Nota de Egreso hospitalario / Contra referencia

UNIDAD MEDICA HOSPITAL GENRAL DE ECATEPE “Dr. José FECHA: NO. DE EXPEDIENTE:
María Rodríguez” 23 ENERO 2020 199618

NOMBRE DEL PACIENTE: GONZALEZ ORDAZ ANDREA EDAD: 46 AÑOS GENERO: FEMENINO

DIAGNOSTICO DE INGRESO: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

FECHA DE INGRESO: 22.01.2020 FECHA DE EGRESO 23.01.2020
MOTIVO DE EGRESO: Mejoría clínica SERVICIO DEL QUE EGRESA: Cirugía general
DIAGNOSTICOS FINALES:
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA RESUELTA POR COLECISTECTOMIA ABIERTA

RESUMEN (EVALUACION DEL ESTADO ACTUAL)

Paciente Femenino de 46 años de edad quien inicia con dolor en hipocondrio derecho nausea y vomito, acudiendo a urgencias en una ocasión con
tratamiento no especificado que resuelve cuadro abdominal, se realiza ultrasonido abdominal identificando litiasis vesicular por lo que se envia a
consulta externa donde se realiza protocolo quirurgico y acude con programacion para colecistectomia abierta realizandose procedimiento quirurgico
el dia 22 de enero del 2020, con hallazgos durante de la cirugia de: Vesicula biliar 16 x 5 cm con multipes litos en su interior, conducto cistico de 2 mm
coledoco 4 mm, higado caracteristicas macroscopicamente normales.

Actualmente se encuentra afebril, deambulando, uresis espontanea, sin dolor, con adecuada tolerancia a la vía oral.
Signos vitales con FC 83, FR 18, TA 120/80, TEMP 36.

En la exploración física se encuentra consciente, orientado con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos; normocefalo con pupilas
isocoricas normoreflecticas, narinas permeables; cuello cilíndrico con tráquea central palpable y móvil; tórax con campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire; ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia
de peristalsis normal, sin visceromegalias, sin datos de irritacion peritoneal, herida quirurgica supraumbilical media de bordes bien afrontados sin
datos de sangrado o exudado, con orificio de drenaje penrose en flanco derecho el cual se encuentra sin exudado ni sangrado activo, extremidades
integras y simetricas buen llenado capilar buen tono y fuerza muscular.

Paciente femenino de la quinta decada de la vida el cual se encuentra hemodinamicamente estable sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, sin
datos de irritacion peritoneal, el cual se encuentra tolerando la via oral de manera adecuada, con micciones y evacuaciones presentes, deambulando,
con buena evolucion hacia la mejoria, se decide su egreso a su domicilio con manejo indicado a continuacion

TRATAMIENTO HOSPITALARIO (MEDICAMENTOS, DOSIS, VIA, TIEMPO)

Analgesia, antibioticoterapia, soluciones parenterales.
PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES: Ninguno
PLAN Y MANEJO Y TRATAMIENTO AL EGRESO
1. Dieta normal sin grasas o irritantes
2. Medicamentos:
- DICLOFENACO 100 MG VO CADA 12 HORAS POR DIAS EN CASO DE DOLOR

RECOMENDACIONES AMBULATORIAS
Sacar cita a consulta externa de Cirugia General con el Dr Amadeo Pelaez Cobos
Retiro de puntos el dia Lunes 3 de febrero del 2020 en el consultorio 11, acudir a las 10:30 para sacar ficha, el retiro comienza a las
12:30hrs
Lavado de herida quirurica diario con agua y jabon durante el baño
ATENCION DE FACTORES DE RIESGO
Cita abierta urgencias en caso de fiebre, dolor abdominal, intolerancia a la via oral, nauseas, vomitos, estreñimiento, enrojecimiento de
herida quirurgica, salida de pus, color amarillento de la piel.

DR AMADEO PELAEZ COBOS MACG

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