INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL DE ZONA/UMF No. 8
“DR. GILBERTO FLORES IZQUIERDO”

SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA Y HORA: 19.06.19

– 18:50HRS
Nombre: FONSECA VELAZQUEZ MARIA
CAMA: 104
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
UMF: 18
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Femenina de 86 años
estado civil: viuda
Originario de Ciudad de México
escolaridad: primaria completa
ocupación: hogar
Religión: católico
ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES:

Abuelos: desconoce
Padre: Finado a causa de cirrosis hepática, desconoce edad
Madre : Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica finada a los 75 años por patología pulmonar no especificada
Hermanos: 8, de los cuales 6 finados y 2 vivos. 1 hermana finada por accidente automovilístico, 3 hermanos finados por cáncer de próstata de
lo cual no recibieron tratamiento desconoce la edad de aparición, 1 finada por cáncer de mama no recibió tratamiento a los 52 años, vivos: 1
desconoce, 1 con antecedente de infarto agudo al miocardio a los 60 años.
Hijos: cuenta con 5 en total, 1 finada por evento vascular cerebral a los 52 años, 1 hija con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, resto
referidos como sanos
Nietos: cuenta con 9 referidos como sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Vive casa propia ,cuenta con agua potable, agu y luz, no cuentan con drenaje con uso de letrina, cuenta con 3 habitaciones, 1 ½ baños
intradomicilarios. Zooniosis negada, Higiene: baño cada tercer día cambio de ropa interior y exterior diarios, cuenta con protesis dentaria
lavado dos veces al día, alimentación 3 veces al día, buena en cantidad y calidad, refiere agua simple 1000ml al día, debidas azucaradas y
refresco negados, bebe agua de garrafón, carne 2/7, huevi 2/7, pollo 2/7, verduras 7/7, leche 7/7, pesacdo 1/7, cereales 0/7, leguminosas
1/7, no lleva algún tipo de dieta, esquema de vacunación completo no presenta cartilla de vacunación, COMBE: negados niega viajes
recientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO

Enfermedades propias de la infancia: varicela y sarampión sin complicaciones.

Traumatismos: quinto ortejo pie izquierdo con manejo conservador con férula por tres semanas
Alérgicos: negados
Quirúrgicos: colescistectomia hace 5 años, por peritonitis terciaria, RTUP en 2013 por hiperplasia prostática con reporte histopatológico
normal.
Tranfusionales: positivo por paquetes globulares sin reacciones de hipersensibilidad
hospitalizaciones previas: Julio de 2018 por sangrado de tubo digestivo alto, en noviembre de 2018 por cuadro de insuficiencia cardiaca
aguda y retención hidrosalina.
Crónico degenerativos:
 Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años en tratamiento con metformina 850mg cada 24 hrs, cuenta con glucómetro en domicilio
con ultima cifra reportada de 136 mg/dl, refiere control en su unidad de medicina familiar mensualmente.
 Hipertensión arterial sistémica de 15 años años de evolución, cuenta con baumanometro en domicilio, refiere solo estar en control
con propanolol 1 tab cada 24hrs. Refiere control en su unidad de medicina familiar mensualmente
 Insuficiencia hepática crónica de 6 años de evolución en tratamiento con propanolol 1 tab cada 24 hrs, en seguimiento con
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– 18:50HRS
Nombre: FONSECA VELAZQUEZ MARIA
CAMA: 104
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
UMF: 18
gastroenterología de esta unidad, última consulta en este año.
 Varices esofágicas diagnosticadas en el 2013 en tratamiento con ligadura en 2017.
 Insuficiencia venosa crónica de 30 años de evolución sin tratamiento actual.
 Estatus marcapasos colocado en 2013 por bloque de tercer grado, ultima visita a cardiología en febrero de 2019 refiere funcional.
Medicamentos: medicamento herbolario para aplicación oftálmica
Quirurgiucos: colecistectomía abierta hace 40 años, sin complicaciones. Safenectomía izquierda hace 40 años sin complicaciones aparentes.
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Toxicos negados
Biomasa: positiva durente la infancia durante 5 años a exposición a humo de leña y de carbón.
Antecedentes ginecoobstetricos: G5 P 5 A0 C0, niega papanicolao recientes, niega realización de mastografía.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual el día 08.06.2019 con la presencia de hematemesis por la tarde de aproximadamente en 500cc mientras se
encontraba en el sanitario de forma súbita no asociada a esfuerzo ni alguna otra actividad, niega presencia de evacuaciones melenicas (sin
embargo en nota de ingreso previo se refiere con evacuaciones melenicas, pero el familiar lo niega), niega alza térmica, niega otra
sintomatología acompañante por lo que acude a urgencias de esta unidad don de la encuentran con los siguientes signos vitales: TA
113/78, FC 120, FR 25, TY 35.5, neurológicamente integra, sin datos de compromiso hemodinámico integrando diagnostico de sangrado de
tubo digestivo alto pb de origen variceal iniciando manejo con ocreotide programando endoscopia el día 11 de junio de este año con
reporte de remanente de varices esofágicas con cambios fibroticos postligaduras gastropatía portal hipertensiva, durante su estancia se
mantiene con apoyo vasopresor, asi como necesidad de trasfusiones sanguínea. con ausencia de evacuaciones melenicas ni hemwtemesis
por lo que se decide su egreso de urgencias el 12 de junio de 2019, enviando con manejo omeprazol, pravastatina y propanolol. Sin
embargo el día 14 de junio con presencia de rectorragia por lo que acude a urgencias de esta unidad integrando el diagnostico de sangrado
de tubo digestivo bajo y enfermedad hemorroidal refiriendo que no necesitaron de terapia de sangrado de tubo digestivo, iniciando
manejo con soluciones parenterales y bomba de inhibidores de protones, enviando a la consulta externa de gastroenterología y consulta
de coloproctologia para valoración de enfermedad hemorriodal y envio a la gastroenterología para valoración de enfermedad diverticular.
Egresando el día 16 de junio de 2019. Sin embargo reingresa el 17.06.2019 por presencia de evacuaciones melenicas abundantes, en
urgencias la encuentran con TA 90/60 FC 60, FR 18, T 36.5orientada, cooperadora, neurologicemente integra integrando el diagnostico de
dangrado de tubo digestivo bajo activo, por probable enfermedasd hemorroidal vs enfermedad diverticular. Solictando TAC de abdomen la
cual reporta masa en pon neoplasia dependiente de riñon por lo que se solicita interconsulta a urología quienes indican probable neoplasia
hepática vs renal, solicitando reconstrucción tridimensional de las imágenes tomograficas. Asi como solicitando interconsulta a
gastroenterología quien suguiere toma de colonoscopia y en caso de sangrado adctivo la toma de nueva endoscopia.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Signos vitales; Tensión arterial: 98/63 mmHg, Frecuencia cardiaca: 67 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto,
Temperatura 37 °C. SO2 97% Fio2: 70%
Habitus Exterior: Paciente femenino de edad igual a la cronológica, con tegumentos con palidez de mucosas y tegumentos, en semifowler, de
constitución ectomorfica, marcha no valorable.
Examen neurológico: orientada en las tres esferas consciente cooperadora, funciones mentales superiores conservadas, cálculo no valorable. I
par craneal no valorado, II discriminación de colores y formas conservada, no contamos con snellen, no se realiza fondo de iojo, III, IV, VI
movimientos oculares espontáneos sion alteracioens, blefaroptosis bilateral, V apertura ocular conservada, VII simetría facial conservada, VIII
hipoacusia bilateral no cuento con diapasón, IX y X reflejo nauseoso conservado, XI movimientos de cintura escapular conservados, XII
movimientos de lengua sin alteraciones.
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Nombre: FONSECA VELAZQUEZ MARIA
CAMA: 104
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
UMF: 18
Cabeza y Cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos, implantación del cabello adecuada, pabellones auriculares con adecuada
implantación, presencia de perforación en ambos pabellones auriculares , pupilas isocoricas reactivas al a luz, cavidad oral con lengua con
detritos hemáticos, faringe hiperemica sin exudado, piezas dentales incompletas con mala higiene.
Cuello: cilíndrico, con tráquea central, pulsos carotideos sincrónicos, con ingurgitación yugular grado II, sin soplos, sin adenomegalias.
Tórax: A la inspección de la pared anterior con cifoescoliosis lateral derecha, con movimientos de amplexación, y amplexión disminuidos en
hemitórax derecho ,hemitórax izquierdo con campos pulmonares bien ventilados sin fenómenos agregados, claro pulmonar conservado a la
percusión, hemitórax derecho con murmullo vesicular presente en ápice pulmonar, no ausculto vibraciones vocales en base ´pulmonar,
vibraciones vocales disminuidas, a la percusión matidez a partir de 5to arco costal, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y
frecuencia, sin fenómenos agregados, no soplos, no s3, no s4. Desdoblamiento de segundo ruido conservado.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, dolor en fosa iliaca izquierda,
peristalsis hipoactiva disminuida en intensidad y frecuencia 5 por minuto al, masa dolorosa en hipocondrio derecho indurada, no se delimita
bien por panículo adiposo, matidez a la percusión, puntos de Campbell, no cabeza de medusa, signo de la ola negativo, matidez cambiante
negativo. Sin datos de irritación peritoneal.
Genitales: Acordes a edad y género, distribución de vello androide.
Tacto rectal: a la inspección con hemorroide externa grado III y rectorragia, esfínter externo hipotónico, se palpan paquetes hemorroidales,
ámpula rectal llena, no se palpan masas induradas, a la salida guante con resto hemático rojo intenso.
Extremidades superiores: Presentes, simétricas, íntegras, de coloración uniforme, con edema +, arcos de movilidad conservados, sin
deformidades articulares ni artralgias, fuerza proximal y distal no valorables, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad superficial y
profunda sin alteraciones, pulsos braquial y radial simétricos, sin alteraciones, llenado capilar de 3 seg,
Extremidades inferiores: Presentes, simétricas, miembro pélvico derecho con edema ++, orlow positivo, red venosa superficial con
telagiectasias, llenado capilar 3seg , arcos de movilidad limitados por dolor, cicatriz media en mabas rodillasm, reflejos osteotendinosos
normales, sensibilidad superficial y profunda conserrvadas, pulsos simetricos, sin alteraciones, llenado capilar de 3 seg.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

30.11.2016: GLUCOSA 123.9 UREA 58 CREATININA 1.0 SODIO 141.0 POTASIO 5.7 BILIRRUBINA TOTAL 1.77 BILIRRUBINA DIRECTA 0.63
BILIRRUBINA IND. 1.14 TGO 26.70 TGP 38.60 U/L FOSFATASA ALCALINA 138 PROTEINAS TOTALES PROTEINAS TOTALES 7.32 GLOBULINA 3.22
g/dL RELACION A/G 1.27 ALBUMINA 4.1 LEUCOCITOS 3.91ERITROCITOS 5.59 HEMOGLOBINA 15.70 g/dL HEMATOCRITO 47.60 % MCV 85.20
fL MCH 28.10 pg MCHC 33.00 g/dL RDW-SD 45.10 fL RDW-CV 14.80 % PDW 13.00 PLAQUETAS 135.00

29.06.2017: GLUCOSA 117.8 UREA. 43 BUN A 20 CREATININA 0.8 SODIO 137.0 POTASIO 4.5 CLORO 98.4 BILIRRUBINA TOTAL 1.04
BILIRRUBINA DIRECTA 0.50 mg/dL BILIRRUBINA IND. 0.54.80 TGO A 39.30 TGP 30.80 DESHIDROGENASA LÁCTICA A 378 FOSFATASA
ALCALINA 151 TRIGLICÉRIDOS 60 COLESTEROL TOTAL 128 ALBUMINA 4.2 LEUCOCITOS 3.09 ERITROCITOS 5.27 HEMOGLOBINA 15.40 g/dL
HEMATOCRITO 45.40 % MCV 86.10 fL MCH 29.20 pg MCHC 33.90 g/dL RDW-SD 44.90 fL RDW-CV 14.30 PLAQUETAS 102.00 TP 14.8 SEG INR
1.40 INR TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 31.4

09.01.2018: GLUCOSA 115.9 UREA. 46 BUN 21 CREATININA 0.8 ACIDO URICO 5.4 SODIO 143.0 POTASIO 4.8 CLORO 104.7 CALCIO 9.1
FÓSFORO 3. MAGNESIO 1.56 BILIRRUBINA TOTAL 1.12 BILIRRUBINA DIRECTA 0.50 BILIRRUBINA IND. 0.62 TGO 36.70 TGP 25.30
DESHIDROGENASA LÁCTICA 364 FOSFATASA ALCALINA 135 TRIGLICÉRIDOS 80 COLESTEROL TOTAL 128 ALBUMINA 4.0 LEUCOCITOS 3.93
ERITROCITOS 4.73 HEMOGLOBINA 14.00 HEMATOCRITO 41.30 MCV 87.30 MCH 29.60 MCHC 33.90 RDW-SD 49.80 RDW-CV 15.60
PLAQUETAS 127.00 TP 15.7 SEG INR 1.37 INR TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 35.0

22.11.2018: GLUCOSA 144.5 UREA. 42 BUN 19 CREATININA 0.7 ACIDO URICO 4.5 SODIO 136.0 POTASIO 4.4 CLORO B 97.6 BILIRRUBINA
TOTAL 1.49 BILIRRUBINA DIRECTA 0.72 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.77 (TGO, AST) A 46.80 (TGP, ALT) 31.50 DESHIDROGENASA LÁCTICA 457.
TRIGLICÉRIDOS 60 COLESTEROL TOTAL 128 ALBUMINA 3.7
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TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
UMF: 18
11.06.2019: LEUCOCITOS 6.14 ERITROCITOS 3.79 HEMOGLOBINA 10.70 HEMATOCRITO 33.50 MCV 88.40 MCH 28.20 MCHC 31.90 RDW-SD
48.20 fL RDW-CV 15.90 % PLAQUETAS 142.00
14.06.2019: GLUCOSA 147.0 UREA. 66.3 BUN 30 CREATININA 0.6 SODIO 130.7 POTASIO 4.3 CLORO 108.1 BILIRRUBINA TOTAL 0.79
BILIRRUBINA DIRECTA 0.52 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.27 (TGO, AST) 29.88 (TGP, ALT) 21.32 U/L DESHIDROGENASA LÁCTICA 404.7
LEUCOCITOS 5.46 ERITROCITOS 3.48 HEMOGLOBINA 9.90 HEMATOCRITO 30.40 MCV 87.40 MCH 28.40 MCHC 32.60 RDW-SD 48.80 fL RDW-
CV 16.00 % PLAQUETAS 116.00 (TP) 17.8 SEG INR 1.51 INR TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 29.8

17.06.2019: GLUCOSA 124.4 UREA. 63.5 BUN 29 CREATININA 1.0 SODIO 135.3 POTASIO 4.4 CLORO 100.9 BILIRRUBINA TOTAL 1.39
BILIRRUBINA DIRECTA 0.87 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.52 (TGO, AST) 32.43 (TGP, ALT) 20.61 U/L DESHIDROGENASA LÁCTICA 587.5
LEUCOCITOS 8.17 ERITROCITOS 4.32 HEMOGLOBINA 12.00 HEMATOCRITO 37.00 MCV 85.60 MCH 27.80 MCHC 32.40 RDW-SD 49.10 fL RDW-
CV 16.20 % PLAQUETAS 181.00 (TP) 18.5 SEG INR 1.59 INR TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 27.6

18.06.2019: LEUCOCITOS 6.80 ERITROCITOS 3.63 HEMOGLOBINA 10.40 HEMATOCRITO 31.40 MCV 86.50 fL 82.00 - 100.00 MCH 28.70 pg
27.00 - 31.20 MCHC 33.10 g/dL 31.80 - 35.40 RDW-SD 48.70 fL RDW-CV 16.10 % PLAQUETAS 131.00

ESTUDIOS DE GABINETE:

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: 18.06.2019: con mala técnica, rotada, escoliosis lumbar izquierda. Hueco pélvico sin aire, sin datos de niveles
hidroaereos.

.
USG HIGADO Y VIAS BILIARES: El hígado se encuentra en situación anatómica habitual, con bordes lobulados y aumento de su tamaño con
prominencia del lóbulo izquierdo y caudado, con patrón ecográfico homogéneo; la vena porta muestra un diámetro de 0.9 cm; el conducto
colédoco es de calibre y trayecto normal. Ausencia quirúrgica de vesícula biliar. El páncreas es parcialmente valorable debido a
interposición del gas intestinal. El bazo se encuentra en situación anatómica normal, con patrón ecográfico homogéneo con dimensiones
de 134x69x64mm y volumen de 315 cc. Riñones de morfología, tamaño y situación habitual, con cambios fibrocicatriciales y leve aumento
de su patrón ecogràfico, se sugiere descartar daño renal.

USG 11.12.2017: El hígado se observa disminuido de tamaño, de bordes lobulados y de ecotextura heterogénea micronodular. La vesícula
biliar no se identifica, a correlacionar con antecedente quirúrgico. Las vias biliares intra y extrahepaticas son de calibre y trayecto habitual.
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TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
UMF: 18
El colédoco de 3 mm de diámetro y la vena porta de 10 mm., El flujo portal es hepato portal, irregular, con una velocidad de15 cm/s. El
bazo de 12 cm en su eje mayor. La vena esplénica de 6 mm de diámetro. No se evidencian colaterales esplenorenales. El páncreas de forma
y situación normal, de ecogenicidad homogénea, la cabeza de 27 m m, el cuerpo de 10 mm y la cola de 11 mm.

ENDOSCOPIA: 11.08.2019: varices esofágicas medianas OMED, estigmas de sangrado, ligadura variceal satisfactoria (4 paquetes 6 bandas),
gastropatía portal leve.
ENDOSCOPIA 10.06.2019: Remanentes de varices esofágicas, cambios fibroticos postligadura, gastropatía portal hipertensiva severa.

Electrocardiograma 22.05.2019: ritmo de marcapasos, LFMI 70, complejo

DIAGNÓSTICOS:

 SINDROMÁTICO:
Síndrome sangrado de tubo digestivo
Síndrome consuntivo
Síndrome doloroso abdominal

 NOSOLÓGICOS
 PB Hepatocarcinoma
 Anemia normocitica normocromica leve OMS
 Sangrado de tubo digestivo alto PB variceal inactivo
 Remanentes de Varices esofágicas
 Gastropatía portal
 Insuficiencia hepática crónica CHILD PUGH A
 Enfermedad hemorroidal
 Cirrosis hepática secundaria a esteatosis hepática no alcohólica

ANÁLISIS Y PLAN:

FEMENINA DE LA NOVENQ DECADA DE LA VIDA QUIE INGRESA POR CUADRO DE SANGRADO DE TUBO SIGESTIVO DE ORIGENC VARICEAL
ASI COMO POR SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO ACTUALMENTE INACTIVOS, CON TRES INTERNAMIENTOS EN EL ULTIMO MES
DEBIDO A CONTINUAR CON SANGRADIO ACTIVO Y EVIDENTE. CON DIAGNOSTICO DE HEPATOIPARTIA CRONICA EN SEGUIMIENTO PO
GASTROENETEROLOGIA QUIEN INDICA MANEJO CON PROPANOLOL. LA CUAL SE LE REALIZA TOMGRAFIA SIMPLE YO CONTRASTADA DE
ABDOMEN EL CUAL DEMUESTRA LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN HEPATICA VS LESIÓN RENAL, SIN EMBARGO EN LAS IMÁGENES
TOMOGRAFIAS NO SE ALZANZA A DISTINGUIR ENTRE UN ORIGEN RENAL O UN ORIGEN HEPATICO, ASI COMO DATOS DE HEPATOPATIA
CRONICA. SE VISUALIZA PARENQUIMA HEPATICO CON LESIÓN QUE REALZA A MEDIO DE CONTRASTE Y QUE LAVA EN LA FASE POSTERIOR,
ESTE PATRÓN TOMOGRAFICO CORRESPONDE A UN HEPATOCARCINOMA. LAS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS TÍPICAS DEL
HEPATOCARCIUNOMA TANTO EN TC COMO EN RM EN EL ESTUDIO DINÁMICO SON LA HIPERCAPTACIÓN DE CONTRASTE EN LA FASE
ARTERIAL CON UN LAVADO PRECOZ EN LA FASE TARDÍA, SIENDO ESTA ÚLTIMA FASE DETERMINANTE PARA EL DIAGNÓSTICO AL HACERSE
HIPODENSO/HIPOINTENSO CON RESPECTO AL PARÉNQUIMA HEPÁTICO NORMAL, PRESENTANDO EN ALGUNOS CASOS IMAGEN DE
SEUDOCÁPSULA. CARCTERISTICAS QUE NUESTRA PACIENTE PRESENTA. ES DE LLLAMAR LA ATENCION QUE LA PACIENTE CUENTA DCON USG
DE HACE UN AÑO DE HIGADOI Y VIAS BILIARES LAS CULAES NO DEMUESTRAN ALGUNA MASA O CRECIMIENTO ANEXIAL. EN EL ABORDAJE
DE SU PATOLOGIA HEPATICA ACTUALMENTE EN MÉXICO, LAS 2 PRINCIPALES CAUSAS DE CIRROSIS HEPÁTICA INCLUYEN ENFERMEDAD
HEPÁTICA ALCOHÓLICA (39.5%), E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C (36.6%), Y EN MENOR PROPORCIÓN CIRROSIS
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CRIPTOGÉNICA (10.4%), CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y HEPATITIS B EN EL 5.7% Y EN EL 5% RESPECTIVAMENTE POR LO QUE EN NUESTRA
PACIENTE SE SOSPECHA DE QUE LE ORIGEN DE LA FALLA HEPATICA ES DE ORIGEN DE ESTATOSIS HEPATICA SIN EMABRGO NO SE DESCARAT
IJFECICON POR VIRUS HEPATOTOPICOS POR LO QUE SE SOLICITA DE PANEL VIRAL. ANTE LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN TÍPICA DE
HEPATOCARCINOMA EN UN ESTUDIO DINÁMICO ES SUFICIENTE PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE CHC. SI LA IMAGEN ES ATÍPICA SE
SUGIERE REALIZAR OTRO ESTUDIO DINÁMICO Y SI ESTOS ESTUDIOS NO SON CONCORDANTES SE RECOMIENDA REALIZAR BIOPSIA
HEPÁTICA16, 17, 31. EN GRUPOS DE ALTO RIESGO CON NÓDULOS CONSIDERADOS COMO LESIONES TÍPICAS NO SE JUSTIFICA LA BIOPSIA,
ASIMISMO, NO HAY INDICACIÓN DE BIOPSIA SI EL PACIENTE NO ES CANDIDATO A NINGÚN TIPO DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO16

BIBLIOGRAFIA
 World J Hepatol 2015; 7(30): 2992-2998
 Curr Hepatology Rep (2017) 16:406–415
 Lancet 2012; 379: 1245–55
 Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020-1022.

PRONOSTICO:
RESERVADO A EVOLUCIÓN
CON MAL PRONOSTICO ACORTO Y MEDIANO PLAZO POR PATOLOGIA DE BASE

DR JORGE LUIS PINEDA CASTILLEJOS MBMI

DR TOVAR GARCIA ARTURO R1MI