Dra.

Aliseth Plaza
Obstetricia y Ginecología.
Endocrinología Ginecológica
Control prenatal y ginecológico, Trastornos endocrinos, Ecografía, Climaterio, Menopausia,

Caracas, 19 de enero del 2024

INFORME MÉDICO

Por medio de la presente hago constar que la paciente España Sánchez, de 43 años de edad, CI
16.028.660, acude a control el día de hoy por presentar mastalgia izquierda, la cual se exacerba a
la palpación.

Antecedentes personales: infección por VPH a los 22 años tratado con quemado, y colocación de
esquema de Vacunación contra VPH.

Examen físico: TA: 120/70 mmHg, Paciente en buenas condiciones generales, con adecuada
coloración cutánea mucosa, cuello tiroides no visible ni palpable, cardiopulmonar estable, mamas
simétricas de mediano tamaño, a nivel de mama izquierda se evidencia dolor a la palpación
superficial y profunda en cuadrante superior externo y cola de Spencer, prótesis móviles, pero
dolorosa a la movilización del lado izquierdo, abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, no
doloroso a la palpación, genitales de aspecto y configuración normal, al especulo se evidencia
vagina de trayecto libre, cuello se evidencia a la colocación de ácido acético lesión acetoblanco en
mosaico fino a nivel de hora 3 y entre hora 9 a 11, y con Lugol se evidencia en la misma zona
hipocaptante, extremidades simétricas, neurológico conservado.

Test de ácido acético Test de Lugol

Paraclínicos: (17/01/2024) mamografía: BIRADS 0, adenopatía axilar bilateral. Eco mamario:

ectasia ductal izquierda, adenopatía axilar izquierda, implantes mamarios indemnes. (18/11/2023)
Hb 13,8 g/dl, HCT 41,8%, plaquetas 398.000, glicemia 89 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, colesterol
191 mg/dl, triglicéridos 138 mg/dl, uroanálisis negativo.
Diagnósticos:

1) Patología mamaria
1.1) Ectasia ductal izquierda
1.2) Adenopatía axilar izquierda
2) Patología cervical en estudio.

Plan: se sugiere realizar biopsia de cuello uterino, interconsulta con Mastología, tratamiento
médico Dorixina flex® OD, Diclofenac sódico 50mg TID por 5 días, Cardimar® OD por 3 meses.
Constancia que se expide a los 19 días del mes de enero del 2024.

Dra. Aliseth Plaza

Gineco-Obstetra
Especialista en Endocrinología Ginecológica
CI 18.123.965 MPPS 99850/CM º36820