médicos, en la Auditoría. Se produjo así una inclinación …

Desde A

La práctica uniprofesional La práctica multiprofesional

Lo individual El compromiso de equipos

Unidisciplinariedad Multidisciplinariedad

– – 8
… cambiándose la nominación genérica de estas actividades de Auditoría Médica a
Auditoría Clínica (Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995).

En el contexto de este curso, proponemos un término más amplio y abarcativo, no

excluyente de los otros sino complementario, el de Auditoría Sistémica, que analizaremos
con más detalle en lo próximos módulos.

I.II. ¿Cuál es el lugar de la Auditoría dentro de la estructura organizativa?

Ha existido cierto debate sobre la naturaleza íntima de la Auditoría. Aranguren y Rezzónico

señalaron que no se trata de un arte ni de una ciencia sino de una disciplina que ha ido
ganando terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna institución de provisión o
mediación de servicios de atención de la salud que no cuente con un departamento de
Auditoría Médica.

Su ubicación y conformación clásica en el organigrama se

corresponde con un órgano consultivo o asesor de staff,
es decir separado de la línea y sin operatividad ejecutiva,
dependiendo de los niveles de conducción (Aranguren –
Rezzónico, 1996). Esta ubicación estratégica es necesaria
ya que como ente fiscalizador o evaluador no puede
ubicarse por debajo de los niveles de línea que podría
llegar a evaluar.

Según Mintzberg, las organizaciones están estructuradas para captar y dirigir sistemas de
flujo y para definir las interrelaciones entre las partes (Mintzberg, 2000). Pero estos flujos e
interrelaciones no son lineales, (aunque las palabras que usemos para definirlos sí lo sean),
por lo que es útil la visualización gráfica. Minztberg propone así un diagrama básico (Ver
Figura 1 “Estructura organizativa según Mintzberg”), casi un logotipo de la organización,
constituido por cinco partes elementales interconectadas.

Partes elementales de una

organización, según Mintzberg

El núcleo operativo
La cumbre estratégica
La línea media
El staff de apoyo
La tecnoestructura

– – 9
 Cumbre estratégica. Responsabilidad
general por la organización. Está
encargada de asegurar que la
organización cumpla su misión de
manera efectiva. Incluye gerentes de
alto nivel cuyos intereses son globales.
Línea media. Jerarquía de
autoridad entre el núcleo
operativo y la línea media.
Planeamiento estratégico,
Controlador, Capacitación del
personal, Investigación
operativa, Estudio de Trabajo.
Agentes compradores, Operarios de máquinas, Armadores, Vendedores, Transportadores.
Tecnoestructura de analistas fuera de la
línea de trabajo operacional que puedan
diseñar, planear, etc. Pero no lo hacen
ellos mismos. Centran su atención en el
diseño y funcionamiento de la
estructura.
Analistas de procesos de trabajo como
la auditoría médica.
Figura 1 – Estructura organizativa según Mintzberg
– –
DIRECTORIO Administración de las condiciones
PRESIDENTE fronterizas de la organización.
Obligaciones de ceremonial.
COMITÉ EJECUTIVO
Presidentes de Toma la más amplia y abstracta
operaciones y perspectiva de la organización.
Mínimo de repetición y
marketing. estandardización. Ciclos
relativamente largos de toma
Gerentes de planta y de decisiones.
gerentes responsables
de venta.
Consejo legal, Relaciones
Capataces y públicas, Relaciones
gerentes de distritos de industriales,
venta.
I & D, Recepción, Estafeta de
Correos, Cafetería
Núcleo operativo: Trabajo básico de Staff de apoyo. Existen para suministrar
producir los productos y brindar apoyo a la organización fuera de su
servicios. corriente de trabajo operacional desde
la cafetería, imprenta, librería,
seguridad, conmutador telefónico.
10
a base de la organización, denominada por este autor como núcleo operativo, está
formada por quienes realizan el trabajo básico relacionado directamente con la producción.
En las organizaciones de salud, paradigmáticamente en el hospital, adopta una
conformación particular, que analizaremos en breve.

La cumbre estratégica está constituida por aquellas personas en quienes recae la

responsabilidad general de la organización, siendo las encargadas de asegurar que ésta
cumpla su misión de manera efectiva, a través de la estandarización. Tiene la función de
administrar las condiciones fronterizas y las obligaciones de ceremonial. Los ciclos de toma
de decisiones de este sector suelen ser largos.

Entre la cumbre estratégica y el núcleo operativo se articula una línea media, conformada
por la cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, por jefes de departamento, división,
etc.

En los párrafos anteriores hemos descrito las funciones de línea. Junto a ellas se
desenvuelven, por un lado, el staff de apoyo y, por otro, la tecnoestructura. El primero
existe para suministrar soporte a la organización fuera de su corriente de trabajo
operacional. La segunda, para llevar a cabo diversas formas de estandarización en la
organización, ya que en ella se ubican los analistas que centran su atención en el diseño y
el funcionamiento de la estructura.

Si bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de apoyo a la consejería legal y dice
que en ocasiones el staff de apoyo y la tecnoestructura figuran unidas y etiquetadas
simplemente de staff, separa las nociones nuevamente diciendo que el staff de apoyo no
puede verse en primera instancia como consejero.

Continuemos el análisis de la estructura organizativa. Siguiendo a Varo, aceptamos la

ubicación de la Auditoría Médica o del comité hospitalario de Auditoría en la
tecnoestructura organizativa. Incluso, proponemos una visión superadora incorporando la
idea de Auditoría Sistémica.

Tecnoestructura organizativa: Entendida como el estrato analítico que planea, diseña y

cambia, incluso, los procesos de trabajo en las organizaciones. Funciona como asesora
directa de la alta gerencia.

Auditoría Sistémica: Este concepto designa lo que imaginamos como un sistema de

información organizacional que es capaz de captar datos del medio, procesarlos y
trasformarlos en información, la que será diseminada entre los diferentes estratos
organizativos que la requieran.

– – 11
 ¿Pero esta estructuración es igual en todas las organizaciones?
¿O adopta diversas conformaciones según la institución?

Respondiendo la pregunta, esta estructura básica adopta

diversas conformaciones de acuerdo al tipo de organización de
que se trate. Los hospitales, universidades, estudios jurídicos o
contables, entre otros, confían para la coordinación del trabajo
en la estandarización de destrezas, la capacitación y la
enseñanza, y contratan especialistas debidamente capacitados
–profesionales- para el núcleo operativo.

Capacitación: La capacitación está dirigida a la internalización de normas para servir al

cliente y coordinar el trabajo.

Profesionales: A los profesionales contratados les otorgan un considerable control sobre su

propio trabajo, por lo que trabajan en forma relativamente independiente de sus colegas
pero estrechamente vinculados con los clientes (pacientes) que atienden. Constituyen lo que
ha dado en llamarse burocracia profesional.

En otras palabras, la estructura de estas organizaciones es, esencialmente, burocrática,

pero mientras la llamada burocracia mecánica genera sus propias normas, en la
burocracia profesional las normas se generan fuera de sus límites, por ejemplo, en las
universidades. Por otra parte, en la burocracia profesional se enfatiza la autoridad de
naturaleza profesional y es difícil confiar en otras formas de estandarización ya que los
productos son demasiado complejos como para ser estandarizados directamente por los
analistas. Asimismo, los productos del trabajo profesional no pueden ser medidos fácilmente
y así se prestan muy poco a la estandarización. La burocracia profesional puede
visualizarse, entonces, como un repertorio de programas ensamblados aplicables a
situaciones predeterminadas, teniendo el profesional dos tareas básicas: clasificar la
necesidad del cliente y aplicar o ejecutar ese programa.

Complejos: Piense, por ejemplo, en una cirugía cardíaca que sólo puede ser estandarizada
o parametrizada por quienes la efectúan.

En síntesis, el núcleo operativo es la parte crítica y crucial de esta estructura. Dado el alto
costo de los profesionales, tiene sentido respaldarlos tanto como sea posible, por lo que se
necesita un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo de rutina que pueda ser
formalizado. La tecnoestructura y la línea media no están demasiado desarrolladas,
principalmente debido a que el trabajo es difícilmente estandarizable, como hemos
considerado. La línea media suele ser angosta ya que existe poca necesidad de supervisión
directa.

Trabajo de rutina: En el hospital esta tarea es efectuada por los departamentos que
brindan servicios de apoyo, por ejemplo, de diagnóstico.

– – 12
 ¿Cómo se manifiestan las relaciones de poder en los hospitales
dentro de la configuración particular que adopta la estructura
descrita por Mintzberg?

Si bien se sugiere que la burocracia profesional es una estructura democrática, por lo menos
para los profesionales del núcleo operativo, los profesionales no sólo controlan su propio
trabajo sino también buscan controlar las decisiones administrativas que los afectan,
ejecutando por sí mismos algo del trabajo administrativo. A este tipo de conformación se la
ha denominado meritocracia.

La meritocracia aparece en organizaciones con un sistema técnico complejo, que obliga a

confiar en la calificación de sus agentes, y en estructuras de tipo federativo, como las
burocracias profesionales, en donde cada especialista trabaja autónomamente en el
núcleo operativo aplicando técnicas estandarizadas. Por otro lado, los servicios de los
expertos son muy demandados (en condiciones ideales) y en consecuencia pueden dejar a
la organización cuando lo deseen. Por todas estas razones, en las meritocracias el
sistema de autoridad tiende a ser relativamente débil. El poder distribuido en base a la
habilidad puede recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en realidad la palabra
meritocracia es mucho más adecuada. Lo que verdaderamente importa en esta
configuración de poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se posee, ya que lo único
que el médico verdaderamente respeta es el conocimiento y a quien lo detenta.

Autónomamente en el núcleo operativo: En el hospital, como organización invertida, la

mayor parte de las decisiones no se toman en la cumbre estratégica sino en el núcleo
operativo, en la soledad de los consultorios.

Pueden dejar a la organización cuando lo deseen: A este grupo Mintzberg los denomina
cosmopolitas, aludiendo a los profesionales pluriempleados en contraposición a los
locales. Estos últimos serían los empleados a tiempo completo, más comprometidos con la
organización de la que tienen que esperar todo.

Como hemos señalado, los analistas de la tecnoestructura se ocupan

del diseño y la dirección del sistema formal de control y adaptación.
Como tales, ejercen un considerable papel como agentes con influencia
dentro de la organización participando activamente en los “juegos de
poder” que han sido magistralmente descritos por Mintzberg.

En este caso tiene lugar el llamado “juego de la línea media versus la

asesoría especializada”. En él se enfrentan las decisiones de la línea
media, que tiene autoridad formal, contra los especialistas de la
tecnoestructura, que tienen poder gracias a sus habilidades especiales. La autoridad de
estos últimos es por definición no directa, es decir, el personal especializado no debe
informar a la línea media sino a niveles más altos de la jerarquía. Por lo tanto, ambos grupos
tienen un status parecido. Claramente, el objetivo del juego es controlar las decisiones,
tratando los directivos de retener su capacidad de actuar discrecionalmente y los
especialistas de eliminar esta prerrogativa. En un sentido es un enfrentamiento entre
poder formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un nivel de mando y otros en
uno de autoridad. Los asesores de la tecnoestructura se mueven además con libertad entre
los niveles más altos de la jerarquía, de quienes dependen directamente, apelando a veces
a sus investigaciones en otros departamentos. Es decir, pueden descubrir ineficiencias e

– – 13
incompetencias de otros y utilizar luego este conocimiento en contra de sus eventuales
rivales. Además, los analistas que se encuentran fuera de la jerarquía pueden a menudo
presentarse ante la dirección para conseguir el apoyo para el desarrollo de sus planes,
mientras que la línea media eventualmente no puede ni siquiera ponerse en contacto con los
que se encuentran por encima de ellos.

Tecnoestructura: la Auditoría en este contexto.

Status parecido: Podríamos rebautizar este juego como de “rivalidad entre primos
hermanos”.

Eliminar esta prerrogativa: Los especialistas de la tecnoestructura pueden ejercer el poder

de dos maneras: como consejeros pueden tratar de controlar la información que guía las
decisiones o como diseñadores pueden imponer normas burocráticas para limitar las
posibilidades de los otros.

A modo de síntesis, hasta aquí hemos visto que a pesar de las distintas conceptualizaciones
que se han construido de la Auditoría Médica a lo largo de los años, todas ellas hacen
referencia a que la Auditoría Médica es indispensable y constituye una forma de
aseguramiento de la calidad de la atención médica.

Posteriormente y luego de analizar las características distintivas de Auditoría, hemos

mencionado la necesidad de ampliar el concepto al de Auditoría Profesional y Sistémica.

Por último hemos analizado el lugar de la Auditoría Médica dentro del hospital y/o la obra
social, basándonos en el esquema de estructura organizativa propuesto por Mintzberg.

– – 14
II. Evolución histórica de la Auditoría Médica: estudios clásicos

A continuación, presentaremos una síntesis de los estudios clásicos que fueron

configurando la identidad de la disciplina de la Auditoría Médica. Estudios paradigmáticos
que posibilitan hoy determinar la ubicación del Departamento de Auditoría Médica en el
hospital u obra social, al profundizar en su razón de ser y su contribución a la evaluación y
mejora del acto médico.

Para facilitar la ubicación temporal de este desarrollo, hemos construido dos líneas de
tiempo, ilustradas en dos gráficos que presentamos a continuación:

Desde los inicios en 1910 hasta 1956

Desde 1956 en adelante

– – 15
 1910 1916 Programa de estructuración 1927 1929 1948
orgánica hospitalaria.

Abraham Flexer 1916: Evaluación de los Ward publica la James Doyle:

propone una drástica hospitales de EEUU y
modificación de las Canadá.
Escuelas de Medicina
de los Estados Unidos.
5000 médicos anuales Primero definir con
con 24-30 meses de estándar mínimo.
formación teórica, sin Segundo, conseguir la
ninguna práctica cooperación de
hospitales en el
cumplimiento del
estándar. Tercero,
Creación del Colegio
publicar la lista de
Americano de Cirujanos
hospitales que
cumplieran con el
estándar mínimo.
experiencia de 8 años
en el hospital de
mujeres de Nueva
Cork, comparando las
tasas de mortalidad y
de infección
postoperatoria
correspondientes a
cada cirujano del
plantel.
Interectomías
innecesarias. Análisis
de más de 6000
operaciones en 35
hospitales
T. Ponton: primer intento de auditoría
médica con base en los procedimientos
empleados en la contabilidad financiera
(boletín del Congreso Americano de
Cirujanos). EL riesgo a la admisión del
enfermo era “bueno, regular o malo” y al
alta, “mejorando” o “no mejorando”.

El Colegio Americano de Cirujanos puso en

El American College of Surgeons
llevó a cabo la primera evaluación
sobre 692 hospitales, encontrando
sólo 89 (13%) con nivel aceptable
de auditoría médica a intervalos periódicos.
funcionamiento un programa de
estructuración orgánica hospitalaria, con
criterios de sistematización normatizada e
incluyó entre los requerimientos mínimos FOCALIZÓ EN 5 ASPECTOS
de acreditación la existencia de una forma Idoneidad médica.
Organización del personal médico
Normas y directrices.
Registros médicos.
Intención de efectuar auditorías Instalaciones.
sistemáticas.

Figura 2- Línea de tiempo de autidoría desde sus inicios hasta 1948

– – 16
 0 – 1955 1955 JCAHO 1956 1979 1989 1991

Sheps habla de Comisión conjunta de Paul Lembecke Se crean los MAAGS,

estructura acreditación de Métodos científicos de grupos de ayuda para
desiderativa para hospitales. Después de auditoría médica. auditoría médica, cuya
lograr calidad en JCAHO, Comisión Aplicación de cirugía misión principal era
asegurar la participación
la atención mixta de acreditación mayor de pelvis en la
de los GP en auditorías
hospitalaria de organizaciones de mujer. regulares y sistemáticas
la salud. a través de la provisión
de soporte técnico
adecuado. La proporción
Myers y Slee publican un método práctico de auditoría médica de prácticas participantes
Desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos y otras entidades subió del 57% en 1991-
patrocinantes. 92 al 86% en 1993-
Permite aplicar la computación mediante un programa de bioestadística que 94(Baker et al, 1995)
comprende centenares de establecimientos hospitalarios y sus registros médicos
y paramédicos, incluidos en un sistema automatizado de recolección y
procesamiento de datos desde una central estadística.

En 1979 la Real Comisión para el Servicio Nacional de Salud

(NHS), recomendó hacer arreglos para facilitar la auditoría en los
servicios que proveía. En 1989 y debido a la falta de
respuesta en el White Paper de la
Secretaría de Estado, se estipula que
alguna forma de auditoría médica era
responsabilidad contractual de los GP.
Posteriormente se declinó esta
obligación a favor de una participación
voluntaria.
Figura 3 – Línea de tiempo desde 1950

– – 17
II. I. El informe Flexner

A fines del siglo XIX las universidades y escuelas de graduados

enfatizaban las ciencias físicas más que las humanidades. El interés
hacia la ciencia y la tecnología tendía a promover la noción de que el
cientificismo no sólo podía ser útil en la industria sino, también, en las
ciencias sociales.

Existía la noción de que la ciencia podía solucionar cualquier problema

en cualquier campo. La medicina, también, estaba impregnada en este
paradigma positivista. El cuerpo se conceptualizó en términos de una entidad compuesta
de varios sistemas poco relacionados entre sí, lo que creó el molde conceptual para la
especialización e hiperespecialización, con exclusión del organismo y del ser humano como
un todo.

Por definición, la medicina científica rechazaba la idea de la causa social de las

enfermedades y el foco predominante de atención en investigación médica fueron la
patología y la anatomía patológica. La terapéutica, la higiene y la sintomatología fueron
largamente ignoradas.

Causa social: La problemática social caía fuera del alcance de la medicina. No hubo lugar
para las dimensiones psicológicas o económicas de la salud.

Higiene: Luego denominada Salud Pública.

Sintomatología: Luego bajo el ámbito de la Medicina Interna.

Los aspectos relacionados al diagnóstico y tratamiento también fueron afectados por el

paradigma positivista. Se consideró al cuerpo en analogía con una máquina, lo que
favoreció una aproximación instrumentalista al hombre enfermo. Los órganos o sistemas
aislados podían examinarse sin preocuparse por la totalidad del organismo. El modelo
máquina favoreció, asimismo, que las enfermedades se viesen como entidades universales
más que como afecciones individuales distintas en cada persona.

La institucionalización de la medicina científica comenzó en EE.UU. en 1893 con la apertura

del Johns Hopkins Medical School. En esta institución se requerían 4 años de estudio previo
para ingresar y, a su vez, el estudiante debía cumplir con un plan de 4 años para graduarse
en medicina. La mayoría de las otras escuelas de
medicina de la época no requerían instrucción previa
para el ingreso y brindaban un plan de tan solo 2 años
para la graduación médica.

Dentro de este contexto se inscribe el famoso informe

Flexner (1910), que suele reconocerse como hito
fundacional de las actividades de Auditoría Médica y que,
sin duda, ha tenido una influencia profunda y dramática

– – 18
en la educación médica en EE.UU., Canadá y Europa (versión europea del informe), así
como en el resto del mundo.

Abraham Flexner, nacido en 1866 en Lousiville, viajó en 1905 a Inglaterra y Alemania, y a su

regreso publicó una obra en la que criticaba aspectos de la educación en aquellos países. El
informe llegó a manos de la Carnegie Foundation, la que lo contrató para hacer un estudio
sobre las escuelas de Medicina de EE.UU. y Canadá. Flexner se familiarizó con la
información disponible y en un viaje de 16 meses visitó las 167 escuelas que evaluó, de
acuerdo a su máxima personal: “ambulando discimus”.

Ambulando discimus: “Aprendemos al andar”.

¿Qué encontró Flexner en las escuelas observadas? Según su

informe, ¿de qué dependía la calidad de la práctica médica?

Flexner criticó, ácidamente, a las escuelas médicas, básicamente, por tres razones.

Críticas de Flexner a las escuelas médicas

No requerir ninguna formación

preliminar del postulante.
Presentar instalaciones inadecuadas y
déficit de entrenamiento en ciencias de
laboratorio y medicina clínica.
La sobreproducción de médicos (5000
al año en 165 facultades).

Enfatizó que gran parte de estos problemas se debían a que las escuelas eran privadas,
empresas meramente comerciales, propiedad de algunos médicos. Para Flexner, egresado
de Johns Hopkins, ésta era la única institución que brillaba entre las demás.

Empresas: Consideraba que gran parte de las escuelas de medicina eran “negocios” que
aceptaban alumnos mal preparados y liberaban al mercado, tras 24 – 30 meses de cursos
eminentemente teóricos sin ninguna práctica, a unos 5000 médicos.

En el interior del universo positivista del flexnerianismo hay una ecuación bien definida que
sirvió de molde a la medicina norteamericana, imponiéndola al resto del mundo en el
transcurso del siglo XX: la calidad de la formación en medicina es igual a la capacidad de
dominar y aplicar correctamente los principios de las disciplinas biológicas y de la clínica
medica.

– – 19
De la afirmación anterior se desprende que: la calidad de la práctica médica es proporcional
al tiempo de contacto que sus agentes hayan tenido con laboratorios de ciencias biomédicas
y con clínicas y hospitales bien equipados.

Pero, ¿qué fue lo que recomendó Flexner en su informe? ¿Todas

sus recomendaciones fueron aceptadas de la misma manera?

Del informe de Abraham Flexner se desprendieron varias recomendaciones. Algunas de

ellas, las más conocidas, fueron rápidamente aceptadas.

Recomendaciones del informe Flexner que tuvieron

mayor aceptación y reconocimiento

Currículo de 4 años.
Dos años de ciencias de laboratorio (ciencias
básicas).
Dos años de enseñanza clínica en hospitales
y servicios clínicos.
Vinculación de la escuela de medicina a la
universidad.
Adopción de requisitos de ingreso.

No obstante, otras han tenido un grado de aceptación más limitado, aunque

sorprendente por su visión anticipatoria y vigencia actual.

Recomendaciones del informe Flexner que tuvieron

menor aceptación y reconocimiento

Integración de las ciencias básicas y clínicas

en los cuatro años.
Estimulación del aprendizaje activo.
Limitación del aprendizaje de memoria (que,
de paso, había observado como la regla en
Europa).
Estimulación del aprendizaje crítico y de la
habilidad de resolver problemas.
Énfasis en el hecho de que, en los médicos,
el estudiar es un proceso para toda la vida.

– – 20
Limitado: Las recomendaciones que han tenido menor aprobación nos sorprenden por su
visión anticipatoria, ya que hoy en día están en boga en la formación del médico y de otras
profesiones. Se cree que éstas no han llegado a ser aceptadas porque requieren mucho
tiempo y esfuerzo de parte de los profesores y, al mismo tiempo, porque se ha invertido
considerable esfuerzo en la reforma científica y muy poco en la reforma educacional.

Las reformas de fondo que se realizaron inmediatamente después del

informe Flexner influyeron principalmente en la cirugía, campo en el cual
el “comercialismo” parecía más perjudicial que en otras ramas de la
medicina.

Ello condujo a la creación del Colegio Americano de Cirujanos cuyo propósito manifiesto
era elevar el nivel de la profesión, tanto moral como intelectual, promoviendo la investigación
y demostrando al público que existía una diferencia entre el cirujano honesto conciente y
bien preparado y la persona que operaba con fines puramente comerciales.

Del informe también se derivó el Programa de Normalización Hospitalaria, como fue

llamado, que se inició con la intención de realizar Auditorías de la atención profesional,
aunque pronto se evidenció que sus recursos eran insuficientes. Su alcance se limitó en
consecuencia a cinco aspectos fundamentales.

Aspectos fundamentales: Estos constituyen factores estructurales sin los cuales sería
difícil realizar un buen trabajo pero por sí solos no garantizan necesariamente una buena
atención médica.

Alcances del Programa de Normalización

Hospitalaria

La organización del personal

médico.
La idoneidad del personal médico.
Las normas y directrices que rigen el
trabajo profesional en los hospitales.
Los registros médicos.
Las instalaciones de diagnóstico y
tratamiento.

– – 21
 ¿Cuál es la visión retrospectiva que se tiene del informe Flexner?

La gran mayoría de los estudios realizados recientemente sobre los impactos del informe
concuerdan en un aspecto crucial: Flexner tuvo apenas una actuación que podríamos
considerar catalítica en relación a un proceso de restricción de aspirantes a la educación
médica que ya se estaba gestando. Según algunos autores, la ideología corporativa utilizó
para sus propios fines las conclusiones del informe, generando un modelo de práctica que
trasciende los límites puramente educacionales y busca alcanzar el objetivo de una
hegemonía global sobre cuestiones de salud.

II. II. El informe Codman

En 1912 Codman realizó un informe, relacionado al Massachussets

General Hospital, sobre el producto de los hospitales.

Codman partía de la base que la estandarización se relacionaba a un

movimiento general cuyo objetivo debía ser mejorar la calidad de los
productos. En las empresas manufactureras de distintos ramos, decía,
no debía ser difícil establecer con exactitud lo que se producía: tantos
envases de hojalata, tantos panes de jabón, etc. No obstante, el problema era muy diferente
en las instituciones de enseñanza y los hospitales.

¿Cuáles eran pues los productos de un gran hospital? ¿Pacientes

curados, recién nacidos, enfermeras y médicos formados?
¿Cómo podían establecerse los productos en cuestiones más
abstractas como docencia, investigación, métodos de
administración o en aspectos tan intangibles como el entusiasmo
y los ideales?

Codman trató de discernir cuáles habían sido los productos del Massachusetts General
Hospital en el año 1912, a fin de poder armonizarlos en términos relativos. Para él, todo el
problema de los hospitales se resume en una pregunta:

¿Qué pasa con los pacientes o casos?

El Massachusetts General Hospital contaba con 320 camas, había internado a 6896
pacientes y atendido 22639 consultas en el servicio de pacientes externos o dispensario.
Codman sabía que en casi todos los hospitales se podría disponer de datos similares, pero
si lo que se buscaba era comparar estas cifras resultaba necesario establecer alguna
relación entre la cantidad de camas, el número de pacientes y el costo de cada uno de ellos
para construir una especie de “unidad cama”, que se correspondiera, por ejemplo, con la
relación metros - kilos en física y que permitiera mostrar el producto de la institución en
términos del número de camas, pacientes asistidos por cama y costo por paciente por día.

– – 22
Producto de la institución: Lograba de esta manera una sorprendente prefiguración de la
idea de producto hospitalario, parametrizado, por ejemplo, en los GRD –Grupos
Relacionados de Diagnóstico- por los investigadores de Yale.

Además de los pacientes, decía Codman, hay otros productos de la

institución que tienen gran valor: la capacitación de estudiantes de
medicina, el número de enfermeras y de médicos que se gradúan y la
asistencia social.

Finalmente, los productos menos tangibles serían los trabajos científicos y

la forma en que el hospital influencia en las normas que rigen el ejercicio de
la medicina en la comunidad.

En síntesis, podría decirse que Codman enfatizaba en la necesidad de formular algún

método para elaborar los informes hospitalarios que permitiera conocer lo más exactamente
posible los resultados obtenidos con el tratamiento de pacientes en las distintas
instituciones. Este documento, decía él, debía ser elaborado y publicado por cada hospital
según un sistema uniforme para posibilitar las comparaciones. Con un informe de este tipo
como punto de partida, quienes estuvieran interesados podían empezar a formular
preguntas sobre administración y eficiencia.

Formular preguntas: Transcribiendo sus propios términos, se quería saber “si el

tratamiento había sido exitoso y en caso negativo por qué” a fin de prevenir los errores en el
futuro. Para concretar la tarea se analizaba el estudio de los pacientes egresados –en lo
atinente a la enfermedad atendida- luego de un prolongado y exhaustivo seguimiento
prospectivo.

II. III. El trabajo de Mindel Sheps: métodos para evaluar la calidad de la atención
hospitalaria

Veamos, ahora, la propuesta de Mindel Sheps. Esta autora sugiere

ir más allá de los estándares resumidos por la JCAHO,
realizando autoevaluaciones hospitalarias basadas en la Auditoría
Médica.

Estándares resumidos por la JCAHO: Constituyen el primer objetivo para evaluar calidad.

Basándose en la revisión de las historias clínicas (HC), propone criterios para realizar
evaluaciones cualitativas sobre la asistencia proporcionada y análisis de los errores
diagnósticos así como índices numéricos (tasas de mortalidad, de complicaciones, cesáreas
etc.). Para denominar la recopilación de datos para estas tasas ha sugerido el término
“contabilidad de servicios profesionales”.

Propone: Sheps se refiere en su trabajo a los estudios de Makover, quien realizo una
evaluación de HC, seleccionando seis campos clínicos y asignando puntaje según lo

– – 23
completo de las HC, el proceso diagnóstico, el tratamiento y el informe. También hace
referencia a Goldman y Graham, quienes presentaron otro tipo de evaluación combinada, en
la que analizan la disponibilidad del servicio y su utilización.

¿Qué aspectos son los que determinan la calidad recibida por los
pacientes de un hospital? ¿Cómo puede evaluarse esta calidad?

Mindel Sheps considera que la asistencia hospitalaria es multidimensional. Nos recuerda

que en la calidad recibida por los pacientes influye la suficiencia de recursos del hospital
tanto como la organización administrativa y médica, la competencia del personal y las
relaciones interpersonales. Es por ello que cualquier intento de evaluación ha de tener en
cuenta gran número de factores.

Relaciones interpersonales: Dentro de la plantilla y entre la plantilla y los pacientes.

Principales técnicas de valoración de la calidad

hospitalaria, según Sheps

Análisis de los prerrequisitos o

desiderata
Índices de elementos de
funcionamiento
Índices de efectos de la asistencia
Evaluaciones clínicas cualitativas

Análisis de los prerrequisitos o desiderata: Se refiere a los niveles mínimos u óptimos de

instalaciones, equipos, formación y organización.

Índices de elementos de funcionamiento: Se refiere a índices que intentan reflejar uno o

más datos de funcionamiento, como tasas de utilización de radiología, laboratorio, cesáreas,
necropsias, anatomía patológica, duración de estancia media hospitalaria según diagnóstico,
etc.

Índices de efectos de la asistencia: Se refiere a índices que puedan medir los efectos de
la calidad de la atención en la salud del paciente, como tasa de mortalidad o de
complicaciones prevenibles, etc.

– – 24
II. IV. El método estadístico de Myers y Slee

La publicación original de estos autores apareció en 1955 en la revista Modern Hospital y

se refería a un estudio piloto comenzado en 1950 en 15 hospitales de Michigan, dirigido por
la Asociación de Hospitales de Michigan y financiado por la Fundacion Kellog.

Años más tarde el grupo de trabajo se institucionalizó en Ann Arbor, con el apoyo del
Colegio Americano de Cirujanos. Los centros pasaron de 15 a 281 (de entre 10 y 975
camas), ubicados en 41 estados de EEUU, Canadá y Australia, con 2,5 millones de egresos.
En 1964 se incorporaron computadoras electrónicas que permitieron tabular datos a gran
velocidad, lográndose una suerte de “vigilancia estadística” realizada prácticamente en
tiempo real.

¿Cuáles fueron los aspectos más significativos de este estudio?

Los puntos de significación que se tuvieron en cuenta, obviando las carencias propias de la
lectura inicial de la HC (como letra ilegible), fueron tres.

Puntos de significación que se tuvieron en cuenta

Unificar de las causas de egresos.

Cubrir la totalidad de los aspectos significativos
de éstos, tales como la cantidad y el tipo de las
prestaciones brindadas, entre otros.
Incorporar el concepto de Auditoría Médica
continuada en el cuerpo médico hospitalario.

En relación con el último punto señalado, sin embargo, advirtieron los autores que la
Auditoría Médica era considerada por la mayoría de los médicos estadounidenses como un
método que inspiraba temor y suspicacia: “las palabras auditoría médica suenan a amenaza
de inspección y de crítica” (Slee. 1956).

Retomando lo expresado en el párrafo precedente, consideramos que a pesar de que la

Auditoría a menudo es resistida por presentar la imagen de un control burocrático o aun
policiaco, en principio puede ser realizada por profesionales externos a las instituciones, ya
que la Auditoría Externa suele considerarse más objetiva. En ningún momento debe
perderse de vista que el objetivo principal reside en explicitar los errores cometidos en la
práctica para que cada caso sirva de experiencia a todo el cuerpo asistencial, evitándose de
esta manera que cada uno de los miembros tenga que incurrir en un nuevo error para
avanzar en su aprendizaje.

– – 25
II. V. Estudios clásicos: el trabajo de Paul Lembcke sobre Auditoría Científica aplicado
a la cirugía pelviana en la mujer

Un subproducto más o menos cercano del informe Flexner fue, como mencionamos, el
Programa de Normalización Hospitalaria, que se inició con la intención de realizar
Auditorías de la atención profesional. Posteriormente, con el correr de los años, se fueron
buscando índices que pudieran obtenerse fácilmente a partir de las estadísticas
hospitalarias y que fuesen indicadores fiables de la calidad de la atención medica.

Programa de Normalización Hospitalaria: Recordemos que quedó limitado, por motivos

financieros, a la evaluación de:
- la organización e idoneidad del personal medico
- las normas y directrices que rigen el trabajo profesional en los hospitales
- los registros médicos
- las instalaciones

Indicadores fiables: Entre ellos se encontraba la tasa de defunciones vinculada a la

duración de la hospitalización, a las operaciones, al uso de anestesia o al tipo de caso así
como a la concordancia entre diagnóstico pre y postoperatorio. Pronto se advirtió, no
obstante, que las tasas de defunción prácticamente no servían de nada debido a las
variaciones en la proporción de los distintos tipos de enfermedades y operaciones.

Con estos elementos como fondo, en 1956 Paul Lembcke dio

origen a un estudio al que denominó “Métodos Científicos de
Auditoría Medica: su aplicación en la cirugía mayor de pelvis en la
mujer”, el cual constituyó una reedición de un trabajo no menos
famoso realizado por Doyle en 1948.

¿Qué llevó a Paul Lembcke a interesarse en ese aspecto de la

medicina? ¿Cuál fue el objetivo específico de su trabajo?

En esos años se observaba una preocupante cantidad de casos de cirugías múltiples

pélvicas en la mujer, siendo la cirugía innecesaria un factor muy relevante, ya que
usualmente resultaba en castración o esterilización. El objetivo específico del trabajo fue
decidir si las cirugías realizadas se justificaban de acuerdo a criterios aceptados.

Lembcke opinaba que los criterios quirúrgicos deberían ser: objetivos, pasibles de
comprobarse, uniformes, específicos, pertinentes y aceptables. Por otra parte, estos
criterios deberían ceñirse a normas de calidad.

Las fuentes de los criterios establecidos fueron los libros de texto y algunos trabajos
científicos.

– – 26
Objetivos: Por objetivo entendía que los criterios deberían establecerse por escrito con
suficiente exactitud y detalle como para que pudieran ser relativamente inmunes a
interpretaciones diversas.

Pasibles de comprobarse: Los criterios deberían formularse de tal manera que sus
fundamentos pudieran comprobarse por medio de exámenes de laboratorio o
documentación.

Uniformes: Asimismo creía necesario que los criterios fuesen independientes de factores
como el tamaño o la ubicación del hospital, la idoneidad del médico, etc.

Pertinentes: Los criterios deberían ser pertinentes al objetivo primordial de la atención

médica, que es objeto de la evaluación, y basarse en resultados más que en intenciones.

Criterios establecidos: Nos referimos a un cuerpo de normativas técnicas, indicaciones o

justificaciones para histerectomía, entre las que se encontraban: tumor maligno, cáncer
precoz, tratamiento paliativo del cáncer de cuello, algunos tumores benignos, entre otros.

Veamos, ahora, con más detalle cómo se llevó a cabo el estudio, en el que emplearon 9
períodos consecutivos en 13 semanas de Auditoría y de qué manera influyó en la práctica
médica. En primer lugar, se especificaron claramente las indicaciones de histerectomías,
ooforectomías, salpinguectomías, raspado uterino, etc. Como objeto de estudio se
seleccionó un hospital, mientras otros dos hospitales universitarios fueron designados para
control. Para llevar los registros se utilizaron tarjetas perforadas.

Tarjetas perforadas: Precursoras primitivas de las planillas Excel.

Al aplicar los criterios al hospital en estudio, el número total de operaciones bajó de 230 en
el período previo a la Auditoría a 130 (en promedio) intra-Auditoría, cuando ya los médicos
sabían que el estudio se estaba realizando.

Al comienzo de la Auditoría sólo un 30% de las operaciones estaban justificadas de acuerdo

a los criterios establecidos, llegando al 80% durante el transcurso del estudio.

80%: Lo que demuestra claramente que la performance mejora si los actores saben que hay
una instancia que los está controlando.

Durante los períodos previos a la Auditoría 40 cirujanos realizaban las operaciones y sólo 5
de ellos (12.5%) realizaron operaciones que se justificaban en el 75% de los casos como
mínimo. Pero durante el estudio este porcentaje fue cambiando. Así, en el sexto período
unos 26 cirujanos realizaron la operación y al menos 70% de las realizadas por 21 de ellos
estaban justificadas. La experiencia con la Auditoría demostró que un criterio del 80% era
alcanzable por cualquier hospital sin reducir el número de operaciones castrantes que son
clínicamente necesarias y justificadas por la presencia de una cirugía importante de la
pelvis.

– – 27
El mérito principal del trabajo de Paul Lembcke radica en su evaluación del proceso. los
hospitales, en general, evalúan la capacidad del hospital y su personal para trabajar bien,
pero no examinan el trabajo en sí. En otras palabras, casi la totalidad de ellos evalúa sólo la
estructura y nada del proceso. Este trabajo, en cambio, empleó métodos científicos con el
propósito de medir y evaluar la atención brindada a las pacientes en la práctica.

II. VI. Otros antecedentes

Veamos ahora otros antecedentes de la Auditoría Médica, que ayudaron a constituirla como
una disciplina de imprescindible presencia en los centros de salud.

En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos de EE.UU. puso en funcionamiento

un Programa de Estructuración Orgánica hospitalaria, con criterios de
sistematización normatizada. Incluyó entre los requerimientos mínimos de
acreditación la existencia de una forma de Auditoría Médica a intervalos
periódicos.

El programa no logró resultados prácticos porque se limitaba al control cuantitativo de las

historias clínicas del archivo central y al examen aleatorio de unas pocas historias por un
comité que culminaba en comentarios impersonales sobre casos interesantes tratados en
reuniones mensuales.

Aún hoy este tipo de requerimientos es el que exige, como control del trabajo profesional a
sus hospitales acreditados, la Joint Commission on Acreditation of Hospitals, agregando
únicamente la justificación de las intervenciones quirúrgicas a través del control del Comité
de Tejidos, que emplea para ello la constatación anatomopatológica.

En 1927 Gustav G. Ward publicó la experiencia desarrollada durante ocho años

en el Women’s Hospital de Nueva York, comparando las tasas de mortalidad y de
infección postoperatoria correspondiente a cada cirujano del plantel profesional.

El método, atrayente por su sencilla efectivización, es muy limitado evidentemente para

obtener conclusiones generales sobre la calidad de prestaciones asistenciales.

En 1929 Tomás R. Ponton, de Chicago, publicó en el boletín del American

College of Surgeons el primer intento de Auditoría Médica en base a los
procedimientos empleados en contabilidad financiera.

El sistema de trabajo operativo fue denostado por basarse en criterios muchas veces
inconsistentes o poco válidos, tales como clasificar el riesgo de admisión del paciente como
“bueno, regular o malo” o el estado al egresar como “mejorado o no mejorado”. Además, no
brindaba elementos apropiados para medir la atención de los pacientes no quirúrgicos, no
tomaba en cuenta si los tratamientos medicamentosos eran correctos, si se habían utilizado
adecuadamente las instalaciones o los servicios de diagnóstico, ni si la permanencia en el
establecimiento correspondía al caso. Por otra parte, exigía mucho tiempo la investigación
profesional mediante la historia clínica y el posterior tratamiento estadístico y analítico de la
información.

– – 28
 En muchos países europeos se dio origen a los Programas de Garantía de
Calidad, que surgieron de grupos de profesionales que desarrollaron
estándares y proporcionaron servicios de consultoría y capacitación para su
puesta en práctica en los hospitales.

Grupos de profesionales: Se pueden mencionar como ejemplos la Asociación Nacional de

Directivos Médicos de Hospitales y de Especialistas de Holanda (ONG) y el Instituto Sueco
de Planeación y Racionalización de los Servicios Sociales y de Salud (SPRI) de Suecia.
Este último elaboró un documento guía para las entidades prestadoras de salud.

¿Cómo fueron instaurándose estos programas? ¿Cuál ha sido su

objetivo?

En 1983 el gobierno canadiense promulgó una ley que establecía la obligación para todos
los hospitales del país de contar, en un plazo de tres años, con Programas de Garantía de
Calidad de la atención médica. Años más tarde, en 1985, se creó la Sociedad Internacional
de Garantía de Calidad de Atención Médica. En 1988 la Organización Panamericana de la
Salud recibió el mandato de sus cuerpos directivos de reforzar las actividades de
cooperación técnica a los Países Miembros y de movilizar los recursos en la transformación
de los Sistemas Nacionales de Salud, basándose en el desarrollo de los Sistemas Locales
de Salud.

La serie de publicaciones sobre "Garantía de Calidad" que la Organización Panamericana

de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, conjuntamente con la Federación
Latinoamericana de Hospitales, ofrecen a los países de América Latina y el Caribe,
representa, según estos Organismos Multilaterales, un esfuerzo más para aumentar la
calidad y la eficacia de la atención e incrementar la eficiencia en el uso de los recursos
disponibles.

En síntesis, puede decirse que los Programas de Garantía de Calidad en los servicios de
salud ha sido un tema muy importante en todo el mundo, debido a los grandes beneficios
que ofrece a los usuarios y a las instituciones prestadoras de servicios de salud.

En la actualidad se utilizan diferentes modelos y cantidad de plantillas para realizar Auditoría

en los servicios de salud, con resultados que dan cierta precisión tanto en la evaluación y
explicación de la calidad como en la toma de decisiones con medidas correctivas. Por otra
parte, al igual que en las empresas, en salud se están estableciendo "Premios Nacionales
de Calidad", tema que se comentará en el módulo III de este curso.

– – 29
III. Un ejemplo en América Latina: particularidades del desarrollo de las actividades de
Auditoría Médica en Argentina

En las Instituciones de Salud de su país, ¿cómo caracterizaría la

Auditoría Médica? ¿Qué aspectos cree Usted que se deberían
abordar desde el Departamento de Auditoría Médica?

En la República Argentina, el nacimiento y el desarrollo de las actividades de Auditoría

Médica tuvieron lugar en la década del '70, en consonancia con la
creación de las leyes que reglamentan a las obras sociales. Estas
actividades surgieron ante la necesidad de facturar las prestaciones
médico-asistenciales efectuadas y para controlar estas facturaciones
por quienes las pagaban (Aranguren, Rezzónico, 1996). De este
modo, a la Auditoría Médica le fue impuesto un sesgo fiscalizador y
burocrático, podíamos decir congénito, del que no ha podido
recuperarse y que alejó a la disciplina de las nociones de control de
calidad vigentes en muchas partes del mundo con otra historia.

Muchos de los profesionales que ejercen actividades en el sector carecen hoy por hoy de
bases metodológicas sólidas y sólo se han convertido en expertos en el manejo del
Nomenclador Nacional. Asimismo, este germen se desarrolló fundamentalmente en áreas
como la técnico administrativa en detrimento de la profesional. El primer antecedente
relacionado con la acreditación de establecimientos privados de atención médica, lo
constituyen los “requisitos mínimos exigibles” para establecimientos que contratan
servicios con Obras Sociales y Mutuales.

“requisitos mínimos exigibles”: Fueron convenidos entre la Secretaría de Estado de Salud

Pública y la Confederación de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina, y
concretados legalmente mediante la resolución oficial de dicho ente oficial en agosto de
1970, a propuesta de la Comisión Consultiva Permanente, creada por la ley 18.143.

En 1973 se crea la Sociedad Argentina de Auditoría Médica y en 1975 se lleva a cabo el

Primer Congreso Argentino de Auditoría Médica.

Muchas y diversas instituciones oficiales y privadas, como mencionan Feld, Rizzi, Goberna
(1978), han realizado intentos de progreso en esta actividad.

– – 30
 Instituciones que han realizado aportes al desarrollo de
la Auditoría Médica

Departamento de Estadísticas de la Salud de la

Secretaría de Estado de Salud Pública de la
Nación
Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) en
la Provincia de Buenos Aires
Obra Social para el Personal Docente
(OSPLAD)
Instituto de Obra Social para Ferroviarios
Hospital “Juan A. Fernández”, de la Capital
Federal
Hospital Privado de Córdoba

Departamento de Estadísticas de la Salud de la Secretaría de Estado de Salud Pública

de la Nación: Fueron importantes los aportes teóricos que realizó entre 1969 y 1970.

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) en la Provincia de Buenos Aires: Realizó

significativos aportes a la disciplina a través de equipos técnicos consultivos especializados,
entre otros aspectos, promoviendo las Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica
Compartida, en 1970.

Obra Social para el Personal Docente (OSPLAD): Desarrolló un importante sistema de

Auditoría Médica.

Instituto de Obra Social para Ferroviarios: Generó la primera Auditoría general

multidisciplinaria técnico administrativo contable para la evaluación de efectores propios y
contratados.

Hospital “Juan A. Fernández” de la Capital Federal: En los primeros años de esta década
mostró un sistema activo y eficiente de Auditoría Médica.

Hospital Privado de Córdoba: En los primeros años de esta década mostró un sistema
activo y eficiente de Auditoría Médica.

Podría decirse que la actividad de auditoria en Argentina adolece de un defecto congénito

que fue su sesgo fiscalizador, suponiendo quien pagaba que quien prestaba le
sobreprestaría. De esta manera se estableció un círculo vicioso.
Por otra parte, las actividades de auditoría quedaron prácticamente limitadas al sector
privado y de obras sociales, mostrando su ausencia en el ámbito publico.

– – 31
En síntesis, en la República Argentina la realidad indica que existe un número nutrido y cada
vez mayor de auditores que sólo enfocan un aspecto poco relevante de la disciplina,
perdiendo de vista otros aspectos sustantivos como el verdadero sentido de la calidad.
Desarrollar un intento de impulsar la disciplina hacia otros horizontes, hacia una idea fuerza
superadora que vea otros objetivos, es algo que se debe hacer. Básicamente, formar un
profesional con una nueva concepción de la Auditoria Médica, la calidad y la excelencia
clínica, impone un desafío digno de encarar en ese país.

Calidad: Es preciso considerarla como un elemento de valor comercial o económico, ya que

siempre es más barato hacer las cosas bien desde la primera vez, y como un concepto
integrante de la equidad. En definitiva, es necesario contemplar a la calidad como una
nueva filosofía de gestión basada en otros valores.

SÍNTESIS DEL MODULO I

En este Módulo hemos considerado la evolución de las definiciones de Auditoría

Médica, su importancia y ubicación en los servicios de salud, por ejemplo, obra sociales,
clínicas, empresas de salud y organismos diversos.

También, aunque en forma sintética, hemos tratado los conceptos esenciales de los
expertos y científicos que han señalado las direcciones estratégicas para su desarrollo, en
especial, durante el siglo XX, dando sustento conceptual a esta disciplina.

– – 32