UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

Facultad de Medicina

“4º A”

Alumno/a:
Jesús Enrique Escalera Torres 4630847
David Michel Martinez Cuenca 4729277
Jorge Eduardo Solorio Ortega 1971963
Eduardo Antonio Ramirez Reyes 4778091
Maria Guadalupe Mateo Alonso 4735924
Joshua Eduardo Fregoso Urquides 4731564

Patología

Caso clínico 5

Mesa de Equipos 3

Prof. Dr. Eduardo Miguel Navarrete Medina

07 / Noviembre / 2022
 CASO CLÍNICO:

Masculino de 63 años, ingresa al servicio de emergencias del Hospital Ramon

Garibay por ictericia, de tipo intermitente de 9 meses de evolución asociado con
pérdida de peso de aproximadamente 12 Kg desde hace 2 – 3 meses y 21 días de
dolor abdominal localizado a nivel de hipocondrio derecho asociado a coluria y
acolia, se le realiza un US de abdomen se evidencia un hígado agrandado con
aspecto granular de bordes bien definidos, en la vía biliar intrahepática dilatada
predominantemente en lóbulo hepático derecho.

Historia clínica
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico).

Ficha de Identificación

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: D.M.M.C
Edad: 63 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Arquitecto
Religión: Cristiano
Escolaridad: Licenciatura
Domicilio: Av. del rio #774.
Estado Civil: Casado
Fecha de Nac: 15 de diciembre de 1959
Lugar de nacimiento: Culiacán, Sinaloa
Ciudad de residencia actual: Guadalajara, JAL.
Grupo Sanguíneo y RH: (o+)
Teléfono: 3312345544
Alergias: (+) a los lácteos
Acompañante: Esposa
Fiabilidad: Confiable como informante.
Antecedentes Patológicos:

Alergias: Alergia a los lácteos

Cirugías:

-Cirugía de colocación de prótesis de rodilla izquierda hace 4 años sin ninguna

complicación

-Cirugía laparoscópica por obstrucción intestinal.

Malformaciones: Negadas

Traumatismos o Fracturas: Fractura de húmero extremidad derecha hace 10 años

Enfermedades: Paciente con hepatitis C desde hace 20 años,colangitis biliar desde

hace 7 años tratamiento con tricor( mejora de función hepática reduciendo su
inflamación ) y ursodiol (permite el movimiento de la bilis, reduce las cicatrices
hepáticas)

No Patológicos
Comida: Tiene una dieta basada en el consumo de porciones grandes carnes roja y
con consumo diario de verduras pero porciones menores a las recomendadas,
consumo de agua de un litro

Vivienda: Habita en zona urbana, casa propia . Está hecha de ladrillos, cemento,
pintura y techo impermeabilizado. Cuenta con electrodomésticos de línea blanca,
también tiene sala, comedor y dos baños, junto con cochera. En la planta alta se
encuentran 3 recámaras con baño propio completo, en la principal duerme la
paciente con su esposa. Cuenta con todos los servicios básicos: agua potable,
drenaje, electricidad y gas. Toda la casa está amueblada, enjarrada y con vitropiso,
etc. Sin evidencia de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.
Residencias Anteriores: Refiere vivir en la misma vivienda desde hace 20 años.

Hábitos Higiénicos: Dice bañarse diariamente por las mañanas; con agua tibia,
shampoo y jabón. Diariamente se cambia de ropa exterior e interior. El lavado de
manos con agua tibia y jabón, antes y después de manipular alimentos. Corta sus
uñas. Se cepilla los dientes 3 veces al día diariamente, no usa hilo dental. Una vez
por semana cambia las toallas, sábanas, colchas, cobijas y funda de las camas.

Hábitos Recreativos: No tiene ninguno que incluya actividad física,

Inmunizaciones: Esquema de vacunación incompleto, solo cuenta con bcg y

vacuna de la influenza

Heredofamiliares:
Abuela materna: Finada a los 89 años de edad por IAM
Abuelo materno: Finado a los 60 años de edad por insuficiencia renal crónica
Abuela paterna: Finado a los 45 años de edad por accidente automovilístico
Abuelo paterno: Finado a los 45 años de edad por accidente automovilístico
Madre: Finada con 64 por infarta agudo de miocardio
Padre: Finado a los 88 por cirrosis hepática
Hermano: Vivo con 55 años, buen estado de salud a la fecha.
Cónyuge: Viva con 54 años, Diagnosticada con hipertensión arterial desde hace 3
años controlada con amlodipino
Hijo: Vivo con 34 años de edad, buen estado de salud aparente, antecedentes de
fracturas en húmero y fémur hace 5 años.

Motivo de Consulta:
Ictericia de 9 meses de evolución asociado con pérdida de peso (12 Kg desde hace
2 – 3 meses), dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho desde hace 21 días
asociado a coluria y acolia.

Padecimiento actual:
Paciente masculino de 63 años de edad, con hepatitis C desde hace 20 años,
colangitis biliar desde hace 7 años tratamiento con tricor y ursodiol, acude a
consulta por presentar ictericia tipo intermitente de 9 meses de evolución, refiriendo
que inició en los ojos y después se fue a la piel, refiere que se acompaña de orina
muy oscura parecida a la coca cola, así como de falta de coloración de las heces
desde hace 8 meses. Refiere presentar dolor abdominal tipo opresivo en
hipocondrio derecho desde hace 21 días, el cual se irradia hacia la espalda, y cede
con analgesicos y de vez en cuando con reposo, también se ha percatado de haber
perdido peso refiriendo que hace 2 o 3 meses pesaba aproximadamente 12 kg más,
lo que le preocupa ya ha estado comiendo muchos carbohidratos y refiere no hacer
ejercicio.

Mencionar Dos Diagnósticos Diferenciales:

-Carcinoma hepatocelular: Se puede pensar en esta patología como posible
diagnóstico diferencial debido a que puede llegar a presentar mismos signos y
síntomas que menciona el caso clínico como lo son el dolor abdominal en
hipocondrio derecho, la pérdida de peso, hepatomegalia y además ictericia, además
de que se habla en los 2 casos de un tipo de cáncer, se puede hacer el descarte de
esta patología debido a que no se conocen factores de riesgo como infecciones
víricas o alcoholismo que son muy relevantes, además de que no se encuentra en el
rango de edad de susceptibilidad.

-Cancer de vesicula biliar: Pensamos en este diagnóstico como diferencial debido

a que también presenta sintomatología coincidente con el caso como dolor
abdominal en hipocondrio derecho, pérdida de peso e ictericia, lo cual nos puede
orillar a pensar en este diagnóstico, pero pudimos hacer el descarte debido a que al
realizar un ultrasonido se pudo verificar hepatomegalia lo cual ya nos indica una
afectación más que nada a nivel hepática, también no se nos hace mención de
factores de riesgo como lo son antecedentes de cálculos biliares y no formar parte
del sexo femenino que es el mas prevalente en esta patologia.

Exploración Física:
Habitus exterior: Paciente masculino edad aparente a la cronológica ubicado en
las 4 esferas, se presenta a consulta por su propio pie, aparenta buena higiene
corporal, presenta facies de dolor a su llegada.
Signos vitales:
FR: 24 rpm
FC: 112 lpm
SatO2: 96%
Temperatura: 36.7ºC,
T/A: 118/75 mmHg
Somatometría: Peso: 55 kg, Talla: 1.75 m, IMC: 18
Cráneo: Normocéfalo,con buena implantación de pelo, suturas craneales cerradas,
sin alteraciones morfológicas a la inspección y sin ninguna herida o marca aparente.
Cara: Simétrica con tinte ictérico de predominio en pómulos, presencia de vello en
zona facial, se perciben marcas de acné.
Ojos: Simétricos con pupilas isocóricas, con respuestas a estímulos luminosos y
motores, presenta tinte ictérico en conjuntivas.
Oídos: Simétricos bien implantados de tamaño proporcional al individuo,conducto
auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra, agudeza auditiva
presente, no se perciben lesiones ni alteraciones.
Nariz: Nariz simétrica en proporción al tamaño de la cara, tabique septal íntegro sin
deformidades, ambas narinas permeables, sin deformaciones, no se visualiza
secreciones ni indicios de epistaxis.
Boca: Boca simétrica y permeable, con mucosas bien humectadas, piezas dentales
faltantes en arcada superior, faringe de coloración intensa roja, amígdalas
eutróficas, con presencia de úlceras en la lengua e interior de las mejillas.
Cuello: Cilíndrico con tráquea central, no se palpan adenomegalias ni bocio, tiroides
en rangos normales de tamaño.
Tórax anterior: Simétrico con respiración toracoabdominal, sin presencia de
lesiones, cicatrices, manchas, tumoraciones. A la auscultación cardíaca, ruidos
cardíacos rítmicos pero de poca intensidad con soplo de regurgitación valvular,
predomina tinte ictérico en región pectoral.
Tórax posterior: Simétrico, sin deformidades ni cambios de color en la piel,
movimientos de amplexión y amplexación normales. A la auscultación del murmullo
vesicular disminuido.
Abdomen: Abdomen plano y blando con presencia de cicatriz umbilical
invertida,con tinte ictérico presente, se visualizan cicatrices de anteriores cirugias
laparoscopicas,a la palpación se encuentra hepatomegalia en hipocondrio derecho
que sobresale 7cm después del reborde costal,ruidos peristálticos presentes con
buen ritmo e intensidad, signo de Courvoisier presente, refiere dolor a la palpación
superficial y profunda en hipocondrio derecho.
Extremidades: Íntegras y pulsos palpables, presencia de adinamia en extremidades
superiores, en extremidades inferiores cianóticas con presencia de edema y tinte
ictérico sobre todo en palmas de las manos y pies.
Genitales: Pene con circuncisión, de aparente buena higiene, no se visualizan
alteraciones ni lesiones, coloración normal y tamaño testicular normal, no refiere
dolor a la palpación.

En la exploración física podemos obtener el signo de Courvoisier fue descrito

originalmente en pacientes con obstrucción de la vía biliar distal con el consecuente
aumento retrógrado de presión y dilatación de la vesícula biliar. Se describe el caso
de un paciente con dilatación de la vesícula biliar de tal grado que se observa a
simple vista a través de la pared abdominal, con su correspondiente correlación
radiológica.
Habitualmente puede producir una ligera molestia, pero no un dolor intenso, y casi
siempre es causado por tumores que obstruyen completamente el colédoco y, por
ello, se acompaña de una gran dilatación de las vías biliares y de la vesícula con
ictericia franca.

Etiología:
Padecimiento de origen idiopático, sin embargo, existe asociación a algunos
factores que aumentan la posibilidad de desarrollar esta neoplasia, como lo son la
colangitis esclerosante primaria, enfermedad quística biliar congénita, litiasis
intrahepática, enfermedad de caroli, atresia de vía biliar, quistes de colédoco, así
como algunos duelas hepáticas como el Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini.
También existe asociación con la exposición química a tóxicos como lo son el
thorotrast, digoxinas, nitrosaminas, asbesto, etc. Se han visto relacionados, la
inactivación de oncosupresores p53, pl6, bel-2 y la mutación K-ras, c-myc, c.erbB-2.
Sin embargo, no son hallazgos específicos.

Epidemiología:
Como causa de cáncer es infrecuente.
Es la segunda causa más común de cáncer primario de hígado después del
Hepatocarcinoma.
El colangiocarcinoma es un tumor poco común que comprende el 3% de las
malignidades gastrointestinales y un 20% de los tumores hepáticos primarios. Este
tipo de malignidad es inusual en niños, la edad media de presentación es a los 50
años y típicamente es reconocida a los 70 años a excepción de aquellos pacientes
con colangitis esclerosante primaria en los cuales se detecta alrededor de los 40
años de edad.
El colangiocarcinoma tiene una leve predominancia por el sexo masculino. Su
prevalencia es mayor en Asia, siendo sus habitantes y la población hispana quienes
presentan la mayor incidencia de colangiocarcinoma.
La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad irresecable al momento del
diagnóstico y tienen un pronóstico extremadamente pobre con una mediana de
supervivencia reportada de 3 a 6 meses.
La supervivencia global a 5 años para las etapas 3 y 4 del colangiocarcinoma es del
10 y 0%, respectivamente.
• Enfermedades intercurrentes en CCA: litiasis vesicular 50%, colecistectomía 25%,
alcohol 25%, tabaco 16%.
Enfermedades intercurrentes en ICCA: litiasis vesicular 28.5%, Hepatitis viral 28.5%,
Colecistectomía 28.5%.

Patogenia:
Está relacionado con que puede llegar a estar influenciado con la colestasis y la
inflamación crónica. Una de las interleucinas que pueden estar relacionadas con el
desarrollo del colangiocarcinoma es la interleucina 6 siendo esta una citoquinina
inflamatoria la cual ayuda a la activación de la vía pro carcinogénica. Al igual que la
mutación del gen KRAS es de las mutaciones más encontradas.
Se ha encontrado que los colangiocarcinomas está relacionado con la célula
hepática pluripotencial la cual llega a un estado de transformación en el que se
convertirá en un colangiocito maligno.

Manifestaciones Clínicas:
En estos casos el síntoma predominante y primario es el dolor abdominal en
hipocondrio derecho, posteriormente a eso el paciente va comenzar a presentar
otros síntomas como lo son la pérdida de peso sin motivo y la pérdida del apetito,
esto ya es debido a la progresión de la enfermedad y un signo o signos de que la
enfermedad ya a avanzado.
Otros síntomas que se pueden llegar a presentar son la coloración amarillenta de la
piel y los ojos (ictericia), también se puede presentar una picazón intensa de la piel,
temperatura corporal elevada (fiebre),sudores nocturnos, orina oscura y fatiga.
Morfología:
Macroscópica

- Nódulo bien delimitado del parénquima hepático.

- Presenta zonas de palidez.

- Podría indicar que este tipo de colangiocarcinoma es el tipo formador de

tumor.
Microscópica

LADO IZQUIERDO DE LA IMAGEN

- Lesión a expensas de glándulas displásicas.
- Epitelio nuclear irregular.
- Células hipercromáticas.
- Mitosis atípica.
- Discariosis.
- Desmoplasia.
- Características adenocarcinomatosas como estructuras glandulares bien
definidas revestidas por células epiteliales malignas en un estroma fibroso
abundante.
- Pérdida de la polaridad celular

LADO DERECHO DE LA IMAGEN

Parénquima hepático normal
Laboratoriales:

PRUEBA DE FUNCIÓN HEPÁTICA:

-Alanina aminotransferasa 65 mg/dl
-Aspartato transaminasa 60 mg/dl
- Alcalino fosfatasa 100 mg/dl
- Gama glutamil transpeptidasa 70 mg/dl
- Bilirrubina Total 2.5mg/dl
- Bilirrubina directa 1.5mg/dl
- Albúmina 2.5mg/dl

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA: Se identifica en las vías biliares intrahepáticas un tumor

obstruyendo la luz de la vía, se toma biopsia y se manda a patología para su estudio.

MARCADOR TUMORAL: Marcadores tumorales CA 19-9, CA-125 y CEA

aumentados.