CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DE LA

NOTA DE ENFERMERIA
Paciente: Castro Pereda Candelaria

Fecha:

S Paciente se muestra inmóvil

s
O Paciente adulta mayor con diagnóstico médico de Sepsis Pulmonar, se encuentra despierta, en
estado LOTEP, escala Glasgow 13/15, Escala de Barthel 45/95 en posición decúbito dorsal, piel
tibia, seca, con llenado capilar < 2'', pupilas isocóricas y foto reactivas, portadora de cánula
binasal 1 ltro 24% de Fio2, con alimentación por sonda nasogástrica, con catéter venoso central

o
en extremidad superior derecha, murmullo vesical pasa bien en ambos campos pulmonares,
O presencia de roncus, abdomen blando y depresible, micciona espontáneamente, usa pañal, se
observa zonas de presión, en parte inferior de miembro superior izquierdo (G.dependencia: III,
E. Norton: riesgo medio). Fc: 78, SatO2: 97%, Pa: 100/50, Fr: 15. Tto: Fentanilo, Rocuronio

A • Deterioro del intercambio gaseoso R/c Cambios en la membrana alveolocapilar R/C

uso de cánula binasal, presencia de roncus en campos pulmonares

A A • Riesgo de úlceras por presión r/c disminución de la movilidad

a
P • Hidratación (602).
• Estado respiratorio: intercambio gaseoso (402).
• Estado respiratorio: ventilación (403)

P P •
•
Mantener la integridad cutánea
Objetivos NOC: 0305 Cuidados personales: higiene.
• 0204 consecuencias de inmovilidad: fisiológicas- 0204,01 Úlceras por presión

I • Control de signos vitales.

• Realizar cambios posturales.
• Mantener hidratada a la paciente
• Untar crema hidratante en cuerpo, especialmente en zonas de riesgo.

I • NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

0840 cambio de posición (mencionado). 3520 cuidados de las úlceras por presión
E
Se dio cambio de posición y cambio de apósitos.

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