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TRASTORNOS DE LA ABSORCION INTESTINAL

SINDROME DE MALABSORCION
Representan una amplia variedad de procesos con mltiples causas y diversas manifestaciones clnicas que se asocian con una disminucin de la absorcin intestinal de uno o mas nutrientes de la dieta. DIGESTION Y ABSORCION DE NUTRIENTES La longitud del intestino delgado y del colon es de 300 cm. y de 80 cm. respectivamente, la superficie del rea funcional efectiva es 600 veces mayor debido a la presencia de pliegues, vellosidades y microvellosidades. Las funciones del epitelio intestinal son: Digestin y absorcin de nutrientes. Acta como barrera y defensa inmunitaria. Absorcin y secrecin de lquidos y electrolitos. Sntesis y secrecin de protenas. Produccin de aminas y ppticos que actan como mediadores hormonales y paracrinos de la funcin intestinal.

Los procesos de digestin y absorcin comprenden las siguientes fases:


Fase luminal: en ella , las secreciones biliares y pancreticas hidrolizan las grasas, las protenas y los hidratos de carbono. Fase mucosa: durante esta fase se completa la hidrlisis los nutrientes, los cuales son captados por el enterocito y preparados para su transporte posterior. Fase de transporte: se produce la incorporacin de los nutrientes a la circulacin sangunea o linftica. Cualquier alteracin en dichas fases produce un sndrome de mala absorcin.

CLASIFICACION
Fase luminal Malabsorcion, posgastrectomia, insuficiencia pancretica exocrina (pancreatitis crnica, Ca. de pncreas, fibrosis quistica, etc.), inactivacion de enzimas pancreticas (gastrinoma), dficit de sales biliares (hepatopatia, colestasis intra y extrahepatica),sndrome de sobrecrecimiento bacteriano, frmacos que precipitan las sales biliares (colestiramina,neomicina). Fase mucosa Superficie absortiva inadecuada (sindrome de intestino corto), alteraciones de la mucosa intestinal (enteritis regional, Enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfoma intestinal difuso, enteritis actnica, Esprue tropical, Esclerodermia, Enf. Celiaca, Abetalipoproteinemia, Dficit de disacaridasas)

Fase de transporte
Vascular( Pericarditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentrica, vasculitis) linftica (linfagiectasia intestinal, Enfermedad de Whipple, linfoma) Otras causas Diabetes, Hipertiroidismo, Sndrome carcinoide, Dermatitis herpetiforme.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Perdida de peso: secundaria a anorexia y a la malabsorcion de nutrientes. Diarrea: por alteracin de la absorcin de agua y electrolitos, cidos biliares y cidos grasos no absorbidos. Esteatorrea Flatulencias: por fermentacin bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos. Glositis, queilitis y estomatitis: por dficit de hierro, vitamina B12,ac. Flico y vitamina A. Dolor abdominal: secundario a la distensin e inflamacin intestinal. Dolor seo: por dficit de calcio o vitamina D, carencia de protenas y osteoporosis. Tetania, parestesias: por la malabsorcion de calcio y magnesio.

Debilidad: secundaria a anemia e hipopotasemia. Nicturia:por retraso en la absorcin del agua. Hiperazoemia e hipotensin: por disminucin de lquidos y electrolitos. Amenorrea y disminucin de la libido: por dficit de protenas y caloras. Anemia: por alteracin en la absorcin del hierro, vitamina B12 y ac. Flico. Hemorragias: por dficit de vitamina K, hipoprotrombinemia. Ceguera nocturna: por dficit de vitamina A. Neuropata perifrica: por avitaminosis (B12, B1). Dermatitis: por dficit de vitamina A, cinc y cidos grasos esenciales.

ESTUDIO DEL SINDROME DE MALABSORCION

Anamnesis y examen fsico completos: Estudios analticos: hemograma completo, proteinograma, tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de vit.B12, colesterol, etc. Pruebas diagnosticas especificas 1. Determinacin cualitativa de grasas en materia fecal( tincin con Sudan III). 2. Determinacin cuantitativa de cantidad de grasas en las heces ( prueba de Van de Kamer mayor a 6 gr. Por da). 3. Prueba de Schilling: Se realiza para determinar la causa de malabsorcion de vitamina B12. 4. Prueba de la D-xilosa : Para determinar absorcin de carbohidratos en intestino proximal.

Estudios radiolgicos:
Transito intestinal ( dilatacin de las asas intestinales, dilucin del bario por el incremento de la secrecin de liquido intestinal, floculacin ,segmentacin, valorar la presencia de anomalas anatmicas).

Biopsia de la mucosa intestinal:


Indicaciones: paciente con sospecha de esteatorrea o diarrea crnica, alteraciones difusas o focales de la mucosa en estudios radiolgicos. Clasificacin: 1 Lesiones difusas , especificas: en la enf.de Whipple se observan macrfagos PAS + en la lamina propia de la mucosa, en la Abetalipoproteinemia se observan lpidos en las clulas de la mucosa que desaparecen despus de una ingestin libre de grasas, en el dficit de inmunoglobulinas se observa ausencia de clulas plasmticas en la lamina propia.

Lesiones parcheadas, especificas: el linfoma intestinal se caracteriza por la presencia de clulas malignas en lamina propia y submucosa, en la linfangiectasia se observan linfticos dilatados en la submucosa, presencia de depsitos de amiloide en la malabsorcion asociada a amiloidosis intestinal. Lesiones difusas, inespecficas: atrofia de las vellosidades intestinales, aumento de los linfocitos y clulas plasmticas en la lamina propia (Enferm. Celiaca, Esprue tropical, Enteritis eosinofila).

Biopsia:

ENFERMEDADES ESPECIFICAS
Enfermedad Celiaca (Esprue no tropical):

Es una causa frecuente de malabsorcion, es mas frecuente en individuos de raza blanca de origen europeo y se caracteriza por la desaparicin de los sntomas y las alteraciones en la biopsia intestinal al retirar el gluten de la dieta. Etiologa: es desconocida pero existen varios factores que contribuyen a su desarrollo: Un factor ambiental debido a la asociacin que existe entre la ingesta de gliadina, un compuesto del gluten presente en el trigo, la cebada, centeno y en la avena, y la enfermedad, teniendo en cuenta adems la desaparicin de los sntomas cuando se restringe el gluten de la dieta y la provocacin de cambios histolgicos en el recto y el ileon terminal cuando se instila gluten en forma directa. Un factor inmunolgico debido a la presencia de anticuerpos sericos Ig A antigliadina y antiendomisio y remisin de la enfermedad con el tratamiento con corticoides.

Un factor gentico debido a la incidencia de la enfermedad en un 10% de los familiares de primer grado de los pacientes con esprue no tropical, y adems porque el 95% de los pacientes expresan el alelo HLA-DQ2. Los sntomas del esprue pueden aparecer en la niez y cursar con remisin en la segunda dcada de la vida o aparecer por primera vez en la edad adulta. Es frecuente que curse con exacerbaciones y remisiones espontneas y los sntomas pueden ser desde un importante sndrome de malabsorcion con esteatorrea, perdida de peso, anemia, o ser pacientes sin sntomas gatrointestinales con signos de disminucin de un nico nutriente (ej edemas por perdida de protenas). Enfermedades asociadas: dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus, colitis ulcerosa y otras enfermedades autoinmunes. Complicaciones: la mas importante es el desarrollo de tumores malignos (linfoma) esprue resistente ( no responde a restriccin de gluten), el esprue colagenoso (presencia de colgeno por debajo de la membrana basal)

Diagnostico:
Exige la presencia de alteraciones histopatolgicas caractersticas en la biopsia intestinal, junto con una respuesta clnica e histolgica rpida a la instauracin de una dieta sin gluten. Estudios serologicos: determinacin de anticuerpos antigliadina y antiendomisio ( Ig G, Ig A).Los anticuerpos Ig A antiendomisio son positivos en mas del 90% de los pacientes no tratados. Biopsia intestinal: se caracteriza por la ausencia o reduccin de las vellosidades ,atrofia de la mucosa, aumento de linfocitos intraepiteliales, aumento de linfocitos y clulas plasmticas en la lamina propia.

Tratamiento:
Eliminacin de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. Corregir deficiencia de minerales y vitaminas

Esprue tropical:
Se produce en personas nativas de zonas tropicales su diagnostico se debe sospechar cuando se han descartado todas las otras causas infecciosas de diarrea crnica . Etiologa desconocida ,por la respuesta al tto antibitico se considera q intervienen microorganismos infecciosos.

Clnica: diarrea crnica, esteatorrea, perdida de peso, dficit de


ac flico y cobalamina (por afectacin de duodeno y yeyuno proximal)

Diagnstico: biopsia intestinal que muestra alteracin leve de


las vellosidades e incremento de clulas mononucleares en la lamina propia.

Tto: antibioticoterapia (tetraciclinas por 6 meses y ac flico)

Enfermedad de Whipple:
Enfermedad sistmica crnica que se asocia con diarrea, esteatorrea, perdida de peso, artralgias, y afectacin del sistema nervioso central y cardiovascular, mayor prevalencia en adultos varones de edad media .

Etiologa: es producida por un bacilo Gram. + Tropheryma


whippelii

Clnica: sntomas gastrointestinales, y una artropata migratoria de


grandes articulaciones no deformante, presencia de demencia ,oftalmoplejia y mioclonias, insuficiencia cardiaca por afectacin valvular ,miocardio y pericardio.

Diagnostico: presencia de macrfagos Pas + que contienen bacilos


en la biopsia

Tto:prolongado con TMP/SMX por uno o dos aos, otra alternativa


es el cloranfenicol .

Biopsia de duodeno marcada con PAS +

GRACIAStotales.

Fred Whipple

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